Cukura diabēts: informācijas pārskats

Cukura diabēts ir hroniskas hiperglikēmijas sindroms, kas izpaužas kā ģenētisko un ārējo faktoru ietekme. Slimību izraisa insulīna sekrēcijas pārtraukšana un atšķirīga perifēro insulīna rezistences pakāpe, kas izraisa hiperglikēmiju. Agrīnie simptomi ir saistīti ar hiperglikēmiju un ietver polidipsiju, polifagiju un poliuriju.

Papildu komplikācijas ir angiopātija, perifēra neiropātija un predispozīcija infekcijas procesiem. Diagnoze pamatojas uz glikozes līmeņa noteikšanu. Ārstēšana ietver diētu, vingrojumus un glikozes līmeņa pazeminošas zāles, kuras ietver insulīnu un perorālos antihiperglikēmijas līdzekļus. Prognoze ir atšķirīga un atkarīga no glikozes līmeņa pakāpes.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemioloģija

Slimības izplatība starp dažādu valstu un etnisko grupu iedzīvotājiem ir 1-3%. Cukura diabēts bērniem un pusaudžiem svārstās no 0,1 līdz 0,3%. Ņemot vērā nenosakātās formas, tās izplatība dažās valstīs sasniedz vairāk nekā 6%.

Līdz šim vairāk nekā 120 miljoniem cilvēku visā pasaulē ir diabēts. Katru gadu nesen diagnosticēto gadījumu skaits ir 6-10% salīdzinājumā ar kopējo pacientu skaitu, kas to dubultojas ik pēc 10-15 gadiem. Ekonomiski attīstītajās valstīs cukura diabēts šajā sakarā ir kļuvis ne tikai par medicīnu, bet arī par sociālo problēmu.

Slimības biežums lielā mērā ir atkarīgs no vecuma. Cilvēku ar cukura diabētu skaits līdz 15 gadiem ir 5% no kopējā diabētiķu skaita. Pacienti vecumā virs 40 gadiem veido apmēram 80%, un vecāki par 65 gadiem - 40% no kopējā pacientu kontingenta.

Seksu ietekme maz ietekmē mazuļu diabēta biežumu, un, pieaugot vecumam, Eiropā, Amerikas Savienotajās Valstīs un Āfrikā pārsvarā ir slimības sievietes. Japānā, Indijā, Malaizijā diabēts ir biežāk sastopams vīriešiem, savukārt Meksikā, amerikāņu indiešu vidū, tas ir vienāds abiem dzimumiem. Pieaugušo aptaukošanās, hiperlipidēmija, hiperinsulinēmija, arteriālā hipertensija būtiski ietekmē diabēta izplatību pieaugušajiem. Vairāku riska faktoru kombinācija ievērojami (28,9 reizes) palielina klīniskā diabēta attīstības varbūtību.

Nacionālie un ģeogrāfiskie faktori ietekmē arī slimības izplatību. Tādējādi dažās Dienvidaustrumu Āzijas valstīs, Okeānijā un Ziemeļāfrikā starp eskimām diabēts ir daudz retāk nekā Eiropā un ASV.

[6], [7], [8], [9], [10],

Cēloņi cukura diabēts

Pirmā norāde uz iedzimtu diabētisko dabu sākas 17. Gadsimtā. Pirmā hipotēze par slimības pārmantoto raksturu tika formulēta Wegeli (1896). Tomēr intensīva diabēta iedzimtā stāvokļa izpēte sākās tikai šā gadsimta 20.-30. Gados, un 1960. Gados tika pierādīts, ka šīs slimības galvenais etioloģiskais faktors ir ģenētisks. Pierādījums viņa iedzimtām ir pārsvars ģimenes balstītu frekvenci virs izplatību diabētu iedzīvotāju, un izplatības rādītājs saskaņu starp monozygotic dvīņi, salīdzinot ar dizygotic.

. G. 1974. J. Nerup et al, AG Gudworth un J. C. Woodrow atrodami asociācija lokusa leikocītu audu saderības antigēnu ar diabētu I tipa diabētu - insulīnu (VOL), un tās trūkums pacientiem ar neinsulinējamā cukura diabēta II tipa diabēta ārstēšanā. Šie autori parādīja, ka izplatība HLA-B8 bija antigēns pacientiem ar I tipa diabētu 49%, kā arī veselīgi - 31%, ir HLA B15 - 21% un 10% attiecīgi. Papildu pētījumi apstiprināja šos secinājumus, un ir iespējams noteikt izplatību pacientiem ar I tipa diabētu un citām HLA-antigēnu, kas attiecas uz D-, DR- un DQ-loci. Tādējādi pacientiem VOL ar augstāku frekvenci, salīdzinot ar kontroles grupu, veselīgu H1a identificētajiem antigēniem - DW3, DRw3, Dw4, DRw4. No izskatītajām haplotipu B8 vai B15 klātbūtne palielināts risks saslimt ar diabētu ir 2-3 reizes, B8 un B15, tajā pašā laikā - aptuveni 10 reizes. No haplotipu klātbūtne DW3 / DRw3 palielināts relatīvais risks 3,7 reizes, Dw4 / DRw4 - kādā no 4,9 A DW3 / DRw4 - 9,4 reizes.

Pētījumi monozygotic dvīņi atkarībā no diabēta tipa ir parādījuši, ka likme saskaņas pie II tipa diabēts ir ievērojami lielāks (48 no 55), salīdzinot ar dvīņu I tips (80 147). Turpmāko novērojumu rezultāti liecina, ka monozigotisko dvīņu saskarsme ar II tipa diabētu sasniedz 100% (ar pieaugošu vecumu) un ar I tipa - 10-50%. Salīdzināmība starp dvīņiem, pacientiem ar IUS ir daudz augstāka nekā starp dizigotām vai brāļiem un māsām, kas apstiprina slimības ģenētisko ģenēzi. Tomēr diezgan liela daļa nesakritības ir spēcīgs arguments citu faktoru labā.

Pētījuma rezultāti atklāja ģenētisko daudzveidību diabētu un I tipa diabēta marķieri. Tomēr jautājums par ģenētisko marķieru (HLA-antigēniem), vēl nevar uzskatīt par pilnīgi atrisināts, jo tā ir konstatēta 90-100% no pacientiem ar noslieci uz diabētu, un trūkst veselīgi. Grūtības interpretācija "diabetogenic» HLA-fenotipiem ir fakts, ka kopā ar HLA-B lokusa antigēniem un D, bieži sastopamo diabēta I tipa, konstatētas HLA-antigēniem, nodrošinot aizsargājošu ietekmi, kas novērš rašanos diabētu. Tātad HLA B7 pacientiem ar 1. Tipa cukura diabētu konstatēja tikai 13%, bet veseliem pacientiem - 27%. Relatīvais cukura diabēta risks HLA B7 nesējiem bija 14,5 reizes zemāks nekā tiem, kam trūkst HLA B7. Citi HLA antigēni, A3, DW2 un DRw2, ir arī aizsargājoši. Pašreizējie pētījumi komunikācijas HLA-antigēni ar diabētu ir parādījuši, ka biežāk nekā populācijā, pacientiem ar I tipa diabētu atrast HLA A2, B18 un Cw3.

Viss iepriekš minētais rada lielas grūtības prognozēt cukura diabēta relatīvo risku dažādos HLA fenotipa variantos, ieskaitot HLA antigēnu lokžu diabēta un proteāzes variantus. Histocompatijas leikocītu antigēni nosaka ķermeņa individuālo imunoloģisko reakciju pret dažādiem antigēniem un nav tieši saistīti ar ogļhidrātu metabolismu.

Set of HLA-antigēni katru personu, kuru kontrolē kompleksu gēnu lokalizētu par īsu rokas hromosomas 6, kā arī rets properdin tipa (BfF-1) konstatēti 23% no pacientiem ar 1. Tipa cukura diabētu, salīdzinot ar 2% populācijā. Liecina, ka HLA-fenotips in diabēts ir ģenētisko faktori, ar jutību aizkuņģa dziedzera beta šūnu vīrusu vai citām antigēnu, un atspoguļo raksturu imūnās reakcijas uz organismu.

