Perikardektomija

Sirds un asinsvadu sistēmas slimības ieņem vienu no pirmajām vietām kopējā patoloģiju struktūrā. Tāpēc kardioloģija tiek uzskatīta par vadošo virzienu medicīnā jebkurā pasaules valstī. Ir zināmas daudzas sirds slimības, kas skar gandrīz visu vecumu cilvēkus, un viena no šādām patoloģijām ir perikardīts, kas skar perikarda maisiņu jeb sirds ārējo apvalku. Hroniska perikardīta vai strutainas slimības formas gadījumā viena no ārstēšanas metodēm var būt perikardektomija - ķirurģiska korekcija, diezgan sarežģīta operācija, ko veic sirds un asinsvadu ķirurgs.[1]

Perikards ir marsupial, kas satur sirdi. Šādas somas mērķis ir aizsargāt un nodrošināt normālu sirds darbību. Pārkāpumi šajā jomā negatīvi ietekmē orgāna asins piegādi, var izraisīt strutojošu komplikāciju attīstību, fibrozes saauguma veidošanos. Lai novērstu dzīvībai bīstamu stāvokļu attīstību, tiek noteikta perikardektomija - ķirurģiska iejaukšanās, kurā perikards tiek noņemts - daļēji vai pilnībā.[2]

Norādes uz procedūru

Skartās perikarda daļas tiek noņemtas tikai ārkārtējos gadījumos, kad pastāv briesmas un draudi pacienta dzīvībai. Saskaņā ar indikācijām var izņemt visu maisiņu - šādu operāciju sauc par starpsummas perikardektomiju. Izgriežot tikai skartās daļas, tiek veikta Rena-Delorme operācija. Starp citu, pirmā veida operācijas, kas ietver pilnīgu perikarda noņemšanu, tiek praktizētas biežāk, jo tas palīdz novērst turpmākas obstruktīvas izmaiņas. Abas iejaukšanās iespējas ir diezgan sarežģītas, pacients tām tiek rūpīgi sagatavots, un pēc operācijas tiek izveidots ilgstošs novērojums.

Galvenās perikardektomijas indikācijas ir perikardīta eksudatīvās un konstriktīvās formas. Mēs runājam par patoloģiskiem stāvokļiem, ko papildina eksudāta, asiņu vai šķidruma uzkrāšanās perikarda telpā. Tas izraisa sirds asinsapgādes traucējumus, saķeres veidošanos, palielinātu pacienta nāves risku miokarda infarkta vai sirds mazspējas rezultātā. Perikardīta pazīmes ir šādas: asinsspiediena izmaiņas vienā vai otrā virzienā, smags elpas trūkums, aritmija, sāpes un smaguma sajūta aiz krūšu kaula.

Savukārt perikardīta cēloņi var būt vīrusu vai citas infekcijas, krūškurvja traumas, vielmaiņas traucējumi, nieru mazspēja, saistaudu slimības, Krona slimība u.c.[3]

Sagatavošana

Tā kā perikardektomijas operācija ir ļoti sarežģīta un saistīta ar lielu risku skaitu, pacientam sākotnēji tiek nozīmēti vairāki diagnostikas pasākumi. Jāņem vērā, ka perikardiektomijai vienmēr jābūt skaidri noteiktai, un ārstam jāpārliecinās, vai pacientam nav kontrindikāciju.

Ja perikarda rajonā ir uzkrājies eksudatīvs šķidrums, ķirurgs vispirms var veikt punkciju. Tas ir nepieciešams, lai noskaidrotu šķidruma izcelsmi un izceltu to. Kādu laiku pirms perikardektomijas operācijas pacientam tiek nozīmēti diurētiskie līdzekļi un medikamenti, lai uzlabotu sirds un asinsvadu darbību.

Pēc uzņemšanas nodaļā ķirurģiskai ārstēšanai pacientam tiek piedāvāts iziet virkni pētījumu. Parasti šie pētījumi ir krūškurvja rentgenstari, elektrokardiogrāfija, ehokardiogrāfija (ja nepieciešams, tiek izmantota barības vada zonde), kā arī noteikti klīniski un bioķīmiski laboratorijas pētījumi.

Visām sievietēm, kas vecākas par 45 gadiem, un vīriešiem, kas vecāki par 40 gadiem, tiek veikta sirds kateterizācija, koronārā angiogrāfija un dažos gadījumos aortogrāfija un ventrikulogrāfija. Ja diagnozes laikā tiek konstatēts koronāro artēriju bojājums (sašaurinājums vai aizsprostojums), ķirurgs veiks korekcijas ķirurģiskās ārstēšanas shēmā un papildus veiks koronāro artēriju šuntēšanu ar apvedceļu cirkulācijas ceļu izveidi.

