Hemorāģiskais vaskulīts bērniem

Henoha-Šēnleina slimība (hemorāģiskais vaskulīts, anafilaktoīdā purpura, hemorāģiskais vaskulīts, alerģiskā purpura, Henoha hemorāģiskā purpura, kapilārā toksikoze) ir izplatīta sistēmiska slimība, kurā dominē ādas, locītavu, kuņģa-zarnu trakta un nieru mikrocirkulācijas gultnes bojājumi. Visneaizsargātākā terminālā asinsvadu gultnes daļa ir postkapilārās venulas; kapilāri ir otrajā vietā bojājumu ziņā, bet arteriolas - trešajā. Tiek skarta dažādu orgānu, tostarp ādas, mikrocirkulācija.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloģija

Hemorāģiskā vaskulīta sastopamība ir 23–25 uz 10 000 iedzīvotāju; visbiežāk tiek skarti bērni vecumā no 4 līdz 7 gadiem, nedaudz biežāk zēni.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cēloņi hemorāģiskais vaskulīts bērniem.

Hemorāģiskā vaskulīta cēloņi joprojām nav skaidri. Daži autori hemorāģisko vaskulītu saista ar dažādām infekcijām, savukārt citi lielāku nozīmi piešķir organisma alerģiskajai nosliecei, kas hronisku infekcijas perēkļu (hronisks tonsilīts, kariess, tuberkulozes infekcija u. c.) klātbūtnē noved pie imunitātes samazināšanās. Hemorāģiskais vaskulīts ir hipererģiska asinsvadu reakcija uz dažādiem faktoriem, visbiežāk infekcioziem (streptokokiem un citām baktērijām, vīrusiem, mikoplazmu). Dažos gadījumos slimības attīstību ievada vakcinācija, pārtikas un zāļu alergēni, kukaiņu kodumi, traumas, atdzišana u. c. Slimības sākumu bieži ievada vīrusu vai baktēriju infekcija. Alerģiskas reakcijas anamnēzē, galvenokārt pārtikas alerģijas vai zāļu nepanesības veidā, ir daudz retāk sastopamas. Nav izslēgta arī iedzimtu faktoru loma, piemēram, ir atzīmēta saistība ar HLA B35.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenesis

Hemorāģiskā vaskulīta patoģenēzē svarīgi faktori ir šādi: imūnkompleksu hiperprodukcija, komplementa sistēmas aktivācija, paaugstināta asinsvadu caurlaidība, asinsvadu endotēlija bojājumi un hiperkoagulācija. Šīs slimības asinsvadu bojājumu pamatā ir mazo asinsvadu (arteriolu, venulu, kapilāru) ģeneralizēts vaskulīts, kam raksturīga perivaskulāra granulocītu infiltrācija, endotēlija izmaiņas un mikrotromboze. Ādā šie bojājumi aprobežojas ar dermas asinsvadiem, bet ekstravazāti sasniedz epidermu. Kuņģa-zarnu traktā var būt tūska un submukozāla asiņošana, un ir iespējami arī gļotādas erozīvi un čūlaini bojājumi. Nierēs tiek novērots segmentāls glomerulīts un kapilāru nosprostojums ar fibrinoīdu masām; vecākiem bojājumiem raksturīga hialīna materiāla nogulsnēšanās un fibroze. Tā rezultātā mikrovados attīstās aseptisks iekaisums ar sienas iznīcināšanu, tās caurlaidības palielināšanos, tiek iedarbināts hiperkoagulācijas mehānisms, pasliktinās asins reoloģiskās īpašības, iespējama asins koagulācijas sistēmas antikoagulanta saites noplicināšanās, tiek novērots brīvo radikāļu stress, kas noved pie audu išēmijas.

