Akūts poststrebtokoku glomerulonefrīts bērniem

Akūts poststreptokoku glomerulonefrīts (akūts glomerulonefrīts, akūts nefrīts, postinfekcionāls glomerulonefrīts) ir imūnkompleksu slimība ar difūziem nieru, galvenokārt glomerulu, bojājumiem, kas rodas 10–14 dienas pēc streptokoku infekcijas (tonsilīts, impetigo, skarlatīna, pioderma u. c.) un kam raksturīgs nefrītiskais sindroms.

ICD-10 kodi

• N00. Akūts nefrītisks sindroms.
• N00.0. Akūts nefrītisks sindroms ar nelielām glomerulu anomālijām.
• N04. Nefrotiskais sindroms.

Akūta glomerulonefrīta epidemioloģija bērniem

Poststreptokoku glomerulonefrīta sastopamība vidēji ir 32,4 gadījumi uz 100 000 bērnu. Lielākā daļa gadījumu ir sporādiski; epidēmiski uzliesmojumi ir reti. Ziemā un pavasarī poststreptokoku glomerulonefrīts ir saistīts ar akūtām elpceļu vīrusu infekcijām, bet vasarā un rudenī - ar piodermu. Pēdējās desmitgadēs attīstītajās valstīs ir novērota glomerulonefrīta sastopamības samazināšanās līdz 10-15% no visiem glomerulonefrīta gadījumiem, kas ir saistīts ar uzlabotiem sociālekonomiskajiem apstākļiem. Attīstības valstīs poststreptokoku glomerulonefrīts ir 40-70% no visiem glomerulonefrīta gadījumiem cēlonis. Vislielākā saslimstība ir pirmsskolas un sākumskolas vecumā (5-9 gadi), mazāk nekā 5% bērnu cieš no glomerulonefrīta pirms 2 gadu vecuma. Poststreptokoku glomerulonefrīts ir 2 reizes biežāk sastopams zēniem. Pēdējos gados Krievijā ir palielinājies akūta poststreptokoku glomerulonefrīta sastopamības biežums, kas saistīts ar streptokoku infekciju biežuma palielināšanos bērniem, jo parādās celmi, kas ir rezistenti pret galvenajām klīniskajā praksē izmantotajām antibakteriālajām zālēm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Akūta glomerulonefrīta cēloņi bērniem

Etioloģisko faktoru var noteikt 80–90 % akūta glomerulonefrīta gadījumu un tikai 5–10 % hronisku gadījumu.

Galvenie akūta glomerulonefrīta etioloģiskie faktori

• Infekciozs.
  • Baktērijas: A grupas beta-hemolītiskais streptokoks, enterokoki, pneimokoki, stafilokoki, korinebaktērijas, klebsiella, salmonella, mikoplazma, jersēnija, meningokoki.
  • Vīrusi: B hepatīts, masalas, Epšteina-Barra vīruss, Koksaki vīruss, masaliņas, vējbakas, citomegalovīruss, retāk - herpes simplex vīruss.
  • Parazīti: malārijas plazmodijas, toksoplazma, šistosomas.
  • Sēnītes: Candida.
• Neinfekciozs.
• Svešas olbaltumvielas.
• Serumi.

Visbiežākais akūta glomerulonefrīta cēlonis bērniem ir iepriekšēja streptokoku infekcija, tāpēc visās vadlīnijās tiek atšķirts akūts poststreptokoku GN. Visbiežāk, 1-3 nedēļas pirms akūta glomerulonefrīta, bērni cieš no tonzilīta, faringīta, ādas infekcijām un retāk - skarlatīnas. Šīs slimības izraisa beta-hemolītiskie streptokoki A grupā, visbiežāk M tipa celmi 1, 3, 4, 6, 12, 25, 49 pēc augšējo elpceļu infekcijām, kā arī M tipa celmi 2, 49, 55 pēc ādas infekcijām. Šos tipus sauc par nefritogēniem, no kuriem visbiežāk sastopami 12. un 49. celms.

Citi baktēriju antigēni slimības izraisa retāk.