Nedēļu pirms perikardektomijas pacientam ir aizliegts lietot alkoholu. Ir stingri ieteicams izslēgt smēķēšanu vai vismaz samazināt izsmēķēto cigarešu skaitu.

Svarīgs solis, gatavojoties perikardektomijai, ir uzturs. Mediķi iesaka pirms operācijas nenoslogot gremošanas traktu, izvairīties no pārēšanās un smagas (taukainas, gaļas) pārtikas ēšanas.

Intervences priekšvakarā pacients nedrīkst neko ēst vai dzert. No rīta viņš iet dušā un noskuj krūtis (ja nepieciešams).[4]

Tehnika perikardektomija

Perikardiolīzes operācija jeb Rena-Delorme ir daļējas perikardektomijas variants, kas sastāv no daļējas perikarda izgriešanas, atdalot sirds un perikarda adhēzijas. Šādā situācijā perikarda noņemšana tiek veikta tikai noteiktos apgabalos.

Ar starpsummas perikardektomiju gandrīz viss perikards tiek izgriezts. Šāda iejaukšanās tiek praktizēta visbiežāk: pēc operācijas paliek tikai neliela perikarda daļa, kas lokalizēta sirds aizmugurējā virsmā.

Perikardektomija tiek veikta, izmantojot vispārējo anestēziju, un pacients ir iepriekš sagatavots tam. Operācijas dienā pacients nomazgājas dušā, pārģērbjas sterilā apakšveļā un dodas uz pirmsoperācijas palātu, kur viņam tiek veiktas visas nepieciešamās procedūras.

Pacients tiek iegremdēts endotraheālajā anestēzijā, savienots ar ventilatoru, pievienots ierīcei, lai kontrolētu sirdsdarbības ātrumu un asinsspiedienu. Pēc tam ķirurgs tieši pāriet uz perikardektomijas operāciju, piekļūstot caur krūšu kaulu vai šķērsvirzienā ar šķērsvirziena krūšu krustojumu:

• veiciet nelielu iegriezumu (līdz 2 cm) virs kreisā kambara, kas ļauj atvērt epikardiju;
• ķirurgs atrod slāni, kas atdala perikardu no epikarda, pēc tam ar instrumentu satver perikarda malas un izstumj tās, atdalot abus slāņus;
• kad miokardā tiek konstatētas dziļas pārkaļķošanās vietas, ārsts apiet tās pa perimetru un atstāj tās;
• perikarda atdalīšana tiek veikta no kreisā kambara līdz kreisajam ātrijam, plaušu stumbra un aortas atverēm, labā kambara un ātrija, dobās vēnas atverēm;
• pēc perikarda izgriešanas atlikušās malas piešuj pie starpribu muskuļiem pa kreisi un pie krūšu malas labajā pusē;
• brūces vieta tiek sašūta slāņos, un tiek ierīkotas drenas šķidruma noņemšanai 2 dienas.

Dažos lielos klīniskajos centros tradicionālās perikardektomijas vietā tiek izmantota videotorakoskopijas metode - vēdera piekļuve ar krūšu kaula atvēršanu. Šādā situācijā saaugumi atdala, izmantojot lāzeru.

Kontrindikācijas procedūrai

Perikardektomija ir sarežģīta un lielā mērā riskanta operācija, kas prasa īpašu operējošā ārsta kvalifikāciju un rūpīgu iepriekšēju diagnozi. Ārstam ir jābūt 100% pārliecinātam, ka pacientam nav kontrindikāciju operācijai.

Perikardektomijas operācija nav noteikta šādās situācijās:

• ar miokarda fibrozi, kas ievērojami palielina komplikāciju un pat nāves iespējamību;
• ar kaļķainiem uzkrājumiem perikarda telpā, kas visbiežāk veidojas uz perikardīta lipīgas vai efūzijas formas fona;
• ar vieglu konstriktīvu perikardītu.

Relatīvās kontrindikācijas perikardektomijai ir:

• akūta nieru mazspēja, kā arī hroniska slimības forma;
• esoša kuņģa-zarnu trakta asiņošana;
• nezināmas izcelsmes drudzis (iespējams, infekciozs);
• infekciozā-iekaisuma procesa aktīvā fāze;
• akūts insults;
• smaga anēmija;
• ļaundabīga nekontrolēta arteriālā hipertensija;
• smagi elektrolītu metabolisma traucējumi;
• smagas blakusslimības, kas var izraisīt komplikāciju tālāku attīstību;
• smaga intoksikācija;
• sastrēguma sirds mazspēja dekompensācijas stadijā, plaušu tūska;
• sarežģīta koagulopātija.