Hemorāģiskā vaskulīta (Šēnleina-Henoha slimības) patoloģija

Ādā izmaiņas galvenokārt lokalizējas dermas mazajos asinsvados leikoklastiska vaskulīta veidā ar eritrocītu ekstravazāciju apkārtējos audos. Kapilāros un citos asinsvados bieži attīstās destruktīvas izmaiņas fibrinoīdās nekrozes tipa sieniņās. Fibrinoīdās izmaiņas novēro arī asinsvadus ieskaujošajās kolagēna šķiedrās. Dažreiz rodas asinsvadu sieniņu un apkārtējā kolagēna nekroze, kas noved pie asinsvada lūmena slēgšanas. Novērota perivaskulāra infiltrācija, bet bieži notiek asinsvadu sieniņu infiltrācija, kas galvenokārt sastāv no neitrofiliem granulocītiem un limfocītiem. Raksturīga ir kariorekse jeb leikoklāzija ar "kodola putekļu" veidošanos. Dažos gadījumos tiek noteikta difūza dermas augšējo daļu infiltrācija uz izteiktas tūskas un fibrinoīdās tūskas fona ar eritrocītu ekstravazāciju. Šādos gadījumos arī epidermā notiek nekroze ar čūlaino defektu veidošanos.

Hroniskos gadījumos nekrobiotiskas izmaiņas un eritrocītu ekstravazācija ir mazāk izteikta. Kapilāru sieniņas ir sabiezētas, dažreiz hialinizētas, infiltrāts galvenokārt sastāv no limfocītiem ar neliela skaita neitrofilo un eozinofilo granulocītu piejaukumu. Parasti tiek konstatēta kariorekse, kas ir anafilaktoīda stāvokļa izpausme. Turpmāku eritrocītu izmaiņu un to fagocitozes rezultātā ar makrofāgiem tajos tiek atrastas hemosiderīna granulas.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hemorāģiskā vaskulīta (Šēnleina-Henoha slimības) histoģenēze

Slimības pamatā ir IgA nogulsnēšanās ādas asinsvadu sieniņās un nieru glomerulos. Bieži tiek konstatēts arī fibrinogēns un komplementa komponents C3. Pacientu serumā tiek konstatēts paaugstināts IgA un IgE līmenis. Elektronmikroskopiskie un imunoloģiskie pētījumi ir atklājuši, ka adaptīvas izmaiņas sākotnēji notiek skarto kapilāru endotēlija šūnās: mitohondriju hipertrofija, intensīva pinocitoze, lizosomu skaita un aktīva citoplazmatiskā transporta palielināšanās, pat fagocitoze. Imūnkompleksu klātbūtne asinsvadu lūmenos izraisa trombocītu agregāciju uz endotēlija virsmas un to migrāciju caur sieniņu. Vienlaikus trombocīti tiek bojāti un izdala vazoaktīvas vielas. Pēc tam neitrofilie granulocīti un audu bazofili, kas izdala vazoaktīvas vielas, palielina infiltrāta šūnas asinsvadu sieniņu bojājumus.

Simptomi hemorāģiskais vaskulīts bērniem.

Hemorāģiskais vaskulīts parasti sākas akūti, ar subfebrīlu, retāk febrilu ķermeņa temperatūras paaugstināšanos un dažreiz bez temperatūras reakcijas. Klīnisko ainu var attēlot viens vai vairāki raksturīgie sindromi (ādas, locītavu, vēdera, nieru), atkarībā no tā, kuras slimības formas tiek atšķirtas no vienkāršajām un jauktajām.

Ādas sindroms (purpura) ir sastopams visiem pacientiem. Visbiežāk slimības sākumā, dažreiz pēc vēdera vai cita raksturīga sindroma, uz ekstremitāšu ekstensoru virsmu ādas, galvenokārt apakšējo, uz sēžamvietas, ap lielajām locītavām, parādās simetrisks sīkplankumains vai makulopapulārs hemorāģisks izsitums. Izsitumu intensitāte mainās - no atsevišķiem elementiem līdz bagātīgiem, saplūstošiem, dažreiz kombinācijā ar angioedēmu. Izsitumi ir viļņveidīgi, atkārtojas. Vairumā gadījumu hemorāģiskais vaskulīts sākas ar tipiskiem ādas izsitumiem - sīkplankumainiem, simetriski izvietotiem elementiem, kas līdzīgi zilumiem, kas nepazūd, nospiežot. Retāk sastopami izsitumi uz sejas, rumpja, plaukstu un pēdu ādas. Kad izsitumi izzūd, saglabājas pigmentācija, kuras vietā parādās lobīšanās ar biežiem recidīviem.

