Nefroptoze (nieru prolapss)

Nefroptoze (nieru noslīdējums) ir nieres patoloģiskas kustīguma stāvoklis, kad tā pārvietojas no savas gultnes un tās kustīgums, ieņemot vertikālu ķermeņa stāvokli, pārsniedz fizioloģiskās robežas. Nieres normālā kustīguma diapazons stāvus stāvoklī svārstās no 1 līdz 2 cm, bet dziļas ieelpas augstumā - no 3 līdz 5 cm. Šo parametru pārsniegšana ir noteikusi citu slimības nosaukumu - nieru patoloģisko kustīgumu (ren mobile). Pacientiem ar nefroptozi niere viegli ieņem gan normālu, gan neparastu stāvokli.

Vairāk nekā pirms četrsimt gadiem Mesus (1561) un Fr. de Pedemontium (1589) lika pamatus nefroptozes izpētei, taču interese par to turpinās līdz pat šai dienai.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloģija

Nefroptozes sastopamība lielā mērā ir saistīta ar ķermeņa konstitucionālajām īpatnībām, dzīves apstākļiem, veicamā darba raksturu utt. Šīs uroloģiskās slimības izplatība sieviešu vidū (1,54%) ir desmit vai vairāk reizes augstāka nekā vīriešu vidū (0,12%). To var izskaidrot ar sievietes ķermeņa struktūras un funkcionēšanas īpatnībām: platāku iegurni, vēdera sienas tonusa pavājināšanos pēc grūtniecības un dzemdībām. Vidēji nefroptoze tiek konstatēta 1,5% sieviešu un 0,1% vīriešu vecumā no 25 līdz 40 gadiem, bet bērniem - vecumā no 8 līdz 15 gadiem. Labās nieres patoloģiskā kustība tiek novērota daudz biežāk, kas ir saistīta ar tās zemāku atrašanās vietu un vāju saišu aparātu salīdzinājumā ar kreiso nieri. Gadsimta vidū tika izteikts pieņēmums, ka nieres patoloģiskā nobīde var būt orgāna asinsrites nepareizas attīstības sekas, kā rezultātā asinsvadu kājiņa veidojas garāka. Turklāt šādiem pacientiem perienieru audi ir mazāk attīstīti, kas veicina nieres papildu nobīdi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cēloņi nefroptoze

Vairāki patogēniski faktori veicina izmaiņas nieru saišu aparātā un predisponē nefroptozes attīstību. Galvenie nefroptozes (nieru prolapsa) cēloņi ir infekcijas slimības, kas samazina mezenhīma aktivitāti, kā arī pēkšņs svara zudums un vēdera sienas muskuļu tonusa samazināšanās. Pēdējā gadījumā nefroptoze var būt daļa no splanhnoptozes.

Vēdera saites, nieru gultne, ko veido fascija, diafragma un vēdera sienas muskuļi, kā arī fascija un taukainais aparāts spēlē galveno lomu nieru normālā stāvoklī. Labo nieri fiksē vēderplēves krokas, kas to pārklāj no priekšpuses un veido virkni saišu - lig. hepatorenal un lig. duodenorenal. Kreiso nieri fiksē lig. pancreaticcorenale un lig. lienorenale. Liela nozīme orgāna fiksācijā ir šķiedrainajai kapsulai, kas cieši saplūst ar nieru iegurni un, pārejot uz nieres kājiņu, saplūst ar tās membrānu. Dažas no nieru kapsulas šķiedrainajām šķiedrām ir daļa no fascijas, kas pārklāj diafragmas krustu. Šī kapsulas daļa - lig. suspensorium rents - spēlē galveno fiksācijas lomu.

Nieres taukainā kapsula — capsula adiposa renis — spēlē nozīmīgu lomu orgāna pareizas pozīcijas uzturēšanā. Tās tilpuma samazināšanās veicina nefroptozes attīstību un nieres rotāciju ap nieru kājiņas asinsvadiem. Turklāt orgāna pareizu pozīciju uztur nieru fascija un šķiedru joslas nieres augšējā pola rajonā, kā arī blīvie taukaudi starp to un virsnieru dziedzeri. Pēdējos gados vairāki autori ir pauduši viedokli, ka nefroptozes cēlonis ir ģeneralizēts saistaudu bojājums kombinācijā ar hemostāzes traucējumiem.

Neskatoties uz gadsimtiem ilgiem nefroptozes pētījumiem, joprojām nav vienprātības par atsevišķu anatomisko struktūru nozīmi nieres nostiprināšanā gultā, vienlaikus saglabājot tās fizioloģisko mobilitāti, kas ir nepieciešama normālai darbībai.

