Parenterāla barošana

Praksē parenterāla barošana tiek lietota vairākos terminos: pilnīga parenterāla barošana, daļēja, papildu. Daži autori uzskata, ka parenterālai barošanai jābūt pietiekamai un to var kombinēt ar dabisko vai caurulītes barošanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas ir parenterāla barošana?

Ar pārtikas trūkumu organisma aizsargspējas ir noplicinātas, tiek traucēta ādas un gļotādu epitēlija barjeras funkcija, tiek traucēta T šūnu darbība, samazinās imūnglobulīnu sintēze, pasliktinās leikocītu baktericīdā funkcija, kā rezultātā palielinās infekcijas slimību un sepses risks. Hipoalbuminēmija negatīvi ietekmē brūču dzīšanu un palielina tūskas (plaušu un smadzeņu), izgulējumu risku.

Ar neaizvietojamo taukskābju (linolskābes, linolēnskābes, arahidonskābes) deficītu attīstās specifisks sindroms, kas izpaužas kā bērna augšanas aizkavēšanās, ādas lobīšanās un samazināta izturība pret infekcijām. Šis sindroms var rasties pat īslaicīgas (5–7 dienu) parenterālas bērnu barošanas gadījumā, neiekļaujot tauku emulsijas.

Parenterālas barošanas šķīdumiem jāsatur tās pašas pamatsastāvdaļas (un tādās pašās proporcijās) kā parastajā pārtikas uzņemšanā: aminoskābes, ogļhidrāti, tauki, elektrolīti, mikroelementi, vitamīni.

Pacientu ārstēšanas panākumi lielā mērā ir atkarīgi no ievadīto barības vielu līdzsvara, rūpīgas visu komponentu aprēķināšanas. Sepses, smagas caurejas, toksikozes gadījumā tiek novērots hipermetabolisma stāvoklis, kurā palielinās tauku sagremojamība un samazinās ogļhidrātu sagremojamība. Šādos gadījumos liela ogļhidrātu daudzuma ievadīšana var izraisīt stresa padziļināšanos, palielinoties kateholamīnu daudzumam, palielinoties skābekļa nepieciešamībai un oglekļa dioksīda pārpalikumam. Pēdējā uzkrāšanās veicina hiperkapnijas un ar to saistītas aizdusas, elpošanas mazspējas (RF) attīstību.

Nozīmējot parenterālu uzturu, tiek ņemta vērā stresa reakcijas fāze:

1. adrenerģisks (pirmajās 1-3 dienās);
2. kortikoīds, apgrieztā attīstība (4.-6. dienā);
3. pāreja uz vielmaiņas anabolisko fāzi (6.-10. dienā);
4. tauku un olbaltumvielu uzkrāšanās fāze (no 1 nedēļas līdz vairākiem mēnešiem vai gadiem pēc šoka, stresa reakcijas attīstības).

I fāzē organisms rada ārkārtas aizsardzību izdzīvošanai, ko pavada simpātiskās-virsnieru sistēmas tonusa palielināšanās, piedaloties lielam skaitam hormonu (hipofīzes, virsnieru dziedzeru utt.), strauji palielinās enerģijas nepieciešamība, ko apmierina pašu olbaltumvielu, tauku, glikogēna sadalīšanās, un tiek traucēta VEO (tiek novērota ūdens un nātrija aizture organismā un palielināts kālija, kalcija, magnija un fosfora daudzums urīnā).

Stresa reakcijas otrajā fāzē samazinās pretinsulāro hormonu, kateholamīnu, glikokortikoīdu līmenis, palielinās diurēze, samazinās slāpekļa zudumi, samazinās katabolisms, kas klīniski atspoguļojas ķermeņa temperatūras pazemināšanās, apetītes parādīšanās, hemodinamikas un mikrocirkulācijas uzlabošanās.

III fāzē sākas olbaltumvielu sintēze, un raksturīga hipokaliēmija. Šeit svarīga ir pietiekama pacienta uztura uzņemšana neatkarīgi no tās iespējām (enterāla vai parenterāla), kā arī papildu kālija un fosfora sāļu ievadīšana.

IV fāzē MT uzkrāšanās ir iespējama tikai palielinot plastmasas patēriņu ar pārtikas produktiem. Lai izmantotu 1 g olbaltumvielu (aminoskābes), nepieciešamas 25–30 kcal enerģijas. Tādēļ, jo spēcīgāks ir stress, jo vairāk enerģijas vielu pacientam nepieciešams, taču obligāti ņemot vērā atveseļošanās periodu pēc stresa reakcijas un parenterālas uztura toleranci.