HLA fenotipu pazīmju izpētē pacientiem ar I tipa diabētu tika konstatēta viņa ģenētiskā neviendabība. Tādējādi HLA B8 nesējiem bieži bija saistība ar Dw3, kas saistīta ar atbilstību monozigotiem dvīņiem. Tā tika raksturota ar "nav antivielu noteikšanai eksogēnu insulīnu, palielinot biežums mikroangiopātija, kombinācija ar citu autoimūno slimību, ka antivielu veidošanās uz saliņu šūnas aizkuņģa dziedzerī un samazinātu saslimstību ar B7 antigēnu. HLA B15 bieži vien tiek kombinēts ar Cw3. Tiek atzīmēts, ka antivielas pret eksogēnu insulīna mikroangiopātija kopējo frekvenci, neesamība, kas pievienots autoimūnu saslimšanu, parastos apstākļos un HLA B7 antigēnu atklāšanas kā saskanīgiem un nesaskanīgs monozygotic dvīņi diabētu.

Galvenie faktori, kas izraisa I tipa diabēta ar ģenētisku noslieci uzsākšanos, ir vīrusu infekcijas.

II tipa diabēta pamatā ir arī ģenētiska predispozīcija, ko apstiprina 100% monozigotisko dvīņu saderība. Tomēr tā ģenētiskais marķieris vēl nav noskaidrots, lai gan ir dati par II tipa diabēta lokalizāciju hromosomā 11. Galvenais provokatīvs faktors šajā gadījumā ir aptaukošanās.

I un II tipa diabēta mantojuma raksturs nav pilnīgi skaidrs. Tiek apspriests jautājums par poligēnu mantojumu, kur ģenētiskie faktori (poligēni) un eksogēnie (eksogēni) ir savstarpēji saistīti un piedalās slimības izpausmē. Ģenētiskiem faktoriem jāpiesaista daži vides faktori (slimību izplatītāji), lai tiktu realizētas poligeniski determinējošas pazīmes vai slimības nosliece.

Pēc tam, kad pētījis HLA fenotipu raksturu probandu radiniekos (lielā skaitā ciltsrakstu), var izdarīt skaidrākus secinājumus par I tipa diabēta mantojuma veidiem. Ņemot vērā pieejamos datus, kas iegūti, nosakot diabēta klīniskās formas, mēs varam secināt, ka mantojuma recesīvs ceļš paaudzē divu vai vairāku mutantu gēnu klātbūtnē ar nepilnīgu penetranci.

Sistemātisko ģimenes apsekojumu rezultāti vislabāk atbilst daudzpakāpju II tipa cukura diabēta nosacījumam. Vērtības, kas raksturo slimības izplatību starp probandu un brāļu un māsu vecākiem, ir ievērojami zemākas par tām, ko paredz recesīvie vai dominējošie mantojuma ceļi. II tipa diabētu raksturo slimības atklāšana no paaudzes paaudzē, kas raksturīga dominējošam mantojuma ceļam. Tomēr slimības klīnisko un latento formu biežums ir daudz zemāks (pat divu pacientu ar vecākiem diabēta bērniem) nekā ar monogēnu autosomālu dominējošo mantojuma ceļu. Tas atkal apstiprina hipotēzi par daudzpakāpju mantojuma sistēmu. Cukurbiešu ģenētiskā neviendabība ir sastopama dzīvniekiem ar spontānu diabētu. Tādējādi iekšzemes pelēm tiek aprakstīti vairāki traucējumi glikozes tolerancei ar dažādām mantojuma metodēm. Goldstein un Motulsky (1975) ierosina izmantot tabulu faktisko risku slimības, kas aprēķināts, pamatojoties uz statistisko apstrādi datorā dažādu literatūras avotu, kas satur informāciju par saslimstību ar diabētu radinieku diabēta probands.

[11], [12], [13], [14],

Absolūts risks saslimt ar klīnisko diabētu

Priekšmeti	Diabēta radinieki				Absolūtais risks,%
	Vecāki		Sibs
	Vienu	Abi	Vienu	Vairāk nekā viens
Bērns	+	-	-	-	5
"	-	+	-	-	10-15
"	+	-	+	-	10
Sibs	-	-	+	-	5
"	"	"	"	"	20
"	-	-	-	+	10

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Riska faktori

1. Tipa cukura diabēts korelē ar dažādām vīrusu slimībām, sezonas faktoriem un daļēji vecumu, jo bērnu sastopamības biežums ir 10-12 gadi.

Ģenētiskais faktors ir kopīgs riska faktors, it īpaši, ja pārmanto II tipa diabētu.

Ir pierādījumi, ka pārmērīga cianīda uzņemšana ar pārtiku (kā maniokas veidā), kā arī olbaltumvielu trūkums tajā var veicināt īpaša tipa cukura diabēta attīstību tropu valstīs.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Pathogenesis

Traucēta glikozes regulācija (traucēta glikozes tolerance vai traucēta glikozes tukšā dūšā) ir starpprodukts, iespējams pārejoši, valsts no normālas glikozes vielmaiņu un diabēts bieži attīstās ar vecumu ir būtisks riska faktors diabētu, un var parādīties daudzus gadus pirms sākuma cukura diabēts. Tas ir arī saistīts ar palielinātu risku sirds un asinsvadu slimībām, bet tipiskas diabēta mikrovaskulārās komplikācijas nav normāli attīstīties.

Līdz šim ir pilnībā pierādīta cukura diabēta patoloģiskā un neviendabīgā ģenētiskā sastopamība. Saskaņā ar slimības klasifikāciju, ko ierosinājusi PVO ekspertu komiteja (1981), izšķir divas galvenās patogēnās slimības formas: I tipa diabēts (no insulīna atkarīga) un II tipa diabēts (no insulīna atkarīgs). Šo diabēta veidu patofizioloģiskās, klīniskās un ģenētiskās atšķirības ir norādītas tabulā. 8

I un II tipa cukura diabēta pazīmes

Rādītāji	Tip1	II tips
Vecums, kurā slimība rodas	Bērni, jaunieši	Vecākais, vidējais
Slimības ģimenes formas	Nereti	Ļoti bieži
Sezonālo faktoru ietekme uz slimību noteikšanu	Rudens-ziemas periods	Nē
Fenotips	Plāns	Aptaukošanās
Haplotype (HLA)	В8, В15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Nav atrasts neviens savienojums
Slimības sākšanās	Ātri	Lēna
Slimības simptomi	Smags	Vājš vai pazudis
Urīns	Cukurs un acetons	Cukurs
Ketoacidoze	Ir tieksme	Izturīgs
Sūkalu insulīns (IRI)	Zema vai nav	Parasta vai paaugstināta
Antivielas pret saliņu šūnām	Piedāvājums	Nav
Ārstēšana (pamata)	Insulīns	Diēta
Monozigotisko dvīņu atbilstība,%	50	100

Papildus citām pazīmēm būtiskas atšķirības ir novērojamas arī identisku dvīņu līdzības pakāpei (abpusējai izplatībai). Protams, apjoms 50% saskaņu ar monozygotic dvīņi grupās pacientiem ar 1. Tipa cukura diabētu, ir ievērojami augstāks nekā starp dizygotic dvīņi vai brāļi un māsas, norādot, ka ģenētiskie faktori ir nozīmīga loma patoģenēzē slimības. Šīs grupas dvīņi, kas ir 50%, izraisa citu faktoru (papildus ģenētisko) lielāku lomu, piemēram, vīrusu slimības. Tiek ieteikts, ka HLA sistēma ir ģenētisks determinants, kas nosaka aizkuņģa dziedzera beta šūnu jutību pret vīrusu antigēniem vai atspoguļo pretvīrusu imunitātes pakāpi.

Tādējādi, diabēts ir 1. Tipa cukura diabēta, ko izraisa klātbūtnē mutanta gēna uz hromosomas 6, kas attiecas uz HLA sistēmā, kurā ir definēti indivīds, ģenētiski balstītas organisma atbildes reakciju uz dažādiem antigēniem. Mutāciju gēni acīmredzot ir saistīti ar HLAD segmentu. Turklāt diabetogenic haplotipi HLA, atklāti un protektora leikocītu antigēniem, piemēram, HLA B7, un A3, DR2, kas var kavēt diabēta attīstību, neskatoties uz mutanto gēnu. Diabēta attīstības risks ir ievērojami lielāks pacientiem ar diviem HLA-B8 un B15 gadījumiem nekā vienam no tiem.

