Perikardektomija

Sirds un asinsvadu sistēmas slimības aizņem vienu no pirmajām vietām vispārējā patoloģiju struktūrā. Tāpēc kardioloģija tiek uzskatīta par vadošo virzienu medicīnā jebkurā pasaules valstī. Ir zināmas daudzas kardioloģiskas slimības, kurām ir pakļautas gandrīz visu vecumu cilvēki, un viena šāda patoloģija ir perikardīts, kas ietekmē perikarda maisiņu vai sirds ārējo apvalku. Hroniska perikardīta vai strutainas formas gadījumā viena no ārstēšanas iespējām var būt perikardektomija, ķirurģiska korekcija, diezgan sarežģīta operācija, ko veic sirds un asinsvadu ķirurgs. [1]

Perikardijs ir maisiņš, kurā atrodas sirds. Šīs somas mērķis ir aizsargāt un nodrošināt normālu sirds darbību. Pārkāpumi šajā apgabalā negatīvi ietekmē orgāna asins piegādi, var izraisīt strutainas komplikāciju attīstību, fibrozes saaugumu veidošanos. Lai novērstu dzīvībai bīstamu apstākļu attīstību, tiek izrakstīta perikardektomija - ķirurģiska iejaukšanās, kuras laikā perikardijs tiek noņemts - daļēji vai pilnībā. [2]

Norādes uz procedūru

Ietekmētās perikarda daļas tiek noņemtas tikai ekstremālos gadījumos, kad pacienta dzīvībai ir briesmas un draudi. Ja norādīts, visu somu var noņemt - šo operāciju sauc par subtotālo perikardektomiju. Ja tiek veikta tikai skartās operācijas daļas, tiek veikta renes-delorme. Starp citu, pirmais operācijas veids, kas saistīts ar pilnīgu perikarda noņemšanu, tiek praktizēts biežāk, jo tā ļauj jums novērst turpmākas obstruktīvas izmaiņas. Abi intervences varianti ir diezgan sarežģīti, pacients viņiem ir rūpīgi sagatavots, un pēc operācijas tiek izveidota ilgtermiņa novērošana.

Perikardektomijas pamatnoteikumi ir eksudatīvas un sašaurinošas perikardīta formas. Tie ir patoloģiski apstākļi, ko papildina eksudāta, asiņu vai šķidruma uzkrāšanās perikarda telpā. Tas noved pie sirds asins piegādes pārkāpuma, saaugumu veidošanās, palielinot pacienta nāves risku miokarda infarkta vai sirds mazspējas rezultātā. Perikardīta pazīmes ir šādas: asinsspiediena indeksu izmaiņas vienā vai otrā virzienā, smaga aizdusa, aritmija, sāpes un smagums aiz krūšu kaula.

Savukārt perikardīta cēloņi var būt vīrusu vai citas infekcijas, krūškurvja trauma, metabolisma traucējumi, nieru mazspēja, saistaudu slimības, Krona slimība utt. [3]

Sagatavošana

Tā kā perikardektomijas darbība ir ļoti sarežģīta un ietver lielu skaitu risku, pacientam iepriekš tiek izrakstīti vairāki diagnostiskie pasākumi. Jāatzīmē, ka perikardektomija vienmēr jābūt skaidri noteiktai, un ārstam jāpārliecinās, ka pacientam nav kontrindikācijas.

Ja perikarda apgabalā tiek uzkrāts eksudatīvs šķidrums, ķirurgs vispirms var veikt punkciju. Tas ir nepieciešams, lai noskaidrotu šķidruma izcelsmi un to iztukšotu. Dažu laiku pirms perikardektomijas pacientam tiek izrakstīti diurētiskie līdzekļi un medikamenti, lai uzlabotu sirds un asinsvadu funkciju.

Pēc uzņemšanas ķirurģiskās ārstēšanas departamentā pacientam tiek lūgts veikt vairākas izmeklēšanas. Parasti tās ir krūškurvja rentgenogrāfija, elektrokardiogrāfija, ehokardiogrāfija (ja nepieciešams, tiek izmantots barības vada pārveidotājs), un daži klīniski un bioķīmiskie laboratorijas testi.

Visām sievietēm no 45 gadu vecuma un vīriešiem no 40 gadu vecuma tiek veikta sirds kateterizācija, koronārā angiogrāfija un dažos gadījumos aortogrāfija un ventrikulogrāfija. Ja diagnoze atklāj koronāro artēriju (sašaurināšanos vai aizsprostojumu) bojājumu, ķirurgs veiks ķirurģiskās ārstēšanas režīma pielāgojumus un veiks papildu aortokoronāro apvedceļu, izveidojot apvedceļa asinsrites ceļus.

