Plīsušas nieres

Anatomiskās integritātes pārkāpums – nieru plīsums – ar daļēju vai pilnīgu šī svarīgā iekšējā orgāna disfunkciju ir dzīvībai bīstams stāvoklis.

Epidemioloģija

Saskaņā ar statistiku, nieru bojājumi rodas vismaz 10% no visiem nozīmīgajiem vēdera dobuma ievainojumiem, un nieru plīsuma izplatība ir 3-3,25%. 90-95% gadījumu nieru bojājums ir slēgts neass, un tā visbiežākais cēlonis (vairāk nekā 60%) ir autoavārija.

Tam seko nieru plīsums katatraumas dēļ (43%) un dažādu sporta traumu rezultātā (11%).

Saskaņā ar ārvalstu avotiem, bērniem nieru plīsums 30% gadījumu rodas ceļu satiksmes negadījumu dēļ (13% gadījumu – gājējiem); 28% gadījumu – neasas traumas rezultātā, krītot, braucot ar velosipēdu; 8% gadījumu – kritienu un sasitumu dēļ rotaļu laukumos un sporta laukumos.

Cēloņi nieres plīsums

Visbiežākie nieru bojājumu cēloņi, kas izraisa plīsumu, ir saistīti ar slēgtām traumām, tostarp sporta traumām: niere var plīst no trieciena (tieša neasa sitiena) vēdera augšdaļā, sānos, muguras vidū vai lejasdaļā, krūšu kurvja lejasdaļā; no trieciena katatraumas laikā (kritiena no augstuma); no hiperkompresijas satiksmes negadījuma laikā utt.

Trauma var būt caururbjoša ar dūrienu vai šāvienu ar spēcīgu asiņošanu, izraisot nāvi no nieru plīsuma vai citu parenhimatozo orgānu bojājumiem, kas nav savienojami ar dzīvību. [ 1 ]

Jatrogēni cēloņi ir ķirurģisku iejaukšanos un procedūru komplikācijas, jo īpaši nieru biopsija un triecienviļņu litotripsija (nierakmeņu sadalīšana).

Atraumatisks spontāns vai piespiedu nieru plīsums ir reti sastopams, un, kā norāda eksperti, to var provocēt jebkura nieru audzēja plīsums, piemēram, progresējoša ļaundabīga hipernefroma, nieru angiolipoma (labdabīgs mezenhimāls audzējs) [ 2 ], kā arī nieru cistas hemorāģisks plīsums [3 ].

Riska faktori

Faktori, kas daļēji nosaka paaugstinātu nieru plīsuma risku, ir šādi:

• bērnība (nieru zemākā stāvokļa dēļ attiecībā pret ribām un nelielā taukaudu tilpuma ap nierēm);
• nieru attīstības anomālijas;
• orgāna stāvokļa traucējumi - nefroptoze (nieru prolapss);
• neoplazmu klātbūtne nierēs;
• patoloģiskas izmaiņas, kas saistītas ar lielu vientuļu cistu un policistisko nieru slimību; [ 4 ], [ 5 ]
• vesela virkne slimību un iedzimtu sindromu ar komplikācijām nieru hidronefrozes veidā;
• urolitiāze, kas izraisa urīnceļu obstrukciju;
• nieru artērijas aneirisma;
• saistaudu autoimūnas slimības. [ 6 ]

Pathogenesis

Ribas, vēdera un muguras muskuļi, kā arī atbalsta fascijas sistēma un apkārtējie taukaudi labi aizsargā nieres. Tomēr to apakšējie poli atrodas zem 12. ribām, un šī ir visneaizsargātākā nieru vieta trieciena vai kritiena gadījumā.

Šādu traumu plīsuma patofizioloģija sastāv no orgāna saspiešanas un pārvietošanas, kā arī palēninājuma un paātrinājuma spēkiem. Tie darbojas dažādos veidos, piemēram, paātrinājuma spēki var izraisīt nieres pārvietošanos un tās "sadursmi" ar skriemeļu ribām vai šķērsizaugumiem (T12-L3). Saspiešanas efekts nieres saspiešanas laikā rodas strauja spiediena palielināšanās dēļ - intraluminālā un urīna uzkrāšanas sistēmā. [ 7 ]

Audzēja, cistas, akmeņu vai hidronefrozes gadījumā tiek novērota daļēja garozas atrofija un destruktīvas izmaiņas nieru parenhīmā, nieru kapsulas sieniņu retināšana un tās stiepšanās.

Simptomi nieres plīsums

Pirmās nieru plīsuma pazīmes ir hematūrija (asinis urīnā) un pastāvīgas muguras sāpes - jostasvietā - ar jostasvietas muskuļu sasprindzinājumu. Sāpes lokalizējas labajā pusē, ja plīsusi labā niere, kreisajā pusē - ja plīsusi kreisā niere. Un to intensitāte ir atkarīga no orgāna integritātes bojājuma pakāpes.