Neskatoties uz to, ka I tipa diabētu raksturo saistība ar HLA antigēniem un dažiem klīniskiem un patofizioloģiskiem parametriem, tā ir neviendabīga. Atkarībā no patogēno īpašībām I tipa diabēts ir sadalīts divos apakštipos: 1a un Ib. 1.a apakštips ir saistīts ar pretvīrusu imunitātes defektu, tāpēc patogēniskais faktors ir vīrusu infekcija, kas izraisa aizkuņģa dziedzera saliņu beta šūnu iznīcināšanu. Tiek uzskatīts, ka bakas vīrusu, Coxsackie B, adenovīrusa tropisms ir aizkuņģa dziedzera saliņu audos. Salātu iznīcināšanu pēc vīrusu infekcijas apstiprina īpašas izmaiņas aizkuņģa dziedzerī "insulītu" formā, ko izpaužas limfocītu un plazmas šūnu infiltrācijā. Ja ir "vīrusu" cukura diabēts asinīs, tiek atrasti cirkulējošie autoantivielas līdz saliņu audiem. Parasti pēc 1-3 gadiem antivielas pazūd.

Diabēts 1b ir 1-2% attiecībā pret visiem pacientiem ar cukura diabētu. Šis apakštips diabēta tiek uzskatīta kā izpausme autoimūnās slimības, ko apliecina biežu kombināciju 1b tipa diabētu ar citu autoimūnu endokrīno un nav endokrīnās sistēmas slimības: hroniskas galvenais hypocorticoidism, hipogonādisma, autoimūna thyroiditis, toksisks Goiter, hipoparatireoīdisms, vitiligo, anēmija, alopēcija areata, reimatoīdo artrītu. Turklāt, cirkulācijas saliņu audu autoantivielas tiek atklāti, lai noteiktu klīnisko diabēts un ir klāt pacientu asinīs laikā gandrīz visu laiku slimības. Patoģenēze 1b apakštips diabētu saistīta ar daļēju ģenētiski nosaka defektu imūnās uzraudzības sistēmas, ti. E. Deficīta T-suppressor limfocītu, kas parasti novērš attīstību forbidnyh klonu T-limfocītu, kas vērsti pret paša organisma audu olbaltumvielām.

Atšķirības starp 1a- un 1 _b apakštipu diabēta apstiprināja pārsvaru HLA B15, DR4 apakštipa kad 1a-un HLA B8, DR3 - pie 1b-apakštipa. Tādējādi diabēta 1.a apakštipu izraisa ķermeņa imūnās atbildes reakcija uz dažiem eksogēniem antigēniem (vīrusu), un Ib apakštips ir orgānu specifiska autoimūna slimība.

II tipa diabēts (neinsulinējamā) ir raksturīgs ar augstas koncentrācijas ģimenisko slimības formas, kas lielā mērā skar tās manifestirovanie vides faktoriem, no kuriem galvenais ir aptaukošanās. Tā kā šāda veida diabētu apvienojumā ar hyperinsulinemia, pacienti prevalē lipoģenēzi procesus, kas veicina aptaukošanos. Tādējādi, no vienas puses, tas ir riska faktors, un, no otras puses - viens no agrīnās pazīmes diabētu. Neatkarīgs no insulīna tipa diabēts ir patoģenētiski neviendabīgs. Piemēram, klīniskā sindroms hroniska hiperglikēmija, hyperinsulinemia un aptaukošanās, var notikt, kad pārmērīgu sekrēciju kortizola ( Kušinga slimības ), augšanas hormona (akromegālijas), glikagona (glyukogonoma) pārprodukciju antivielām pret endogēno insulīnu, kas noteikta veida hiperlipidēmijas un tā tālāk. D. Klīniskās izpausmes II tipa diabētu ir izteiktas hroniskas hiperglikēmija, kas ir labi ārstējamas diēta palīdz samazināt ķermeņa svaru. Parasti ketoacidozes un diabētiskās komas pacientiem nav novērotas. Tā kā II tipa diabēts rodas cilvēkiem, kas vecāki par 40 gadiem, tad pacientu vispārējais stāvoklis un viņu spēja strādāt bieži ir atkarīgs no saistītajiem slimībām: hipertensijas un aterosklerozes komplikācijas, kas rodas diabēta pacientiem ir vairākas reizes biežāk nekā vispārējā populācijā atbilstošo vozrastnoydruppy. Pacientu ar II tipa cukura diabētu īpatsvars ir aptuveni 80-90%).

Viens no nopietnākajiem izpausmēm diabētu, neatkarīgi no tās veida ir diabēts mikroangiopātija un neiropātija. To patoģenēzē ir būtiska loma vielmaiņas traucējumus, galvenokārt hiperglikēmija īpašība diabētu. Kas nosaka procesi attīstīt pacientiem un pamatā mikroangiopātija patoģenēze ir glikozilēšanas body proteīniem, traucēta šūnu funkciju neinsulinējamā audiem, izmaiņām reoloģijas asinīm un hemodinamiku. Pēc 70 gadiem šajā gadsimtā tā konstatēja, ka pacientiem ar dekompensētu diabētu palielina saturu glikolizētā hemoglobīna, salīdzinot ar veseliem. Glikoze ar non-enzimātiskā procesā reaģē ar N-gala aminoskābi grupas B ķēdes uz hemoglobīna molekulas A, lai veidotu ketoamina. Šis komplekss ir atrodams eritrocītus 2-3 mēnešiem (eritrocītu dzīves periods), kā nelielu daļu no hemoglobīna A _1c vai A _1abc. Pašlaik tas izrādījās iespēju pievienoties, lai veidotu glikozes ketoamina un A-ķēdi hemoglobīna molekulā. Līdzīgs process tiek palielināts iekļaušanu glikozes asins seruma olbaltumvielām (fructosamine ar veidošanos), šūnu membrānu, zema blīvuma lipoproteīnu, perifērās nervu proteīni, kolagēna, elastīna, lēcu un atklātajiem lielākajai daļai diabēta pacientiem un eksperimentālo cukura diabēta dzīvniekiem. Mainot proteīnus bazālo membrānu, palielināts saturu to endotēlija šūnu, kolagēna aorta un bazālo membrānu nieru glomerulos, ne tikai var traucēt funkciju šūnām, bet arī veicināt antivielu veidošanos uz modificēto proteīnu asinsvadu sieniņu (imūnkompleksu), kuri var piedalīties patoģenēzē diabētiskās mikroangiopātijas.

Insulīnneatkarīgu audu šūnu funkcijas traucējumu patogenezē liela nozīme ir glikozes metabolisma enzimātiskā poliola ceļā palielināta stimulācija (pret hiperglikēmijas fona). Glikoze proporcionāli koncentrācijai asinīs nonāk no insulīnneatkarīgu audu šūnām, kur tā bez fosforilēšanas pārvēršas fermenta aldose-reduktāzes ietekmē cikliskā alkohola sorbitolā. Pēdējais, izmantojot citu fermentu, sorbīta dehidrogenāzi pārvērš par fruktozi, ko lieto bez insulīna līdzdalības. Intracelulārā sorbīta veidošanās notiek nervu sistēmas šūnās, tīklenes perikītē, aizkuņģa dziedzerī, nierēs, lēcā, asinsvadu sienās, kas satur aldozes reduktāzi. Sorbīta liekā daudzuma uzkrāšanās šūnās palielina osmotisko spiedienu, izraisot šūnu edēmu, un rada apstākļus dažādu orgānu un audu šūnu funkciju pārtraukšanai, veicinot mikrocirkulācijas traucējumus.

Hiperglikēmija var traucēt vielmaiņu nervu audos dažādos veidos: pazeminot nātrija atkarīgo piesaistes myoinositol un (vai) pieaugumu glikozes oksidēšanās poliolu path (myoinositol saturs samazinās nervu audiem), vai metaboliski traucējumi phosphoinositide aktivitāti un nātrija-kālija-ATF. Saistībā ar paplašināšanos glikozilācijas var sadalīt tubulīna mikrotubulu funkciju un aksonu transporta mio-inositola, tā intracelulārā saistošs. Šīs parādības veicina samazināšanu nervu vadīšanas, aksonu transportēšanu šūnu ūdens līdzsvaru un izraisa strukturālas izmaiņas nervu audiem. Klīniskā mainīgums diabētiskās neiropātijas, nevis atkarībā no smaguma un ilguma diabēta, ļauj domāt par iespēju ietekmi un pathogenetic faktoriem, piemēram, ģenētisko un vides (saspiešanai nerviem, alkohola un P. Utt.).