Locītavu sindroms ir otrais biežākais hemorāģiskā vaskulīta simptoms. Locītavu bojājumu pakāpe variē no artralģijas līdz atgriezeniskam artrītam. Galvenokārt tiek skartas lielās locītavas, īpaši ceļa un potītes locītavas. Parādās sāpes, pietūkums un locītavu formas izmaiņas, kas ilgst no vairākām stundām līdz vairākām dienām. Nav pastāvīgas locītavu deformācijas ar to funkcijas traucējumiem.

Vēdera sindroms, ko izraisa tūska un asiņošana zarnu sienā, apzarnī vai vēderplēvē, tiek novērots gandrīz 70% bērnu. Pacienti var sūdzēties par mērenām sāpēm vēderā, kas nav saistītas ar dispepsijas traucējumiem, nerada lielas ciešanas un pāriet pašas no sevis vai pirmajās 2-3 dienās pēc ārstēšanas sākuma. Tomēr stipras sāpes vēderā bieži ir paroksizmālas, rodas pēkšņi kā kolikas, tām nav skaidras lokalizācijas un tās ilgst vairākas dienas. Var būt slikta dūša, vemšana, nestabila vēdera izeja, zarnu un kuņģa asiņošanas epizodes. Vēdera sindroma klātbūtne no slimības sākuma, atkārtots sāpju raksturs prasa kopīgu pacienta novērošanu pie pediatra un ķirurga, jo sāpju sindromu hemorāģiskā vaskulīta gadījumā var izraisīt gan slimības izpausme, gan tās komplikācija (invaginācija, zarnu perforācija).

Nieru sindroms ir retāk sastopams (40–60 %) un vairumā gadījumu nerodas pirmais. Tas izpaužas kā dažādas smaguma pakāpes hematūrija, retāk – glomerulonefrīta (Šēnleina-Henoha nefrīta) attīstība, galvenokārt hematūriska, bet iespējama nefrotiska forma (ar hematūriju). Glomerulonefrītu morfoloģiski raksturo fokāla mezangiāla proliferācija ar imūnkompleksu, kas satur IgA, kā arī komplementa C3 komponentu un fibrīnu, nogulsnēšanos. Dažreiz tiek novērots difūzs mezangiokapilārs glomerulonefrīts, smagos gadījumos kombinējot ar ekstrakapilāriem pusmēnešiem. Ar vecumu nieru bojājumu biežums palielinās. Hemorāģiskā vaskulīta vadošais simptoms ir mērena hematūrija, parasti kombinējot ar mērenu proteinūriju (mazāk nekā 1 g/dienā). Akūtos gadījumos slimības sākumā var rasties makrohematūrija, kurai nav prognostiskas vērtības. Glomerulonefrīts bieži rodas slimības pirmajā gadā, retāk - viena no recidīviem laikā vai pēc hemorāģiskā vaskulīta ekstrarenālo izpausmju izzušanas.

Hemorāģiskā vaskulīta gaita ir ciklisks: skaidri definēts debīts 1-3 nedēļas pēc akūtas vīrusu vai bakteriālas infekcijas, vakcinācijas un citiem cēloņiem, un atveseļošanās pēc 4-8 nedēļām. Ir aprakstīti atsevišķi hemorāģiskā vaskulīta novērojumi bērniem, kas norit ārkārtīgi smagi fulminantas purpuras veidā.

Bieži vien gaita kļūst viļņveidīga ar atkārtotiem izsitumiem (kā monosindroms vai kombinācijā ar citiem sindromiem), kas atkārtojas 6 mēnešu laikā, reti 1 gadu vai ilgāk. Parasti atkārtotiem izsitumu viļņiem vēdera sindroma klātbūtnē pievienojas nieru sindroma parādīšanās.

