Nesaturēta cukura diabēts

Nesaturētais cukura diabēts ir slimība, ko raksturo cukura diabēts, plazmas osmolaritātes palielināšanās, slāpēšanas mehānisma palielināšanās un liela daudzuma šķidruma kompensējošs patēriņš.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemioloģija

Cukura diabēta biežums nav norādīts. Norādiet 0,5-0,7% no kopējā pacientu ar endokrīno patoloģiju skaitu. Slimība vienādā mērā rodas abu dzimumu cilvēkiem jebkurā vecumā, bet biežāk 20-40 gadu vecumā. Iedzimtas formas bērniem var būt no pirmā dzīves mēneša, bet dažreiz tās tiek atklātas daudz vēlāk.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Cēloņi diabēts bezspēcīgs

Bezcukura diabēts vazopresīna trūkums, ko izraisa, kontrolējot reabsorbciju ūdens nieru distālie kanāliņā no nefrons, kas fizioloģiskos apstākļos tiek nodrošināts ar negatīvu apstiprinājumu "free" ūdens, ciktāl tas vajadzīgs, lai homeostāzes un beidzas urīna koncentrāciju.

Ir vairāki etioloģisko klasifikācijām bezcukura diabēts. Visbiežāk izmanto centrālās separācijas (neirogēnu, subthalamic) bezcukura diabētu ar nepietiekama ražošanai vazopresīna (pilnīga vai daļēja) un perifēro. Centrālā veikt patieso formas, simptomātiska un idiopātiska (ģimenes vai iegūtās) bezcukura diabēts. Bezcukura diabēts perifēras saglabāts normālu ražošanas vazopresīna bet samazināts vai prombūtnē jutīgumu pret hormonu receptoru nieru kanāliņu (vazopressinrezistentny nefrogēniskais bezcukura diabēts) vai vazopresīna stingri inaktivēts aknās, nierēs, placenta.

Iemesls centrālās bezcukura diabēts formās var būt iekaisuma, deģeneratīvas, traumatisks, antineoplastisku, un citi. Iznīcināt dažādas porcijas hipotalāma-neurohypophyseal sistēmas (front kodola no hipotalāmu, supraoptikogipofizarny trakta aizmugures daivas no hipofīzes). Īpaši cēloņi slimības ir ļoti daudzveidīga. True bezcukura diabēts pirms vairākus akūtām un hroniskām infekcijām un slimībām: gripas, Meningoencephalitis (dientsefalit) stenokardija, skarlatīnu, garais klepus, visas tīfu, septisko apstākļi, tuberkuloze, sifiliss, malāriju, bruceloze, reimatismu veidus. Gripa ar savu neirotrofiskā efektu citām biežāk sastopamām infekcijām. Kā jūs samazināt kopējo tuberkulozes, sifilisa un citu hronisku infekciju viņu cēloņsakarīgi lomu rašanās bezcukura diabēts ievērojami samazinājās. Var rasties Slimība pēc galvas (nejaušas vai ķirurģiskas), morāls kaitējums, elektriskās strāvas triecienu, hipotermija, grūtniecības, drīz pēc dzimšanas, abortu.

Cukura diabēts bērniem var izraisīt dzimstošu traumu. Simptomātiska bezcukura diabēts izraisa primārās un metastātiska hipotalāma un hipofīzes adenoma, teratoma, gliomas un īpaši craniopharyngioma bieži, sarkoidozi. Vēža metastāzes uz hipofīzes parasti krūts un vairogdziedzera bronhos. Zināms arī ir skaitlis leikēmijas - leikēmija, erythroleukemia, Hodžkina slimība, kurā patoloģiskā infiltrācijas asins elementu, ko izraisa hipotalāma vai hipofīzes bezcukura diabēts. Bezcukura diabēts pavada vispārinātu xanthomatosis (slimība Henda-Shyullera-kristiešu), un var būt simptoms endokrīnās slimības vai iedzimtas sindromu, kuriem ir traucēta hipotalāma-hipofīzes funkciju: sindromiem Simmonds, Skien un Laurence-Mēness-Biedl, hipofīzē dwarfism, akromegālijas, gigantisma, adiposogenital distrofija.

