Malabsorbcija (malabsorbcijas sindroms)

Malabsorbcijas sindroms (malabsorbciju traucēta zarnu absorbcijas sindroms, hroniska caureja sindroms, sprue) - nepietiekama absorbcijas uzturvielu dēļ, par procesu gremošanu, absorbcijas un transporta pārkāpumiem.

Malabsorbcijas ietekmē makroelementu (piem., Olbaltumvielas, ogļhidrāti, lipīdi) vai mikroelementus (piem., Vitamīni, minerālvielas), izraisot bagātīgs ekskrementi, trūkumu uzturvielu un izskatu simptomi no kuņģa-zarnu traktā.

[1], [2], [3], [4],

Kas izraisa malabsorbciju?

Malabsorbciju izraisa daudzi iemesli. Dažas malabsorbcijas izmaiņas (piemēram, celiakija) pasliktina lielāko daļu barības vielu, vitamīnu un mikroelementu uzsūkšanās (kopējā malabsorbcija); citi (piemēram, postoša anēmija) ir selektīvāki.

Aizkuņģa dziedzera nepietiekamība izraisa malabsorbciju, ja tiek pārtraukta vairāk nekā 90% dziedzera funkcijas. Palielināts skābums (piemēram, Zollingera-Ellisona sindroms) kavē lipāzes un tauku gremošanu. Ar aknu cirozi un holestāzi zarnu sintēze aknās un zarnu sāļu plūsma divpadsmitpirkstu zarnā samazinās, izraisot malabsorbciju.

Malabsorbcijas cēloņi

Mehānisms	Iemesls
Nepietiekama sajaukšanās kuņģī un / vai ātra izeja no kuņģa	Kuņģa rezekcija saskaņā ar Billroth II kuņģa-zarnu trakta fistulu Gastroenterostomija
Gremošanas faktoru trūkums	Žults obstrukcija, hroniska aknu mazspēja, hroniskas pankreatīts izraisītas deficīts Holestiramīns žults sāļus cistiskā fibroze aizkuņģa dziedzera deficīts laktāzes in tievo zarnu aizkuņģa dziedzera vēzis rezekcija aizkuņģa dziedzera nepietiekamība saharozes-izomaltāzes in tievajā zarnā
Vides izmaiņas	Secondary dysmotility diabētu, kura sklerodermijas, hyperthyroidism pārmērīgu augšanu mikrofloras - blind zarnu cilpa (deconjugation no žultsskābju sāļu) diverticula Elisona sindroms (zemu pH divpadsmitpirkstu zarnā)
Akūts zarnu epitēlija bojājums	Akūtas zarnas infekcijas Alkohols Neomicīns
Hronisks zarnu epitēlija bojājums	Amiloidozes vēdera dobuma slimības Krona slimība Izsekošana Radiācijas enterīts Tropiskā malabsorbcija Vīpa slimība
Īss zarnu skaits	Ileoejunāla anastomāze ar aptaukošanos Zarnu rezekcija (piemēram, ar Krona slimību, izliekumu, invagināciju vai gangrēnu)
Pārtraukums transportā	Acanthitozols Addison's slimība Limfodrenāžas traucējumi - limfoma, tuberkuloze, limfangiectāzija

Patofizioloģijas malabsorbcijas

Gremošana un absorbcija notiek trīs posmos:

1. Zarnu iekaisuma procesā notiek tauku, olbaltumvielu un ogļhidrātu hidrolīze; žults sāļi palielina tauku solubilizāciju šajā fāzē;
2. gremošanu ar šūnu mikroorganismu enzīmiem un gala produktu absorbciju;
3. barības vielu limfas transports.

Malabsorbcija attīstās, ja tiek pārkāpts kāds no šiem posmiem.

Tauki

Aizkuņģa dziedzera fermenti sašķelt triglicerīdu garo ķēžu taukskābju un monoglicerīdiem, kas saistīti ar žultsskābju un fosfolipīdu, kas veido micellas, kas iziet cauri jejunal enterocītos. Resinteziruyutsya uzsūcas taukskābes, un tiek savienoti ar proteīnu, holesterīna un fosfolipīdu veidot hilomikrona kurus transportē ar limfātisko sistēmu. Vidēja garuma ķēdes triglicerīdus var absorbēt tieši.