Pacientam ir aizliegts dzert alkoholiskos dzērienus nedēļu pirms perikardektomijas. Ir ļoti ieteicams novērst smēķēšanu vai vismaz samazināt kūpinātu cigarešu skaitu.

Svarīgs pagatavošanas posms perikardektomijai ir uzturs. Ārsti pirms operācijas iesaka neiekļaut gremošanas traktu, izvairīties no pārēšanās un smaga (taukaina, gaļas) pārtika.

Dienu pirms iejaukšanās pacientam nevajadzētu neko ēst un nedzert. No rīta pacients nomazgājas dušā un skūta no krūšu matiem (ja nepieciešams). [4]

Tehnika Perikardektomijas

Perikardiolīze jeb renes-delorme ir daļējas perikardiektomijas variants, kas sastāv no daļējas perikarda izgriešanas, atdalot sirds un perikarda savienojumus. Šajā situācijā perikardiums tiek noņemts tikai noteiktos apgabalos.

Apakštotālā perikardektomijā gandrīz viss perikardijs tiek izgriezts. Šī iejaukšanās visbiežāk tiek praktizēta: pēc operācijas tikai neliela daļa perikarda paliekas, kas lokalizēta uz sirds aizmugurējās virsmas.

Perikardektomiju veic, izmantojot vispārēju anestēziju, un pacients tam tiek sagatavots iepriekš. Operācijas dienā pacients iet dušā, mainās uz sterilu apakšveļu un dodas uz pirmsoperācijas istabu, kur tiek veiktas visas nepieciešamās procedūras.

Pacients ir iegremdēts endotraheālās anestēzijā, kas savienots ar mākslīgu plaušu ventilācijas aparātu, ir pievienota ierīce sirdsdarbības ātruma un asinsspiediena indikatoru uzraudzībai. Tad ķirurgs virzās tieši uz perikardektomijas operāciju, piekļuvi caur krūšu kaula vai perkutāna pleiru ar šķērsenisku krūšu šķērsošanu:

• Veiciet nelielu griezumu (līdz 2 cm) virs kreisā kambara, lai atvērtu epikardiju;
• Ķirurgs atrod slāni, kas atdala perikardu no epikarda, pēc tam satver perikarda malas ar instrumentu un izraujas, atdalot abus slāņus;
• Ja miokardā ir atrodami dziļi kalcificēti apgabali, ārsts iet ap perimetru un atstāj tos;
• Perikarda atslāņošanās tiek veikta no kreisā kambara uz kreiso ātriju, plaušu stumbra un aortas atveres, labā kambara un ātrijs, kā arī vena cava atveres;
• Pēc perikarda sadalīšanas atlikušās malas tiek sašūtas līdz starpkostālo muskuļiem kreisajā pusē un uz pakaļgala malu labajā pusē;
• Brūces zonu slānī ir šuvju slānis, un notekas tiek novietotas 2 dienas, lai iztukšotu šķidrumu.

Daži lieli klīniskie centri praktizē videotorakoskopiju, nevis tradicionālo perikardektomiju - piekļuvi dobumam ar krūšu kaula atvēršanu. Šādā situācijā saaugumi tiek atdalīti, izmantojot lāzeru.

Kontrindikācijas procedūrai

Perikardektomija ir sarežģīta un daudzējādā ziņā riskanta darbība, kurai nepieciešama īpaša darba ārsta kvalifikācija un rūpīga provizoriska diagnostika. Ārstam jābūt 100% pārliecinātam, ka pacientam nav kontrindikācijas operācijai.

Perikardektomijas operācija šajās situācijās nav norādīta:

• Miokarda fibrozē, kas ievērojami palielina komplikāciju un pat nāves iespējamību;
• Kaļķainās uzkrāšanās perikarda telpā, kas visbiežāk veidojas uz perikardīta gļotādas vai izsvīduma formas fona;
• Viegla sašaurinošam perikardītam.

Relatīvās kontrindikācijas ar perikardektomiju ietver:

• Akūta nieru mazspēja, kā arī hroniska slimības forma;
• Esošā kuņģa-zarnu trakta asiņošana;
• Neskaidras izcelsmes drudzis (iespējams, infekciozs);
• Infekcijas iekaisuma procesa aktīvā fāze;
• Akūts insults;
• Smaga anēmija;
• Ļaundabīga nekontrolēta artēriju hipertensija;
• Smagi elektrolītu metabolisma traucējumi;
• Smagas blakusslimības, kas var izraisīt papildu komplikācijas;
• Smaga intoksikācija;
• Sastrēguma sirds mazspēja dekompensācijā, plaušu tūska;
• Kompleksa koagulopātija.