Parenterālas uztura indikācijas un kontrindikācijas

Parenterālas barošanas indikācijas:

• zarnu mazspēja, tostarp pastāvīga caureja;
• mehāniska zarnu aizsprostojums;
• īsās zarnas sindroms;
• smaga pankreatīta forma (aizkuņģa dziedzera nekroze);
• tievās zarnas ārējā fistula;
• pirmsoperācijas sagatavošana kā daļa no infūzijas-transfūzijas terapijas.

Kontrindikācijas parenterālai barošanai:

• nepanesība pret atsevišķām uzturvielām (ieskaitot anafilaksi);
• šoks;
• pārhidratācija.

Parenterālas barošanas preparāti

Parenterālā uzturā izmantotās zāles ietver glikozes un tauku emulsijas. Kristāliskie aminoskābju šķīdumi, ko izmanto parenterālā uzturā, kalpo arī kā enerģijas substrāts, taču to galvenais mērķis ir plastisks, jo no aminoskābēm tiek sintezētas dažādas organisma olbaltumvielas. Lai aminoskābes varētu pildīt šo mērķi, ir nepieciešams nodrošināt organismam pietiekamu enerģiju, pateicoties glikozei un taukiem - neolbaltumvielu enerģijas substrātiem. Tā saukto neolbaltumvielu kaloriju trūkuma dēļ aminoskābes tiek iekļautas neoglikoģenēzes procesā un kļūst tikai par enerģijas substrātu.

Ogļhidrāti parenterālai barošanai

Visizplatītākā uzturviela parenterālā uzturā ir glikoze. Tās enerģētiskā vērtība ir aptuveni 4 kcal/g. Glikozes īpatsvaram parenterālā uzturā jābūt 50–55% no faktiskā enerģijas patēriņa.

Racionāls glikozes piegādes ātrums parenterālas barošanas laikā bez glikozūrijas riska tiek uzskatīts par 5 mg/(kg x min) [0,25–0,3 g/(kg x h)], maksimālais ātrums ir 0,5 g/kg x h). Insulīna deva, kas jāpievieno glikozes infūzijas laikā, ir norādīta 14.–6. tabulā.

Dienā ievadītā glikozes deva nedrīkst pārsniegt 5–6 g/kg x dienā). Piemēram, ja ķermeņa svars ir 70 kg, ieteicams dienā ievadīt 350 g glikozes, kas atbilst 1750 ml 20% šķīduma. Šajā gadījumā 350 g glikozes nodrošina 1400 kcal uzņemšanu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tauku emulsijas parenterālai barošanai

Parenterālai barošanai paredzētās tauku emulsijas satur visenerģiju intensīvāko uzturvielu - taukus (enerģijas blīvums 9,3 kcal/g). Tauku emulsijas 10% šķīdumā satur aptuveni 1 kcal/ml, 20% šķīdumā - aptuveni 2 kcal/ml. Tauku emulsiju deva ir līdz 2 g/kg x dienā). Ievadīšanas ātrums ir līdz 100 ml/h 10% šķīdumam un 50 ml/h 20% šķīdumam.

Piemērs: pieaugušajam, kas sver 70 kg, dienā tiek izrakstīti 140 g jeb 1400 ml 10% tauku emulsijas šķīduma, kam jānodrošina 1260 kcal. Šis tilpums tiek pārliets ar ieteicamo ātrumu 14 stundu laikā. Ja tiek izmantots 20% šķīdums, tilpums tiek samazināts uz pusi.

Vēsturiski ir izdalītas trīs tauku emulsiju paaudzes.

• Pirmā paaudze. Tauku emulsijas, kuru pamatā ir garās ķēdes triglicerīdi (intralipids, lipofundīns 5 utt.). Pirmo no tām, Intralipidu, 1957. gadā radīja Arvids Vretlinds.
• Otrās paaudzes. Tauku emulsijas, kuru pamatā ir garas un vidējas ķēdes triglicerīdu (MCG un LCT) maisījums. Attiecība MCT/LCT = 1/1.
• Trešā paaudze. Strukturēti lipīdi.

