Nespecifisks čūlainais kolīts

Čūlainais kolīts ir hroniska čūlaina iekaisuma slimība resnās zarnas gļotādā, kam visbiežāk raksturīga asiņaina caureja. Var novērot nespecifiska čūlaina kolīta ekstraintestinālus simptomus, īpaši artrītu. Ilgtermiņa resnās zarnas vēža risks ir augsts. Diagnozi nosaka ar kolonoskopijas palīdzību. Nespecifiska čūlaina kolīta ārstēšana ietver 5-ASA, glikokortikoīdus, imūnmodulatorus, anticitokīnus, antibiotikas un dažreiz ķirurģisku iejaukšanos.

[ 1 ], [ 2 ]

Kas izraisa čūlaino kolītu?

Nespecifiskā čūlainā kolīta cēloņi nav zināmi. Iespējamie etioloģiskie faktori ir infekcija ( vīrusi, baktērijas ), nepietiekams uzturs (zema šķiedrvielu satura diēta). Daudzi uzskata pēdējo faktoru par predisponējošu slimības attīstībai.

Čūlainā kolīta cēloņi

Čūlainais kolīts parasti sākas taisnajā zarnā. Slimība var aprobežoties ar taisno zarnu (čūlainais proktīts) vai progresēt proksimāli, dažreiz iesaistot visu resno zarnu. Reti tiek skarta visa resnā zarna uzreiz.

Čūlainā kolīta iekaisums skar gļotādu un zemgļotādas slāni, un starp normāliem un skartajiem audiem tiek saglabāta skaidra robeža. Tikai smagos gadījumos tiek iesaistīts muskuļu slānis. Agrīnās stadijās gļotāda izskatās eritēmatoza, smalki granulēta un irdena, ar normāla asinsvadu raksta zudumu un bieži ar neregulāriem asiņošanas apgabaliem. Lielas gļotādas čūlas ar bagātīgu strutainu eksudātu raksturo smagu slimības gaitu. Virs čūlainās gļotādas zonām izvirzās relatīvi normālas vai hiperplastiskas iekaisušas gļotādas salas (pseidopolipi). Fistulas un abscesi neveidojas.

Fulminants kolīts rodas, kad rodas transmurāla čūla, izraisot lokālu ileusu un peritonītu. Dažu stundu vai dienu laikā resnā zarna zaudē muskuļu tonusu un sāk paplašināties.

Toksisks megakolons (vai toksiska dilatācija) attiecas uz ārkārtas stāvokli, kurā smags transmurāls iekaisums izraisa resnās zarnas paplašināšanos un dažreiz perforāciju. Tas visbiežāk notiek, ja resnās zarnas šķērsvirziena diametrs paasinājuma laikā pārsniedz 6 cm. Tas parasti notiek spontāni ļoti smaga kolīta gadījumā, bet to var izraisīt opiāti vai antiholīnerģiski līdzekļi pret caureju. Resnās zarnas perforācija ievērojami palielina mirstību.

Nespecifiska čūlaina kolīta patoģenēze

Čūlainā kolīta simptomi

Asiņaina caureja ar dažādu intensitāti un ilgumu mijas ar asimptomātiskiem intervāliem. Parasti saasinājums sākas akūti ar biežu vēlmi izkārnīties, mērenām krampjveida sāpēm vēdera lejasdaļā, izkārnījumos ir atrodamas asinis un gļotas. Daži gadījumi attīstās pēc infekcijām (piemēram, amebiāzes, bakteriālas dizentērijas).

Ja čūla aprobežojas ar taisnstūrveida sigmoīdo zonu, izkārnījumi var būt normāli, stingri un sausi, bet starp vēdera izejas reizēm no taisnās zarnas var izdalīties gļotas, kas sajauktas ar sarkanajiem un baltajiem asinsķermenīšiem. Čūlainā kolīta vispārējie simptomi nav sastopami vai ir viegli. Ja čūla progresē proksimāli, izkārnījumi kļūst šķidrāki un biežāki, līdz pat 10 reizēm dienā vai vairāk, ar stiprām spazmodiskām sāpēm un traucējošu tenesmu, arī naktī. Izkārnījumi var būt ūdeņaini un saturēt gļotas, un bieži vien gandrīz pilnībā sastāv no asinīm un strutas. Smagos gadījumos pacienti dažu stundu laikā var zaudēt daudz asiņu, kam nepieciešama steidzama asins pārliešana.

Fulminants kolīts izpaužas ar pēkšņu smagu caureju, drudzi līdz 40 °C, sāpēm vēderā, peritonīta pazīmēm (piemēram, aizcietējumu, vēderplēves simptomiem) un smagu toksēmiju.

Čūlainā kolīta sistēmiskie simptomi ir raksturīgāki smagai slimības formai un ietver nespēku, drudzi, anēmiju, anoreksiju un svara zudumu. Sistēmisku simptomu klātbūtnē vienmēr ir arī ekstraintestinālas izpausmes (īpaši locītavu un ādas izpausmes).