Tomēr ievērojamā pacientu skaitā (60-70%) slimības etioloģija vēl nav zināma - idiopātiska cukura diabēta nemiers. Starp idiopātiskām formām ir nepieciešams atšķirt ģenētisko, iedzimto, dažreiz novēroto trīs, piecas un pat septiņas nākamās paaudzes. Mantojuma veids ir gan autosomu dominējošs, gan recesīvs.

Par diabētu un bezcukura diabēts kombinācija ir arī biežāk starp ģimenes formas. Pašlaik tas liecina, ka dažiem pacientiem ar idiopātisko bezcukura diabēts var būt autoimūna rakstura slimības ar bojājumiem hipotalāma kodolu, piemēram, iznīcinot citu endokrīno orgānu autoimūnām sindromu. Nefrogēniskais bezcukura diabēts ir biežāk bērniem un izraisa jebkura anatomisko deficītu, piemēram, nieru nefrons (iedzimto anomāliju, cistisko deģenerācija, un infekcijas un deģeneratīvu procesu) amiloidozi, sarkoidoze, saindēšanās metoksiflyuranom, litija vai tās funkcionālais fermenta bojājums: pārkāpšana cAMP ražošanu šūnās nieru kanāliņos vai samazināta jutība pret tā efektiem.

Hipotalāma-hipofīzes necaurlaidīgu cukura diabēta formas ar vasopresīna sekrēcijas deficītu var saistīt ar jebkādas hipotalāmas-neirohipofīzes sistēmas pārtraukšanu. Hipotalāmu neirozektoreju kodolu pārapšana un fakts, ka klīniskai izpausmei jāietekmē ne mazāk kā 80% vakcīnu, kas sekrē vasopresīnu, sniedz lieliskas iespējas iekšējai kompensācijai. Vislielākā cukura diabēta sastopamības biežuma iespējamība ir hipofīzes piltuves bojājuma gadījumos, kad apvienojas neironu sekrēcijas ceļi, kas savienojas no hipotalāma kodoliem.

Vazopresīna trūkums samazina šķidruma reabsorbciju distālajā nefrons nieru un veicina atbrīvošanu liels daudzums gipoosmolyarnoy nekoncentrēts urīnu. Poliūrija rodas galvenokārt rada zaudējumus kopējā intracelulārā dehidratācija un intravazālo šķidruma hiperosmotiska (virs 290 mOsm / kg), plazmas un slāpes, norādot pārkāpumu ūdens homeostāzes. Tagad ir konstatēts, ka vasopresīns izraisa ne tikai antidiurēzi, bet arī nātrija sāpīgumu. Kad hormona deficīts, īpaši dehidratācija laikā, kad stimulēts arī nātrija, saglabājot efektu aldosterona nātrija tiek saglabāts organismā, izraisot hypernatremia un hipertoniskās (hyperosmolar) dehidratāciju.

Vazopresīna pastiprināta enzimātiskā inaktivācija aknās, nierēs, placentā (grūtniecības laikā) izraisa hormona relatīvo nepietiekamību. Gestācijas bezcukura diabēts (pārejoša vai stabils turpmāk), var būt saistīts ar samazināšanos osmolaritātes sliekšņa slāpes, kas palielina ūdens patēriņu, "izplatās" plazmu un samazina līmeni vazopresīna. Grūtniecība bieži pasliktina jau esoša cukura diabēta gadījumus un palielina zāļu nepieciešamību. Iedzimtas vai iegūtas ugunsizturīgās nieres endogēnajam un eksogēnam vazopresīnam rada arī hormona relatīvo deficītu organismā.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Pathogenesis

