Hemorāģisks insults - jebkura spontāna (netraumatiska) asiņošana dziedzera dobumā. Tomēr termins "hemorāģiskās triekas" klīniskajā praksē parasti tiek lietots, lai apzīmētu intracerebrāla asiņošana, ko izraisa visbiežāk cerebrovaskulāru slimību: hipertensijas, aterosklerozes un amiloīda angiopātijas.
Hemorāģiskā insulta epidemioloģija
Hemorāģiskais insults ir 8-15% no visiem insultiem.
Poly etioloģija hemorāģisko insultu padara iespēja savas attīstības jebkurā vecumā, ieskaitot bērnus, tomēr, ja mēs uzskatām, ka visbiežāk likumsakarīgi faktorus, visbiežāk smadzeņu asiņošana nodoto vecumā 50-70 gadiem.
Hemorāģiskā insulta cēloņi
Hemorāģiskā insulta cēlonis ir asiņu ievadīšana ārpus asinsvadu gultnes smadzenēs, sirds kambaros vai smadzeņu membrānās. Hemorāģiskās insultas veido līdz pat 15% no visu smadzeņu asinsrites traucējumu skaita.
Cēlonis hemorāģiskās triekas var būt dažādi slimības un patoloģiskie stāvokļi: hipertensija dažādas ģenēzes, amiloīda angiopātijas, asinsvadu deformācija un aneirismas CNS, asins slimības (erythremia, trombofilija), vaskulīts, sistēmiskas saistaudu slimības. Hemorrhages var notikt ārstēšanas ar antikoagulantiem un fibrinolītiskie līdzekļi, kā arī ļaunprātīgu citām narkotikām (piemēram, amfetamīns, kokaīns) laikā.
Visbiežāk hemorāģiskā insulta cēloņi ir hipertensija un amiloidāne angiopātija. Patoģenēzē asinsizplūdums šo slimību, kas saistītas ar patoloģiskām izmaiņām artēriju un arteriolu no smadzeņu parenhīmā, tā tipiskākās no tām, ar veidošanos intracerebrāla asiņošanām intracerebrālu hematomas.
Hemorāģiskā insulta cēloņi ir šādi:
- 60-70% pacientu cēlonis ir arteriālā hipertensija.
- 20% gadījumu - arteriālas aneirisma vai arteriovenozās malformācijas.
- Aptuveni 8-10% - dažādi asinsvadu bojājumi pret aterosklerozes fona.
- Spontāna asiņošana subarachnoid telpu 70-80% gadījumos sakarā ar Artērijas aneirisma plīsumiem (AA), 5-10% - arteriāli patoloģijas (DML).
- Asins koagulācijas sistēmas pārtraukšana un antikoagulantu lietošana ļoti reti ir zemārahnoja asiņošanas (SAH) cēlonis.
- 15% gadījumu asiņošanas avots vēl nav nosakāms.
Hemorāģiskā insulta simptomi
Intraekulāra asiņošana ir diezgan tipiska. Hemorāģiskais insults ir strauji pēkšņs, bieži vien augsta asinsspiediena fona. Raksturīga smagas galvassāpes, reibonis, slikta dūša un vemšana, fokālās simptomu strauja attīstība, kam seko pakāpeniska pietrūkuma līmeņa pazemināšanās - sākot ar vidēji smagiem simptomiem līdz komai. Apziņas apspiešanai var būt īss psihomotoriskās uzbudināšanas periods. Subkorcistiski asiņojumi var sākties ar epileptiformu krampjiem.
Hemorāģiskā insulta fokālie neiroloģiskie simptomi ir atkarīgi no hematomas lokalizācijas. Tipiski fokusa simptomi, ņemot vērā visvairāk bieži lokalizāciju intracerebrālu hematomas ir hemiparēze, runas un jušanas traucējumi, frontālie simptomi atmiņas traucējumu, kritiķi uzvedību.