Čūlainā kolīta simptomi

Nespecifiska čūlaina kolīta diagnoze

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Čūlainā kolīta sākotnējās izpausmes

Diagnozi liek uzrādīt tipisku simptomu un pazīmju attīstība, īpaši, ja slimībai pievienojas ekstraintestinālas izpausmes vai ir bijušas līdzīgas lēkmes anamnēzē. Čūlainais kolīts jādiferencē no Krona slimības un citiem akūta kolīta cēloņiem (piemēram, infekcijas; gados vecākiem pacientiem išēmijas).

Visiem pacientiem jāveic fēces, lai noteiktu zarnu patogēnus, un nekavējoties pēc urinēšanas jāveic fēču izmeklēšana, izslēdzot Entamoeba histolytica klātbūtni. Ja ceļotājiem no epidemioloģiskajiem apgabaliem ir aizdomas par amebiāzi, jāveic seroloģiskie titri un biopsija. Pacientiem, kuriem anamnēzē ir bijusi antibiotiku lietošana vai nesen bijusi hospitalizēts, fēces jāpārbauda uz Clostridium difficile toksīnu. Riska grupas pacientiem jāveic HIV, gonorejas, herpes vīrusa, hlamīdiju un amebiāzes testi. Pacientiem, kuri lieto imūnsupresīvus līdzekļus, jāizslēdz oportūnistiskas infekcijas (piemēram, citomegalovīruss, Mycobacterium avium-intracellulare) vai Kapoši sarkoma. Sievietēm, kuras lieto perorālos kontracepcijas līdzekļus, var rasties kolīts; šāds kolīts parasti izzūd spontāni pēc hormonālās terapijas pārtraukšanas.

Jāveic sigmoidoskopija; šī pārbaude ļauj vizuāli apstiprināt kolītu un veikt tiešu kultivēšanu mikroskopiskai un bakteriālai novērtēšanai, kā arī skarto zonu biopsijai. Tomēr gan vizuālā pārbaude, gan biopsija var nebūt diagnostiskas, jo līdzīgi bojājumi rodas dažādu kolītu veidu gadījumā. Smagi perianālie bojājumi, traucēta taisnās zarnas funkcija, asiņošanas neesamība un asimetriska vai segmentāla resnās zarnas iesaistīšanās liecina par Krona slimību, nevis čūlaino kolītu. Kolonoskopija nav jāveic nekavējoties; tā jāveic, ja tas ir indicēts, ja iekaisums sniedzas proksimāli ārpus sigmoidoskopa sasniedzamības zonas.

Lai noteiktu anēmiju, hipoalbuminēmiju un elektrolītu līdzsvara traucējumus, jāveic laboratorijas testi. Aknu funkcionālie testi var atklāt paaugstinātu sārmainās fosfatāzes un γ-glutamiltranspeptidāzes līmeni, kas liecina par primārā sklerozējošā holangīta iespējamību. Perinukleārās antineitrofilo citoplazmatiskās antivielas ir relatīvi specifiskas (60–70%) čūlainā kolīta gadījumā. Antivielas pret Saccharomyces cerevisiae ir relatīvi specifiskas Krona slimības gadījumā. Tomēr šie testi skaidri neatšķir abas slimības un nav ieteicami rutīnas diagnostikai.

Rentgenogrāfiskie izmeklējumi nav diagnostiski, bet dažreiz var atklāt novirzes. Vienkārša vēdera dobuma rentgenogrāfija var parādīt gļotādas tūsku, haustācijas zudumu un izveidojušos fēču neesamību skartajā zarnā. Bārija klizma uzrāda līdzīgas izmaiņas, bet skaidrāk, un var arī liecināt par čūlām, bet to nevajadzētu veikt slimības akūtā fāzē. Saīsināta, stingra resnā zarna ar atrofisku vai pseidopolipozu gļotādu bieži tiek novērota pēc vairākiem slimības gadiem. Rentgenogrāfiski īkšķa nospiedumi un segmentāla iesaistīšanās vairāk liecina par zarnu išēmiju vai, iespējams, Krona kolītu, nevis čūlaino kolītu.

Atkārtoti čūlainā kolīta simptomi

Pacienti ar diagnosticētu slimību un tipisku simptomu atkārtošanos ir jāizmeklē, taču plašas izmeklēšanas ne vienmēr ir nepieciešamas. Atkarībā no simptomu ilguma un smaguma pakāpes var veikt sigmoidoskopiju vai kolonoskopiju un pilnu asins analīzi. Fekāliju kultūras mikrofloras, olu un parazītu noteikšanai, kā arī C. difficile toksīna testi jāveic netipisku recidīva pazīmju vai simptomu pasliktināšanās gadījumos pēc ilgstošas remisijas, infekcijas slimības laikā, pēc antibiotiku lietošanas vai ja ir klīniskas aizdomas par slimību.