Hroniska gaita ir raksturīga variantiem ar Šēnleina-Henoha nefrītu vai ar izolētu nepārtraukti atkārtotu ādas hemorāģisko sindromu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Veidlapas

Nav vienas pieņemtas klasifikācijas. Henoha-Šēnleina slimības darba klasifikācijā izšķir šādus tipus:

• slimības fāze (sākotnējais periods, recidīvs, remisija);
• klīniskā forma (vienkārša, jaukta, jaukta ar nieru bojājumiem);
• galvenie klīniskie sindromi (ādas, locītavu, vēdera dobuma, nieru);
• smaguma pakāpe (viegla, vidēja, smaga);
• kursa raksturs (akūta, ilgstoša, hroniska recidivējoša).

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika hemorāģiskais vaskulīts bērniem.

Hemorāģiskā vaskulīta diagnozi nosaka akūti attīstītā ādas sindroma raksturs, galvenokārt simetriski izvietotu sīku plankumu hemorāģisku izsitumu klātbūtne uz apakšējām ekstremitātēm. Grūtības rodas, ja slimības pirmā izpausme ir sāpes locītavās, vēderā vai izmaiņas urīna analīzēs. Šādos gadījumos diagnoze ir iespējama tikai pēc tipisku izsitumu parādīšanās.

Hemorāģiskā vaskulīta laboratoriskā diagnostika

Tipiskā hemorāģiskā vaskulīta gadījumā perifēro asiņu analīzē var būt mērena leikocitoze ar neitrofiliju, eozinofiliju un trombocitozi. Ja nav zarnu asiņošanas, hemoglobīna līmenis un eritrocītu skaits ir normāli.

Nefrīta gadījumā mainās vispārējā urīna analīze; iespējamas pārejošas izmaiņas urīna nogulumos.

Hemorāģiskā vaskulīta asins koagulācijas sistēmai raksturīga tendence uz hiperkoagulāciju, tāpēc sākotnēji jānosaka hemostāzes stāvoklis un pēc tam jākontrolē terapijas atbilstība. Hiperkoagulācija ir visizteiktākā smagos gadījumos. Lai noteiktu hemostāzes stāvokli un nozīmētās ārstēšanas efektivitāti, jākontrolē fibrinogēna līmenis, šķīstošie fibrīna-monomēru kompleksi, trombīna-antitrombīna III komplekss, D-dimēri, protrombīna fragments Fw _un fibrinolītiskā aktivitāte asinīs.

Hemorāģiskā vaskulīta viļņveidīgā gaita, nefrīta simptomu parādīšanās ir pamats imūnsistēmas stāvokļa noteikšanai, pastāvīgas vīrusu vai baktēriju infekcijas identificēšanai. Parasti bērniem ar hemorāģisko vaskulītu ir paaugstināta C-reaktīvā proteīna, IgA, koncentrācija asins serumā. Imunoloģiskas izmaiņas paaugstināta IgA, CIC un krioglobulīnu līmeņa veidā bieži vien pavada atkārtotas formas un nefrītu.

Bioķīmiskajam asins analīzem ir praktiska nozīme; tikai nieru bojājumu gadījumos var noteikt slāpekļa atkritumu un kālija līmeņa izmaiņas asins serumā.

[ 22 ], [ 23 ]

Instrumentālās metodes hemorāģiskā vaskulīta ārstēšanai

Saskaņā ar indikācijām tiek nozīmēta EKG, krūškurvja rentgenogrāfija, vēdera dobuma orgānu ultraskaņa. Nieru bojājuma pazīmju parādīšanās ir pamats nieru ultraskaņai, dinamiskai nefroscintigrāfijai, jo šiem bērniem bieži ir urīnceļu attīstības anomālijas, nieru disembrioģenēzes pazīmes un traucētas nieru uzglabāšanas un izvadīšanas funkcijas. Šie rezultāti ļauj prognozēt nefrīta gaitu Henoha-Šēnleina slimības gadījumā, uzraudzīt ārstēšanu, glomerulonefrīta izpausmju saglabāšanās, neskatoties uz terapiju, ir indikācija nieru biopsijai.