Īpašu vietu nefroptozes rašanās un attīstības procesā ieņem trauma, kuras gadījumā saišu plīsuma vai hematomas dēļ nieres augšējā segmenta rajonā pēdējais tiek izspiests no savas gultnes.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi nefroptoze

Normālai nieru darbībai ir nepieciešama spiediena stabilitāte retroperitoneālajā telpā un orgāna kustīgums pirmā jostas skriemeļa robežās. Ja šie nosacījumi ir izpildīti, nierēs tiek uzturēta pareiza asinsrite un notiek pilnīga urīna izplūde. Neliela nieru kustību diapazona palielināšanās, gan ortostatiska, gan elpošanas, zināmā mērā maina orgāna hemodinamiku un rada apstākļus urīna izplūšanai no iegurņa paaugstināta spiediena ietekmē. Šīs izmaiņas parasti ir vāji izteiktas un bieži vien neizraisa nefroptozes simptomus.

Tāpēc ir konstatēta liela neatbilstība starp cilvēku skaitu ar nefroptozi un cilvēku skaitu, kas cieš no šīs slimības.

Šis fakts norāda uz nieru lielajām kompensācijas spējām, kas ļauj runāt par nefroptozes asimptomātisku gaitu. Bieži vien ārsts atklāj palielinātu nieru kustīgumu nejauši, izmeklējot pacientu uz citu slimību. Dažreiz šī nejaušā atradne kļūst par nefroptozes slimības hronoloģisko sākumu, jo pacienti un bieži vien ārsti visus nefroptozes simptomus, kas pacientam rodas vai attīstās, sāk skaidrot tikai ar atklāto nefroptozi un šajā maldībā izlemj par nepamatotu operāciju.

Mobilas nieres simptomi, ja nav izmaiņu tās hemo- un urodinamikā, ir niecīgi un tik tikko pamanāmi. Parasti nefroptozes simptomi aprobežojas ar mērenām, blāvām sāpēm jostasvietā, kas pastiprinās fiziskas slodzes laikā un izzūd miera stāvoklī vai kad ķermenis atrodas horizontālā stāvoklī. Sāpes ir refleksīvas un rodas nieru vagas un tās gultnes nervu zaru sasprindzinājuma dēļ. Vienlaikus rodas vispārējs vājums, apetītes zudums, zarnu trakta darbības traucējumi, svara zudums, depresija un neirastēnija.

Nefroptozes progresēšana tālāk noved pie jaunu nefroptozes simptomu parādīšanās vai ievērojama iepriekš esošo nefroptozes simptomu pastiprināšanās. Sāpes var iegūt nieru kolikas raksturu. Līdz šim laikam parasti attīstās nefroptozes komplikācijas: pielonefrīts, nieru venozā hipertensija, arteriāla hipertensija, hidronefrotiska transformācija. Vairākos novērojumos pielonefrīta lēkme, pilnīga makrohematūrija un arteriāla hipertensija ir pirmie nefroptozes simptomi.

Posmi

• I posms: ieelpojot, caur vēdera priekšējo sienu var skaidri sajust nieres apakšējo segmentu, kas, izelpojot, atkal nonāk hipohondrijā;
• II stadija: cilvēkam atrodoties vertikālā stāvoklī, visa niere iznāk no hipohondrija, bet horizontālā stāvoklī tā atgriežas ierastajā vietā vai arī palpējošā roka to tur viegli un nesāpīgi ievieto;
• III posms: niere ne tikai pilnībā iziet no hipohondrija, bet arī viegli pārvietojas lielajā vai mazajā iegurnī.

Sakarā ar retroperitoneālās telpas īpatnībām, saišu aparāta atšķirīgo stiprumu un garumu, niere nenolaižas stingri vertikālā virzienā. Slīdot uz leju retroperitoneālajā telpā, orgāns rotē ap šķērsasi (asinsvadi-vārti-nieres ķermenis), kā rezultātā tā apakšējais pols tuvojas ķermeņa vidusasij, bet augšējais pārvietojas uz sānu pusi, t.i., niere tiek atmesta atpakaļ. Ja nefroptozes I stadijā šīs izmaiņas ir nenozīmīgas, tad II stadijā nieres rotācija ap asi sasniedz ievērojamu pakāpi. Šajā gadījumā nieru asinsvadi ir strauji izstiepti, un to diametrs samazinās. Nieres atmešana atpakaļ un rotācija noved pie asinsvadu sagriešanās, savukārt nieru artērijas diametrs samazinās 1,5-2 reizes (atbilstoši tās garuma palielinājumam). Venozā aizplūšana no nolaistās nieres ir vēl vairāk piedēvēta, kas ir saistīta ar galvenās vēnas sagriešanos ap artēriju. Palielinoties orgāna patoloģiskajai nobīdei, palielinās urīnvada, kas parasti ir garš, izliekuma pakāpe, tāpēc nefroptozes III stadijā šis izliekums var nofiksēties un izraisīt nieru iegurņa un kausu noturīgas paplašināšanās veidošanos hroniskas urīna aizplūšanas no iegurņa obstrukcijas dēļ, t.i., pie pielektāzes veidošanās.