Jāņem vērā, ka relatīvās kontrindikācijas parasti ir īslaicīgas vai atgriezeniskas. Tāpēc perikardektomija tiek atlikta, līdz tiek novērstas galvenās problēmas, kas var izraisīt komplikāciju attīstību.

Pirms operācijas ārsts novērtē pacienta stāvokli un pieņem lēmumu par operācijas iespējamību. Ja joprojām ir kontrindikācijas un perikardektomiju nevar veikt, tad ārsti meklēs citas iespējas pacienta stāvokļa uzlabošanai.[5]

Sekas pēc procedūras

Perikardektomijas agrīnās pēcoperācijas sekas var būt asiņošana pleiras dobumā, pastiprināta sirds un asinsvadu funkciju nepietiekamība. Vēlāk iespējama strutojošu procesu parādīšanās ķirurģiskajā brūcē un strutojoša mediastinīta attīstība.[6]

Kopumā perikardiektomijai ir labvēlīga prognoze. Vairumā gadījumu mēneša laikā pēc iejaukšanās pacienta pašsajūta ievērojami uzlabojas, un 3-4 mēnešu laikā sirds darbība stabilizējas.

Starpsummas perikardektomijas mirstības līmenis ir 6-7%.

Galvenais letalitātes faktors operācijas laikā ir iepriekš nediagnosticētas miokarda fibrozes klātbūtne.

Galvenās negatīvās sekas var būt:

• asiņošana pleiras telpā;
• aritmijas;
• strutošana ķirurģiskās brūces zonā;
• sirdstrieka;
• strutojoša mediastinīta forma;
• insults;
• zemas sirds izsviedes sindroms;
• pneimonija.

Atsevišķu perikardektomijas seku parādīšanos var novērot atkarībā no pacienta vecuma, vispārējā ķermeņa veselības stāvokļa un perikardīta veidošanās cēloņa. Turklāt komplikāciju attīstību ietekmē sirds anatomiskā īpatnība, šķidruma daudzums un struktūra sirds dobumā.[7]

Komplikācijas pēc procedūras

Neskatoties uz salīdzinoši zemo komplikāciju biežumu, perikardiektomija ir invazīva procedūra un rada noteiktus riskus.[8]

Galvenās komplikācijas, kas rodas perikardektomijas laikā, ir tieši saistītas ar sirds un asinsvadu sistēmas darbību. Faktori, kas palielina komplikāciju risku, ir vecums, blakusslimības (cukura diabēts, hroniska nieru mazspēja, hroniska sirds mazspēja), kā arī multifaktoriāli koronārās asinsrites bojājumi.

Daudzi pacienti sūdzas par sliktu miegu, nemierīgiem un pat murgiem, atmiņas traucējumiem, aizkaitināmību un asarošanu, kā arī novājinātu koncentrēšanos vairākas dienas vai nedēļas pēc perikardektomijas. Ārsti saka, ka runa ir par parastajām pēcoperācijas reakcijām, kas izzūd pašas no sevis pirmajās nedēļās.

Pat pēc perikardektomijas pacients var uzreiz nejust atvieglojumu, bet rehabilitācijas perioda beigās sāpes obligāti izzūd. Sāpes aiz krūšu kaula var būt sekas, kas saistītas ar sirds pielāgošanos jauniem apstākļiem. Adaptācijas periods katram pacientam ir atšķirīgs.

Veselības un dzīves kvalitātes uzlabošanas iespējas pēc operācijas ir jānodrošina ar fizioterapijas vingrinājumu kompleksu, medikamentozo terapiju, kā arī noteiktās diētas ievērošanu un darba un atpūtas normalizēšanu.[9]

Aprūpe pēc procedūras

Pēc perikardektomijas pacients tiek atstāts slimnīcā apmēram 7 dienas. Pacientam nepieciešama īpaša ārsta uzraudzība 4-5 dienas pēc operācijas. Pirmajās 1-2 dienās tiek ievērots stingrs gultas režīms, pēc tam aktivitāte paplašinās, atkarībā no pacienta pašsajūtas.[10]

Rehabilitācijas vai atveseļošanās periods paredz šādu ārstu ieteikumu ievērošanu:

