Cukura diabēta diagnoze

Saskaņā ar PVO 1981. gadā ierosināto cukura diabēta definīciju kā hroniskas hiperglikēmijas sindromu galvenais diagnostikas tests ir glikozes līmeņa noteikšana asinīs.

Veseliem cilvēkiem glikēmijas līmenis atspoguļo aizkuņģa dziedzera salu aparāta stāvokli un ir atkarīgs no cukura līmeņa asinīs noteikšanas metodes, analīzei ņemtā asins parauga veida (kapilārais, venozais), vecuma, iepriekšējās diētas, ēdiena uzņemšanas laika pirms analīzes un noteiktu hormonālo un medikamentu ietekmes.

Lai pētītu cukura līmeni asinīs, Somogyi-Nelson, ortotoluidīna un glikozes oksidāzes metodes ļauj noteikt patieso glikozes saturu asinīs, neizmantojot reducējošas vielas. Normāla glikēmija ir 3,33–5,55 mmol/l (60–100 mg%). (Lai konvertētu cukura līmeni asinīs, kas izteikts mg% vai mmol/l, izmantojiet formulas: mg% x 0,05551 = mmol/l; mmol/lx 18,02 = mg%.)

Bazālā glikēmijas līmeni ietekmē pārtikas uzņemšana naktī vai tieši pirms pētījuma; taukiem bagāts uzturs, glikokortikoīdu zāļu lietošana, kontracepcijas līdzekļi, estrogēni, dihlortiazīda grupas diurētiskie līdzekļi, salicilāti, adrenalīns, morfīns, nikotīnskābe, dilantīns var veicināt zināmu cukura līmeņa paaugstināšanos asinīs.

Hiperglikēmiju var konstatēt hipokaliēmijas, akromegālijas, Itsenko-Kušinga slimības, glikosteromas, aldosteromas, feohromocitomas, glikagonomas, somatostatinomas, toksiskas goitera, smadzeņu traumu un audzēju, febrilu slimību, hroniskas aknu un nieru mazspējas fonā.

Hiperglikēmijas masveida noteikšanai izmanto indikatorpapīru, kas piesūcināts ar glikozes oksidāzi, peroksidāzi un savienojumiem, kas krāsojas glikozes klātbūtnē. Izmantojot pārnēsājamu ierīci - glikometru, kas darbojas pēc fotokalorimetra principa, un aprakstīto testa papīru, ir iespējams noteikt glikozes saturu asinīs diapazonā no 50 līdz 800 mg%.

Glikozes līmeņa asinīs samazināšanās salīdzinājumā ar normu tiek novērota slimībās, ko izraisa absolūts vai relatīvs hiperinsulinisms, ilgstoša badošanās un smaga fiziska slodze, kā arī alkoholisms.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Perorālie testi, ko izmanto glikozes tolerances noteikšanai

Visplašāk tiek izmantots standarta perorālais glikozes tolerances tests ar 75 g glikozes slodzi un tā modifikācija, kā arī tests ar testa brokastīm (postprandiāla hiperglikēmija).

Standarta glikozes tolerances tests (STT) saskaņā ar PVO ieteikumu (1980) ir glikēmijas pētījums tukšā dūšā un katru stundu 2 stundas pēc vienreizējas 75 g glikozes iekšķīgas slodzes. Pārbaudāmajiem bērniem ieteicama glikozes slodze 1,75 g uz 1 kg ķermeņa masas (bet ne vairāk kā 75 g).

Nepieciešams nosacījums testa veikšanai ir tas, ka pacients vairākas dienas pirms testa patērē vismaz 150-200 g ogļhidrātu dienā ar pārtiku, jo ievērojams ogļhidrātu (tostarp viegli sagremojamo) daudzuma samazinājums palīdz normalizēt cukura līkni, kas sarežģī diagnozi.

Tabulā ir parādītas asins parametru izmaiņas veseliem cilvēkiem, pacientiem ar traucētu glikozes toleranci, kā arī apšaubāmi rezultāti, izmantojot standarta glikozes tolerances testu.