Nesabsorbēti tauki satver taukos šķīstošos vitamīnus (A, D, E, K) un, iespējams, dažus minerālus, izraisot to trūkumu. Pārmērīga mikrofloras attīstība noved pie žults sāļu dekonjugēšanas un dehidroksilēšanas, ierobežojot to absorbciju. Nesabsorbēti žults sāļi kairina resnās zarnas, izraisot caureju.

[5], [6], [7], [8], [9]

Ogļhidrāti

Enzīmi uz mikrovīlēm sadala ogļhidrātus un disaharīdus sastāvdaļās monosaharīdos. Tukšā zarnas mikrofloras fermentē neabsorbētos ogļhidrātus CO ₂, metānā, H un īsās ķēdes taukskābēs (butyrate, propionate, acetate and lactate). Šīs taukskābes izraisa caureju. Gāzes izraisa vēdera uzpūšanos un vēdera uzpūšanos.

[10], [11], [12]

Olbaltumvielas

Enterokināze, enterocītu mikrovillu enzīms, aktivizē tripsinogēnu tripsīnā, kas pārvērš daudzas aizkuņģa dziedzera proteāzes to aktīvās formās. Aktīvie aizkuņģa dziedzera fermenti hidrolizē olbaltumvielas oligopeptidos, kas tieši uzsūcas vai tiek hidrolizēti aminoskābēs.

Slimības, kas rodas ar malabsorbcijas sindromu

• Aizkuņģa dziedzera eksokrīnas funkcijas nepietiekamība.
• Aizkuņģa dziedzera malformācijas (ekvopija, izliekta un divdzīņains dziedzeris, hipoplāzija).
• Syndrome Shvakhmana-Diamond.
• Cistiskā fibroze.
• Trūkums trspinogen.
• Lipāzes deficīts.
• Pankreatīts.
• Jebkura etioloģijas holestāzes sindroms.
• Primārā zarnu slimība.
• Olbaltumvielu un ogļhidrātu gremošanu un absorbciju primārie traucējumi:
  • enterokināzes, duodenāzes, tripsinogēna deficīts;
  • Laktāzes nepietiekamība (pārejošs, primārais pieaugušais, sekundārs);
  • saharozes-izomaltāzes deficīts;
  • Iedzimta monosaharīdu (glikozes-galaktozes, fruktozes) malabsorbcija.
• Taukskābju šķīstošo vielu absorbcijas primāri traucējumi:
  • abetalipoproteidēmija;
  • žults sāļu absorbcijas pārkāpums.
• Elektrolītu absorbcijas pārkāpums:
  • hlorīdu caureja,
  • nātrija caureja.
• Mikroelementu absorbcijas pārkāpums:
  • vitamīni: folāts, B ₁₂ vitamīns ;
  • aminoskābes: cistīns, lizīns, metionīns; Hartnup slimība, izolēts triptofāna absorbcijas pārkāpums, zems sindroms;
  • minerālvielas: enteropātiskais akrodermīts, primārā hipomagnēzija, ģimenes hipofosfatemija; idiopātiska primārā hemochromatosis, Menkes slimība (vara malabsorbcija).
• Iedzimtas enterocītu struktūras malformācijas:
  • mikrovīļu iedzimta atrofija (mikrovilīnu iekļaušanas sindroms);
  • zarnu epitēlija displāzija (tufinga enteropātija);
  • sindroms caureja.
• Iekaisīga zarnu slimība.
• Zarnu infekcijas.
• Krona slimība.
• Zarnu alerģiskas slimības.
• Iedzimtu imūndeficīta infekcijas un iekaisuma zarnu slimība:
  • Brutona slimība;
  • IgA deficīts;
  • kombinētais imūndeficīts;
  • neitropēnija;
  • iegūtais imūndeficīts.
• Autoimmunālā enteopātija.
• Celiakia.
• Absorbcijas virsmas samazināšana.
• Tievās zarnas sindroms.
• Aklās cilpas sindroms.
• Proteīna un enerģijas nepietiekamība.
• Asins un limfas asinsvadu patoloģija (zarnu limfangiectāzija).
• Endokrinopātijas un hormonus ražojošie audzēji (vipoma, gastrinoma, somatostatinoma, karcinoīds utt.).
• Gremošanas trakta parazitārie bojājumi.