Starp lipīdiem pēdējos gados plaši kļuvušas zāles, kas satur ko-3-taukskābes - eikozapentaēnskābi (EPA) un dekozapentaēnskābi (DPA), kuras ir zivju eļļā (omegaven). Ko-3-taukskābju farmakoloģiskā darbība tiek noteikta, arahidonskābei aizstājot EPA/DPA šūnu membrānas fosfolipīdu struktūrā, kas samazina arahidonskābes iekaisumu veicinošo metabolītu - tromboksānu, leikotriēnu, prostaglandīnu - veidošanos. Omega-3-taukskābes stimulē eikozanoīdu veidošanos ar pretiekaisuma iedarbību, samazina citokīnu (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) un prostaglandīnu (PGE2) izdalīšanos no mononukleārajām šūnām, samazina brūču infekciju biežumu un slimnīcas uzturēšanās ilgumu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aminoskābes parenterālai barošanai

Parenterālai barošanai paredzēto aminoskābju galvenais mērķis ir nodrošināt organismu ar slāpekli plastiskajiem procesiem, bet enerģijas deficīta gadījumā tās kļūst arī par enerģijas substrātu. Tāpēc ir jāuztur racionāla neolbaltumvielu kaloriju un slāpekļa attiecība - 150/1.

PVO prasības aminoskābju šķīdumiem parenterālai barošanai:

• risinājumu absolūta caurspīdīgums;
• satur visas 20 aminoskābes;
• neaizvietojamo un neaizvietojamo aminoskābju attiecība ir 1:1;
• neaizvietojamo aminoskābju (g) un slāpekļa (g) attiecība ir tuvāka 3;
• Leucīna/izoleicīna attiecība ir aptuveni 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Sazarotās ķēdes aminoskābes parenterālai barošanai

Neaizvietojamo sazarotās ķēdes aminoskābju (valīna, leicīna, izoleicīna-VLI) iekļaušana kristālisko aminoskābju šķīdumā rada atšķirīgus terapeitiskus efektus, kas īpaši izpaužas aknu mazspējas gadījumā. Atšķirībā no aromātiskajām, sazarotās ķēdes aminoskābes novērš amonjaka veidošanos. VLI grupa kalpo kā ketonvielu avots - svarīgs enerģijas resurss pacientiem kritiskos stāvokļos (sepse, vairāku orgānu mazspēja). Sazarotās ķēdes aminoskābju koncentrācijas palielināšanās mūsdienu kristālisko aminoskābju šķīdumos ir pamatota ar to spēju oksidēties tieši muskuļu audos. Tās kalpo kā papildu un efektīvs enerģijas substrāts apstākļos, kad glikozes un taukskābju absorbcija ir lēna.

Arginīns stresa apstākļos kļūst par neaizvietojamu aminoskābi. Tas kalpo arī kā substrāts slāpekļa oksīda veidošanai, pozitīvi ietekmē polipeptīdu hormonu (insulīna, glikagona, somatotropā hormona, prolaktīna) sekrēciju. Papildu arginīna iekļaušana pārtikā samazina aizkrūtes dziedzera hipotrofiju, palielina T-limfocītu līmeni, uzlabo brūču dzīšanu. Turklāt arginīns paplašina perifēros asinsvadus, samazina sistēmisko spiedienu, veicina nātrija izdalīšanos un palielina miokarda perfūziju.

Farmakoloģiskie uzturvielas (nutraceutiskie līdzekļi) ir uzturvielas, kurām ir terapeitiska iedarbība.

Glutamīns ir vissvarīgākais substrāts tievās zarnas, aizkuņģa dziedzera, plaušu alveolārā epitēlija un leikocītu šūnām. Apmēram 1/3 no visa slāpekļa tiek transportēta asinīs glutamīna veidā; glutamīns tiek tieši izmantots citu aminoskābju un olbaltumvielu sintēzei; tas kalpo arī kā slāpekļa donors urīnvielas (aknās) un amonjaka veidošanās (nierēs), antioksidanta glutationa, purīnu un pirimidīnu, kas iesaistīti DNS un RNS sintēzē, sintēzei. Tievā zarna ir galvenais orgāns, kas patērē glutamīnu; stresa apstākļos palielinās glutamīna izmantošana zarnās, kas palielina tā deficītu. Glutamīns, kas ir galvenais enerģijas avots gremošanas orgānu šūnām (enterocītiem, kolonocītiem), nogulsnējas skeleta muskuļos. Brīvā glutamīna līmeņa samazināšanās muskuļos līdz 20-50% no normas tiek uzskatīta par bojājuma pazīmi. Pēc ķirurģiskām iejaukšanās un citiem kritiskiem stāvokļiem glutamīna intramuskulārā koncentrācija samazinās 2 reizes, un tā deficīts saglabājas līdz pat 20-30 dienām.