II-III stadijas nefroptoze var izraisīt ievērojamus nieru hemo-, urodinamikas un limfas atteces traucējumus. Nieru artērijas sašaurināšanās tās sasprindzinājuma un rotācijas rezultātā izraisa nieru išēmiju, un atteces traucējumi caur nieru vēnu to pašu iemeslu dēļ noved pie venozas hipertensijas. Kas apvienojumā ar limfas atteces traucējumiem veicina iekaisuma procesa - pielonefrīta - attīstību, lielā mērā izraisot tā hronisku gaitu. Pielonefrīts var izraisīt saaugumu veidošanos ap nieri (paranefrīts), fiksējot orgānu patoloģiskā stāvoklī (fiksēta nefroptoze)! Pastāvīgas izmaiņas nieru kustību patoloģiskajā diapazonā ietekmē orgāna vārtu nervu pinumus (paraaortiskos) un to inervāciju.

Hemodinamikas un urodinamikas izmaiņas ir galvenie faktori, kas rada priekšnoteikumus pielonefrīta vai vazorenālas hipertensijas attīstībai, kas savukārt veido visu slimības klīnisko ainu. Turklāt hemodinamikas traucējumi nefroptozes gadījumā ir raksturīgāki nekā augšējo urīnceļu urodinamikas traucējumi. Jāatzīmē, ka venozā hipertensija un išēmija, kas rodas nefroptozes gadījumā, var izraisīt patiesu nefrogēnu hipertensiju. Pēdējā bieži ir pārejoša un atkarīga no ķermeņa stāvokļa. Tā bieži netiek diagnosticēta vai tiek diagnosticēta nepareizi (veģetatīvi-asinsvadu hipertensija utt.). Tajā pašā laikā arteriālā hipertensija šādiem pacientiem ir rezistenta pret medikamentozu ārstēšanu.

Iepriekš tika uzskatīts, ka morfoloģiskās un funkcionālās izmaiņas nierēs nefroptozes gadījumā ir vāji izteiktas. Tomēr, pārbaudot patoloģiski kustīgas nieres biopsijas materiālu, tas neapstiprinājās. Visbiežāk sastopamās morfoloģiskās izmaiņas nefroptozes gadījumā tiek uzskatītas par kanāliņu tireoīdošanos un to epitēlija atrofiju, infiltrāciju ar limfoīdhistiocītiskām šūnām un neitrofiliem. Retāk sastopama intersticiāla, periglomerulāra un perivazāla skleroze, glomeruloskleroze. Nefroptozes un hroniska pielonefrīta kombinācijā biežāk novēro stromas-šūnu un kanāliņu-stromas izmaiņas, retāk - stromas-vaskulāras izmaiņas. Tās tiek atklātas pat slimības I stadijā un īsā klīnisko izpausmju periodā un tiek uzskatītas par indikāciju nefroptozes ķirurģiskai ārstēšanai.

Faktori, kas nosaka nieru maksimālo kustīgumu un izmaiņas to intraorganiskajā hemodinamikā:

• asinsvadu kājiņas izcelsmes anatomiskā un topogrāfiskā mainība un tās virziens (augošā, horizontālā, dilstošā virzienā);
• ierobežota asinsvadu strukturālā un fizioloģiskā izplešanās spēja (av renalis).

Tāpēc niere reti pārvietojas iegurnī, bet, kad tā pārvietojas, tā rotē ap asinsvadu kājiņu, kas ir noteicošais faktors hemodinamisko traucējumu rašanās procesā. Pēdējie ir atkarīgi no rotācijas leņķa visās plaknēs, sasniedzot 70° vai vairāk. Hemodinamiskie traucējumi, kas rodas, nierei rotējot, ir izteiktāki nekā tad, kad tā nolaižas.

Nefroptozes I un II stadija biežāk tiek diagnosticēta bērniem vecumā no 8 līdz 10 gadiem, bet III stadija - vecākā vecumā.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikācijas un sekas

Visbiežākā nefroptozes komplikācija ir pielonefrīts.

