Gangrēna kājas

Slimību vai čūlu, kas korodē ķermeni audu puves (sadalīšanās un nāves) dēļ, grieķi sauca par gangrainu. Tātad kāju gangrēna ir tās audu iznīcināšana un nāve, ko izraisa asiņu piegādes pārtraukšana un / vai bakteriāla infekcija. Šī ir bīstama slimība, kas var izraisīt amputāciju vai nāvi.

Epidemioloģija

Kā liecina klīniskā statistika, apmēram puse no slapjās gangrēnas gadījumiem ir smagu ekstremitāšu ievainojumu rezultāts, un 40% gadījumu tie ir saistīti ar ķirurģisku iejaukšanos. [1]

59–70% gadījumu mīksto audu nekrozi izraisa polimikrobiālā infekcija. [2]

Pusei pacientu ar kāju gāzu gangrēnu sākas sepsi (mirstības rādītāji ir 27–43%), un gandrīz 80% gadījumu pacientiem bija cukura diabēta anamnēze. [3]

Saskaņā ar Starptautiskās diabēta federācijas (IDF) datiem, ar diabētu saistīto komplikāciju izplatība palielinās līdz ar pacientu vecumu, un gangrēna attīstība, kas tiek novērota trešdaļā pacientu, pēc 65 gadiem strauji palielinās (vīriešiem 1,7 reizes biežāk nekā sievietēm)..

Globāli līdz 45% no visām kāju amputācijām tiek veiktas pacientiem ar cukura diabētu. [4]

Cēloņi gangrēna kājas

Kāju gangrēna var sākties ar dziļiem apdegumiem, ar atvērtiem kaulu lūzumiem, ar mīksto audu saspiešanu un sasmalcinātiem ievainojumiem, durtām grieztām un pistoles brūcēm - inficēšanās gadījumā ar hemolītisko stafilokoku, streptokoku, proteusu, klostridiju. Audu sadalīšanās iemesls var būt   kāju apsaldējumi . [5]

Gangrēna bieži ietekmē kāju distālo atnešanos, jo īpaši pirkstus uz pēdas. Piemēram, gangrēna no lielā pirksta vai pinkie gangrēna, var rasties  kriminālnoziedznieks  un tā smagākā formā - pandaktilita un poliartrīta nodozais.

Hroniskos alkoholiķos nervu šūnu procesi pakāpeniski atrofējas, attīstoties  alkoholiskai polineuropatijai , kurā pēdas daļēji vai pilnīgi zaudē jutību pret sāpēm un temperatūru. Tāpēc nekrozes parādīšanās pēdu savainošanās vai apsaldējuma gadījumā cilvēkiem ar ilgstošu alkohola atkarību ir saņēmusi neoficiālu nosaukumu - kāju alkoholisko gangrēnu.

Jebkura gangrēna būtība ir nekroze, un tās attīstība ir saistīta ar šūnu skābekļa badu (išēmiju) sakarā ar to asiņu piegādes pārtraukšanu. Tā kā asins piegādi nodrošina asinsvadu sistēma, daudzos gadījumos kāju gangrēnas cēloņi ir saistīti ar  ekstremitāšu angiopātiju .

Ar smagu  aterosklerozi,  sakarā ar holesterīna nogulsnēšanos uz iekšējām asinsvadu sieniņām, pasliktinās asinsriti perifērajās artērijās, īpaši apakšējo ekstremitāšu artērijās - attīstoties  apakšējo ekstremitāšu iznīcinošām slimībām . Kuģa lūmena sašaurināšanās nopietni ierobežo asins plūsmu, un to var pilnībā aizsprostot, un pēc tam rodas  arteriālas trofiskas čūlas  un sāk attīstīties kājas vai abu kāju aterosklerozes gangrēna. Saskaņā ar ICD-10, dabisko ekstremitāšu artēriju ateroskleroze ar gangrēnu ir kodēta I70.261-I70.263. [6]

Kāju asinsrites problēmu, kas progresē daudzu gadu laikā , ieskaitot artēriju oklūziju vai  hronisku vēnu mazspēju , sekas  ir kāju gangrēna vecumdienās, kas pazīstama kā senils gangrēna. [7]Turklāt pēc 60 gadiem kāju gangrēna ir iespējama pēc insulta - ja pacientiem ir tāda pati ateroskleroze un perifēro asinsvadu slimības, kas no tā izriet, kā arī esošā diabēta komplikācijas.