Glutamīna ievadīšana aizsargā gļotādu no kuņģa stresa čūlu attīstības. Glutamīna iekļaušana uztura atbalstā ievērojami samazina baktēriju translokācijas līmeni, novēršot gļotādas atrofiju un stimulējot imūnsistēmas darbību.

Visplašāk tiek izmantots alanīna-glutamīna dipeptīds (dipeptiven). 20 g dipeptiven satur 13,5 g glutamīna. Zāles ievada intravenozi kopā ar komerciāli pieejamiem kristālisku aminoskābju šķīdumiem parenterālai barošanai. Vidējā dienas deva ir 1,5–2,0 ml/kg, kas atbilst 100–150 ml dipeptiven dienā pacientam, kura svars ir 70 kg. Zāles ieteicams lietot vismaz 5 dienas.

Saskaņā ar mūsdienu pētījumiem, alanīna-glutamīna infūzija pacientiem, kuri saņem parenterālu uzturu, ļauj:

• uzlabot slāpekļa līdzsvaru un olbaltumvielu metabolismu;
• uzturēt intracelulāro glutamīna rezervi;
• koriģēt katabolisko reakciju;
• uzlabot imūnsistēmas darbību;
• aizsargāt aknas. Daudzcentru pētījumos ir atzīmēts:
• zarnu darbības atjaunošana;
• infekcijas komplikāciju biežuma samazināšana;
• mirstības samazināšana;
• hospitalizācijas ilguma samazināšana;
• ārstēšanas izmaksu samazināšana, ievadot glutamīna dipeptīdus parenterāli.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Parenterālas barošanas tehnika

Mūsdienu parenterālās barošanas tehnoloģija balstās uz diviem principiem: infūziju no dažādiem traukiem ("pudeles") un "viss vienā" tehnoloģiju, ko 1974. gadā izstrādāja K. Solassols. "Viss vienā" tehnoloģija tiek piedāvāta divās versijās: "divi vienā" un "trīs vienā".

Infūzijas tehnika no dažādiem traukiem

Metode ietver glikozes, kristālisku aminoskābju šķīdumu un tauku emulsiju atsevišķu intravenozu ievadīšanu. Šajā gadījumā tiek izmantota kristālisku aminoskābju šķīdumu un tauku emulsiju vienlaicīgas pārliešanas tehnika sinhronās infūzijas režīmā (piliens pa pilienam) no dažādiem flakoniem vienā vēnā caur Y formas adapteri.

Metode "divi vienā"

Parenterālai barošanai izmanto preparātus, kas satur glikozes šķīdumu ar elektrolītiem un kristālisku aminoskābju šķīdumu, parasti ražojot divkameru maisiņu veidā (Nutriflex). Maisa saturu pirms lietošanas sajauc. Šī metode ļauj uzturēt sterilitāti infūzijas laikā un vienlaikus ievadīt iepriekš līdzsvarotus parenterālas barošanas komponentus.

Metode "trīs vienā"

Izmantojot šo metodi, visas trīs sastāvdaļas (ogļhidrāti, tauki, aminoskābes) tiek ievadītas no viena maisiņa (kabiven). "Trīs vienā" maisiņi ir izstrādāti ar papildu atveri vitamīnu un mikroelementu ievadīšanai. Šī metode nodrošina pilnībā sabalansēta barības vielu sastāva ievadīšanu, samazinot bakteriālā piesārņojuma risku.

Parenterāla barošana bērniem

Jaundzimušajiem vielmaiņas ātrums uz vienu ķermeņa masu ir 3 reizes lielāks nekā pieaugušajiem, un aptuveni 25% enerģijas tiek tērēti augšanai. Tajā pašā laikā bērniem ir ievērojami ierobežotas enerģijas rezerves salīdzinājumā ar pieaugušajiem. Piemēram, priekšlaicīgi dzimušam bērnam, kura svars piedzimstot ir 1 kg, ir tikai 10 g tauku rezerves, un tāpēc tās tiek ātri izmantotas vielmaiņas procesā, ja trūkst barības vielu. Glikogēna rezerves jaunākiem bērniem tiek izmantotas 12–16 stundu laikā, bet vecākiem bērniem – 24 stundu laikā.