Hronisks pielonefrīts sarežģī pēdējā gaitu 45% gadījumu, akūts strutains pielonefrīts - 3% un akūts neobstruktīvs pielonefrīts - 8,7% gadījumu. Aizsprostota venozā attece un traucēta urīna izvadīšana caur augšējiem urīnceļiem rada labvēlīgus apstākļus infekcijas attīstībai nieres intersticiālajā audā. Pielonefrīts strauji pasliktina slimības gaitu. Rodas galvassāpes, paaugstināts nogurums, sāpes vēderā, drudzis, pārejoša hipertensija.

Hidronefrotiska transformācija ne vienmēr notiek kopā ar nefroptozi, jo urīna aizplūšanas obstrukcija šīs slimības gadījumā ir īslaicīga. Šī komplikācija ir raksturīgāka fiksētai nefroptozei ar fiksētu urīnvada līkumu. Hidronefrozes attīstība ir iespējama papildu asinsvada, urīnvada striktūras klātbūtnē, bet hidronefrotiska transformācija vai megaurēteris rodas reti.

Makro- un mikrohematūrija nefroptozes gadījumā parasti ir nieru venozās hipertensijas sekas. Tās provocē fiziska slodze, biežāk rodas darba dienas beigās un var pilnībā izzust pēc tam, kad pacients atrodas miera stāvoklī vai horizontālā stāvoklī. Nieru venozā hipertensija, kas raksturīga nefroptozei, rada nepieciešamos apstākļus fornisko zonu vēnu paplašināšanai un venozā forniskā kanāla veidošanai.

Arteriālā hipertensija kā nefroptozes simptoms ir vazorenaliska rakstura, t.i., to izraisa nieru artērijas sašaurināšanās, reaģējot uz tās sasprindzinājumu un vērpi. Vispirms rodas ortostatiska arteriāla hipertensija. Ilgstošas nefroptozes gadījumā nieru artērijas fibromuskulāra stenoze attīstās tās sienas mikrotraumas dēļ ar regulāru sasprindzinājumu un vērpi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika nefroptoze

Nefroptozes (nieru noslīdējuma) diagnoze ir pacienta aptaujāšana. Aptaujājot var konstatēt, ka blāvu sāpju rašanās attiecīgajā vēdera pusē vai jostasvietā ir skaidri saistīta ar fizisko slodzi, pastiprinās vertikālā stāvoklī (parasti dienas otrajā pusē) un mazinās horizontālā stāvoklī un miera stāvoklī. Ar nefroptozi saistītas hematūrijas gadījumā var konstatēt līdzīgu modeli. Ir jānoskaidro, kādas slimības pacients ir cietis, vai nesen ir bijušas traumas, svara zudums.

Izmeklēšanas laikā uzmanība tiek pievērsta astēniskajam ķermeņa tipam, vājai taukaudu attīstībai un samazinātam vēdera priekšējās sienas muskuļu tonusam. Pacienta izmeklēšanas un sarunas ar viņu laikā īpaša uzmanība tiek pievērsta viņa neiropsihiatriskajam stāvoklim, tiek noskaidrots galvassāpju raksturs un zarnu darbības izmaiņu klātbūtne. Parasti pacientam, īpaši vertikālā stāvoklī, ir iespējams palpēt nokritušu nieri! Katram pacientam ar aizdomām par nefroptozi asinsspiediens tiek mērīts divās pozīcijās - sēdus un guļus. Piemēram, no rīta (miera stāvoklī) asinsspiediens tiek mērīts pacienta horizontālā stāvoklī, pēc tam vertikālā stāvoklī pēc mērenas slodzes (staigāšanas, vieglas lēkšanas). Precīzākā arteriālās hipertensijas diagnostikas metode nefroptozes gadījumā tiek uzskatīta par ikdienas arteriālā spiediena kontroli.

Hromocistoskopija nefroptozes gadījumā salīdzinoši reti ļauj noteikt indigo karmīna izdalīšanās aizkavēšanos. Neatliekamā cistoskopija nepieciešama tikai pacientiem ar makrohematūriju, kuriem ir iespējams precīzi noteikt, no kura urīnvada asinis izdalās urīnpūslī.