Pacienta stāvokļa smagums tūlīt pēc asiņošanas un nākamajās dienās galvenokārt ir atkarīgs no smadzeņu un dislokācijas simptomu nopietnības, savukārt, sakarā ar intracerebrālās hematomas apjomu un lokalizāciju. Ar plašu asiņošanu un dziļas lokalizācijas asiņošanu sekundāra klīniskā simptoms klīniskajā attēlā parādās diezgan ātri sakarā ar smadzeņu dislokāciju. Smadzeņu stumbra asiņošana un smadzeņu smadzeņu hematomas ir raksturīgas ātrai apziņas traucējumiem un dzīvībai svarīgām funkcijām. Vissmagākā asiņošana notiek ar plaisu ventrikulārajā sistēmā. Tiem piemīt hormonālo krampju izpausme, hipertermija, meninges simptomi, ātra apziņas nomākšana, cilmes šūnu simptomu attīstība.
Fokālo simptomu smagums parenhīmas asiņainībā galvenokārt ir atkarīgs no hematomas lokalizācijas. Nelielas hematomas iekšējās kapsulas zonā var izraisīt daudz rupju fokālās sindromu nekā lielāki hematomi, kas atrodas funkcionāli mazāk nozīmīgās smadzeņu daļās.
Hemorāģiskā insulta gaita
Smagākais asiņošanas periods, īpaši ar plašu hematomu, ir pirmās 2-3 nedēļu ilgas slimības. No pacienta stāvokļa smaguma pakāpi šajā posmā, pateicoties gan hematoma, un palielinot pirmajās dienās pietūkums smadzeņu slimība, kas izpaužas attīstību un progresēšanu smadzeņu un dislokācija simptomiem. Tūska un smadzeņu dislokācija ir galvenais pacientu nāves cēlonis akūtā slimības periodā. Šajā periodā ir raksturīgi arī iepriekš pastāvošo somatisko komplikāciju (pneimonija, aknu un nieru darbības traucējumi, cukura diabēts utt.) Pievienošana vai dekompensācija. Saistībā ar pacienta nekustīgumu, plaušu embolija šajā slimības stadijā ir liela bīstamība. Līdz 2-3 nedēļu slimību izdzīvojušo smadzeņu sākas regresiju simptomi uz priekšu sekām, fokusa smadzeņu bojājumu, turklāt nosakot invaliditātes pakāpi pacientam.
Kur tas sāp?
Kas tevi traucē?
Hemorāģiskā insulta klasifikācija
Intrakraniāla asiņošana atkarībā no lokalizācijas izkļuvušas asinīs ir sadalīta intracerebrālās (parenhimatozajās), subarahnoidāla, kambaru un jaukto (parenhimatozajiem kambara, subarachnoid-parenhimatoza, subarahnoidāla-parenhimatozu kambara et al.). Asiņošana viedoklis lielā mērā ir atkarīga no etiologic faktors.
Intracerebrālās hematomas
ICD-10 kodi:
I61.0-I61.9. Intrakrebrālā asiņošana.
Intracerebrālās hematomas, papildus etioloģijai, ir iedalītas atbilstoši lokalizācijai un apjomam. Lielākajā daļā gadījumu (līdz 90%) hematomas lokalizējas smadzeņu supratentoriskajos reģionos. Ir vēdera, sānu, vidējas un jauktas intracerebrālās hematomas.
- Lobara asiņošana ir asiņošana, kurā asinis neietilpst smadzeņu vai smadzeņu smadzeņu garozas vai balto vielu garozā un baltajā materiālā.
- Hemorrhages in subkortikālo kodolā (virzienā uz āru no iekšējā kapsulā) var tikt apzīmēts kā sānu insults, un asiņošana thalamus - abi vidusdaļa stroke (uz iekšu no iekšējā kapsula).
- Praksē jauktas intracerebrālās hematomas visbiežāk sastopamas, ja asinis izplatās vairākās anatomiskās struktūrās.
Aizmugurējās galvaskausa menkņu hematomas veido aptuveni 10% no visiem intracerebrālās hematomas. Visbiežāk tie atrodas smadzenēs, retāk - smadzeņu stublājā, kur viņu "iecienītākā" lokalizācija ir tilts.
Asiņaini smadzeņu puslodes vidusdaļās, kā arī sāpju galvaskausa sēnīšu asinsizplūdumi ir apmēram 30% gadījumu, kam pievienots asins ieplūšana ventrikulārajā sistēmā.