Stresa laikā līdz pat 80% enerģijas veidojas no taukiem. Rezerve ir glikozes veidošanās no aminoskābēm - glikoneoģenēze, kurā ogļhidrāti nāk no bērna organisma olbaltumvielām, galvenokārt no muskuļu olbaltumvielām. Olbaltumvielu sadalīšanos nodrošina stresa hormoni: GCS, kateholamīni, glikagons, somatotropie un vairogdziedzeri stimulējošie hormoni, cAMP, kā arī izsalkums. Šiem pašiem hormoniem piemīt pretsalipu īpašības, tāpēc stresa akūtā fāzē glikozes izmantošana pasliktinās par 50-70%.

Patoloģiskos apstākļos un bada gadījumā bērniem ātri attīstās MT zudums, distrofija; lai tos novērstu, nepieciešama savlaicīga parenterāla uztura lietošana. Jāatceras arī, ka pirmajos dzīves mēnešos bērna smadzenes intensīvi attīstās, nervu šūnas turpina dalīties. Nepietiekams uzturs var izraisīt ne tikai augšanas tempa, bet arī bērna garīgās attīstības līmeņa samazināšanos, kas vēlāk netiek kompensēts.

Parenterālai uzturam tiek izmantotas 3 galvenās sastāvdaļu grupas, tostarp olbaltumvielas, tauki un ogļhidrāti.

Olbaltumvielu (aminoskābju) maisījumi: olbaltumvielu hidrolizāti - "Aminozol" (Zviedrija, ASV), "Amigen" (ASV, Itālija), "Izovac" (Francija), "Aminon" (Vācija), hidrolizīns-2 (Krievija), kā arī aminoskābju šķīdumi - "Polyamine" (Krievija), "Levamin-70" (Somija), "Vamin" (ASV, Itālija), "Moriamine" (Japāna), "Friamin" (ASV) u.c.

Tauku emulsijas: "Intralipid-20%" (Zviedrija), "Lipofundin-S 20%" (Somija), "Lipofundin-S" (Vācija), "Lipozyne" (ASV) u.c.

Ogļhidrāti: parasti izmanto glikozi - dažādu koncentrāciju šķīdumus (no 5 līdz 50%); fruktozi 10 un 20% šķīdumu veidā (mazāk kairina vēnu intimu nekā glikoze); invertozi, galaktozi (maltozi lieto reti); tauku emulsijām pievieno spirtus (sorbītu, ksilītu), lai radītu osmolaritāti un kā papildu enerģijas substrātu.

Vispārpieņemts uzskats ir, ka parenterāla barošana jāturpina, līdz tiek atjaunota normāla kuņģa-zarnu trakta darbība. Visbiežāk parenterāla barošana ir nepieciešama ļoti īsu laiku (no 2–3 nedēļām līdz 3 mēnešiem), bet hronisku zarnu slimību, hroniskas caurejas, malabsorbcijas sindroma, īsās cilpas sindroma un citu slimību gadījumā tā var būt ilgāka.

Parenterāla barošana bērniem var segt organisma pamatvajadzības (zarnu iekaisuma stabilā fāzē, pirmsoperācijas periodā, ilgstošas parenterālas barošanas gadījumā, pacienta bezsamaņā), mēreni palielinātas vajadzības (sepse, kaheksija, kuņģa-zarnu trakta slimības, pankreatīts, vēža slimniekiem), kā arī palielinātas vajadzības (smagas caurejas gadījumā pēc VEO stabilizācijas, II-III pakāpes apdegumi - vairāk nekā 40%, sepse, smagas traumas, īpaši galvaskausa un smadzeņu).

Parenterālu barošanu parasti veic, kateterizējot pacienta vēnas. Perifēro vēnu kateterizācija (venipunktūra) tiek veikta tikai tad, ja paredzamais parenterālās barošanas ilgums ir mazāks par 2 nedēļām.

Parenterālās uztura aprēķins

Bērniem no 6 mēnešu vecuma enerģijas nepieciešamība tiek aprēķināta, izmantojot formulu: 95 - (3 x vecums, gadi), un to mēra kcal/kg*dienā.

Bērniem pirmajos 6 dzīves mēnešos nepieciešamā dienas deva ir 100 kcal/kg vai (pēc citām formulām): līdz 6 mēnešu vecumam - 100–125 kcal/kg*dienā), bērniem, kas vecāki par 6 mēnešiem un jaunāki par 16 gadiem, to nosaka pēc aprēķina: 1000 + (100 n), kur n ir gadu skaits.