Vīrusu antigēni nelielā daļā gadījumu izraisa akūta glomerulonefrīta attīstību bērniem. Punkcijas biopsija atklāj vīrusu antigēnus nogulsnēs ar imunofluorescences palīdzību. Vēl mazāku lomu AGN etioloģijā spēlē slimības, ko izraisa vienšūņi un sēnītes.

Atrisinošie faktori var būt: atdzišana, pārmērīga insolācija, fiziska trauma.

Akūta glomerulonefrīta sastopamības biežums bērniem notiek rudens-ziemas periodā, zemā temperatūrā un augstā mitrumā.

Kas izraisa akūtu glomerulonefrītu?

[ 6 ]

Akūta glomerulonefrīta patogeneze

Akūta glomerulonefrīta patogenēzē bērniem var izšķirt divus mehānismus: imūnkompleksu un neimūnkompleksu.

Lielākā daļa īsto glomerulonefrītu ir imūnkompleksi, un šķīstošie imūnkompleksi "antigēns-antiviela" nogulsnējas glomerulos. Imūnkompleksi var veidoties asinsritē - cirkulējošie imūnkompleksi (CIC) - vai in situ nieru audos. CIC veidošanās balstās uz aizsargmehānismu, kura mērķis ir izvadīt antigēnu. Pārmērīga antigēna apstākļos palielinās antivielu ražošana, palielinās kompleksu izmērs, tie aktivizē komplementu un tiek izvadīti no asinsrites ar mononukleārās fagocītu sistēmas palīdzību. Daži no imūnkompleksiem, kas nav fagocitēti, ar asinsriti tiek pārnesti uz nierēm un nogulsnēti glomerulu kapilāros, izraisot glomerulonefrītu. Pastāv arī citi faktori, kas izraisa CIC nogulsnēšanos:

• glomerulāro kapilāru liela endotēlija virsma;
• liels asins daudzums, kas iziet cauri glomeruliem;
• pozitīvs antigēna elektriskais lādiņš, jo kompleksi ar pozitīvi lādētu antigēnu tiek nogulsnēti uz glomerulu kapilāru negatīvi lādētās sienas. Imūnkompleksu glomerulonefrīti atšķiras atkarībā no imūnkompleksu (IK) lokalizācijas, imūnglobulīnu klases un komplementa komponentu klātbūtnes nieru audos.

Imūnkompleksi var veidoties un nogulsnēties nierēs dažādos veidos un dažādās glomerulu struktūrās:

• no asinsrites (CIC), kamēr tie atrodas subendoteliāli un/vai mezangijā;
• IK var veidoties "in situ" ar antivielām pret glomerulu antigēniem vai antigēniem, kas nav saistīti ar glomerulu bazālo membrānu. Šajā gadījumā IK atrodas subepitēlija līmenī;
• Tie var būt izmainīti imūnglobulīni, nevis imūnkompleksi. Piemēram, imūnglobulīna A polimēru formu nogulsnēšanās mezangijā.

Imūnkompleksi piesaista iekaisuma šūnas (neitrofilus, monocītus, trombocītus) to nogulsnēšanās vietai, kas ražo iekaisumu veicinošus citokīnus (IL-1, TNF, TGF-α). Citokīni aktivizē vazoaktīvo vielu uzkrāšanos, kas noved pie bazālo membrānu bojājumiem, plaisām un palielinātas caurlaidības. Nieres reaģē uz bojājumiem, proliferējot mezangiālajām un endotēlija šūnām. Attīstās iekaisuma infiltrāts. Kapilārā endotēlija bojājums noved pie lokālas koagulācijas sistēmas aktivācijas un parietālā tromba veidošanās, asinsvadu lūmena sašaurināšanās. Iekaisuma rezultātā rodas hematūrija, proteinūrija un nieru darbības traucējumi. Attīstās akūtas proliferatīvas GN aina, bieži vien ar ANS klīnisko ainu.

Neimūnkompleksa glomerulonefrīta gadījumā attīstās šūnu mediētas imūnās reakcijas. Šajā gadījumā vadošā loma tiek piešķirta patoloģiska T-limfocītu klona rašanās, kas stimulē limfokīnu hiperprodukciju, kas bojā glomerulu.