[13]

Malabsorbcijas simptomi

Vielu absorbcijas pārkāpums izraisa caureju, steatorus, vēdera uzpūšanos un gāzes veidošanos. Citi malabsorbcijas simptomi ir uzturvērtības trūkuma dēļ. Pacienti bieži zaudē svaru, neskatoties uz atbilstošu uzturu.

Hroniska caureja ir galvenais simptoms. Steatorrēze - tauku izkārnījumos, kas liecina par malabsorbciju, attīstās, ja tā izdalās ar fēcēm, kas satur vairāk nekā 6 g / dienā tauku. Steatorejai ir raksturīga maiga, vieglā krāsa, bagātīga un tauku izkārnījumos.

Izteiktais vitamīnu un minerālvielu trūkums attīstās ar malabsorbcijas progresēšanu; malabsorbcijas simptomi ir saistīti ar noteiktu uzturvielu deficītu. Deficīts vitamīna B ₁₂ var saukt par blind sac sindroms vai pēc plašas rezekcijas distālās līkumainās zarnas segmentu vai kuņģī.

Malabsorbcijas simptomi

Simptomi	Malabsorbcijas viela
Anēmija (hipohroma, mikrocītika)	Dzelzs
Anēmija (makrocīta)	Vitamīns B12, folāts
Asiņošana, asiņošana, petehijas	Vitamīni K un C
Krampji un muskuļu sāpes	Sa, Md
Tūska	Proteīns
Glossit	Vitamīni B2 un B12, folāts, nikotīnskābe, dzelzs
Vistas aklums	Vitamīns A
Sāpes ekstremitātēs, kaulos, patoloģiski lūzumi	K, Md, Ca, D vitamīns
Perifēra neiropātija	Vitamīni B1, B6

Amenoreja var būt nepietiekama uztura rezultāts un tas ir svarīgs simptoms celiakijas slimniekiem jaunām sievietēm.

Malabsorbcijas diagnostika

Pacientiem ar hronisku caureju, svara zudumu un anēmiju ir aizdomas par malabsorbciju. Etioloģija dažreiz ir acīmredzama. Pirms hroniskā pankreatīta var būt akūtas pankreatīta epizodes. Pacientiem ar celiakijas slimībām parasti rodas ilgstoša caureja, kas ir sliktāk ar pārtikas produktiem, kas satur lipekli, un var rasties herpetiformālas dermatīta pazīmes. Aknu ciroze un aizkuņģa dziedzera vēzis parasti izraisa dzelti. Uzpūšanās, pārmērīga gāzu sekrēcija un ūdeņains caureja 30 līdz 90 minūtes pēc ogļhidrātu pārtikas uzņemšanas norāda uz fermenta disaharidāzes trūkumu, parasti laktāzi. Iepriekšējās vēdera dobuma operācijas liecina par tievās zarnas sindromu.

Ja slimības vēsture ir saistīta ar īpašu iemeslu, pētījumam būtu jāvērš uzmanība uz diagnozi. Ja nav acīmredzama iemesla, diagnoze palīdz laboratorijas asins analīzes (piemēram, vispārējs asins analīzes, eritrocītu indeksi, feritīns, Ca, Md, albumīns, holesterīns, PV).
Atklājot makrocītu anēmiju, ir nepieciešams noteikt folātu un B12 līmeni serumā. Folātu trūkums ir raksturīgs izmaiņām proksimālā tievās zarnas gļotādās (piemēram, celiakija, tropisko sprue, Whipple slimība). Zems B _{12 līmenis} var novērot ar pūtītes anēmiju, hronisku pankreatītu, mikroflora pāraugšanas sindromu un terminālu ileītu. No zems līmenis kombinācija _12. un augsta līmeņa folāta var ietvert baktēriju izaugums sindromu, jo zarnās baktērijas izmanto vitamīna B un sintezēt folijskābi.

Mikrocīzes anēmija ir dzelzs deficīts, kas var rasties ar celiakiju. Albumīns ir galvenais uztura stāvokļa rādītājs. Albuma satura samazināšanās var būt saistīta ar samazinātu devu, samazinātu sintēzi vai olbaltumvielu zudumu. Zems seruma karotīns (A vitamīna prekursors) liecina par malabsorbciju, ja tā uzņemšana ar pārtiku ir adekvāta.