Glikozes saturs asinīs perorālas (75 g) glikozes tolerances testa laikā, mmol/l

Pētījuma apstākļi	Pilnas asinis		Venozā asins plazma
	Venozs	Kapilārs
Veselīgs
Tukšā dūšā	<5,55	<5,55	<6,38
2 stundas pēc treniņa	<6,70	<7,80	<7,80
Traucēta glikozes tolerance
Tukšā dūšā	<6,7	<6,7	<7,8
2 stundas pēc treniņa	>6,7–<10,0	>7,8–<11,1	>7,8–<11,1
Cukura diabēts
Tukšā dūšā	>6,7	>6,7	>7,8
2 stundas pēc treniņa	>10,0	>11,1	>11,1

Tā kā cukura līmenis asinīs 2 stundas pēc glikozes slodzes ir vissvarīgākais glikēmisko indeksu novērtēšanā perorālās glikozes tolerances testa laikā, PVO Cukura diabēta ekspertu komiteja masveida pētījumiem ierosināja saīsinātu versiju. To veic līdzīgi kā parasto, bet cukura līmeņa asinīs tests tiek veikts tikai vienu reizi 2 stundas pēc glikozes slodzes.

Ogļhidrātu slodzes testu var izmantot glikozes tolerances izpētei klīniskā vai ambulatorā vidē. Subjektam jāapēd testa brokastis, kas satur vismaz 120 g ogļhidrātu, no kuriem 30 g jābūt viegli sagremojamiem (cukurs, ievārījums, ievārījums). Cukura līmenis asinīs tiek pārbaudīts 2 stundas pēc brokastīm. Tests norāda uz glikozes tolerances traucējumiem, ja glikēmija pārsniedz 8,33 mmol/l (tīra glikoze).

Citiem glikozes slodzes testiem nav nekādu diagnostisku priekšrocību, norāda PVO eksperti.

Kuņģa-zarnu trakta slimību gadījumā, ko pavada glikozes absorbcijas traucējumi (pēcrezekcijas kuņģa sindroms, malabsorbcija), tiek izmantots tests ar glikozes intravenozu ievadīšanu.

Glikozūrijas diagnostikas metodes

Veselīgu cilvēku urīnā ir ļoti neliels glikozes daudzums – 0,001–0,015%, kas ir 0,01–0,15 g/l.

Izmantojot lielāko daļu laboratorijas metožu, iepriekš minētais glikozes daudzums urīnā netiek noteikts. Jaundzimušajiem pirmajās 2 nedēļās un gados vecākiem cilvēkiem, kas vecāki par 60 gadiem, novēro nelielu glikozūrijas palielināšanos, sasniedzot 0,025–0,070% (0,25–0,7 g/l). Glikozes izdalīšanās ar urīnu jauniešiem maz ir atkarīga no ogļhidrātu daudzuma uzturā, bet pēc ilgstošas badošanās vai glikozes tolerances testa var palielināties 2–3 reizes, salīdzinot ar normu, ievērojot diētu ar augstu ogļhidrātu saturu.

Masveida iedzīvotāju skrīningā klīniskā diabēta noteikšanai tiek izmantotas metodes glikozūrijas ātrai noteikšanai. Indikatorpapīram "Glukotest" (ražo Reaģentu rūpnīca, Rīga) ir augsta specifiskums un jutība. Līdzīgu indikatorpapīru ražo arī ārvalstu uzņēmumi ar nosaukumiem "test-type", "clinics", "glukotest", "biofan" un citiem. Indikatorpapīrs ir piesūcināts ar sastāvu, kas sastāv no glikozes oksidāzes, peroksidāzes un ortolidīna. Papīra strēmele (dzeltena) tiek iemērkta urīnā; ja ir glikoze, papīrs pēc 10 sekundēm maina krāsu no gaiši zilas uz zilu ortolidīna oksidēšanās dēļ glikozes klātbūtnē. Iepriekš minēto indikatorpapīra veidu jutība svārstās no 0,015 līdz 0,1% (0,15-1 g/l), savukārt urīnā tiek noteikta tikai glikoze bez reducējošām vielām. Lai noteiktu glikozūriju, nepieciešams izmantot ikdienas urīnu vai urīnu, kas savākts 2-3 stundu laikā pēc testa brokastīm.

Ar kādu no iepriekšminētajām metodēm atklāta glikozūrija ne vienmēr ir cukura diabēta klīniskās formas pazīme. Glikozūrija var būt nieru diabēta, grūtniecības, nieru slimību (pielonefrīta, akūta un hroniska nefrīta, nefrozes), Fankoni sindroma sekas.