Patoloģisks T limfocītu klons var pastāvēt kā primārs defekts vai rasties imūnkompleksu ietekmē, kas nav lokalizēti glomerulos, bet kuriem piemīt spēja aktivizēt patoloģisku T limfocītu klonu. T šūnu disfunkcija veicina vazoaktīvā interleikīna hiperprodukciju. Citokīnu darbības objekts ir glomerulu epitēlija šūnas, kas atbild par negatīvi lādētu proteoglikānu un sialoproteīnu sintēzi, kas ir daļa no glomerulu bazālajām membrānām. Tas noved pie negatīvā lādiņa zuduma bazālajā membrānā (BM) un podocītos. Iespējama arī neiraminidāzes, virotoksīna, tieša ietekme uz BM. Negatīvā lādiņa zudums BM un podocītos noved pie liela apjoma smalki izkliedētu olbaltumvielu (galvenokārt albumīnu) zuduma. Izteikta proteinūrija izraisa klīnisku un laboratorisku sindromu, ko sauc par nefrotisko sindromu (NS), attīstību.

Akūta glomerulonefrīta patomorfoloģija

Akūtu poststreptokoku glomerulonefrītu bērniem raksturo difūzs endokapilārs proliferatīvs process. Glomerulā novēro mezangiālo un endotēlija šūnu proliferāciju. Kapilāru cilpas glomerulos izskatās pietūkušas, ar sabiezētām sieniņām. Kapilāru lūmens ir sašaurināts. Pirmajās 4 slimības nedēļās glomerulā ir iekaisuma šūnas: neitrofīli, eozinofili, limfocīti, makrofāgi. Epitēlija šūnu proliferācija ir minimāla. Arī subkapsulārā telpa sašaurinās. Kaulu plēves (BM) ir sabiezējušas vai sarecējušas, un tajās ir plīsumi.

Elektronmikroskopijā redzami lieli nogulumi kupru veidā (IR+C+), kas atrodas kaulu smadzeņu iekšējā vai ārējā pusē un retāk tā iekšpusē kunkuļainu nogulumu veidā.

Imūnhistoloģiskās izmeklēšanas laikā nogulumos nosaka komplementa komponentus, dažādus imūnglobulīnus (B, M, A, E), streptokoku antigēnus vai citus antigēnus.

Akūta glomerulonefrīta morfoloģiskais variants ar nefrotisko sindromu visbiežāk izpaužas bērniem ar minimālām izmaiņām. Tos sauc par "podocītu mazo kājiņu" slimību. Gaismas mikroskopija neļauj atklāt patoloģiju. Tikai elektronmikroskopijas ieviešana ļāva pētīt izmaiņas podocītu sastāvā. Elektronmikroskopija atklāj smagas podocītu izmaiņas deformācijas, saplūšanas un mazo kājiņu zuduma veidā visā kapilāra sienas garumā. Saplūstot viena ar otru, mazās kājiņas veido nevienmērīga biezuma slāni, kas pārklāj kaulu smadzeņu apvalku.

Ķermeņa masa (BM) paliek nemainīga, saglabā savu struktūru un biezumu. Cauruļveida epitēlija šūnās izpaužas olbaltumvielu un tauku deģenerācija. Tas ir saistīts ar cauruļveida epitēlija pārslodzi ar masīvu proteinūriju un lipidūriju. Glikokortikoīdu terapija noved pie podocītu struktūras normalizēšanās.

Akūts glomerulonefrīts ar nefritisku sindromu

Akūts nefrītiskais sindroms (ANS) ir klasiska akūta glomerulonefrīta izpausme. Visbiežāk saslimst skolas vecuma bērni vecumā no 7 līdz 14 gadiem. ANS attīstās 1-6 nedēļas pēc infekcijas (parasti streptokoku). Latentajā periodā bērnu stāvoklis saglabājas apmierinošs. Bieži vien viņi sāk apmeklēt skolu, bet pēc tam atkal pasliktinās: letarģija, nespēks, apetītes zudums.

Galvenie kritēriji akūta glomerulonefrīta ar nefrotisko sindromu diagnostikai:

• mērena tūska ar normālu olbaltumvielu un albumīna līmeni uz palielinātas BCC fona;
• arteriāla hipertensija;
• urīnceļu sindroms makro- vai mikrohematūrijas veidā, proteinūrija mazāka par 2 g/dienā, neselektīvs raksturs.