Intraekulāro hematomu apjoms ar hemorāģisko insultu var atšķirties ļoti plaši - no dažiem mililitriem līdz 100 ml vai vairāk. Ir dažādi veidi, kā noteikt hematomas apjomu. Vienkāršākais no tiem ir metode, kā aprēķināt tilpumu no CT datiem, izmantojot šādu formulu: maksimālais augstums x maksimālais garums x maksimālais platums: 2. Hematomas sadalījums pēc tilpuma ir ļoti nosacīts. Ir pieņemts sadalīt mazos (līdz 20 ml), vidējos (20-50 ml) un lielos (> 50 ml) hematomas. Mazas, vidējas un lielas hematomas parādās aptuveni vienā frekvencē.
Hemorāģiskā insulta diagnostika
Galvenā diagnostikas metode akūtu smadzeņu asinsrites traucējumu gadījumā ir CT vai MRI. Šīs metodes ļauj diferencēt insulta veidu, lai noteiktu atrašanās vietu un apjomu intracerebrālās hematoma, pietūkums un vienlaicīgu pakāpi mežģījums smadzenēs, klātbūtni un izplatību kambaru asiņošana. Pētījumi jāveic pēc iespējas ātrāk, jo tā rezultāti lielā mērā nosaka pacienta vadības un ārstēšanas taktikas. Atkārtotas CT pētījumi ir nepieciešami arī, lai izsekotu hematomas attīstībai un smadzeņu audu stāvoklim dinamikā. Pēdējais ir īpaši svarīgs savlaicīgai zāļu terapijas korekcijai. Parasti DT datu novērtēšana nerada grūtības, neatkarīgi no laika, kas pagājis kopš slimības sākuma. MR datu interpretācija šķiet sarežģītāka, pateicoties MP signāla izmaiņām atkarībā no hematomas attīstības. Biežākā kļūdainā diagnoze ir "intracerebrāls pietūkums ar asiņošanu".
Hemorāģiskā insulta diferenciālā diagnoze
Hemorāģisko insultu būtu jādiferencē galvenokārt išēmiskā, veido 80-85% no visiem gājieniem. Precīza diagnoze ir nepieciešama, lai pēc iespējas ātrāk sāktu atbilstošu terapiju. Diferenciāldiagnostika no klīniskajiem datiem ne vienmēr ir iespējams, tāpēc ir vēlams hospitalizēt pacientus ar diagnozi "insulta" slimnīcās, kas aprīkotas ar CT vai MRI iekārtas. Par išēmisku insultu raksturo lēnāku pieaugumu smadzeņu simptomi, ja nav meningeālu simptomu, dažos gadījumos - klātbūtni prekursoru veidā pārejošu išēmisku lēkmju sirds ritma traucējumi vēsturē. Liquor ņemti via lumbālpunkciju in išēmiska insulta, kuram piemīt normālā sastāvs hemorāģisko - var saturēt piejaukts asinīs. Jāuzsver, ka vispārējais kapu stāvoklis pacientu lumbālpunkciju ir labāk nedarīt vai veiktu ar lielu rūpību, jo CSF izvadīšana var izraisīt dislokāciju smadzenēs. Intracerebrālās hematomām hipertoniskā izcelsme ir arī iespējams atšķirt no hematomas dažādu etioloģiju, kā arī no asinsizplūdums pavardā no išēmijas vai audzējs. Liela nozīme šajā lietā ir bijušas slimības, pacienta vecuma, lokalizāciju hematomas jautājumā smadzenēs. Asiņošana no aneirisma hematomas ir tipisks lokalizāciju - mediobasal posmus pieres daivas smadzeņu aneirismas anterior / anterior communicating artērijā un bazālo daļas frontālo un īslaicīgo cilpas, kas atrodas blakus šķēlums Sylvian, aneirismas iekšējā karotīdo vai vidējās smadzeņu artērijā. MRI var redzēt ļoti aneirisma vai patoloģiski asinsvadi arteriālas un venozas malformācijas. Ja jums ir aizdomas plīsumu aneirisma vai arteriovenoza malformācija, par to vispirms var norādīt, ir nepieciešama jauna vecuma pacientam veikt angiogrāfijas pārbaudi.
Kādi testi ir vajadzīgi?
Kurš sazināties?