Glikotizēts hemoglobīns

Metodes, kas ļauj noteikt pārejošu hiperglikēmiju, ietver glikozilētu olbaltumvielu noteikšanu, kuru klātbūtnes periods organismā svārstās no 2 līdz 12 nedēļām. Saistoties ar glikozi, tie to uzkrāj, pārstāvot sava veida atmiņas ierīci, kas uzglabā informāciju par glikozes līmeni asinīs (glikozes līmeņa asinīs atmiņa). Veseliem cilvēkiem hemoglobīns A satur nelielu hemoglobīna A _{1c daļu, kas ietver glikozi. Glikozilētā hemoglobīna (HbA1c} ) procentuālais daudzums ir 4–6% no kopējā hemoglobīna daudzuma. Pacientiem ar cukura diabētu ar pastāvīgu hiperglikēmiju un glikozes tolerances traucējumiem (ar pārejošu hiperglikēmiju) palielinās glikozes iekļaušanās hemoglobīna molekulā process, ko pavada HbA _1c daļas palielināšanās. Nesen ir atklātas arī citas nelielas hemoglobīna frakcijas - A _1a un A _1b, kurām arī piemīt spēja saistīties ar glikozi. Pacientiem ar cukura diabētu kopējais hemoglobīna A ₁ saturs asinīs pārsniedz 9–10% - vērtība, kas raksturīga veseliem cilvēkiem. Pārejoša hiperglikēmija ir saistīta ar hemoglobīna _A1 un _A1c līmeņa paaugstināšanos 2-3 mēnešus (eritrocīta dzīves laikā) un pēc cukura līmeņa asinīs normalizēšanas. Glikozilētā hemoglobīna noteikšanai izmanto šādas metodes: kolonnu hromatogrāfiju vai kalorimetriju.

Fruktozamīnu noteikšana asins serumā

Fruktozamīni pieder pie glikozilēto asins un audu olbaltumvielu grupas. Tie rodas olbaltumvielu neenzimātiskas glikozilēšanas procesā aldimīna un pēc tam ketoamīna veidošanās laikā. Fruktozamīna (ketoamīna) satura palielināšanās asins serumā atspoguļo pastāvīgu vai pārejošu glikozes līmeņa paaugstināšanos asinīs 1–3 nedēļas. Reakcijas galaprodukts ir formazāns, kura līmenis tiek noteikts spektrogrāfiski. Veselu cilvēku asins serumā ir 2–2,8 mmol/l fruktozamīnu, bet glikozes tolerances traucējumu gadījumos – vairāk.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

C-peptīda noteikšana

Tā līmenis asins serumā ļauj novērtēt aizkuņģa dziedzera β-šūnu aparāta funkcionālo stāvokli. C-peptīdu nosaka, izmantojot radioimunoloģiskos testus. Tā normālais saturs veseliem cilvēkiem ir 0,1–1,79 nmol/l, saskaņā ar uzņēmuma "Hoechst" testu komplektu, vai 0,17–0,99 nmol/l, saskaņā ar uzņēmuma "Byk-Mallin-crodt" datiem (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). Pacientiem ar I tipa cukura diabētu C-peptīda līmenis ir samazināts, II tipa cukura diabēta gadījumā tas ir normāls vai paaugstināts, bet pacientiem ar insulinomu tas ir paaugstināts. Pēc C-peptīda līmeņa var spriest par endogēno insulīna sekrēciju, arī insulīna terapijas fonā.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Imunoreaktīvā insulīna noteikšana

Imunoreaktīvā insulīna (IRI) pētījums ļauj spriest par endogēnā insulīna sekrēciju tikai pacientiem, kuri nesaņem un iepriekš nav saņēmuši insulīna preparātus, jo pret eksogēnu insulīnu veidojas antivielas, kas kropļo imunoreaktīvā insulīna noteikšanas rezultātu. Imunoreaktīvā insulīna saturs veselu cilvēku serumā ir 0–0,29 μU/ml. I tipa cukura diabētu raksturo pazemināts, bet II tipa – normāls vai paaugstināts bazālā insulīna līmenis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tolbutamīda tests (saskaņā ar Ungeru un Madisonu)

Pēc cukura līmeņa asinīs noteikšanas tukšā dūšā pacientam intravenozi ievada 20 ml 5% tolbutamīda šķīduma, un pēc 30 minūtēm cukura līmeni asinīs pārbauda atkārtoti. Veseliem cilvēkiem cukura līmenis asinīs samazinās par vairāk nekā 30%, bet pacientiem ar diabētu - mazāk nekā 30% no sākotnējā līmeņa. Pacientiem ar insulinomu cukura līmenis asinīs samazinās par vairāk nekā 50%.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glikagons

Šī hormona saturu asinīs nosaka ar radioimunoloģisko metodi. Normālās vērtības ir 0–60 ng/l. Glikagona līmenis asinīs paaugstinās ar dekompensētu cukura diabētu, glikagonomu, badu, fizisku slodzi, hroniskām aknu un nieru slimībām.