• vairākas dienas pacientam jāievēro gultas režīms, lai izvairītos no stāvokļa pasliktināšanās;
• 1,5-2 nedēļas pēc perikardektomijas jebkura fiziska aktivitāte ir kontrindicēta;
• līdz pilnīgas brūču dzīšanas brīdim jūs nevarat doties vannā (atļauta tikai duša);
• nav iespējams vadīt transportlīdzekļus pirmajās 8 nedēļās pēc iejaukšanās;
• pēc izrakstīšanas pacientam regulāri jāapmeklē ārstējošais ārsts, jāveic sirds un asinsvadu sistēmas un ķermeņa vispārējā stāvokļa kontroles diagnostika;
• noteikti praktizējiet fizioterapijas vingrinājumus - apmēram 30 minūtes katru dienu, lai stabilizētu sirds darbību;
• svarīgi sistemātiski lietot ārsta izrakstītos medikamentus, lai izvairītos no stresa un nervu spriedzes.

Turklāt svarīgs atveseļošanās punkts pēc perikardektomijas ir īpašu diētiskās uztura principu ievērošana. Šāds uzturs ietver dzīvnieku tauku, sāls un cukura ierobežošanu, alkoholisko dzērienu, kafijas, šokolādes izslēgšanu. Uztura pamatā jābūt viegli sagremojamiem pārtikas produktiem: dārzeņiem un augļiem, liesai gaļai, zivīm un graudaugiem. No dzērieniem visnoderīgākā ir zaļā tēja, mežrozīšu uzlējums, bet no pirmajiem ēdieniem - dārzeņu buljoni. Ir nepieciešams ēst apmēram sešas reizes dienā, mazās porcijās.[11]

Pacientu atsauksmes un galvenie jautājumi

• Kādas ir galvenās perikardektomijas briesmas?

Vidējais operācijas mirstības rādītājs pacientiem ar perikardektomiju svārstās no 6 līdz 18%. Jo augstāka ir klīnikas kvalifikācija, jo pārliecinošāka ir statistika, kas ir objektīvi izskaidrojama. Galvenais nāves cēlonis perikardektomijas laikā ir nespēja noteikt miokarda fibrozi pirms operācijas, patoloģiju, kurā ķirurģiska ārstēšana ir kontrindicēta. Tāpēc ļoti svarīgi ir iziet kvalificētu diagnostiku, kas ļauj samazināt riskus gan operācijas laikā, gan pēc tās.

• Kad ir labākais laiks, lai izvairītos no perikardektomijas?

Ar perikardiektomiju ir saistīti daudzi ķirurģiski riski, taču ārstiem vairumā gadījumu izdodas šos riskus samazināt līdz minimumam. Tomēr operācija nav vēlama pacientiem ar vieglu sašaurināšanos, miokarda fibrozi un smagu perikarda kalcifikāciju. Tādi faktori kā pacienta vecums un nieru mazspēja palielina darbības risku.

• Cik ilgi pacientam būs jāpaliek slimnīcā pēc perikardektomijas?

Katram pacientam atveseļošanās periods var būt atšķirīgs. Visbiežāk pirmajās stundās pēc iejaukšanās pacients atrodas intensīvās terapijas nodaļā, pēc tam viņš tiek pārvests uz intensīvās terapijas nodaļu. Ja viss ir kārtībā, pacientu ievieto parastajā klīniskajā palātā, kur viņš uzturas vairākas dienas, līdz izrakstīšanai.

Atsauksmes par perikardektomijas veiktspēju vairumā gadījumu ir labvēlīgas. Pacienti pamana skaidrus uzlabojumus jau mēnesi pēc operācijas. Sirds darbība pilnībā normalizējas 3-4 mēnešu laikā. Ir svarīgi atzīmēt, ka labvēlīgā prognoze lielā mērā ir atkarīga no izvēlētās klīnikas ārstu un visa medicīniskā personāla pieredzes un kvalifikācijas.

Pēc perikarda rezekcijas pacientam regulāri jāapmeklē ārsts, lai veiktu kārtējos izmeklējumus pie kardiologa dzīvesvietā, kā arī stingri jāievēro ieteicamie profilaktiskie pasākumi.

Kopumā perikardektomija ir efektīva ķirurģiska operācija, kas nodrošina normālu sirds darbību traucētas asins piegādes apstākļos. Galvenais ir savlaicīgi identificēt pārkāpumu un veikt ārstēšanu, kas novērsīs pacienta dzīvībai bīstamo stāvokli.