Jāņem vērā, ka relatīvās kontrindikācijas parasti ir īslaicīgas vai atgriezeniskas. Tāpēc perikardektomija tiek atlikta līdz pamatā esošajām problēmām, kas var izraisīt komplikācijas.

Pirms ķirurģiskas iejaukšanās ārsts novērtē pacienta stāvokli un izlemj, vai operāciju var veikt. Ja joprojām pastāv kontrindikācijas un perikardektomiju nevar veikt, ārsti meklēs citas iespējas, kā uzlabot pacienta stāvokli. [5]

Sekas pēc procedūras

Perikardektomijas agrīnās pēcoperācijas sekas var ietvert asiņošanu pleiras dobumā, palielināta sirds un asinsvadu funkcijas nepietiekamība. Vēlāk ir iespējami strutaini procesi ķirurģiskajā brūcē un strutainas mediastinīta attīstība. [6]

Parasti perikardektomijai ir labvēlīga prognoze. Vairumā gadījumu mēnesi pēc intervences pacienta labklājība ievērojami uzlabojas un 3-4 mēnešu laikā ir stabilizējusies sirdsdarbība.

Apakštotālu perikardektomiju raksturo mirstības līmenis 6-7%.

Iepriekš nediagnozētās miokarda fibrozes klātbūtne tiek uzskatīta par galveno mirstības faktoru ķirurģiskas iejaukšanās laikā.

Galvenā nelabvēlīgā ietekme var būt:

• Asiņošana pleiras telpā;
• Aritmijas;
• Sašaurināšanās ķirurģiskās brūces apgabalā;
• Sirdslēkme;
• Strutains mediastinīts;
• Insults;
• Zems sirds izejas sindroms;
• Pneimonija.

Dažu perikardektomijas seku parādīšanos var novērot atkarībā no pacienta vecuma, ķermeņa vispārējās veselības un perikardīta veidošanās cēloņa. Turklāt komplikāciju attīstību ietekmē sirds anatomiskā iezīme, šķidruma daudzums un struktūra sirds dobumā. [7]

Komplikācijas pēc procedūras

Neskatoties uz salīdzinoši zemo komplikāciju līmeni, perikardektomija ir invazīva procedūra, un tās veiktspēja ir saistīta ar noteiktiem riskiem. [8]

Galvenās komplikācijas, kas rodas perikardektomijas laikā, ir tieši saistītas ar sirds un asinsvadu sistēmu. Faktori, kas palielina komplikāciju risku, ir vecums, vienlaicīgas patoloģijas (cukura diabēts, hroniska nepietiekama nieru funkcija, hroniska sirds mazspēja) un koronāro cirkulācijas daudzfaktoriālie bojājumi.

Daudzi pacienti vairākas dienas vai nedēļas pēc perikardektomijas sūdzas par sliktu miegu, nemierīgiem un pat murgainiem sapņiem, atmiņas traucējumiem, aizkaitināmību un asarīgumu un traucētu koncentrēšanos. Ārsti apgalvo, ka šīs ir normālas pēcoperācijas reakcijas, kas pirmajās nedēļās izzūd pati.

Pat pēc perikardektomijas pacients, iespējams, nekavējoties nejust atvieglojumu, bet sāpes noteikti pazudīs pēc rehabilitācijas perioda beigām. Sāpes krūtīs var būt sirds pielāgošanās procesa sekas jauniem apstākļiem. Pielāgošanas periods katram pacientam ir atšķirīgs.

Izredzes uzlabot veselību un dzīves kvalitāti pēc operācijas būtu jānosaka, izmantojot fizikālās terapijas, zāļu terapijas kompleksu, kā arī atbilstību noteiktā uzturā un darba un atpūtas normalizēšanai. [9]

Aprūpe pēc procedūras

Pēc perikardektomijas pacients tiks hospitalizēts apmēram 7 dienas. Pacientam nepieciešama īpaša ārsta uzraudzība 4-5 dienas pēc operācijas. Pirmās 1-2 dienas tiek novērots stingrs gultas režīms, pēc tam aktivitāte tiek paplašināta, atkarībā no pacienta labsajūtas. [10]