True bezcukura diabēts attīstās sakarā ar bojājumu hipotalāmu un / vai neurohypophysis, iznīcināšanu jebkurā neurosecretory sistēmas veido supraoptic un paraventricular kodolu no hipotalāmu, ar šķiedru trakta kājas un sēžamvietu hipofīzes daivu, kopā ar atrofiju tās citas daļas, kā arī bojājumu piltuvi. Kodolos hipotalāmu, galvenokārt supraoptic, samazināšanās skaita lielo šūnu neironu un smagu gliosis. Primārā audzēji neurosecretory sistēma rada 29% no gadījumiem bezcukura diabēts, sifiliss - līdz 6%, un galvaskausa traumu un metastāzēm dažādās neurosecretory sistēma - līdz 2-4%. Audzēji priekšējo hipofīzes, it īpaši lielajās, veicina rašanos tūska piltuvi un aizmugures daivas hipofīzes, kas savukārt novestu pie attīstības bezcukura diabēts. Slimības cēlonis pēc ķirurģiskas iejaukšanās suprasellar domēnu, kaitējums hipofīzes kāta un tās kuģiem, kam seko atrofiju un izzušanas nervu šūnu lielu supraoptic un / vai atrofijas un paraventricular kodoliem aizmugurējā daivu. Vairākos gadījumos šīs parādības ir atgriezeniskas. Pēcdzemdību bojājums adenohypophysis (Skien sindroms), sakarā ar trombozes un asinsizplūdums hipofīzes kātiņa un tādējādi pārtraukt neurosecretory ceļi novest arī pie bezcukura diabēts.

Starp iedzimtiem cukura diabēta traucējumiem ir gadījumi, kad nervu šūnas tiek samazinātas supraoptikā un retāk paraventrikulāros kodolos. Līdzīgas izmaiņas vērojamas slimības ģimenes lietās. Vasopresīna sintēzes defektus paraventrikulārajā kodolā reti konstatē.

Iegūtas nefrogēnā diabēta insipidus var kombinēt ar nefroklerozi, policistisko nieru slimību un iedzimtu hidrogēnphrozi. Šajā gadījumā hipotalāmā ir hipertrofija no kodoliem un visām hipofīzes daļām, kā arī virsnieru garozā - glomerulārās zonas hiperplāzija. Ar nefrogēnu pret vazopresīnu rezistentu cukura diabētu, nieres tiek reti izmainītas. Dažreiz ir vērojama nieru iegurņa palielināšanās vai kanālu savākšanas paplašināšanās. Supraoptiskie kodi ir vai nu nemainīgi, vai nedaudz hipertrofēti. Retas slimības komplikācijas ir masīva intrakraniāla smadzeņu garozas balto vielu kalcifikācija no frontālās līdz pakauša dibenēm.

Saskaņā ar jaunākajiem datiem, idiopātiska bezcukura diabēts bieži vien ir saistīta ar autoimūnām slimībām un orgānu specifisko antivielu un mazāk vazopressinsekretiruyuschim oksitotsinsekretiruyuschim šūnām. Attiecīgās struktūras kur neurosecretory sistēma atklāti limfātisko infiltrācija ar limfoīdo folikulu veidošanās un reizēm būtiskas aizvietošanas parenhīmā šīs struktūras limfoīdo audu.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Simptomi diabēts bezspēcīgs

Slimības sākums parasti ir akūta, pēkšņi, retāk sastopamie diabēta simptomi parādās pakāpeniski un palielinās intensitāte. Cukura diabēts ir hroniska.

Slimības smagums, t.i., poliūrijas un polidipsijas smagums , ir atkarīgs no neira-sekretozes nepietiekamības pakāpes. Ar nepilnīgu vazopresīna deficītu klīniskie simptomi var nebūt tik izteikti, un šīs formas prasa rūpīgu diagnozi. Piesārņotā šķidruma daudzums svārstās no 3 līdz 15 litriem, bet reizēm sāpīgas alkas, kas neļauj slimniekiem pārnakšņot dienā vai naktī, nepieciešams piesātināt 20-40 vai vairāk litru ūdens. Bērniem urīnizvadkanāla nakts laikā (niktūrija) var būt sākotnējā slimības pazīme. Izdalītais urīns ir mainījis krāsu, nesatur nekādus patoloģiskus elementus, visu porciju relatīvais blīvums ir ļoti zems - 1000-1005.