Slimības sākums var būt straujš, akūts, ar klasisku simptomu triādi: tūska, arteriāla hipertensija, makrohematūrija. Bērni sūdzas par nespēku, galvassāpēm, sliktu dūšu, vemšanu, urīna krāsas izmaiņām un tā daudzuma samazināšanos. Šo simptomu smagums ir dažāds.

Retāk slimība attīstās pakāpeniski ar nelielām klīniskām un laboratoriskām izmaiņām.

Izmeklēšanas laikā vienmēr tiek konstatēts plakstiņu, apakšstilbu pietūkums un ādas bālums asinsvadu spazmas dēļ. Asinsvadu spazmas ir izteiktas arī acs dibena tīklenē. Pacienti var sūdzēties par galvassāpēm un muguras lejasdaļas sāpēm, ko izskaidro nieru kapsulas stiepšanās to pietūkuma dēļ.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akūta nefrītiskā sindroma galveno simptomu patogeneze

Tūska

Tūska ir viena no galvenajām ANS izpausmēm, un tā rodas 60–80 % pacientu. Smaguma pakāpe var būt ļoti dažāda: no plakstiņu pietūkuma no rīta līdz izteiktam sejas, apakšstilbu un vēdera priekšējās sienas pietūkumam. Ļoti reti var attīstīties cistiskā tūska: hidrotorakss, hidroperikards, ascīts. Pieaugošas tūskas periodā pacienti var pieņemties svarā par 2–5 kg. Tūska parādās pakāpeniski. Tā ir blīva un nedaudz kustīga.

Tūskas veidošanās mehānisms:

• cirkulējošās asins tilpuma palielināšanās glomerulārās filtrācijas samazināšanās rezultātā - hipervolēmija;
• nātrija un ūdens aizture (hiperaldosteronisms, palielināta ADH sekrēcija);
• paaugstināta asinsvadu caurlaidība streptokoku hialuronidāzes aktivitātes, histamīna izdalīšanās un kallikreīna-kinīna sistēmas aktivācijas rezultātā.

Perifērās tūskas veidošanos var uzskatīt par kompensējošu mehānismu, jo daļa šķidruma no asinsvadu gultnes pārvietojas audos, samazinot hipervolēmiju, un tas novērš komplikāciju attīstību. Arī aknu un liesas palielināšanās var būt saistīta ar šķidruma uzkrāšanos. Tūsku parasti var viegli mazināt, nozīmējot bezsāls diētu un diurētiskos līdzekļus. Tūskas ilgums ir 5–14 dienas.

[ 13 ], [ 14 ]

Arteriālā hipertensija

Arteriālā hipertensija ir viens no nopietnākajiem akūta glomerulonefrīta (AGN) simptomiem – tā rodas 60–70 % pacientu. Pacienti sūdzas par galvassāpēm, sliktu dūšu, vemšanu. Arteriālā hipertensija attīstās ātri. Visbiežāk tā ir saistīta ar komplikācijām: eklampsiju un akūtu sirds mazspēju. Arteriālā hipertensija ir sistoliski diastoliska, bet ar ievērojamu sistoliskā spiediena paaugstināšanos. Arteriālās hipertensijas mehānisms AGN gadījumā:

• hipervolēmija, t.i., cirkulējošās asinsrites (VCB) tilpuma palielināšanās, rodas glomerulārās filtrācijas, ūdens un nātrija aiztures samazināšanās dēļ;
• Renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas aktivācijai ir daudz mazāka loma.

Tā kā galvenais arteriālās hipertensijas attīstības mehānisms ir hipervolēmija, to ir viegli ārstēt (bezsāls diēta, diurētiskie līdzekļi), un antihipertensīvie līdzekļi ir nepieciešami retāk. Nedrīkst ievadīt zāles, kas palielina BCC. Hipertensijas sindroma ilgums ir 7-14 dienas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Urīnceļu sindroms

Oligūrija ir normālas diurēzes samazināšanās par 20–50 % no normas. Oligūrija rodas glomerulārās filtrācijas samazināšanās un palielinātas ūdens un nātrija reabsorbcijas, "antidiurēzes" attīstības un palielinātas ADH sekrēcijas dēļ. Urīna relatīvais blīvums ir augsts. Oligūrija rodas slimības pirmajās dienās un ilgst 3–7 dienas.