Aprēķinot enerģijas vajadzības, varat koncentrēties uz vidējiem rādītājiem minimālajai (pamata) un optimālajai vielmaiņai.

Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās gadījumā pie GS noteiktā minimālā prasība jāpalielina par 10–12%, ar mērenu fizisko aktivitāti – par 15–25%, ar smagu fizisko aktivitāti vai krampjiem – par 25–75%.

Ūdens nepieciešamība tiek noteikta, pamatojoties uz nepieciešamo enerģijas daudzumu: zīdaiņiem - no attiecības 1,5 ml/kcal, vecākiem bērniem - 1,0-1,25 ml/kcal.

Attiecībā uz ķermeņa masu, jaundzimušajiem, kas vecāki par 7 dienām, un zīdaiņiem, ikdienas ūdens nepieciešamība ir 100–150 ml/kg, ar ķermeņa masu no 10 līdz 20 kg - 50 ml/kg + 500 ml, virs 20 kg - 20 ml/kg + 1000 ml. Jaundzimušajiem pirmajās 7 dzīves dienās šķidruma daudzumu var aprēķināt, izmantojot formulu: 10–20 ml/kg xl, kur n ir vecums, dienas.

Priekšlaicīgi dzimušiem un ar mazu dzimšanas svaru dzimušiem zīdaiņiem, kuru ķermeņa masa ir mazāka par 1000 g, šis rādītājs ir 80 ml/kg vai vairāk.

Ūdens nepieciešamību var aprēķināt arī, izmantojot Abera-Dīna nomogrammu, pieskaitot patoloģisko zudumu apjomu. MT deficīta gadījumā, kas attīstās akūta šķidruma zuduma (vemšanas, caurejas, svīšanas) rezultātā, vispirms jānovērš šis deficīts, izmantojot standarta shēmu, un tikai pēc tam jāpāriet uz parenterālu barošanu.

Tauku emulsijas (intralipīds, lipofundīns) lielākajai daļai bērnu, izņemot priekšlaicīgi dzimušus zīdaiņus, ievada intravenozi, sākot ar 1-2 g / kg dienā) un palielinot devu nākamo 2-5 dienu laikā līdz 4 g / kg dienā) (ja panesamība ir laba). Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem pirmā deva ir 0,5 g / kg dienā), pilnlaika jaundzimušajiem un zīdaiņiem - 1 g / kg dienā). Izņemot bērnus dzīves pirmajā pusē ar smagu hipotrofiju no zarnu toksikozes stāvokļa, lipīdu sākotnējā deva tiek noteikta ar ātrumu 0,5 g / kg dienā), un nākamo 2-3 nedēļu laikā tā nepārsniedz 2 g / kg dienā. Lipīdu ievadīšanas ātrums ir 0,1 g / kg stundā) vai 0,5 ml / (kg stundā).

Ar tauku palīdzību bērna organismam tiek piegādāti 40–60 % enerģijas, un, izmantojot taukus, uz 1 g lipīdu atbrīvojas 9 kcal. Emulsijās šī vērtība ir 10 kcal, pateicoties ksilīta, sorbīta, kas maisījumam pievienots kā emulsijas stabilizators, un vielu, kas nodrošina maisījuma osmolaritāti, izmantošanai. 1 ml 20 % lipofundīna satur 200 mg tauku un 2 kcal (1 litrs 20 % maisījuma satur 2000 kcal).

Lipīdu šķīdumus intravenozi ievadot, nedrīkst sajaukt ar neko; tiem nedrīkst pievienot heparīnu, lai gan vēlams to ievadīt (intravenozi, ar strūklas plūsmu paralēli tauku emulsiju ievadīšanai) normālās terapeitiskās devās.

Saskaņā ar Rozenfelda figurālo izteicienu "tauki deg ogļhidrātu liesmā", tāpēc, veicot parenterālu barošanu pēc Skandināvijas shēmas, tauku ievadīšana jāapvieno ar ogļhidrātu šķīdumu pārliešanu. Ogļhidrātiem (glikozes šķīdumam, retāk - fruktozei) saskaņā ar šo sistēmu jānodrošina tāds pats enerģijas daudzums kā taukiem (50:50%). 1 g glikozes izmantošana dod 4,1 kcal siltuma. Insulīnu glikozes šķīdumos var ievadīt ar ātrumu 1 V uz 4-5 g glikozes, taču tas nav nepieciešams ilgstošai parenterālai barošanai. Strauji palielinoties glikozes koncentrācijai intravenozi ievadītajos šķīdumos, var attīstīties hiperglikēmija ar komu; lai no tā izvairītos, tā pakāpeniski jāpalielina par 2,5-5,0% ik pēc 6-12 infūzijas stundām.