Jaunākā vecumā var sākties audu nekroze un kāju gangrēna no smēķēšanas, kas dažos gadījumos noved pie apakšējo ekstremitāšu (artēriju un vēnu) asinsvadu iekaisuma, asins recekļu veidošanās un oklūzijas -  trombboangiīta iznīcināšanas . [8]

Trombozes oklūzija ir visbiežākais akūtas ekstremitāšu išēmijas cēlonis, kas izraisa gangrēnas attīstību. Lielākā daļa asins recekļu uzkrājas netālu no aterosklerozes plāksnēm, un pēc ķirurģiskas asinsvadu revaskularizācijas koagulopātijas dēļ asins recekļos var veidoties asins recekļi.

Apkopojot vēnu patoloģiju sekas, flebologi atzīmē lielu potenciālo risku  apakšējo ekstremitāšu  (jostas un augšstilba kaula) dziļo vēnu trombozei un to trombembolijai, kuras dēļ var attīstīties abu kāju asinsrites venozā gangrēna. [9],  [10], [11]

Blīvu apakšējo ekstremitāšu edēmu klātbūtne ar dziļo vēnu trombozi, kas bloķē kolaterāla asinsriti un venozo aizplūšanu, eksperti apgalvo pozitīvu atbildi uz jautājumu: vai kāju edēma var izraisīt gangrēnu? Turklāt tā sauktais sidra nodalījums , kas rodas ar apakšējo ekstremitāšu mīksto audu perifēro edēmu, var izraisīt audu nekrozi .

Īpaši augsta riska zonā - pacienti ar cukura diabētu, jo diabētiskās angiopātijas rezultātā attīstās kāju gangrēna ar diabētu  , un, kā likums, tā ir  pēdu gangrēna . [12]

Riska faktori

Nosakot kāju gangrēnas attīstības riska faktorus, eksperti atzīmē viņu dažādu etioloģiju traumas, cukura diabētu, apakšējo ekstremitāšu artēriju un vēnu patoloģiskas izmaiņas, kā arī smēķēšanu un novājinātu imunitāti.

Turklāt ir daudz patoloģisku stāvokļu un slimību, kas asinsvadu bojājumu dēļ var izraisīt gangrēnas (sausa) attīstību. Tas attiecas uz sistēmisku vaskulītu (īpaši reimatiskās purpura nekrotisko formu), granulomatozi ar poliangiītu (Vegenera granulomatozi), sistēmisku sarkano vilkēdi, reaktīvo artrītu, antifosfolipīdu sindromu (ar tendenci veidot asins recekļus un asinsvadu oklūzijas draudiem) utt.

Pathogenesis

Jau tika atzīmēts, ka gangrēna būtība ir  nekroze , un gangrēno audu sadalīšanās patoģenēzē ir tādas pašas histomorfoloģiskās īpašības.

Jo īpaši išēmiska nekroze ar sausu gangrēnu - ja nav bakteriālas infekcijas - šūnu līmenī ir visi koagulācijas parametri. Līdz ar to audi ir dehidrēti, un nekrozes zona ir sausa un auksta mitruma iztvaikošanas un asinsrites pārtraukšanas dēļ. Skartās vietas brūnā vai zaļgani melnā krāsa norāda uz sarkano asins šūnu nāvi ar hemoglobīna izdalīšanos un bioķīmisko pārveidošanu. Sausa tipa gangrēna lēnām izplatās audos - līdz robežai, kur ir asinsrite, un nekrotiskos audus lizē (izšķīdina) makrofāgi un neitrofīli skartajā zonā.

Kāju mitrās gangrēnas attīstība ir saistīta ar mikrobu infekciju un histoloģiski izpaužas kā sadursmes nekroze. Baktērijas, kas inficē audus, izraisa to pietūkumu (edēmu) un sadalīšanos, kas strauji progresē, pateicoties asinsvadu saspiešanai pietūkušos audos un kroskas pārtraukšanas dēļ. Asins stagnācija skartajā zonā veicina strauju baktēriju augšanu, un strutas un vaļīgi netīri balti kreveļi, kas veidojas iekaisuma reakcijas rezultātā, nekrozi padara mitru. [13]