Hematūrija ir viena no galvenajām urīnceļu sindroma izpausmēm, un tā rodas 100% pacientu. Makrohematūrija tiek atklāta slimības sākumā 60–80% pacientu, tās smagums pakāpeniski samazinās līdz 3.–4. nedēļai. Lielākajai daļai pacientu hematūrija pilnībā apstājas līdz 8.–10. nedēļai, bet dažiem mikrohematūrija saglabājas 6–12 mēnešus.

Hematūrija ir saistīta ar paaugstinātu kaulu smadzeņu caurlaidību, tās plīsumiem. Urīnā parādās dismorfiski eritrocīti (mainīti, neregulāras formas), kas ir saistīts ar to glomerulāro izcelsmi. Var būt sastopami arī eritrocītu pārsēji.

Proteinūrija ir viena no galvenajām nieru bojājumu pazīmēm, visos gadījumos ir jānosaka dienas olbaltumvielu zudums. Parasti tas ir 100–200 mg/dienā. ANS gadījumā dienas proteinūrija svārstās no 1 līdz 2,5 g/dienā. Ar urīnu zaudētais proteīns ir plazmas izcelsmes un satur mazus un lielus proteīnus, t.i., proteinūrija nav selektīva. Galvenais proteinūrijas mehānisms ir strukturālas izmaiņas bazālajā membrānā (palielināts poru izmērs, plaisas) un funkcionālas izmaiņas (negatīvā lādiņa zudums). Proteinūrija pakāpeniski samazinās līdz slimības 2.–3. nedēļai. Ilgstoša proteinūrija līdz 1,5–2 g/dienā ir slikta prognostiska pazīme.

ANS leikocitūrija var rasties slimības pirmajā nedēļā un ir abakteriāla rakstura. To izskaidro aktīvs imūns iekaisums, kurā 1.-2. nedēļā iekaisuma perēklī iesaistās neitrofili, limfocīti un monocīti.

Sākotnējā periodā var būt cilindrūrija (30–60 %). Strukturāli cilindri ir cauruļveida proteīns (Tamm-Horsfall uroproteīns), kurā iekļauti veidoti elementi, epitēlija šūnas un detrīts. AGN gadījumā var parādīties eritrocītu granulēti cilindri.

Akūta glomerulonefrīta patogeneze

Akūta glomerulonefrīta simptomi bērniem

ANS gaita parasti ir ciklisks, pakāpeniski samazinoties klīniskajiem un laboratoriskajiem parametriem.

Pirmkārt, izzūd klīniskie simptomi, slimības pirmajā nedēļā normalizējas diurēze un asinsspiediens, izzūd tūskas, samazinās urīnvielas un kreatinīna koncentrācija. Komplementa daudzuma normalizēšanās notiek līdz 6.–8. nedēļai, urīna nogulumu izmaiņu izzušana notiek lēnāk. Makrohematūrija izzūd 2–3 nedēļu laikā, proteinūrija – 3–6 mēnešu laikā, mikrohematūrija izzūd gada laikā.

Akūta glomerulonefrīta simptomi

Klasifikācija

Akūta glomerulonefrīta klīniskā klasifikācija

Akūta poststreptokoku glomerulonefrīta klīniskās izpausmes	Patoloģiskā procesa aktivitāte	Nieru darbības stāvoklis
Nefrītiskais sindroms (NS) Izolēts urīnceļu sindroms Nefrītiskais sindroms ar hematūriju un arteriālu hipertensiju	Sākotnējo izpausmju periods. Apgrieztās attīstības periods. Pāreja uz hronisku glomerulonefrītu	Bez nieru darbības traucējumiem. Ar nieru darbības traucējumiem. Akūta nieru mazspēja

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Akūta glomerulonefrīta diagnostika bērniem

Papildus klīniskajam attēlam, laboratorijas diagnostikai ir liela nozīme diagnozes noteikšanā.

Vispārējā asins analīzē slimības pirmajās dienās var diagnosticēt ar hipervolēmiju saistītu anēmiju, t. i., relatīvu anēmiju. Var konstatēt nelielu leikocitozi un paaugstinātu ESR.