No cukura diabēta mikroangiopātijas patoģenēzi, bez iepriekš minētajiem faktoriem, arī var spēlēt lomu hemostāzi traucējumiem. Diabēta pacientiem novērota trombocītu agregācijas pieaugumu ar pieaugošo ražošanas tromboksāna ₂, palielināta vielmaiņu arahidonskābes trombocītu un samazināt to pusperiods, pavājināta, prostaciklīnu sintēzi endotēlija šūnām, samazināta fibrinolītisko aktivitāti un in vWF pieaugumu, kas var veicināt veidošanos microthrombi asinsvados. Turklāt, patoģenēzē slimības var tikt iesaistīta pieaugošo asins viskozitāti, lēna apasiņošanu tīklenes kapilāru un audu hipoksiju un samazināta skābekļa atbrīvošanu no hemoglobīna A1, par ko liecina samazināšanu 2,3-diphosphoglycerate in eritrocītiem.

Papildus iatogeneticheskim ar minēto faktoru patoģenēzē diabētiskās mikroangiopātijas un nefropātija, var būt nozīme, un hemodinamikas izmaiņām mikrocirkulācijas traucējumu. Tiek atzīmēts, ka, palielinot kapilāro asinsriti daudzos orgānos un audos (nieru, tīklenes, ādas, muskuļu un taukaudos) sākotnējā stadijā diabētu. Piemēram, tas tiek pievienots palielināts glomerulārās filtrācijas nierēs izaugsme transglomerulyarnogo spiediena gradientu laikā. Ir ierosināts, ka šis process var izraisīt olbaltumvielu uzņemšanu caur kapilāru membrānu, tā uzkrāšanās mesangium ar nākamo izplatīšanu un mesangium interkapillyarnomu noved pie glomerulosklerozes. Klīniski pacientiem attīstās pārejoša un pēc tam pastāvīga proteīnūrija. Apstiprinājums par šo hipotēzi, autori uzskata, ka attīstību glomerulosklerozes eksperimentālos diabētu dzīvniekiem pēc daļējas nephrectomy. T. N. Hostetter et al. Mēs esam ierosina šādu shēmu secību attīstības nieru kaitējuma: hiperglikēmija - palielinot asins plūsmu nierēs - palielināt transglomerulyarnogo hidrostatisko spiedienu (kam seko izgulsnējas olbaltumvielu asinsvada sienu un bazālo membrānu) - proteīnu filtrācijas (albumīnūriju) - sabiezē mesangium - glomerulosklerozes - kompensācijas pieaugumu filtrēšanas atlikušajām glomerulos - nieru nepietiekamība.

Diabētiskā mikroangiopātija un histocompatijas antigēni (HLA). Ar 20-40% pacientu ar 40 gadu darbības laikā diabēta tipa es diabētiskā retinopātija ir klāt, kas liecina nozīmīga loma attīstībā mikroangiopātijas ne tikai vielmaiņas traucējumiem, bet arī ģenētisko faktoru. Kā rezultātā pētot asociāciju HLA-antigēnu un esamību vai neesamību proliferatīvas diabētiskās retinopātijas vai nefropātiju pretrunīgu datu tika iegūti. Vairumā pētījumu nav konstatēta neiropatijas saistība ar konstatēto HLA antigēnu dabu. Ņemot vērā neviendabīgums konstatēja, I tipa diabētu uzskatīt, ka HLA-DR3-B8 fenotips kas raksturīgs ar pārsvarā ir pastāvīgi cirkulē antivielas uz aizkuņģa dziedzera saliņu, palielinātu veidošanās cirkulējošo imūno kompleksu, vāja imūnā atbilde uz heterologu insulīna vieglu un smagas izpausmēm retinopātijas. Vēl viens no diabēta forma, I tipa ar HLA-fenotipa B15-Cw3-DR4 netiek apvienota ar autoimūnām slimībām vai noturīgiem cirkulējošo antivielu uz saliņu šūnām un notiek nedēļu vecumā, bieži kopā ar proliferatīvu retinopātiju. Analīze publicēto pētījumu kas pētot iespējamo asociāciju HLA-antigēnu ar diabētiskās retinopātijas vairāk nekā 1000 pacientiem ar I tipa diabētu, parādīja, ka paaugstināts risks proliferatīvu retinopātiju novēroti pacientiem ar HLA-DR4-B15 fenotipu, turpretim HLA V18- fenotipam ir protektīva loma smaga retinopātijas riskā. To var izskaidrot ar ilgāku endogēnā insulīna sekrēcijas (C-peptīda) pacientiem ar HLA-B7 un V18- fenotipiem, kā arī bieži vien ir saistīti ar Bf-properdin alēles, kas ir lokalizēts īsā grupā hromosomas 6, un var būt saistīti ar retinopātiju.

Līķa sekcija

Izmaiņas aizkuņģa dziedzera saliņu aparātā tiek attīstītas, atkarībā no cukura diabēta ilguma. Tā kā slimības ilgums palielinās pacientiem ar I tipa cukura diabētu, B šūnu skaits un deģenerācija samazinās ar nemainīgu vai pat pieaugošu A un D šūnu saturu. Šis process ir rezultāts limfocītu infiltrāciju saliņām, t. E. Process ir pazīstams kā insulitis un kas ir primāro vai sekundāro (uz fona vīrusu infekciju ārstēšanai) autoimūna bojājums aizkuņģa dziedzera. Ar insulīna deficītu diabēta veidu raksturo arī iztvaikošanas sistēmas difūzā fibroze (apmēram 25% gadījumu), īpaši, ja diabēts tiek kombinēts ar citām autoimūnām slimībām. Vairumā gadījumu I tipa cukura diabēts attīsta saliņu hialinozi un hialīna masu uzkrāšanos starp šūnām un ap asinsvadiem. Agrīnās slimības stadijās ar B tipa šūnu atjaunošanos pilnībā izzūd, palielinoties slimības ilgumam. Lielā skaitā gadījumu tika novērota insulīna atlikušā sekrēcija, ko izraisīja daļēja B šūnu saglabāšana. II tipa diabētu raksturo zināms B šūnu skaita samazinājums. Mikrocirkulācijas traukos tiek konstatēta bazālās membrānas sabiezēšana, pateicoties SHIC pozitīvam materiāla, ko attēlo glikoproteīni, uzkrāšanās.

Tīklenes kuģi pakļauj dažādas izmaiņas atkarībā no posma retinopātijas no rašanās microaneurysms mikrotrombozov, asiņošanu un rašanos dzeltenās izdalījumu veidošanos jaunu asinsvadu (neovascularization), fibrozes un acs tīklenes atslāņošanās pēc stiklveida asiņošana ar sekojošu veidošanos šķiedru masu.

Ar diabētisko perifēro neiropātiju tiek novērota segmentālā demielinizācija, aksonu un saistaudu nervu deģenerācija. Simpātiskajās ganglijās tiek konstatēti lieli vakuoli, milzīgi neironi ar deģenerācijas parādībām, dendritu pietūkums. Simpatētiskajos un parasimpātiskajos neironos - sabiezējums, sadrumstalotība, hiperagentofilija.

Raksturīgākais diabēta diabētiskā nefropātija - augstas stiprības glomerulosklerozes un cauruļveida nefroze. Citas slimības, piemēram, difūzā un eksudatīvu kamoliņu sklerozes, aterosklerozes, pielonefrīts un nekrotizējošs papilīts, nav raksturīgi cukura diabētu, bet apvienoti ar viņiem biežāk nekā citām slimībām.

Mezglains glomerulosklerozes (interkapillyarny glomerulosklerozes, Kimmelstilya-Wilson sindroms), ko raksturo uzkrāšanos PAS pozitīvu materiāla mesangium kā mezgliņu par perifērijā glomerulu kapilāru cilpas zariem, un sabiezējumu kapilāro bazālo membrānu. Šis glomerulosklerozes veids ir specifisks cukura diabēta slimniekiem un korelē ar tā ilgumu. Difūzi glomerulosklerozes raksturo sabiezējumu kapilāro bazālo membrānu no glomerulos visiem departamentiem, samazinot lūmenā kapilāru un to oklūziju. Tiek uzskatīts, ka disfunkcionēta glomeruloskleroze var būt priekšmets mezgliņu glomerulosklerozei. Izmeklēšana nieru biopsijas paraugos pacientiem ar cukura diabētu, parasti var noteikt izmaiņas kombināciju, kā īpašību augstas stiprības un izplatītu tos sakāvi.