Turklāt simptomi izpaužas kā progresējoša tūska (pietūkums) jostasvietas rajonā (diabētiskās asiņošanas un retroperitoneālās telpas hematomas dēļ); pazemināts asinsspiediens; vispārējs vājums un reibonis; auksti sviedri un bāla āda; slikta dūša un vemšana; drudzis; samazināta vai pilnīga urīna izdalīšanās pārtraukšana. [ 8 ]

Kur nonāk urīns, ja plīst niere? Nieru iegurņa un/vai kausiņu integritātes bojājuma dēļ urīns noplūst (ekstravazācija) ārpus nieres un uzkrājas blakus esošajā zonā (nieru audos) un retroperitoneālajā telpā. Urīna nokļūšana nieru taukaudos izraisa to iekaisumu ar šūnu nāvi (lipolīzi) un to aizvietošanu ar šķiedrainiem audiem. Veidojas iekapsulēts veidojums nieru pseidocistas - urinomas - veidā, kas var izraisīt arī sāpes un spiediena sajūtu.

Tahikardija, smaga cianoze, neskaidra redze un apjukums uz asinsspiediena pazemināšanās fona norāda uz šoka stāvokļa attīstību.

Pamatojoties uz bojājuma atrašanās vietu, eksperti izšķir šādus plīsumu veidus:

• nieru kapsulas (capsula adiposa) plīsums – tās plānā šķiedrainā membrāna ar daļēju kortikālā slāņa bojājumu (un perirenālas hematomas veidošanos);
• nieru subkapsulāra plīsuma gadījumā - nieru parenhīmas, tas ir, tās iekšējo audu, plīsums, kas neietekmē urīna uzkrāšanās sistēmas struktūru (kausiņu-iegurņa kompleksu);
• nieru parenhīmas plīsums ar bojājumiem tās kausos un iegurnī, ko papildina nieru artērijas daļas tromboze;
• sasmalcināta (pilnīga) nieres plīsums.

Komplikācijas un sekas

Nieru plīsumam var būt šādas komplikācijas un sekas:

• sekundāra arteriāla asiņošana pseidoaneirismas vai arteriovenozas fistulas veidošanās dēļ;
• urīnceļu vai hemorāģisko nieru cistu veidošanās;
• urīnceļu fistula;
• perirālo audu iekaisums, kas var izraisīt abscesu un pielosepsi;
• parenhīmas fokālās rētainās izmaiņas (fibroze) ar obstruktīvas nefropātijas un smagas nieru mazspējas attīstību;
• posttraumatiskā hidronefroze;
• nieru išēmija ar nefrogēnu hipertensiju;
• sekundārs pielonefrīts ar pionefrozi;
• akmeņu veidošanās.

Diagnostika nieres plīsums

Gan traumatisku, gan spontānu nieru plīsumu gadījumā ļoti svarīga ir savlaicīga diagnoze, kuras pamatā ir orgāna vizualizācija.

Tāpēc pirmajā vietā ir instrumentālā diagnostika: nieru rentgenogrāfija un ekskrēcijas urogrāfija; nieru ultraskaņa un datortomogrāfija (DT) ar kontrastu. [ 9 ]

Tradicionālajai nieru ultrasonogrāfijai ir zināmi ierobežojumi, jo tās jutība šādos gadījumos nepārsniedz 22%, un parenhīmas bojājums var būt izoehogēns. Nieru plīsums ultrasonogrāfijā uzrāda neviendabīgu ehogenitāti parenhīmas bojājuma vietā, hematomu un šķidruma komponenta uzkrāšanos ārpus nieres - retroperitoneālajā telpā. Tomēr ultraskaņa nevar precīzi atšķirt asinis no urīna.

Tomēr kontrasta pastiprinātas ultraskaņas jutība nieru bojājumu noteikšanā ir 63–69%, un tai ir diezgan augsta specifiskums (virs 90%).

Mūsdienās akūtas nieru traumas gadījumos ar tās plīsumu pilnīgāku anatomisku un fizioloģisku informāciju sniedz datortomogrāfija (multispirāle).

Nieru magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) tiek veikta, ja ir vairāki vēdera dobuma orgānu ievainojumi vai ja ir kontrindikācijas kontrastvielas ievadīšanai KT laikā.

Nepieciešamās pārbaudes: urīna analīze un klīniskā asins analīze.

Diferenciālā diagnoze

KT izmanto diferenciāldiagnostikai ar citu vēdera dobuma orgānu, jo īpaši liesas, aizkuņģa dziedzera un aknu, bojājumiem.

Profilakse

Nieru plīsuma profilakses pasākumi ietver traumu novēršanu, kas noved pie orgāna anatomiskās integritātes traucējumiem, kā arī tādu slimību identificēšanu un ārstēšanu, kas palielina nieru bojājumu risku.

Prognoze

Katrā konkrētā gadījumā prognoze ir atkarīga no nieru bojājuma pakāpes tās plīsuma laikā un no savlaicīgas atbilstošas medicīniskās aprūpes sniegšanas.