Streptokoku etioloģisko lomu apstiprina ASL-O koncentrācijas palielināšanās, kā arī hemolītiskā streptokoka izolācija no rīkles un deguna.

CRH un seromukoīda satura palielināšanās norāda uz iekaisumu, bet CIC, imūnglobulīnu (G, M) daudzuma palielināšanās, komplementa komponenta C3 koncentrācijas samazināšanās norāda uz tā imūno raksturu. Kopējā proteīna un albumīna saturs var būt nedaudz samazināts, bet holesterīna līmenis - palielināts.

Oligūrijas sākotnējā periodā ir iespējama urīnvielas un kreatinīna koncentrācijas palielināšanās ar augstu urīna īpatnējo svaru, ko uzskata par akūtu nieru mazspēju.

Ultraskaņas diagnostika atklāj nieru lieluma palielināšanos un struktūru diferenciācijas pārkāpumu.

Akūta glomerulonefrīta diagnoze

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Pastāvīgas arteriālas hipertensijas gadījumā nepieciešama oftalmologa konsultācija, lai veiktu acs dibena apskati un izslēgtu tīklenes asinsvadu angiopātiju. Ja ir aizdomas par hronisku tonsilītu vai adenoidītu, nepieciešama otolaringologa konsultācija, lai izvēlētos ārstēšanas metodi (konservatīvu, ķirurģisku). Ja bērnam ir kariesa zobi, nepieciešama zobārsta konsultācija, lai dezinficētu mutes dobumu.

Kā novērst akūtu glomerulonefrītu bērnam?

Streptokoku izraisītu slimību savlaicīga diagnostika un ārstēšana. Stenokardijas ārstēšana vismaz 10 dienas ar antibiotikām. Hronisku infekcijas perēkļu sanācija. Urīna analīze pēc akūtas stenokardijas un hroniska tonsilīta saasināšanās otrajā-trešajā nedēļā pēc streptokoku infekcijām, lai savlaicīgi diagnosticētu iespējamu akūtu glomerulonefrītu.

Akūta glomerulonefrīta prognoze bērniem

90–95 % bērnu ar akūtu poststreptokoku glomerulonefrītu ar nefritisku sindromu slimības izpausmes pakāpeniski samazinās un tūskas sindroms izzūd 5–10 dienu laikā, asinsspiediens normalizējas 2–4 nedēļu laikā no slimības sākuma, izzūd hematūrija un atjaunojas nieru darbība. Mazāk nekā 1 % pacientu slimības simptomi progresē līdz hroniskas nieru mazspējas attīstībai.

Viens no galvenajiem progresēšanas faktoriem ir tubulointersticiālas izmaiņas:

• urīna optiskā blīvuma samazināšanās;
• leikocitūrija;
• osmotiskās koncentrācijas funkcijas samazināšanās;
• palielināta fibronektīna izdalīšanās ar urīnu — 0,040 g/dienā fokālo bojājumu gadījumā, 0,250 g/dienā difūzu bojājumu gadījumā;
• Ultrasonogrāfijas dokumentēta hipertrofētu nieru piramīdu klātbūtne;
• Izturība pret patogenētisko terapiju.

Ambulatorā novērošana

Pēc izrakstīšanas no slimnīcas pacients tiek nosūtīts uz vietējo sanatoriju pacientiem ar nieru slimībām. Pēc izrakstīšanas no sanatorijas bērnu uzrauga pediatrs un nefrologs - pirmajā gadā reizi mēnesī, otrajā gadā - reizi ceturksnī. Reizi 6 mēnešos nepieciešama LOR ārsta un zobārsta apskate. Jebkuru interkurentu slimību gadījumā obligātas ir urīna analīzes un asinsspiediena mērīšana.

Ambulatorā novērošana tiek veikta 5 gadus. Līdz šī perioda beigām nepieciešama visaptveroša pārbaude ar funkcionāliem nieru testiem slimnīcā vai diagnostikas centrā. Ja saskaņā ar pētījuma rezultātiem nav noviržu no normas, bērnu var uzskatīt par atveseļotu un izslēgt no ambulatorā reģistra.

[ 34 ], [ 35 ]