Eksudatīvās glomerulosklerozes izteikta uzkrāšanās homogēna eozinofīla materiāla līdzīgais fibrinoid starp endotēlija un bazālo membrānu Bowman kapsulu formā lipogialinovyh kausiem. Šis materiāls satur triglicerīdus, holesterīnu un PAS-pozitīvus polisaharīdus.

Tipiski cauruļveida nefroze ir no vacuoles kas satur glikogēna, galvenokārt epitēlija šūnas no proksimālajā kanāliņu uzkrāšanās un nosēdumi to citoplazmas membrānas PAS-pozitīvs materiālu. Šo izmaiņu izteiksmes pakāpe korelē ar hiperglikēmiju un neatbilst tubulārās funkcijas traucējumiem.

Nefrosklerozi - rezultāts aterosklerotisko bojājumu un arterioloskleroticheskogo mazo artēriju un arteriolu no nierēm un tiek atklāta ar sekcijveida datiem, 55-80% gadījumu, kad cukura diabēta. Hialinozi novēro juxtaglomerular aparāta eferentos un aferentos arteriolos. Patoloģiskā procesa būtība neatšķiras no atbilstošajām izmaiņām citos orgānos.

Nekrotisks papillīts ir relatīvi reti akūts pielonefrīta veids, kam raksturīga nieru papilu išēmiska nekroze un vēnu tromboze uz vardarbīgi plūstošas infekcijas fona. Pacientiem rodas drudzis, hematūrija, nieru kolikas un pārejoša azotemija. Urīnā nieru papillas lūžņi bieži tiek atklāti to iznīcināšanas dēļ. Necrotisks papillīts ir daudz biežāk pacientiem ar cukura diabētu.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Simptomi cukura diabēts

Visbiežāk simptomi diabēts ir: osmotisko diurēzi izraisa glikozūrija, izraisot bieža urinēšana, poliūrija, polidipsija, kas var progresēt līdz dehidratāciju un ortostatisku hipotensiju. Smaga dehidratācija izraisa vājumu, nogurumu, izmaiņas garīgajā stāvoklī. Cukura diabēts ir simptomi, kas var parādīties un izzūd, mainoties glikozes līmenim. Daudzfaktorija var būt saistīta ar diabēta simptomiem, bet parasti tā nav galvenā pacientu sūdzība. Hiperglikēmija var izraisīt arī svara zudumu, nelabumu, vemšanu, sliktu redzi, noslieci uz bakteriālām vai sēnīšu infekcijām.

1. Tipa diabētu parasti izraisa simptomātiska hiperglikēmija un dažkārt diabētiskā ketoacidoze). Dažiem pacientiem pēc akūtas slimības sākšanas insulīna sekrēcijas daļēja atjaunošana ir gara, bet pārejoša glikozes līmeņa fāze, kas ir tuvu normai ("medusmēneša").

2. Tipa cukura diabēts var izpausties kā simptomātiska hiperglikēmija, bet biežāk slimības gaita ir asimptomātiska, stāvoklis tiek atklāts tikai tad, kad pētījums ir plānots. Dažiem pacientiem sākotnējos simptomus izraisa diabētiskās komplikācijas, kas norāda uz ilgstošu slimības gaitu pirms diagnozes noteikšanas. Dažiem pacientiem sākotnēji attīstās hiperosmolāra koma, it īpaši stresa laikā vai arī sakarā ar zāļu izraisītu glikozes metabolismu, piemēram, glikokortikoīdu, pasliktināšanos.

[38], [39], [40], [41]

Veidlapas

Cukura diabēta un citu kategoriju traucēta glikozes tolerances klasifikācija

A. Klīniskās nodarbības

1. Cukura diabēts:
   1. no insulīna atkarīgs - I tips;
   2. no insulīna atkarīga - II tips: 
      • indivīdiem ar normālu ķermeņa svaru;
      • ar aptaukošanos.
2. Citi veidi, tostarp cukura diabēts, kas saistīti ar noteiktiem nosacījumiem vai sindromiem:
   • aizkuņģa dziedzera slimības;
   • hormonālas etioloģijas slimības;
   • stāvokļi, ko izraisa narkotikas vai ķīmiskas vielas;
   • izmaiņas insulīna receptoros;
   • daži ģenētiski sindromi;
   • jaukti stāvokļi.
3. Diabēts, ko izraisa nepietiekams uzturs (tropiskais):
   • aizkuņģa dziedzeris;
   • pancreatogenic.
4. Glikozes tolerances pazemināšanās (NTG):
   • indivīdiem ar normālu ķermeņa svaru;
   • ar aptaukošanos;
   • glikozes tolerances pārkāpums citu specifisku apstākļu un sindromu dēļ.
5. Grūtnieču diabēts.

B. Uzticamas riska grupas (indivīdi ar normālu glikozes toleranci, bet ar ievērojami paaugstinātu diabēta attīstības risku)

1. pirms glikozes tolerances pārkāpumiem;
2. Iespējamie glikozes tolerances pārkāpumi.

Savukārt šāda veida diabētu iedala divos apakštipus: aizkuņģa dziedzerī un aizkuņģa dziedzerī. Slimības tropisko variantu patoģenēzija būtiski atšķiras no visām pārējām sugām. Tas pamatojas uz nepietiekamu uzturu bērnībā.

Aizkuņģa dziedzera diabēts savukārt ir sadalīts fibrocalculant un olbaltumvielu deficītu. Pirmais ir izplatīts Indijā un Indonēzijā galvenokārt vīriešu vidū (3: 1), un to raksturo ketozes trūkums I tipa diabēta klātbūtnē. Pacientiem ar aizkuņģa dziedzera iekaisumiem tiek konstatēta kalcija un difūzā dziedzera fibroze bez iekaisuma procesiem. Šāda veida slimībām ir zems insulīna un glikagona sekrēcija un sindroms ar traucētu absorbciju. Diabēta gaitu bieži vien sarežģī smaga perifēra somatiska polineuropatija. Slimības kompensācija tiek panākta, ievadot insulīnu. Šīs formas patoģenēze ir saistīta ar pārmērīgu tādu produktu patēriņu, kuri satur cianīdus (manioku, sorgo, prosa, pupiņas), ņemot vērā olbaltumvielu pārtikas trūkumu. Otrs aizkuņģa dziedzera diabēta variants tiek saukts par proteīnu deficītu (Jamaikas). To izraisa zemu olbaltumvielu diētu un piesātināto tauku saturu, notiek vecumā no 20-35 gadiem, un ir raksturīga ar absolūtu insulīna deficīts, insulīna rezistences (nepieciešamība pēc insulīna 2 U / kg), un, ja nav ketozi.

Pancreatogenic diabēts izraisa pārmērīgu uzņemšanu dzelzs organismā un tās nogulsnēšanās aizkuņģa dziedzera, piem, ārstēšanā talasēmijas (asins pārliešanas), alkohola, glabāti metāla konteineros (izplatīta starp cilvēkiem Bantu Dienvidāfrikā), kā arī citiem faktoriem, kas izraisa sekundāro hemahromatoze.

Apkopojot iepriekš minēto, vēlreiz jāuzsver, ka cukura diabēts (pēc analoģijas ar hipertensiju ) ir sindroms, ģenētiski, patofizioloģiski un klīniski neviendabīgs. Šis fakts prasa atšķirīgu pieeju ne tikai patoģenēzes pētījumos, bet arī klīnisko izpausmju analīzē, ārstēšanas metožu izvēlē, pacientu darba spējas novērtēšanā un dažāda tipa diabēta profilaksē.

Ir divi galvenie cukura diabēta (DM) tipi - 1. Un 2. Tips, kuri atšķiras ar vairākām funkcijām. Raksturojums vecumā parādīšanās diabēta (nepilngadīgo vai pieaugušo diabēts), un apstrādes veids (insulīna atkarīgo vai neinsulinējamā cukura diabēts), nav piemēroti, jo no krustojuma vecuma grupām un ārstēšana ar abiem slimību veidiem.