Poliurija un polidipsija ir saistītas ar fizisku un garīgu asteniju. Apetīte parasti tiek samazināta, un pacienti zaudē ķermeņa masu, dažreiz ar primāriem hipotalāma traucējumiem, gluži pretēji, attīstās aptaukošanās.

Trūkums vazopresīna un poliūrija ietekmēt kuņģa sekrēciju, žults veidošanos un kustīgumu, kuņģa-zarnu trakta un izraisīt rašanos aizcietējums un hronisku gipatsidnyh gastrīts, kolīts. Saistībā ar pastāvīgu pārslodzi, kuņģis bieži vien ir izstiepts un nokritās. Ir ādas un gļotādu sausums, siekalu samazināšanās un svīšana. Sievietēm ir iespējami menstruācijas un reproduktīvi traucējumi, vīriešiem - samazināts libido un potenciāls. Bērni bieži atpaliek izaugsmē, fiziskā un seksuālā nobriešanā.

Sirds un asinsvadu sistēma, plaušas, aknas parasti necieš. Smagos formās patiesais bezcukura diabēts (iedzimta, postinfectious, idiopātiska) attiecībā poliūrija, 40-50 vai vairāk litrus, nierēm, kā rezultātā pārspriegumu kļūtu nejutīgas pret ārēji ienākošā vazopresīna un pilnīgi zaudē spēju koncentrēties urīnu. Tādējādi nefrogēna ir saistīta ar primāro hipotalāmu-insipīdu diabētu.

Raksturīgi garīgi un emocionāli traucējumi - galvassāpes, bezmiegs, emocionālā līdzsvara traucējumi līdz psihozēm, samazināta garīgā aktivitāte. Bērni - uzbudināmība, asarība.

Gadījumos, kad enerģija zaudējusi urīna šķidrums netiek kompensēta (samazinātas jutības "slāpes" centrs, ūdens trūkumu, veicot atūdeņošanos tests ar "sauso uzturs"), ir simptomi dehidratācija: pēkšņs nespēks, galvassāpes, slikta dūša, vemšana (pastiprina dehidratāciju), drudzis, koncentrācija asinīs (ar in nātrija līmeņa eritrocītu, hemoglobīna, atlikušais slāpekļa pieaugumu), krampji, psihomotorām ierosināšanas, tahikardija, hipotensijas, sabrukumu. Šie simptomi hyperosmolar dehidratācija ir īpaši izplatīta iedzimtu nefrogēnu bezcukura diabēts bērniem. Līdz ar to, kad nefrogēniskais bezcukura diabēts var daļēji saglabāja jutību pret vazopresīna.

Dehidratācijas laikā, neskatoties uz cirkulējošās asins tilpuma samazināšanos un glomerulārās filtrācijas samazināšanos, saglabājas poliurija, gandrīz nemainās urīna koncentrācija un osmolaritāte (relatīvais blīvums 1000-1010).

Nesaderība pēc operācijas hipofīzes vai hipotalāmā var būt pārejoša vai pastāvīga. Pēc nejauša ievainojuma slimības gaita ir neprognozējama, jo pēc dažiem (līdz 10 gadiem) pēc traumas tiek novērotas spontānas atgūšanās.