Gāzes gangrēnas gadījumā audu nekrozes mehānisms ir saistīts ar to inficēšanos ar baktērijas Clostridium spp. Celmiem, tāpēc šo gangrēnu sauc par klostridiālo monekrozi. Alfa klostridiju toksīni sadala muskuļu audu šūnu membrānu olbaltumvielas, šķeļot aminoskābju peptīdu saites, izraisot trombocītu agregāciju, trombozi un histamīna izdalīšanos. Teta toksīni tieši bojā asinsvadus un iznīcina balto asins šūnu, kas noved pie iekaisuma reakcijas. Baktēriju izdalītās gāzes atvieglo to izplatīšanos tuvumā esošos veselos audos, un šo gāzu uzkrāšanās muskuļu audos izraisa paātrinātu audu nekrozi. Izlasiet arī -  anaerobā infekcija . [14]

Noslēdzot īsu patoģenēzes aprakstu, ir lietderīgi atbildēt uz jautājumu: vai pēdu gangrēna ir lipīga citiem? Kā atzīmē infekcijas slimību speciālisti, ar gāzes gangrēnu patogēni var izplatīties kontakta ceļā - no nekrozes skartās ekstremitātes vietas. Tāpēc ārstētajās iestādēs palātās ar šādiem pacientiem ir īpaša sanitārā kontrole.

Bet baktēriju inficēšanai Clostridium spp. Attīstoties gangrēnai, mikroorganismiem jāiekļūst audos ar išēmiju (slikti piesātinātiem ar skābekli), jo tikai tur klostridijas var pāriet no aerobās elpināšanas uz ATP fermentatīvo metodi. Klostridiānu baktēriju virulence ir atkarīga no šo fermentiem, kas ir toksiski audiem.

Simptomi gangrēna kājas

Kā sākas kājas gangrēna? Tās pirmās pazīmes mainās atkarībā no patoloģiskā procesa īpašās attīstības - piemēram, audu nekrozes - un kāju gangrēnas stadijas.

Kāju sausa gangrēna bieži sākas ar sāpošām sāpēm, ko vietējais nejutīgums aizstāj ar blanšēšanu un ādas temperatūras pazemināšanos. Pēc tam mainās skartās ekstremitāšu zonas krāsa: no gaiši līdz sarkanīgai vai zilganai, un pēc tam līdz zaļgani brūnai un melnai. Laika gaitā visa šī zona (ieskaitot zemādas audus un daļu no pamatā esošajiem audiem) tiek saspiesta, izveidojot skaidru robežu starp skartajām un veselīgajām zonām; nekrozes zona izpaužas kā mumificēta mīkstums. Pēdējais sausa gangrēna posms ir mirušo audu noraidīšana. [15]

Diabētiskās pēdas gadījumos pirmais simptoms bieži ir kraterim līdzīgas sāpīgas čūlas ar kāju gangrēnu - ar mirušās ādas melnu malu. Un trofisko čūlu klātbūtnē  ar diabētu uz kājām, tajās  sāk veidoties nekroze. [16]

Kāju mitras gangrēnas sākotnējo stadiju parasti pavada skartās vietas edēma un hiperēmija. Tiek atzīmētas arī stipras sāpes ar kāju gangrēnu, kas saistītas ar mikrobu infekciju. Pirmkārt, kājā veidojas asiņojošas čūlas vai pūslīši, bet ļoti drīz mīkstajos audos ir acīmredzamas sadalīšanās pazīmes: lobīšanās (lobīšanās), serozs-strutains izdalījumi ar dīvainu smaku - sakarā ar pentāna-1,5-diamīna (kadaverīna) izdalīšanos un 1, 4-diaminobutāns (putrescīns) audu olbaltumvielu sadalīšanās laikā. Atvaļināti no skābekļa un barības vielām, audi kļūst mitri un kļūst melni. Temperatūra ar kāju gangrēnu paaugstinās (˂ + 38 ° C), tāpēc pacients ar mitru gangrēnu pastāvīgi paaugstinās. [17]

Pirmie kāju gāzu gangrēnas simptomi izpaužas kā smaguma sajūta, intensīvs pietūkums un sāpes skartajā zonā. Āda vispirms kļūst bāla, un pēc tam iegūst bronzas vai purpursarkanu krāsu, pēc tam veidojas bulla (pūslīši), kas satur serozu vai hemorāģisku eksudātu ar asu aromātu.

Nākamajā posmā izplatās tūska, un ievērojami palielinās skartās kājas tilpums. Inficēto audu gāzēšana ar baktērijām Clostridium spp. Noved pie zemādas pustulu veidošanās, un, palpējot ādu, ir raksturīga plaisāšana (crepitus).