Ja slimība attīstījās bērnībā vai pusaudža gados un ilgstoši tika kompensēta ar insulīna ievadīšanu, tad jautājums par I tipa diabēta klātbūtni nav apšaubāms. Līdzīga situācija rodas, diagnosticējot II tipa diabētu, ja slimības kompensācija tiek panākta ar diētu vai perorāliem hipoglikemizējošiem līdzekļiem. Grūtības parasti rodas, ja pacients, kurš iepriekš tika klasificēts kā II tipa diabēta slimnieks, ir jāpārceļ uz insulīna terapiju. Apmēram 10% pacientu ar II tipa diabētu ir aizkuņģa dziedzera saliņu aparāta autoimūni bojājumi, un jautājumu par diabēta veidu var atrisināt tikai ar speciālas izmeklēšanas palīdzību. Metode, kas šajā gadījumā ļauj noteikt diabēta veidu, ir C-peptīda pētījums. Normālas vai paaugstinātas vērtības asins serumā apstiprina II tipa diagnozi, bet ievērojami samazinātas vērtības - I tipu.

Metodes potenciālu glikozes tolerances traucējumu (IGT) noteikšanai

Ir zināms, ka personu grupā ar potenciālu NTG ietilpst bērni, kuru diviem vecākiem ir diabēts, vesels dvīnis no identisku dvīņu pāra, ja otrajam ir diabēts (īpaši II tipa), mātes, kurām ir piedzimis bērns, kura svars ir 4 kg vai vairāk, kā arī pacienti ar I tipa diabēta ģenētisko marķieri. Diabetogēno HLA histosaderības antigēnu klātbūtne subjektā dažādās kombinācijās palielina I tipa diabēta attīstības risku. Predispozīcija II tipa diabētam var izpausties sejas pietvīkumā pēc 40–50 ml vīna vai degvīna lietošanas, ja pirms tam (12 stundas pirms rīta) ir lietoti 0,25 g hlorpropamīda. Tiek uzskatīts, ka cilvēkiem ar predispozīciju uz diabētu hlorpropamīda un alkohola ietekmē notiek enkefalīnu aktivācija un ādas asinsvadu paplašināšanās.

Potenciālajiem glikozes tolerances traucējumiem acīmredzot jāietver arī "nepiemērotas insulīna sekrēcijas sindroms", kas izpaužas periodiski sastopamās spontānas hipoglikēmijas klīniskās izpausmēs, kā arī (pacientu ķermeņa masas palielināšanās, kas var notikt pirms IGT vai klīniskā diabēta attīstības vairākus gadus). GTT rādītājiem šajā posmā subjektiem raksturīgs hiperinsulinēmisks cukura līknes tips.

Lai atklātu diabētisko mikroangiopātiju, tiek izmantotas vitālās ādas, muskuļu, smaganu, kuņģa, zarnu, nieru biopsijas metodes. Gaismas mikroskopija ļauj noteikt endotēlija un peritēlija proliferāciju, arteriolu, venulu un kapilāru elastīgo un argirofilo sieniņu distrofiskas izmaiņas. Izmantojot elektronmikroskopiju, ir iespējams noteikt un izmērīt kapilāru bazālās membrānas sabiezējumu.

Lai diagnosticētu redzes orgāna patoloģiju, saskaņā ar RSFSR Veselības ministrijas metodiskajiem ieteikumiem (1973) ir jānosaka redzes asums un lauki. Ar acs priekšējās daļas biomikroskopijas palīdzību ir iespējams noteikt asinsvadu izmaiņas konjunktīvā, limbusā un varavīksnenē. Tiešā oftalmoskopija un fluorescējošā angiogrāfija ļauj novērtēt tīklenes asinsvadu stāvokli un noteikt diabētiskās retinopātijas pazīmes un smagumu.

Diabētiskās nefropātijas agrīna diagnostika tiek panākta, nosakot mikroalbuminūriju un veicot nieru punkcijas biopsiju. Diabētiskās nefropātijas izpausmes jādiferencē no hroniska pielonefrīta. Tās raksturīgākās pazīmes ir: leikocitūrija kombinācijā ar bakteriūriju, renogrammas sekrēcijas segmenta asimetrija un izmaiņas, palielināta beta2 mikroglobulīna izdalīšanās urīnā. Diabētiskās nefromikroangiopātijas gadījumā bez pielonefrīta pēdējā palielināšanās netiek novērota.

Diabētiskās neiropātijas diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz pacienta izmeklēšanas datiem, ko veic neirologs, izmantojot instrumentālas metodes, tostarp elektromiogrāfiju, ja nepieciešams. Autonomā neiropātija tiek diagnosticēta, mērot kardiointervālu variāciju (kas pacientiem ir samazināta) un veicot ortostatisko testu, pētot veģetatīvo indeksu utt.