Pašlaik nefroptozes diagnostikā galvenokārt tiek izmantotas neinvazīvas un minimāli invazīvas metodes: ultraskaņa, nieru asinsvadu ultraskaņas Doplera attēlveidošana (hemodinamisko traucējumu noteikšanai), datortomogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana un digitālā subtrakcijas angiogrāfija. Vairumā gadījumu šīs metodes ļauj noteikt precīzu diagnozi. Svarīga joprojām ir ekskrēcijas urogrāfija, kas tiek veikta pacientam horizontālā un vertikālā stāvoklī. Nieres pārvietojums tiek noteikts attiecībā pret skriemeļiem, salīdzinot tās atrašanās vietu rentgenogrammās, kas uzņemtas norādītajās pozīcijās. Normāla nieru kustīgums ir viena līdz pusotra skriemeļa augstums. Izteiktāka nieru kustīgums liecina par nefroptozi, ko var apstiprināt ar ultraskaņu.

Nefroptozes radioizotopu diagnostika ir būtiska nieru darbības un tās izmaiņu noteikšanai stāvus stāvoklī, kad ir iespējams reģistrēt un izmērīt samazinātas sekrēcijas pakāpi un lēnāku urīna evakuāciju. Šajā gadījumā konstatētais nieru sekrēcijas funkcijas pārkāpums, kas palielinās dinamiskās novērošanas laikā, tiek uzskatīts par papildu indikāciju nefroptozes ķirurģiskai ārstēšanai.

Nefroptozes retrograde pielogrāfija tiek veikta ārkārtīgi reti un ļoti piesardzīgi.

Nefroptozes (nieru prolapsa) diagnostikā, īpaši sarežģī arteriāla hipertensija vai forniska asiņošana, nieru arteriogrāfija un venogrāfija pacienta vertikālā stāvoklī nav zaudējušas savu nozīmi. Šie pētījumi ļauj veikt diferenciāldiagnozi ar nieru distopiju (pēc nieru artērijas izcelsmes līmeņa) un noteikt izmaiņas orgāna artēriju un venozo sistēmu.

Lai izvēlētos ārstēšanas metodi, noteiktu operācijas indikācijas un diagnosticētu splanhnoptozi, tiek veikta kuņģa-zarnu trakta (GIT) rentgena izmeklēšana.

Laboratoriskiem asins un urīna testiem ir liela nozīme nefroptozes komplikāciju noteikšanā, ļaujot diagnosticēt latentu pielonefrītu (bakteriūriju, leikocitūriju) vai nieru venozo hipertensiju. Pēdējā gadījumā tiek novērota ortostatiska hematūrija un/vai proteinūrija.

[ 21 ]

Diferenciālā diagnoze

Pirmkārt, tiek veikta nefroptozes un nieru distopijas diferenciāldiagnostika. Šim nolūkam tiek izmantota palpācija, ekskrēcijas urogrāfija un reti retrograde ureteropielogrāfija, taču absolūti precīzu diagnozi var noteikt tikai ar datortomogrāfiju un angiogrāfiju. Nieru distopiju raksturo orgānu pārvietošanās neesamība hipohondrijā pēc pacienta pārvietošanās no vertikāla stāvokļa uz horizontālu, bet to var novērot arī fiksētas nefroptozes gadījumā.

Ekskrēcijas urogrammās distopiskai nierei, kas vēl nav pabeigusi fizioloģisko rotāciju pa vertikālo asi, ir saīsināts, izstiepts urīnvads, kas stiepjas no nieru iegurņa, kas atrodas priekšā vai sānos. Tikai angiogrāfija var noteikt distopijas klātbūtni un tās veidu, ko apliecina artērijas, kas stiepjas no aortas zem normas līmeņa. KT un angiogrāfija palīdz atklāt distopiskas nieres patoloģisko mobilitāti (piemēram, ar jostas distopiju) un noteikt nepieciešamo nieru fiksācijas līmeni, veicot nefropeksiju nākotnē.

Palpējot nieres, bieži rodas aizdomas par vēdera dobuma orgānu audzēju, žultspūšļa tūsku, splenomegāliju, cistām un olnīcu audzējiem, un, ja ir hematūrija, ārstam jāizslēdz iespējamais nieru audzējs. Galvenās diagnostikas metodes, ko izmanto nefroptozes un minēto slimību diferenciāldiagnozē, ir ultraskaņa, datortomogrāfija un aortogrāfija.

Nieru kolikas gadījumā tiek veikta nefroptozes diferenciāldiagnostika ar akūtām vēdera dobuma orgānu un sieviešu dzimumorgānu slimībām.

Prognoze

Nefroptozes prognoze ir labvēlīga. Slimības recidīvi ir reti. Ķirurģiskās tehnikas izvēle un slimības prognoze kopumā ir atkarīga no vienlaicīgām nieru slimībām (hidronefroze, urolitiāze, pielonefrīts), kuru gadījumā ķirurģiska iejaukšanās tiek veikta kopā ar konstatētās nefroptozes ārstēšanu.