Dadrika shēma prasa nepārtrauktību glikozes šķīdumu ieviešanā: pat stundas pārtraukums var izraisīt hipoglikēmiju vai hipoglikēmisku komu. Arī glikozes koncentrācija tiek lēni samazināta - paralēli parenterālās uztura apjoma samazināšanai, t.i., 5-7 dienu laikā.

Tādējādi augstas koncentrācijas glikozes šķīdumu lietošana rada zināmas briesmas, tāpēc ir tik svarīgi ievērot drošības noteikumus un uzraudzīt pacienta stāvokli, izmantojot klīnisko un laboratorisko analīzi.

Glikozes šķīdumus var ievadīt sajaucot ar aminoskābju šķīdumiem, kas samazinās galīgo glikozes saturu šķīdumā un mazinās flebīta risku. Saskaņā ar Skandināvijas parenterālās barošanas shēmu šie šķīdumi tiek ievadīti nepārtraukti 16–22 stundas dienā, saskaņā ar Dadrika shēmu — visu diennakti bez pārtraukumiem, pilienveidā vai ar šļirces sūkņiem. Glikozes šķīdumiem pievieno nepieciešamo elektrolītu daudzumu (kalcijs un magnijs netiek sajaukti), vitamīnu maisījumus (vitafuzīnu, multivitamīnus, intravit).

Aminoskābju šķīdumus (levamīnu, moripromu, aminonu u. c.) ievada intravenozi, pamatojoties uz olbaltumvielu daudzumu: 2–2,5 g/kg dienā maziem bērniem un 1–1,5 g/kg dienā vecākiem bērniem. Ar daļēju parenterālu barošanu kopējais olbaltumvielu daudzums var sasniegt 4 g/kg dienā.

Labāk ir precīzi aprēķināt olbaltumvielu daudzumu, kas nepieciešams katabolisma apturēšanai, pamatojoties uz tā zuduma apjomu ar urīnu, t.i., pamatojoties uz urīnvielas aminoskābes slāpekli:

Atlikušā slāpekļa daudzums ikdienas urīnā, g/lx 6,25.

1 ml 7% aminoskābju maisījuma (levamīna u. c.) satur 70 mg olbaltumvielu, bet 10% maisījuma (poliamīna) – 100 mg. Ievadīšanas ātrums tiek uzturēts 1–1,5 ml/(kg-h).

Optimālā olbaltumvielu, tauku un ogļhidrātu attiecība bērniem ir 1:1:4.

Dienas parenterālās uztura programma tiek aprēķināta pēc formulas:

Aminoskābju šķīduma daudzums, ml = Nepieciešamais olbaltumvielu daudzums (1–4 g/kg) x MT, kg x K, kur koeficients K ir 10 pie 10 % šķīduma koncentrācijas un 15 pie 7 % koncentrācijas.

Tauku emulsijas nepieciešamība tiek noteikta, ņemot vērā enerģētisko vērtību: 1 ml 20% emulsijas dod 2 kcal, 1 ml 10% šķīduma - 1 kcal.

Glikozes šķīduma koncentrāciju izvēlas, ņemot vērā tā lietošanas laikā izdalīto kilokaloriju daudzumu: tādējādi 1 ml 5% glikozes šķīduma satur 0,2 kcal, 10% šķīduma - 0,4 kcal, 15% - 0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 11 kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal un 50% - 2,0 kcal.

Šajā gadījumā glikozes šķīduma procentuālās koncentrācijas noteikšanas formula būs šāda:

Glikozes šķīduma koncentrācija, % = kilokaloriju skaits / ūdens tilpums, ml x 25

Pilnīgas parenterālās uztura programmas aprēķina piemērs

• Bērna svars - 10 kg,
• enerģijas tilpums (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• ūdens tilpums (600 kcal x 1,5 ml) - 900 ml,
• olbaltumvielu tilpums (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• tauku tilpums (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% lipofundīna.