Diferenciālā diagnoze

Hemorāģiskā vaskulīta diferenciāldiagnoze galvenokārt jāveic ar slimībām, kurām raksturīga hemorāģiskā purpura: infekcijas (infekciozs endokardīts, meningokokēmija), citas reimatiskas slimības, hronisks aktīvs hepatīts, audzēji, limfoproliferatīvas slimības, daudzas no šīm slimībām rodas ar locītavu un nieru bojājumiem.

Nelielu (petehiju) izsitumu klātbūtne var radīt aizdomas par trombocitopēnisku purpuru, bet Henoha-Šēnleina slimībai raksturīga tipiska izsitumu lokalizācija (uz sēžamvietas, apakšējām ekstremitātēm), un trombocitopēnijas nav.

Hemorāģiskā vaskulīta vēdera sindroms jānošķir no slimībām, kam pievienotas akūtas vēdera slimības, tostarp akūts apendicīts, zarnu nosprostojums, perforēta kuņģa čūla, jersinioze, nespecifisks čūlainais kolīts. Par labu Šēnleina-Henoha slimībai ir krampjveida sāpes, kuru kulminācijā parādās asiņaina vemšana un melēna, kā arī pavadošas ādas izmaiņas, locītavu sindroms. Ja dominē kuņģa-zarnu trakta simptomi, klīniskā aina var līdzināties akūtas vēdera slimības ainai, tāpēc, izmeklējot katru pacientu ar akūtām sāpēm vēderā, jāatceras par hemorāģisko vaskulītu un jāmeklē pavadoši izsitumi, nefrīts vai artrīts.

Smagu nieru bojājumu gadījumā var būt aizdomas par akūtu glomerulonefrītu; diferenciāldiagnozē palīdz citu hemorāģiskā vaskulīta izpausmju identificēšana. Ja pacientam ir hroniska nieru slimība, jānoskaidro, vai viņam vai viņai agrāk ir bijis hemorāģiskais vaskulīts. Slimības nieru formas galvenokārt jādiferencē no IgA nefropātijas, kas rodas ar makrohematūrijas vai mikrohematūrijas recidīviem.

Diferenciāldiagnostika ar citām reimatiskām slimībām reti rada grūtības. Izņēmums ir sistēmiskā sarkanā vilkēde, kurai sākumā var būt hemorāģiskā vaskulīta simptomi, bet vienlaikus tiek atklāti imunoloģiskie marķieri (antivielas pret DNS, ANF), kas nav raksturīgi hemorāģiskajam vaskulītam.

Profilakse

Hemorāģiskā vaskulīta primārā profilakse nav izstrādāta. Henoha-Šēnleina slimības paasinājumu un recidīvu profilakse sastāv no paasinājumu novēršanas, infekcijas perēkļu dezinfekcijas, antibiotiku lietošanas atteikšanās, saskares ar alergēniem novēršanas, provocējošiem faktoriem - atdzesēšanas, fiziskās aktivitātes, stresa situācijām.

[ 24 ], [ 25 ]

Prognoze

Hemorāģiskā vaskulīta iznākums parasti ir labvēlīgs. Vairāk nekā pusei pacientu tiek novērota atveseļošanās pēc slimības sākuma. Iespējama ilgstoša recidivējoša slimības gaita, recidīvu biežums svārstās no atsevišķiem recidīviem vairāku gadu laikā līdz ikmēneša recidīviem. Attīstoties vēdera dobuma sindromam, ir iespējamas ķirurģiskas komplikācijas (invaginācija, zarnu nosprostojums, zarnu perforācija ar peritonīta attīstību). Šēnleina-Henoha nefrītu var sarežģīt akūta nieru mazspēja. Prognoze nosaka nieru bojājuma pakāpi, kas var izraisīt hronisku nieru mazspēju. Nelabvēlīga hemorāģiskā vaskulīta prognoze ir saistīta ar nefrotiskā sindroma, arteriālas hipertensijas un ekstrakapilāras proliferācijas klātbūtni pusmēness formā.

[ 26 ]