Dažiem pacientiem bez cukura diabēta tiek kombinēts ar cukuru. Tas ir saistīts ar kaimiņu lokalizācija hipotalāma centru, kas regulē ūdens tilpumu, kā arī ogļhidrātu, un strukturālās un funkcionālās proximity hipotalāma kodolos neironiem, kas ražo vazopresīna un aizkuņģa dziedzera B šūnām.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostika diabēts bezspēcīgs

Tipiskā gadījumos, diagnoze nav grūti un ir balstīta uz identifikācijas poliūrija, polidipsija, plazmas hiperosmolaritāte (lielāks nekā 290 mOsm / kg), hypernatremia (lielāks nekā 155 mEq / l), gipoosmolyarnosti urīnu (100-200 mOsm / kg) ar zemu relatīvo blīvumu. Vienlaicīga plazmas un urīna osmolalitātes noteikšana sniedz ticamu informāciju par ūdens homeostāzes traucējumiem. Lai noskaidrotu slimības būtību, rūpīgi analizējiet radioloģisko, oftalmoloģisko un neiroloģisko izmeklēšanu vēsturi un rezultātus. Ja nepieciešams, izmantojiet datortomogrāfiju. Izšķiroša diagnozes varētu būt definīcija bazālo un stimulē līmeņiem vazopresīna plazmā, bet šis pētījums ir nepieejamas klīniskajā praksē.

[32], [33], [34],

Diferenciālā diagnoze

Bezcukura diabēts atšķirt ar vairākām slimībām, kas saistītas ar poliūrija un polidipsija: diabētiskā, Psihogēniskās polidipsija, poliūrija kompensācijas posmā azotemicheskoy hroniska glomerulonefrīta un nefrosklerozi.

Vazopressinrezistentny nefrogēniskais bezcukura diabēts (iedzimtas un iegūtas), ir diferencēta ar poliūrija sastopamo primāro aldosteronismu, hiperparatireoidisma ar nefrokalcinozi, sindromu traucēta adsorbcijas zarnās.

Psihogēna polidipsija - idiopātiska vai saistībā ar garīgām slimībām - raksturo primārā slāpēšana. Tas ir saistīts ar funkcionāliem vai organiskiem traucējumiem slāpniecības centrā, izraisot nekontrolētu daudzu šķidruma uzņemšanu. Paaugstina cirkulējošo šķidrumu, samazina tā osmotisko spiedienu un samazina zopresīns receptoriem, izmantojot osmoregulatory sistēmu. Tātad (sekundāri) ir poliurija ar zemu relatīvo blīvumu urīnā. Plazmas osmolaritāte un nātrija līmenis ir normāls vai nedaudz samazināts. Ierobežojot šķidruma uzņemšanu un dehidratācija stimulējot iekšējo zopresīns pacientiem ar Psihogēniskās polidipsija, atšķirībā no pacientiem ar bezcukura diabētu, nav pārkāpt vispārējo stāvokli, daudzums urīna tiek samazināts, un tā relatīvais blīvums un osmotiskais ir normalizējies. Tomēr laikā ilgstošas poliūrija nieres pakāpeniski zaudē spēju reaģēt uz zopresīns maksimāli palielināt urīna osmozi (mOsm līdz 900-1200 / kg), un pat tad, ja primārais polidipsija normalizācijas relatīvais blīvums nevar notikt. Pacientiem ar bezcukura diabēts pie samazinot šķidruma daudzumu saņemto pasliktinās vispārējais stāvoklis, slāpes kļūst sāpīga, attīsta dehidratācija, un daudzums urīna, tās osmolaritāte un relatīvais blīvums nav būtiski mainījusies. Šajā sakarā, dehidratācija diferenciāldiagnozes tests xerophagy jāveic slimnīcas vidē, un tās ilgums nedrīkst pārsniegt maksimālo ilgumu 6-8 stundas ar labiem izturības testu - .. 14 stundas Veicot pārbaudes urīnu tika vākti katru stundu. Tās relatīvais blīvums un tilpums tiek mērīts katrā stundas porcijā un ķermeņa masa - pēc katra litra ekstrahēta urīna. Divu nākamo divu daļu relatīvā blīvuma dinamikas trūkums, kam zaudēts 2% ķermeņa masas, norāda uz endogēnā vazopresīna stimulācijas trūkumu.