Hemorāģiskā insulta ārstēšana
Ārstēšana ar intracerebrālo hematomu var būt konservatīva un ķirurģiska.
Jautājums par ārstēšanas taktiku jāizlemj, pamatojoties uz visaptveroša pacienta klīniskā un instrumentālā novērtējuma rezultātiem un obligātu apspriešanos ar neiroķirurgu.
Medikamenti hemorāģiskajam insulnam
Konservatīvas ārstēšanas principi pacientiem ar intracerebrālās hematomas atbilst vispārējiem principiem, kā ārstēt pacientus ar jebkāda veida insultu. Pacientiem ar varbūtēju intrakrebrālo hematomu ārstēšanā jāuzsāk pirmshospitalijas stadijā, kur vispirms jānovērtē ārējās elpošanas un sirds un asinsvadu aktivitātes piemērotība. Ar elpošanas mazspējas pazīmēm ir nepieciešama intubācija ar ventilācijas savienojumu. Sirds un asinsvadu sistēmas stāvokļa koriģēšanā vissvarīgākais ir asinsspiediena normalizācija: parasti pacientiem ar hemorāģisko insultu tas strauji palielinās.
Slimnīcā jāturpina nodrošināt adekvātu ārējo elpināšanu un asiņu apgādi ar skābekli, sirds un asinsvadu sistēmas funkciju normalizēšanu, ūdens un elektrolītu līdzsvara saglabāšanu. Vissvarīgākais notikums ir terapijas, kuras mērķis ir samazināt smadzeņu tūsku, nodrošināšana. Ieteicams lietot hemostatiskās zāles un zāles, kas samazina asinsvadu sieniņas caurlaidību. Ir nepieciešams novērst trombemboliju. Ļoti svarīga ir pacienta rūpīga aprūpe.
Izlabojot asinsspiedienu, tai vajadzētu izvairīties no tā asa un būtiska samazinājuma, jo tas var samazināt perfūzijas spiedienu, īpaši intrakraniālās hipertensijas gadījumā. Ieteicams uzturēt vidējo arteriālo spiedienu 130 mm Hg līmenī. Lai samazinātu intrakraniālo spiedienu, tiek lietoti osmo-diurētiskie līdzekļi kombinācijā ar saluretikām, ar nosacījumu, ka elektrolītu līmenis asinīs tiek novērots vismaz 2 reizes dienā, barbiturāti un koloidālie šķīdumi intravenozi. Glikokortikoīdu lietošana nav efektīva. Ārstnieciskā terapija jāveic galveno stāvokļu, kas raksturo cerebrovaskulārās sistēmas stāvokli un dzīvībai svarīgās funkcijas, uzraudzībā. Uzraudzības apjoms ir atkarīgs no pacienta smaguma pakāpes.
Ārstējot pacientu ar intracerebrālo hematomu, jāņem vērā, ka hipertensija izraisa ne tikai smadzeņu asinsvadu sistēmas, bet arī citu orgānu un sistēmu pārrāvumu. Pacientiem ar hipertensiju bieži ir dažādas vienlaicīgas slimības (diabēts, aterosklerozes, aptaukošanās), tādēļ pacientiem ar intracerebrālo hematomu raksturo ātra dažādu somatisko komplikāciju piesaistīšana.
Hemorāģiskā insulta ķirurģiskā ārstēšana
Lēmuma jautājums par indikācijām ķirurģiskai iejaukšanāsi attiecībā uz intracerebrālo hematomu ir atkarīgs no daudziem faktoriem, no kuriem svarīgākajiem - asins plūsmas apjomu, atrašanās vietu un pacienta stāvokli. Neraugoties uz vairākiem pētījumiem par intracerebrālās hematomas ķirurģiskās ārstēšanas lietderību, šajā jautājumā nav vienprātības. Randomizētie izmēģinājumi neizrādīja konkrētas metodes priekšrocības. Ne-randomizētie pētījumi norāda uz operācijas efektivitāti noteiktos apstākļos un dažās pacientu grupās.
Operāciju pamatojot, galvenais mērķis ir glābt pacienta dzīvi, tādēļ lielākā daļa iejaukšanās tiek veikta iespējami drīz pēc asiņošanas. Dažos gadījumos hematomas var noņemt, lai efektīvāk novērstu fokālās nervu sistēmas traucējumus. Šādas darbības var aizkavēt.