1. Tipa cukura diabēts

1. Tipa cukura diabēts (iepriekš saukts mazuļu-sākums vai insulīnneatkarīgs), kas atšķiras ar to, ka insulīna produkcija nav saistīts ar autoimūna iznīcināšanu aizkuņģa dziedzera šūnas, iespējams, ko izraisa apkārtējās vides faktoru iedarbības uz fona ģenētiskā predispozīcija. 1. Tipa diabēts vairāk attīstās bērnībā vai pusaudžā, un līdz nesenai laikam tā bija visbiežāk sastopamā forma, kas tika diagnosticēta pirms 30 gadu vecuma sasniegšanas; tomēr tas var attīstīties arī pieaugušajiem (pieaugušo latentais autoimūnais diabēts). Cukura diabēts 1. Veids ir mazāks par 10% no visiem diabēta gadījumiem.

Par autoimūna iznīcināšanas aizkuņģa dziedzera šūnu patoģenēze comprises nav pilnībā izpētīti mijiedarbību starp kuriem ir predispozīcijas gēnu autoantigēniem un vides faktoriem. Noslieci uz šo gēni satur gēnu, kas saistīti ar galvenā audu saderības kompleksa (MHC), sevišķi HLADR3, DQB1 * 0201 un HLADR4, DQB 1 * 0302, kam ir vairāk nekā 90% no pacientiem, kam ir 1. Tipa cukura diabēts. Jutīguma gēni ir vairāk izplatīta dažās iedzīvotāju nekā citiem, kas izskaidro izplatība 1. Tipa cukura diabētu, kas dažām etniskajām grupām (skandināviem, Sardinians).

Autoantigēni ietver glutamīnskābes dekarboksilāzi un citus šūnu proteīnus. Tiek uzskatīts, ka šie proteīni tiek pakļauti normālas šūnu atjaunošanās laikā vai kad tie tiek bojāti (piemēram, inficējot), aktivējot imūnreakciju caur mediatora šūnām, kas izraisa šūnu iznīcināšanu (insulīnu). A-šūnas, kas sekretē glikagonu, paliek neskarti. Antivielas pret autoantiveniem, kas tiek konstatēti asinīs, iespējams, ir reakcija uz šūnu iznīcināšanu (nevis tās cēloni).

Daži vīrusi (ieskaitot coxsackie vīrusu, masaliņām, citomegalovīrusu, Epšteina-Barra vīrusa, retrovīrusu), kas saistītas ar sākumu 1. Tipa cukura diabēts vīrusi var tieši inficēt un iznīcināt šūnas, un tās var izraisīt iznīcināšanu šūnas ar netiešu iedarbību uz autoantigēniem, aktivizēšanu autoreactive limfocītu, mīmiku molekulārie autoantigen sekvences, kas stimulē imūno reakciju (molecular mīmikrija), vai ar citiem mehānismiem.

Diēta arī var būt līdzīgs faktors. Bērnu barošana piena produkti (īpaši govs piena proteīnu un piena kazeīna), augsta nitrātu koncentrācija dzeramajā ūdenī un nepietiekama D vitamīna uzņemšanu, ir saistīta ar paaugstinātu risku saslimt ar cukura diabēta gadījumā veidu 1. Early (<4 mēnešiem) vai vēlu (> 7 mēneši) ekspozīcijas līdz Augu proteīns un graudi palielina antivielu veidošanos, izmantojot saliņu šūnas. Šo procesu mehānismi nav pētīti.

[42], [43], [44], [45], [46]

Cukura diabēta I klase

Kritēriji	Raksturlielumi
Klīniskās izpausmes	Nepilngadīgo tipu, galvenokārt bērniem un pusaudžiem; no insulīna atkarīgs
Etioloģiskie faktori	Saistība ar HLA sistēmu, imūnspēja pret vīrusiem, kuriem ir beta šūnu tropisms
Pathogenesis	Beta šūnu iznīcināšana, reģenerācijas trūkums
	Tips 1.a	Tips lb
Iemesls	Vīrusi	Orgānu specifiskās imunitātes pārkāpums
Kopējā diabēta izplatība,%	10	1
Insulīna atkarība	Tur ir	Tur ir
Sekss	Attiecība ir vienāda ar	Sievietes dominē
Vecums	Līdz 30 gadiem	Ikviens
Kombinācija ar autoimūnām slimībām	Nav pieejams	Bieža
Antivielu biežums salu audos	Gadījuma gadījumā - 85%, vienā gadā - 20%, slimības ilguma palielināšanās procesā - tendence uz izzušanu	Atgadījumā - nav zināms, 1 gada laikā - 38%, antivielu titrs ir nemainīgs
Antivielu titrs	1/250	1/250
Pirmo antivielu atklāšanas laiks uz saliņu audiem	Vīrusu infekcija	Dažus gadus pirms diabēta sākuma

Tiek aprakstīta II tipa diabēta klīniskā forma, ko izraisa autoantivielu veidošanos organisma insulīna receptoriem (diabēts kopā ar acanthozi vai sarkano vilkēzi). Tomēr II tipa pamatdiabēta patoģenēze joprojām nav skaidra. Insulīnatkarīgo audu receptoru patoloģija bija jāpaskaidro insulīna bioloģiskās iedarbības samazināšanās ar normālu vai paaugstinātu asins līmeni. Bet šīs problēmas detalizēta izpēte 70. Gados parādīja, ka audu receptoru būtiskas kvantitatīvās izmaiņas vai to saistīšanās ar insulīnu procesos pacientiem ar cukura diabētu nav. Pašlaik tiek uzskatīts, ka bioloģiski aktīvā endogēnā insulīna nepietiekama hipoglikēmiskā iedarbība II tipa diabēta gadījumā acīmredzot ir saistīta ar insulīnatkarīgo audu pēcreceptoru aparāta ģenētisko defektu.

1985. Gadā, pēc PVO ieteikuma, papildus iepriekš noteiktajiem diabēta veidiem klasifikācijā tika iekļauta arī cita klīniskā forma. To izraisa nepietiekams uzturs, galvenokārt tropu valstīs pacientiem no 10 līdz 50 gadiem.

[47], [48], [49]

2. Tipa cukura diabēts

2. Tipa diabēts (agrāk saukts insulīna atkarīgo diabētu vai pieaugušais), kurām raksturīga ar to, ka insulīna sekrēcijas neatbilst vajadzībām. Bieži vien, insulīna līmenis ir ļoti augsts, it īpaši sākumā slimības, bet perifēro insulīna rezistenci un palielināta glikozes produkcijas aknās nedara pietiekami daudz, lai normalizēt glikozes līmeni. Parasti slimība attīstās pieaugušajiem, un tās biežums palielinās ar vecumu. Pēc ēšanas, viņiem ir augstāks līmenis glikozes indivīdu vecākiem, salīdzinot ar jaunākiem, jo īpaši pēc tam, kad saņem augstu ogļhidrātu maltīti, kā arī ilgākā laika periodā, glikozes līmenis atkal normalizējas, daļēji sakarā ar palielinātu uzkrāšanos viscerālo / vēdera tauku un samazinot muskuļu masa.

2. Tipa diabēts ir aizvien vairāk tiek uztverta kā bērns saistībā ar pieaugošo epidēmiju bērnu aptaukošanos: no 40 līdz 50% no jauna diagnosticēto gadījumu diabētu bērniem tagad veido veidam 2. Vairāk nekā 90% no pieaugušiem pacientiem par diabēta 2.tipa slimība. Pastāv skaidrs ģenētiskais faktors, ko apstiprina arī plaša slimības izplatība etniskajās grupās (it īpaši amerikāņu indiešu, spāņu, asian) un cukura diabēta pacientu radinieki. Nav gēnu, kas būtu atbildīgi par visbiežāk sastopamo 2. Tipa cukura diabēta veidiem.