Atlikušais ūdens tilpums glikozes atšķaidīšanai (900–450) ir 550 ml. Glikozes šķīduma procentuālā daļa (300 kcal: 550 ml x 25) ir 13,5 %. Pievieno arī nātriju (3 mmol/kg) un kāliju (2 mmol/kg) vai attiecīgi 3 un 2 mmol uz katriem 115 ml šķidruma. Elektrolīti parasti tiek atšķaidīti visā glikozes šķīduma tilpumā (izņemot kalciju un magniju, kurus nevar sajaukt vienā šķīdumā).

Daļējas parenterālas barošanas gadījumā ievadīto šķīdumu tilpumu nosaka, no kopējā kaloriju un ar pārtiku piegādāto sastāvdaļu daudzuma atņemot.

Daļējas parenterālas uztura programmas aprēķina piemērs

Problēmas nosacījumi ir vienādi. Bērna ķermeņa masa ir 10 kg, bet viņš dienā saņem 300 g piena maisījuma.

• Pārtikas tilpums - 300 ml,
• atlikušais enerģijas apjoms (1/3 no 600 kcal) - 400 kcal,
• atlikušais ūdens tilpums (2/9 no 900 ml) - 600 ml,
• olbaltumvielu tilpums (2/3 no 300 ml) - 200 ml 7% levamīna,
• tauku tilpums (1/3 no 150 ml) - 100 ml 20% lipofundīna (200 kcal),
• ūdens tilpums glikozes atšķaidīšanai (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Glikozes šķīduma procentuālā daļa (200 kcal: 300 ml x 25) ir 15%, t.i., šim bērnam ir jādod 300 ml 15% glikozes šķīduma, 100 ml 20% lipofundīna un 200 ml 7% levamīna.

Ja nav tauku emulsiju, parenterālu uzturu var ievadīt, izmantojot hiperalimentācijas metodi (saskaņā ar Dadrika metodi).

Daļējas parenterālas uztura programmas aprēķināšanas piemērs, izmantojot Dadrika metodi

• Pārtikas tilpums - 300 ml, ūdens tilpums - 600 ml,
• olbaltumvielu tilpums (1/3 no 300 ml) - 200 ml 7% levamīna šķīduma,
• glikozes tilpums: 400 kcal: 400 ml (600–200 ml) x 25, kas atbilst 25% glikozes šķīdumam, kas jāizmanto 400 ml daudzumā.

Vienlaikus nedrīkst pieļaut neaizvietojamo taukskābju (linolskābes un linolēnskābes) deficīta sindroma attīstību bērnam; nepieciešamo to daudzumu šāda veida parenterālās barošanas laikā var nodrošināt ar plazmas pārliešanu 5–10 ml/kg devā (reizi 7–10 dienās). Tomēr jāatceras, ka plazmas ievadīšana pacientiem netiek izmantota enerģijas un olbaltumvielu papildināšanai.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Parenterālas uztura komplikācijas

• infekciozs (flebīts, angiogēna sepse);
• vielmaiņas (hiperglikēmija, hiperhlorēmija, acidoze, hiperosmolārais sindroms);
• plaušu un smadzeņu artēriju sistēmas tauku embolija;
• infekcija ar flebīta attīstību (to veicina šķīdumu hiperosmolaritāte), embolija un sepse;
• acidoze ar hiperventilācijas attīstību;
• osmotiskā diurēze (hiperglikēmija) ar dehidratāciju;
• hiper- vai hipoglikēmiska koma;
• Elektrolītu un mikroelementu nelīdzsvarotība.

Ievadot parenterālu uzturu, jānodrošina, lai glikozes koncentrācija asins plazmā būtu 4–11 mmol/l robežās (asins paraugs tiek ņemts no pirksta, nevis no vēnas, kurā injicēts glikozes šķīdums). Glikozes zudumi ar urīnu nedrīkst pārsniegt 5% no dienas laikā injicētā daudzuma.

Ievadot lipīdus, var izmantot vizuālu novērtējumu: pacienta plazmas caurspīdīgumu 30 minūtes pēc 1/12 tauku emulsijas dienas devas ievadīšanas (lēna strūklas injekcija).

Ir nepieciešams noteikt urīnvielas, kreatinīna, albumīna, osmolaritātes līmeni, elektrolītu saturu asins plazmā un urīnā, skābju-bāzes līdzsvara rādītājus, bilirubīna koncentrāciju katru dienu, kā arī uzraudzīt bērna MT dinamiku un uzraudzīt viņa diurēzi.

Ilgstošai parenterālai barošanai (nedēļas, mēneši) pacientiem jānodrošina mikroelementi (Fe, Zn, Cu, Se), svarīgi lipīdi un vitamīni.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]