Diferenciāldiagnozes nolūkā ar psihogēnu polidipsiju dažreiz tiek lietots paraugs ar 2,5% nātrija hlorīda šķīduma intravenozu injekciju (50 ml injicē 45 minūtes). Pacientiem ar psihogēnu polidipsiju osmotiskās koncentrācijas palielināšanās plazmā strauji stimulē endogēna vazopresīna izdalīšanos, izdalās izdalītā urīna daudzums un palielinās relatīvais blīvums. Cukura diabēta gadījumā urīna daudzums un koncentrācija būtiski nemainās. Jāatzīmē, ka bērniem ir ļoti grūti izturēt pārbaudi ar sāls slodzi.

Vasopresīna zāļu ieviešana ar patiesu cukura diabētu nepalielina poliuriju un attiecīgi polidipsiju; kamēr ar psihogēnu polidipsiju, saistībā ar vasopresīna ievadīšanu var rasties galvassāpes un saindēšanās ar ūdeni simptomi. Ar nefrogēnu cukura diabētu bezsvina vazopresīna līdzekļu lietošana nav efektīva. Pašlaik diagnostikas nolūkos tiek izmantota vasopresīna sintētiskā analoga inhibējošā ietekme uz VIII asinsreces kolagēnu. Pacientiem ar latentu nefrogēna cukura diabēta formu un ģimenēm, kurām ir slimības risks, nepastāv supresijas efekts.

Cukura diabēta gadījumā poliurija nav tik liela kā bez cukura, bet urīnā ir hipertensija. Asinīs - hiperglikēmija. Ja kombinēta cukura un cukura diabēta insipidus glikozūrija palielina urīna koncentrāciju, bet pat ar lielu cukura saturu tajā, tā relatīvais blīvums tiek samazināts (1012-1020).

Kad kompensācijas azotemicheskoy poliūrija urīna ir mazāks nekā 3-4 l. Gipoizostenuriya novērots ar svārstībām relatīvo blīvumu 1005-1012. Paātrināta asins kreatinīna, urīnvielas un atlieku slāpekļa urīnā - eritrocītus, proteīnu cilindri. Vairāki slimības, deģeneratīvas izmaiņas nieru un vazopressinrezistentnoy poliūrija un polidipsija (primāru aldosteronismu, hiperparatireoīdisma sindroms no adsorbcijas traucēta zarnās, Fankoni nefronoftiz, tubulopātija) būtu jādiferencē no nefrogēnu bezcukura diabēts.

Kad primārais aldosteronisms apzīmēts hipokaliēmiju, kas izraisa deģenerācija epitēlijā nieru kanāliņos, poliūrija (2-4 L) gipoizostenuriya.

Hiperparatireoidisms ar hiperkalciēmiju un nefrokalcinozi, kas inhibē vasopresīna piesaistīšanu ar cauruļveida receptoriem, izraisa vieglu poliuriju un hipoizostenuriju.

Kad sindroms adsorbcijas traucēta zarnās ( "sprue") - novājinošām caureja, malabsorbcijas elektrolītu zarnās, olbaltumvielu, vitamīnu, gipoizostenuriya, mērenu poliūrija.

Nefronoftiz Fankoni - iedzimta slimība bērniem - sākumposmos raksturo poliūrija un polidipsija tikai vēlāk pievienojās ar kalciju samazināšanu un fosfora līmeņa paaugstināšanās asinīs, anēmija, osteopāta, proteīnūrija un nieru mazspēju.

Prognoze

Spēja strādāt pacientiem ar cukura diabētu ir atkarīga no tā, cik lielā mērā tiek kompensēts traucētais ūdens metabolisms, un simptomātiskos veidos - atkarībā no slimības veida un gaitas. Adiuretīna lietošana ļauj daudziem pacientiem pilnībā atjaunot ūdens homeostāzi un darba spēju.

Pašlaik nav zināms, kā novērst "idiopātisku" cukura diabētu. Novēršana simptomātisku tās formās ir balstīta uz agrīnu diagnostiku un ārstēšanu akūtu un hronisku infekcijas, galvas traumu, tostarp cilšu un intrauterīna, smadzeņu un hipofīzes audzēji (sk. Etioloģijas).

[35], [36], [37],