Patogēne ir sarežģīta un nav pilnībā izprotama. Hiperglikēmija attīstās, kad insulīna sekrēcija vairs nevar kompensēt insulīna rezistenci. Lai gan pacientiem, 2. Tipa cukura diabēts ir raksturīga ar insulīna rezistence, un ir liecības par disfunkciju šūnu, ieskaitot traucējumiem 1 Phase sekrēcijas atbildot uz intravenozu glikozes stimulāciju, palielināt sekrēciju proinsulīna, saliņa amiloīda polipeptīda uzkrāšanos. Atkarībā no insulīna rezistences, parasti šādas izmaiņas attīstās gadu gaitā.

Aptaukošanās un svara pieaugums ir svarīgi faktori, kas nosaka rezistenci pret insulīnu diabēta tips 2. Tām ir zināma ģenētiska nosliece, bet arī atspoguļo diētu, īstenošanu un dzīvesveidu. Adipozi audi palielina brīvo taukskābju līmeni, kas var traucēt glikozes transportēšanu, kas stimulēta ar insulīnu, un muskuļu glikogēna sintāzes aktivitāti. Taukaudi kalpo arī kā endokrīnās orgāns, kas ražo vairākus faktorus (adipocytokines), kas labvēlīgi (Adiponektīns) un ir nelabvēlīga (audzēja nekrozes faktora-a, IL6, leptin, resistin) ietekmēt vielmaiņu glikozes.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Diagnostika cukura diabēts

Diabēts ir indicēts ar tipiskiem simptomiem un pazīmēm, diagnozi apstiprina, mērot glikozes līmeni. Visefektīvākā mērīšana pēc 8-12 stundu badošanās [līmeni tukšā dūšā glikēmijas (GN)] vai ar 2 stundu laikā pēc ievadīšanas koncentrētu glikozes šķīdumā [perorālās glikozes tolerances tests (OGTT)]. OPT ir jutīgāks pret cukura diabēta diagnozi un glikozes tolerances traucējumiem, taču tas ir dārgāks, mazāk ērts un reproducējams salīdzinājumā ar MNS. Līdz ar to to lieto retāk, izņemot diagnozi, kas saistīta ar gestācijas diabētu, un pētnieciskiem mērķiem.

Praksē cukura diabēts vai glikozes līmeņa traucējumi bieži tiek diagnosticēti ar nejaušiem glikozes vai glikozilētā hemoglobīna (HbA) mērījumiem. Diagnosticēta ir nejauša glikozes koncentrācija vairāk nekā 200 mg / dl (> 11,1 mmol / L), taču šīs vērtības var ietekmēt nesenie ēdieni, tādēļ nepieciešama reanalīze; Pārbaude var nebūt nepieciešama diabēta simptomu klātbūtnē. HbA mērījums atspoguļo glikozes līmeni iepriekšējos 2-3 mēnešos. Vērtības, kas lielākas par 6,5 mg / dl, norāda uz pārmērīgi augstu glikozes līmeni. Bet analīzes un normalizēto vērtību diapazons nav standartizētas, tādēļ vērtības var būt nepareizi augstas vai zemas. Šo iemeslu dēļ HbA vēl nav uzskatīts par drošu kā OPT vai GH, lai diagnosticētu cukura diabētu, un to galvenokārt vajadzētu izmantot cukura diabēta uzraudzībai un uzraudzībai.

Glikozes noteikšana urīnā, agrāk plaši izmantota metode, pašlaik netiek izmantota diagnozei vai uzraudzībai, jo tā nav ne jutīga, ne specifiska.

Kad ir augsts risks no cukura diabēta 1. Tipa (piemēram, bērni un radi pacientiem ar 1. Tipa cukura diabēta ārstēšanai) var analizēt antivielas pret saliņu šūnām vai antivielas pret glutamāta dekarboksilāzes kas notikt pirms saslimšanu ar klīnisko izpausmju slimības. Tomēr augsta riska grupai nav pierādītu preventīvu pasākumu, tāpēc šādas analīzes parasti tiek izmantotas zinātniskiem pētījumiem.

2. Tipa diabēta riska faktori ir vecums virs 45 gadiem; liekais svars; mazkustīgs dzīvesveids; cukura diabēta ģimenes anamnēze; glikozes regulācijas traucējumi anamnēzē; gestācijas diabēts vai dzemdības, kas pārsniedz 4,1 kg; hipertensija vai dislipidēmija anamnēzē; policistisko olnīcu sindroms; etnisko grupu melnās, spāņu vai amerikāņu indiešu. Par insulīna rezistences risks pacientiem ar ķermeņa masu (ĶMI 25 kg / m2 pie paaugstināti seruma triglicerīdu 130 mg / dl (1.47 mmol / L) attiecība triglicerīdu / augsta blīvuma lipoproteīdu 3,0 Šādi pacienti ir jāpakļauj skrīningam atklāšanai. Cukura diabēts glikozes līmeņa noteikšanu asinīs tukšā dūšā vismaz reizi 3 gados klātbūtnē ar glikozes normāliem līmeņiem un vismaz reizi gadā, ja atklājas pasliktināta glikozes tukšā dūšā.

Visi pacienti, kam ir 1. Tipa cukura diabēts, jāpārbauda pēc 5 gadu diagnozes diabēta komplikācijām; pacientiem, kas cieš no 2. Tipa cukura diabēta, skrīninga komplikācijas sākas, kad tiek veikta diagnoze. Katru gadu pacienta kājas jāpārbauda par perifērās neiropātijas raksturīgo spiediena, vibrācijas, sāpju vai temperatūras pazemināšanos. Spiediena sajūtu labāk izpētīt, izmantojot monofilamentisko esthezometru. Visa kāju, un jo īpaši āda zem galvām pleznas kaulu, ir jāpārbauda, plaisas un pazīmes išēmija, piemēram, čūlas, gangrēna, sēnīšu nagu infekcijas, nav pulsa, matu izkrišana. Oftalmoskopisko pārbaudi veic acu ārsts; pētījumu intervāls ir pretrunīgs, taču tas atšķiras no gada pacientiem ar noteiktu retinopātijas diagnozi līdz trim gadiem pacientiem bez retinopātijas vismaz vienā pētījumā. Katru gadu tiek parādīts uztriepes vai 24 stundu urīna tests, lai noteiktu proteinūriju vai mikroalbuminūriju, un kreatinīns jānovērtē, lai novērtētu nieru darbību. Daudzi uzskata, ka elektrokardiogrāfija ir svarīga sirds un asinsvadu slimību riska metode. Lipidogramma jāveic vismaz reizi gadā un biežāk, nosakot izmaiņas.

[59], [60], [61], [62], [63]

Profilakse

Nav ārstēšanas, lai novērstu cukura diabētu un tā progresēšanu. Dažiem pacientiem azatioprīnu, kortikosteroīdi, ciklosporīns var izraisīt atbrīvošanu no cukura diabēta tips 1, visticamāk, nomācot autoimūnu iznīcināšanas rkletok. Tomēr toksicitāte un vajadzība pēc mūža lietošanas ierobežo to lietošanu. Daži īslaicīga ārstēšana pacientu antiSOZ monoklonālās antivielas samazina vajadzību pēc insulīna, kas ir vismaz 1 gada ar nesen saslimšanas sākuma, nomācot autoimūna atbildes Tkletok.

2. Tipa cukura diabētu var novērst, mainot dzīvesveidu. Svara zudums 7% no sākotnējā ķermeņa svara kombinācijā ar mērenām fiziskām aktivitātēm (piemēram, 30 minūtes dienā) var samazināt diabēta attīstības risku cilvēkiem ar augstu risku par vairāk nekā 50%. Metformīns arī samazina cukura diabēta risku pacientiem ar traucētu glikozes regulēšanu. Mērenu alkohola patēriņš (5-6 porcijas nedēļā) ārstēšana ar AKE inhibitoriem, angiotenzīna receptoru blokatori II, statīni un metformīnu, akarbozi var būt arī profilaktisku iedarbību, bet vēl jāpēta uz ieteikumiem profilaktiskai lietošanai.

Cukura diabētu un tā komplikāciju risku var samazināt ar stingru glikozes kontroli, proti, HbA1c <7,0% līmeni, hipertensijas un lipīdu līmeni.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71],

Prognoze

Ekspertu atzinums par spēju strādāt ar diabēta slimniekiem un viņu klīniskās un darba prognozes pareizu novērtējumu pamatojas uz medicīnisko, sociālo un psiholoģisko faktoru kombināciju, kuru kombinācija nosaka medicīnas un darba pieredzes praksi. Medicīniskie faktori ietver diabēta veidu, smaguma pakāpi (komplikāciju klātbūtni un raksturu) un vienlaikus slimības; uz sociālo - galvenā pacienta profesija, daba un darba apstākļi, uzturs, darba pieredze, izglītības līmenis, dzīves apstākļi, slikti ieradumi; uz psiholoģisko - attieksme pret darbu, attiecības darbā, attieksme pret pacientu ģimenē, patstāvīgas darba kārtības iespēja atbilstoši veselības stāvoklim utt.