[14], [15]

Malabsorbcijas apstiprinājums

Testi, kas apstiprina malabsorbciju, ir piemēroti, ja simptomi ir neskaidri un etioloģija nav noteikta. Vairums malabsorbcijas testu, ņemot vērā mērīšanas vieglumu, novērtē tauku malabsorbciju. Ogļhidrātu malabsorbcijas apstiprinājums nav informatīvs, ja vispirms tiek konstatēta steatorrēze. Proteīnu malabsorbcijas testi tiek reti izmantoti, jo pietiek ar fekāliju slāpekļa masas noteikšanu.

Tieša tauku noteikšana izkārnījumos 72 stundas ir steatorejas izveidošanas standarts, bet pētījums nav nepieciešams ar acīmredzamu steatorrēzi un identificēto cēloni. Krēsls tiek savākts trīs dienu laikā, kad pacients patērē vairāk nekā 100 gramus tauku dienā. Izmēra kopējo tauku saturu izkārnījumos. Tauku saturs izkārnījumos ir lielāks par 6 g dienā, tiek uzskatīts par pārkāpumu. Kaut arī smaga tauku (tauku izkārnījumos vairāk nekā 40 g / dienā) smagas tauku uzsūkšanās izraisa aizkuņģa dziedzera mazspēju vai sīkās zarnas gļotādas slimību, šis tests nevar diagnosticēt noteiktu malabsorbcijas cēloni. Tā kā pārbaude ir nepatīkama un laikietilpīga, to vairs nedrīkst veikt vairumā pacientu.

Sudānas III izkārnījuma uztriepes krāsošana ir vienkārša un tieša metode, bet ne kvantitatīva, norādot tauku saturu izkārnījumos. Steakokrīta definīcija ir gravimetrisks pētījums, kas veikts kā galvenais izkārnījumos veiktais pētījums; Metodes jutīgums saskaņā ar dažiem ziņojumiem ir 100%, un specifiskums ir 95% (standarta izmantošana krēslā ir 72 stundas). Izmantojot infrasarkanās atstarošanas koeficienta analīzi, jūs varat vienlaikus pārbaudīt izkārnījumus taukiem, slāpekli un ogļhidrātus, un šis pētījums var kļūt par vadošo testu.

D-ksilozes absorbcijas tests jāveic arī tad, ja nav konstatēta etioloģija. Tas ir labākais neinvazīvs tests, kas ļauj novērtēt zarnu gļotādas konsistenci un diferencēt gļotādas bojājumus no aizkuņģa dziedzera slimībām. Šī testa specifika ir līdz 98% un jutīgums 91% tievās zarnas malabsorbcijas gadījumā.

D-ksiloze tiek absorbēta ar pasīvo difūziju un tai nav nepieciešami aizkuņģa dziedzera fermenti gremošanas procesā. Parastā D-ksilozes testa rezultāti mērenas vai smagas steatororejas klātbūtnē norāda uz eksokrīnu aizkuņģa dziedzera nepietiekamību, nevis uz mazo zarnu gļotādas patoloģiju. Pārmērīga mikroflora augšanas sindroms var izraisīt nepareizus testa rezultātus ar D-ksilozi zarnu baktēriju pentozes metabolismā, kas samazina apstākļus D-ksilozes absorbcijai.

Tukšā dūšā pacients dzer 25 g D-ksilozes 200-300 ml ūdens. Urīnu savāc vairāk nekā 5 stundas, un venozo asiņu paraugs pēc 1 stundas. Seruma D-ksilozes saturs, kas mazāks par 20 mg / dl vai mazāks par 4 g urīnā, norāda uz absorbcijas traucējumiem. Viltus līmeni var novērot ar nieru slimību, portālu hipertensiju, ascītu vai aizkavētu evakāciju no kuņģa.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Malabsorbcijas cēloņu diagnostika

Endoskopija ar tievās zarnas gļotādas biopsiju tiek veikta, ja rodas aizdomas par mazu zarnu saslimšanu vai ja konstatē izmaiņas D-ksilozes testā ar masīvu steatorrēzi. Tievās zarnas biopsija jānosūta uz baktērijām un koloniju skaitu, lai noteiktu sarkanās mikrofloras augšanas sindromu. Mazo zarnu gļotādas biopsijas histoloģiskās īpašības var radīt noteiktas gļotādas slimības.