Čūlainā kolīta fulminanti simptomi

Smagas akūtas paasināšanās gadījumā pacientiem nepieciešama papildu izmeklēšana. Jāveic vēdera dobuma rentgenogrammas guļus un vertikālā stāvoklī; tajās var atklāt megakolonu vai intraluminālas gāzes, kas pilnībā aizpilda visu paralītiskās resnās zarnas garumu muskuļu tonusa zuduma rezultātā. Perforācijas riska dēļ jāizvairās no kolonoskopijas un bārija klizmas. Jāveic pilna asins aina, ESR, elektrolītu līmenis, protrombīna laiks, APTL, asinsgrupa un saderības pārbaude.

Pacients jāuzrauga, vai nerodas peritonīts vai perforācija. "Izzūdošas aknu blāvuma" pazīmes parādīšanās perkusijā var būt pirmā brīvas perforācijas klīniskā pazīme, īpaši pacientiem, kuriem čūlainā kolīta vēdera dobuma simptomus var maskēt lielu glikokortikoīdu devu lietošana. Ik pēc 1 vai 2 dienām jāveic vēdera dobuma rentgenogramma, lai kontrolētu resnās zarnas paplašināšanos, intraluminālas gāzes un brīvu gaisu vēdera dobumā.

Nespecifiska čūlaina kolīta diagnoze

Kāda ir čūlainā kolīta prognoze?

Čūlainais kolīts parasti ir hronisks ar atkārtotiem paasinājumiem un remisijām. Aptuveni 10% pacientu pirmie slimības lēkmes attīstās akūti ar masīvu asiņošanu, perforāciju vai sepsi un toksēmiju. Pilnīga reģenerācija pēc vienas epizodes novērojama 10% gadījumu.

Pacientiem ar lokalizētu čūlaino proktītu ir labvēlīgāka prognoze. Smagas sistēmiskas izpausmes, toksiskas komplikācijas un neoplastiska deģenerācija ir maz ticama, un ilgtermiņā slimības izplatīšanās notiek tikai aptuveni 20–30 % pacientu. Ķirurģiska iejaukšanās ir nepieciešama reti, un paredzamais dzīves ilgums ir statistiskās normas robežās. Tomēr slimības gaita var būt pastāvīga un slikti reaģēt uz ārstēšanu. Turklāt, tā kā čūlainā kolīta izplatītā forma var sākties taisnajā zarnā un progresēt proksimāli, proktītu nevar uzskatīt par lokalizētu procesu ilgāk par 6 mēnešiem. Lokalizēts process, kas progresē vēlāk, bieži vien ir smagāks un mazāk panesams ārstēšanai.

Resnās zarnas vēzis

Resnās zarnas vēža attīstības risks ir proporcionāls slimības ilgumam un resnās zarnas iesaistes apjomam, bet ne obligāti slimības aktivitātei. Vēzis parasti sāk izpausties 7 gadus pēc slimības sākuma pacientiem ar plaši izplatītu kolītu. Kopējā vēža varbūtība ir aptuveni 3% 15 gadus pēc slimības sākuma, 5% 20 gadu laikā un 9% 25 gadu laikā, un vēža risks pēc 10 slimības gadiem palielinās par aptuveni 0,5–1% gadā. Pacientiem, kuriem kolīts ir bijis kopš bērnības, vēža risks, iespējams, nepastāv, neskatoties uz ilgāku slimības ilgumu.

Pacientiem, kuru slimības ilgums pārsniedz 8–10 gadus (izņemot izolētu proktītu), ir indicēta regulāra kolonoskopiska uzraudzība, vēlams, remisijas laikā. Endoskopiska biopsija jāveic ik pēc 10 cm visā resnās zarnas garumā. Jebkura pakāpes displāzija kolīta skartajā zonā ir pakļauta progresēšanai līdz progresējošākai neoplāzijai un pat vēzim, un tā ir stingra indikācija pilnīgai kolektomijai; ja displāzija ir stingri ierobežota vienā zonā, polips ir pilnībā jāizņem. Ir svarīgi diferencēt jau esošu neoplastisku displāziju no reaktīvās vai sekundārās reģeneratīvās atipijas iekaisuma gadījumā. Tomēr, ja displāzija ir skaidri definēta, kolektomijas atlikšana par labu turpmākai uzraudzībai ir riskanta stratēģija. Pseidopolipiem nav prognostiskas vērtības, bet tos var būt grūti diferencēt no neoplastiskiem polipiem; tādēļ jebkurš aizdomīgs polips ir jāizdara ekscīzijā biopsija.

Optimālais kolonoskopiskās uzraudzības biežums nav noteikts, taču daži autori iesaka veikt skrīningu ik pēc 2 gadiem 2 slimības desmitgades un pēc tam katru gadu.

Ilgtermiņa izdzīvošana pēc čūlainā kolīta izraisīta vēža diagnozes noteikšanas ir aptuveni 50%, kas ir salīdzināma ar kolorektālā vēža rādītāju vispārējā populācijā.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]