Klīniski-ekspertīzes diagnozes formulējumam jāatspoguļo galvenās slimības klīniskās izpausmes. Piemērs ir šāds formulējums.

• Cukura diabēts I tipa (atkarīgs no insulīna), smagas formas, labilais protams; retinopātija II stadija, IV stadijas nefropātija, neiropātija (vidēja smaguma distālā polineuropatija).
• Cukura diabēts II tipa (no insulīna neatkarīga) vidēja smaguma pakāpes; pirmā posma retinopātija, neiropātija (vieglas formas distālā polineuropatija).

Pacientu ar I un II tipa cukura diabētu spēju ietekmēt slimības smaguma pakāpe, hipoglikēmijas terapijas veids, redzes orgānu funkciju traucējumi, nieres un nervu sistēma, ko izraisa mikroangiopātijas.

Norādes uz WTEC virzienu

Šādus rādījumus uzskata par pietiekamiem, lai nosūtītu VTEK:

• smaga forma cukura diabēta gan insulìna atkarìgs un neinsulinējamā tipam, kas raksturīgs ar mikroangiopātija izpausmēm ar ievērojama vājināšanās un orgānu, nieres, nervu sistēmas vai labilu kanālā (biežām hipoglikēmiskajām nosacījumiem un ketoze);
• negatīvo faktoru klātbūtne darbā (būtisks fizisks vai neiropsiķis, darbaspēks, kas saistīts ar braukšanu, augstumā, pie konveijera, kontakts ar asinsvadu indēm, vibrācija, troksnis);
• nodarbinātības neiespējamība bez kvalifikācijas samazināšanas vai ražošanas darbības apjoma samazināšanās.

Pacienti tiek nosūtīti VTEK pēc slimnīcas pārbaudes pēc ārstnieciskām vai specializētās nodaļās slimnīcās, birojos endokrinoloģiskiem ambulancēm sevi ar detalizētu izrakstu no medicīnas vēsturi un aizpildītu veidlapu numuru 88.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Kritēriji darba spējas noteikšanai

Es invaliditātes izveidota diabēta pacientiem ar smagu, ja ir nozīmīgas izpausmes mikroangiopātija ar ievērojamu traucējumiem: retinopātija III posms (aklums abās acīs), neiropātija, cik izteikta kustību traucējumi (izrunā parēze), ataksija, jutīgas, veģetatīvo traucējumi, kā arī diabētiskā encefalopātija un organiskas izmaiņas psihē; nefropātija V posms, ar noslieci uz hipoglikēmiskajām, diabēta Comas. Šādiem pacientiem nepieciešama pastāvīga aprūpe.

II invaliditātes noteikta pacientiem ar smagu cukura diabētu plūst ar smagām izpausmēm mikroangiopātijas un mazāk smagiem funkcionāliem traucējumiem: retinopātija II posms neiropātiju ir izteiktāks kustību traucējumi (izteikts parēze), ataksija, jušanas traucējumiem, un noturīgajiem organiskajiem garīgās izmaiņas, nefropātiju IV posmi. Šiem pacientiem nav nepieciešama pastāvīga aprūpe. Dažos gadījumos, II grupa dota pacientiem ar smagu cukura diabētu ar vidēji vai pat ar sākotnējās izpausmes mikroangiopātijas no orgāna vīziju (retinopātija 0, I, II posms), nervu sistēmas (formā vidēji smagu motoru, jušanas, veģetatīvo traucējumiem), kad izraisīja smagu vidē nestabila laukums (patieso neizturīga vai ārstēšanu defektu - nepietiekama insulīna devu) ar izlases pārmaiņus hipo- Hyperglycemic com vai ketoacidozes, insulīna par periodu korekcijas, un attiecīgi Leica Geosystems ilgi novērošana.

III invaliditāte noteikta diabētiķi Es vidēja smaguma klātbūtnē mērenu vai pat sākotnējās izpausmes mikroangiopātijas šajā orgānā vīziju (retinopātija I posms), nervu sistēmas (neiropātija kā taupīgi izteikts motora sensoriskās, autonomos traucējumi un organiskās garīgās izmaiņas), nieres (nefropātija I-III posms) pat bez klīniskām izpausmēm nosacījuma, ja pacients ar galveno profesijas notikt kontrindicēta faktorus (darbu, kas saistīts ar braukšanas transportlīdzekļiem, ar palikt kustīgo mehānismu, elektrisko un m. P.), kā arī vadības darba ierīce ietver samazinājumu kvalifikācija vai būtiski samazināt apjoma rūpnieciskās darbības. Šajā gadījumā, kas jaunāki III grupas invaliditāte, ir izveidota uz laiku atkārtotu izglītību, no jauna profesijas apguvei; tie paši, kuri atsakās rehabilitāciju (vecāki par 46 gadiem), III grupas invaliditātes ir izveidots ar ieteikumu racionālas darba vienības, pāriet uz citu darbu.

Ar smagu es tipa diabētu vidē nestabila eju bez noslieci uz biežu COMAS partijas intelektuālo darbu (ārsts, inženieris, grāmatvedis), kam ir pozitīva attieksme pret darbu, ar sākotnējo, vai pat vieglām izpausmēm mikroangiopātijas ja nav kontrindikāciju faktoru savā darbā, dažos gadījumos var III invaliditātes grupa ir definēta ar ieteikumu samazināt darba apjomu un radīt apstākļus pareizai ārstēšanas shēmai.

Personas ar vieglu vai vidēji smagu I un II tipa diabētu smaguma pakāpi atzīst par darbspējīgiem pacientiem, ja darbā nav funkcionālu traucējumu no jebkura organa, sistēmas un kontrindicētu faktoru. Daži ierobežojumi darbā (atbrīvojums no nakts maiņām, komandējumiem, papildu darba slodzes) var tikt nodrošināts ārstniecības un profilakses iestāžu WCC. Biežākie VTEK ekspertu lēmumu un CIETIN konsultatīvo ekspertu atzinumu neatbilstības iemesli ir neprecīza diagnostika, ko izraisa pacientu nepilnīga izmeklēšana medicīnas un profilakses iestādēs; nepietiekami novērtēti patomorfoloģiskie un funkcionālie traucējumi; nav ņemts vērā veiktā darba veids un darba apstākļi. Iepriekš minētās diagnostiskās un ekspertīzes kļūdas bieži vien noved pie nepareizas pacientu profesionālās orientācijas, pretēji pretvēža tipu ieteikumiem un darba apstākļiem.

Pacientiem ar cukura diabētu gados vecākiem bērniem jākontrolē skola. Personām ar invaliditāti III grupā ir tiesības uz garīgās darba profesijām, kas saistītas ar mērenu nervozitāti, kā arī ar roku darbiem ar vieglu vai mērenu stresu.

I grupas personas ar invaliditāti var strādāt speciāli izveidotos apstākļos (speciālā nodaļa, speciālie posmi), uzņēmumos, kur viņi strādāja pirms invaliditātes, ņemot vērā viņu profesionālās iemaņas vai mājās.

Darba ierīce diabēta pacientiem atbilstoši medicīniski fizioloģisko klasifikāciju darbojas uz smaguma jābūt, ņemot vērā medicīnas, sociālo un psiholoģisko faktoru, kā arī iespēju atbilstību pacientiem, kuri saņem uztura režīmu un hipoglikemizējošus līdzekļus.

Pašreizējā diagnoze, atbilstoša ārstēšana diabēta, klīniskā uzraudzība, racionāla nodarbinātība joprojām pacientus invalīdiem, brīdināt iespējamos sarežģījumus un palīdz novērst invaliditāti un saglabāt personālu darba vietā. Jāpatur prātā, ka pieejamo darbu klāsts pacientiem ar II tipa diabētu ir daudz plašāks nekā pacientiem ar I tipa cukura diabētu.

[80], [81]