X-ray pārbaude tievajās zarnās var noteikt anatomiskas izmaiņas, kas ar noslieci uz baktēriju aizaug. Tie ietver diverticula tukšajā zarnā fistula, akls zarnu cilpu, un anastomozi pēc operācijas, čūlas un kontrakcijas. Rentgenogrāfijas vēdera var atklāt pārkaļķošanās aizkuņģa dziedzera, raksturīgie par hronisku pankreatītu. Kontrastējošas izpēti tievajās zarnās ar bārija (eja caur tievo zarnu vai enteroklizma) nav informatīva, bet dati var sniegt kādu informāciju par gļotādas slimību (piem., Dilated zarnu cilpas, kas atšķaidīta vai sabiezējumu krokām gļotādas rupjus fragmentācija bārija pīlāri) .

Pētījumi dziedzera nepietiekamība (piem., Stimulē sekretinovy tests bentiromidny tests pankreolaurilovy testa seruma tripsinogēnu, elastāze izkārnījumiem, izkārnījumos himotripsīns) tiek veikti, ja vēsture slimības liecina, bet testi nav jutīgi mērenu smaguma aizkuņģa dziedzera slimības.

Elpošanas tests ar ksilozi palīdz diagnosticēt pārmērīgu mikrofloras augšanu. Ksiloze tiek lietota mutiski un tiek mērīta koncentrācija izelpotā gaisā. Ksilozes katabolisms ar pārmērīgu mikrofloras augšanu izraisa tā parādīšanos izelpotā gaisā. Ūdeņraža elpošanas tests ļauj noteikt ūdeņradi izelpotā gaisā, ko veido ogļhidrātu degradācija mikroflorā. Pacientiem ar disaharidāzes trūkumu zarnu baktērijas iznīcina neabsorbētos ogļhidrātus kaklā, palielinot ūdeņraža saturu izelpotā gaisā. Elpošanas ūdeņraža tests ar laktozi tikai apstiprina laktāzes deficītu un netiek izmantots kā galvenais diagnostikas tests malabsorbcijas pētījumos.

Schilling tests ļauj novērtēt B12 vitamīna malabsorbciju. Tās četri posmi ļauj noteikt, vai trūkums ir kaitīga anēmijas, aizkuņģa dziedzera eksokrīnas nepietiekamības, pārmērīga mikrofloras vai ileālās slimības iznākuma sekas. Ārsts perorāli saņem 1 μg radioaktīvi iezīmēta cianokobalamīna paralēli 1000 μg neiezīmēta koobalamīna injekcijai intramuskulāri, lai piesātinātu aknu saišķos. Analizē radioaktivitāti uz 24 stundām savākto urīnu; izdalīšanās urīnā, kas ir mazāka par 8% no perorālās devas, norāda uz kobalamīna malabsorbciju (1. Pakāpe). Ja šajā stadijā tiek konstatētas izmaiņas, testu atkārto, pievienojot iekšējo faktoru (2. Darbība). Ir diagnosticēta pērtiķu anēmija, vai šī papildviela normalizē uzsūkšanos. Stage 3 tiek veikta pēc aizkuņģa dziedzera enzīmu pievienošanas; indikatora normalizācija šajā posmā norāda uz kobalamīna sekundāru malabsorbciju, ko izraisa aizkuņģa dziedzera nepietiekamība. 4. Posms tiek veikts pēc antibiotiku terapijas, arī saistībā ar anaerobiem; indikatora normalizācija pēc antibiotiku terapijas liecina par pārmērīgu mikrofloras augšanu. Kobalamīna deficīts nieru slimības rezultātā vai pēc tā rezekcijas noved pie izmaiņām visos posmos.

Pētījumi vairāk reti izraisa malabsorbcijas ietver noteicošā gastrīna serumu (Elisona sindroms), iekšējā faktora, un antivielas uz parietālo šūnu (anēmija), sviedri hlorīdu (cistiskā fibroze), elektroforēzes lipoproteīnu (abetalipoproteinemia), un plazmas kortizola (Adisona slimība).

[23], [24]