Salīdzinošā analīze konservatīvo un ķirurģisko rezultātus, tika konstatēts, ka tad, kad hematomas supratentoriālu tilpumu līdz 30 ml operācijas nepraktiska, neatkarīgi no lokalizācijas hematomas, hematoma jo maza apjoma reti izraisa būtiskus traucējumus. Ja hematoma ir lielāka par 60 ml, rezultāts parasti ir sliktāks ar konservatīvu ārstēšanu. Pacientiem ar vidēja tilpuma hematomas (30-60 ml) ir visgrūtāk noteikt operācijas indikācijas un izvēlēties ķirurģiskās iejaukšanās metodi. Šādos gadījumos prognostiskā nozīme pakāpi apziņas traucējumi ir, simptomu smagums no dislokācijas, lokalizāciju hematomas, smagums perifocal smadzeņu tūskas, klātbūtne vienlaikus kambaru asiņošana. Kontraindikācija uz operāciju tiek uzskatīta par komu, īpaši ar ievērojamu stumbra funkciju pārkāpumu, jo, mēģinot vadīt šos pacientus, letalitāte sasniedz 100%. Hematomas lokalizācija dziļās struktūrās ir nelabvēlīga.
Ar smadzenītes hematomas, operācijas indikācija ir plašāka, jo šīs lokalizācijas hematomas var izraisīt strauju dzīvības funkciju pārtraukšanu.
Tādējādi, ķirurģiska iejaukšanās, lai atbrīvotos no intracerebrāla hematomas, kas norādītas, galvenokārt pacientiem ar lobar vai sānu hematomām tilpumu vairāk nekā 50 ml, kā arī pacientus ar smadzenīšu hematomas.
Darbības metodes izvēle galvenokārt ir atkarīga no hematomas atrašanās vietas un lieluma. Lobara un sānu zilumi vislabāk tiek noņemti tieši. Pēdējos gados ir plaši izmantota pierīces-aspirācijas metode ar vietēju fibrinolīzi. Ar mediāliem un jauktiem insultiem tiek uzskatīts, ka stereotaksiski atvieglo hematomas. Tomēr ar stereotaksisku izņemšanu biežāk parādās asiņošanas recidīvi, jo operācijas laikā nav iespējams veikt plašu hemostāzi.
Papildus hematomas noņemšanai ar hemorāģisko insultu var būt nepieciešamība pēc ventrikulāra drenāžas. Ārējā ventrikula drenāžas lietošana ir indicēta masīva ventrikulāra asiņošana, okluzes tūska pacientiem ar cerebellar hematomas, kā arī kolniju spiediena kontrole.
Kā novērst hemorāģisko insultu?
Hemorāģiskā insulta nelabvēlīgie rezultāti atkal uzsver slimību profilakses izšķirošo nozīmi. Galvenie darbības šajā jomā gulēt ar to, ka pēc iespējas ātrāk, lai atklātu un veic sistemātisku adekvātu ārstēšanu pacientiem, kas cieš no hipertensijas, kas samazina insulta risku par 40-50%, kā arī, lai izvairītos no riska faktorus hipertensijas un insultu: smēķēšana, uzņemšana lielas alkohola devas, diabēts, hiperholesterinēmija.
Kāda prognoze ir hemorāģiska insulta?
Hemorāģiskā insulta prognoze parasti ir nelabvēlīga. Kopējā letalitāte sasniedz 60-70% pēc intracerebrālās hematomas noņemšanas - apmēram 50%. Gan iedarbināto, gan neoperēto pacientu galvenie nāves cēloņi ir palielināta tūska un smadzeņu dislokācija (30-40%). Otrais visbiežākais cēlonis ir asiņošanas recidīvs (10-20%). Aptuveni 2/3 pacientu, kuri cieta insultu, joprojām ir invalīdi. Galvenie faktori, kas nosaka iznākumu slimības, saskaņā ar tilpuma hematoma pievienotajā noplūde asinis uz sirds kambarus, lokalizāciju hematoma ar smadzeņu stumbra, pirms saņem antikoagulantus iepriekšējas sirds slimības, vecuma.