Rehabilitācijas vai atveseļošanās periods ietver šādu ārstu ieteikumu ievērošanu:

• Vairākas dienas pacientam jāievēro gultas atpūta, lai izvairītos no stāvokļa pasliktināšanās;
• 1,5-2 nedēļas pēc perikardektomijas jebkura fiziskā aktivitāte ir kontrindicēta;
• Līdz pilnīgas brūču sadzīšanas brīdim nav atļauts mazgāties (ir atļautas tikai dušas);
• Nebrauciet transportlīdzekļus pirmās 8 nedēļas pēc intervences;
• Pēc izrakstīšanas pacientam regulāri jāapmeklē apmeklējošais ārsts, jāveic sirds un asinsvadu sistēmas un ķermeņa vispārējā stāvokļa kontroles diagnostika;
• Ir obligāti fiziskās terapijas praktizēšana apmēram 30 minūtes dienā, lai stabilizētu sirdi;
• Ir svarīgi sistemātiski lietot ārsta noteiktos medikamentus, izvairīties no stresa un nervu spriedzes.

Turklāt svarīgs atveseļošanās brīdis pēc perikardektomijas ir uztura īpašo principu ievērošana. Šāda diēta ietver dzīvnieku tauku, sāls un cukura ierobežošanu, alkoholisko dzērienu izslēgšanu, kafiju, šokolādi. Diētas pamatam vajadzētu būt viegli sagremot pārtikas produktus: augļus un dārzeņus, liesu gaļu, zivis un graudaugus. Dzērienu ir visnoderīgākā zaļā tēja, rožu gurnu un pirmo kursu infūzija - dārzeņu buljoni. Ir nepieciešams ēst apmēram sešas reizes dienā mazās porcijās. [11]

Pacientu atgriezeniskā saite un galvenie jautājumi

• Kādas ir galvenās perikardektomijas briesmas?

Vidējais operatīvais mirstības līmenis pacientiem, kuriem tiek veikta perikardektomija, svārstās no 6 līdz 18%. Jo augstāka ir klīnikas kvalifikācija, jo mierinošāka ir statistika, ko var izskaidrot objektīvi. Galvenais nāvējošā iznākuma cēlonis perikardektomijas laikā tiek uzskatīts par miokarda fibrozes neatņemšanu pirms operācijas - patoloģijas, kurā ķirurģiska ārstēšana ir kontrindicēta. Tāpēc ir ļoti svarīgi iziet kvalificētu diagnostiku, kas ļauj samazināt riskus gan operācijas laikā, gan pēc tās.

• Kad vislabāk ir atteikties no perikardektomijas?

Perikardektomiju papildina daudzi ķirurģiski riski, bet ārsti vairumā gadījumu spēj samazināt šos riskus. Neskatoties uz to, operācija nav vēlama pacientiem ar viegliem sašaurināšanās variantiem, miokarda fibrozi un izteiktu perikarda pārkaļķošanos. Tādi faktori kā pacienta vecums un nieru mazspēja palielina ķirurģisko risku.

• Cik ilgi pacientam būs jāpaliek slimnīcā pēc perikardektomijas?

Rehabilitācijas periods katram pacientam atšķiras. Visbiežāk pirmās stundas pēc intervences pacients atrodas intensīvās terapijas nodaļā, un tad viņš vai viņa tiek pārcelts uz intensīvās terapijas nodaļu. Ja viss ir kārtībā, pacients tiek ievietots regulārā klīniskajā palātā, kur viņš paliek vairākas dienas, līdz izrakstīšanai.

Perikardektomijas pārskati vairumā gadījumu ir labvēlīgi. Pacienti pamana skaidrus uzlabojumus jau mēnesi pēc operācijas. Pilnībā sirds aktivitāte normalizējas 3-4 mēnešu laikā. Ir svarīgi atzīmēt, ka prognozes labvēlība lielā mērā ir atkarīga no ārstu un visas izvēlētās klīnikas medicīnas personāla pieredzes un kvalifikācijas.

Pēc perikarda rezekcijas pacientam regulāri jāapmeklē ārsts, lai uzturēšanās vietā būtu kārtējās pārbaudes kopā ar kardiologu, kā arī skaidri ievērot ieteiktos profilaktiskos pasākumus.

Kopumā perikardektomija ir efektīva ķirurģiska operācija, kas nodrošina normālu sirds darbību traucētu asins piegādes apstākļos. Galvenais ir laika apstākļu identificēšana un ārstēšanas veikšana, kas novērš pacienta dzīvībai bīstamo stāvokli.