Terminālajās stadijās klostridiālas infekcijas izraisa hemolīzi un nieru mazspēju. Rezultāts var būt septisks šoks ar letālām sekām.

Veidlapas

Ir trīs galvenie gangrēnas veidi vai veidi: sauss, mitrs un gāze (ko uzskata par mitras gangrēnas apakštipu).

Kāju sausa gangrēna ir asinsvadu oklūzijas rezultāts, kas lēnām noved pie audu atrofijas, un pēc tam tās nāve - pakāpeniska žāvēšana bez iekaisuma pazīmēm. Šo gangrēna veidu sauc par aseptisku, nekroze sākas ekstremitāšu distālajā daļā un var būt cilvēkiem, kuri cieš no aterosklerozes, diabēta, kā arī smēķētājiem. Infekcijas rezultātā pacientiem ar imūndeficītu un diabētu sausa gangrēna var pārveidoties par mitru gangrēnu. [18]

Ikdienas apakšējo ekstremitāšu audu mitrajam nekrozes veidam ir nosaukums - mitrā pēdu gangrēna. Mitrās gangrēnas attīstība ir saistīta ar dažādiem baktēriju celmiem, ieskaitot Streptococcus pyogenes (β-hemolītisko Streptococcus A grupu), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, kas inficē visus audus, pārkāpjot ādas integritāti. [19]

Šāda gangrēna var rasties pēc traumas vai jebkura cita faktora rezultātā, kas pēkšņi izraisa lokālu asins plūsmas pārtraukšanu uz pirkstiem, pēdu vai augstāk esošām kājas vietām. Arī diabēta gadījumā šāda veida gangrēna nav nekas neparasts, jo diabēta slimniekiem sliktas dziedināšanas dēļ ir paaugstināta uzņēmība pret infekcijām.

Smagākā gangrēna forma ir anaerobā vai gāzu kāju gangrēna, ko  [20]parasti izraisa klostrīdiju ģints (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum) fakultatīvi anaerobās sporas veidojošās baktērijas, kas ražo vairākus eksotoksīnus (kas ir enzīmi un mikroorganismi). [21]Šāda veida gangrēna visbiežāk tiek novērota pēc sākotnējās brūču slēgšanas, īpaši atklātiem ievainojumiem saspiešanas dēļ, kā arī piesārņotas zemes. Nāvīgs stāvoklis var pēkšņi attīstīties un strauji progresēt. Skatīt sīkāku informāciju -  Gas Gangrene

Jatrogēna gangrēna, kas saistīta ar nepareizu vasoaktīvo zāļu, piemēram, alkaloīdu adrenalīna un melno graudu, lietošanu. [22]

Komplikācijas un sekas

Sausa gangrēna - ja tā nav inficēta un nav pārveidota par mitru - kā likums, nav sarežģīta ar asins saindēšanos un neizraisa letālas sekas. Tomēr vietējā audu nekroze var beigties ar spontānu amputāciju - ekstremitāšu audu noraidīšanu skartajā zonā ar rētu veidošanos, kurai nepieciešama rekonstruktīva operācija.

Apmēram 15% pacientu ir bakteriēmija, ko parasti sarežģī strauja sarkano asins šūnu iznīcināšana ar strauju hematokrīta samazināšanos. Bieži sastopamas komplikācijas ir dzelte, arteriāla hipotensija un akūta nieru mazspēja.

Smagos gadījumos ar sistēmisku intoksikāciju sepsi attīstās ar kāju gangrēnu, kas ir letāla. [23]

Diagnostika gangrēna kājas

Gangrēna diagnostika balstās uz fiziskās pārbaudes, slimības vēstures un testu apvienojumu.

Tiek veiktas asins analīzes (vispārīgas, bioķīmiskas, lai iegūtu infekciju); tiek veiktas bakterioloģiskas asinis un šķidrums no skartās vietas - lai identificētu baktērijas, kas izraisa infekciju (un noteiktu visefektīvāko antibakteriālo līdzekli). [24], [25]

Instrumentālā diagnostika ietver asinsvadu vizualizāciju, izmantojot  angiogrāfiju ; dupleksa ultraskaņa un  apakšējo ekstremitāšu vēnu ultraskaņa , kā arī CT vai MRI, lai novērtētu gangrēnas izplatības pakāpi.

Var veikt ultraskaņas Doplera sfigmomanometriju (lai noteiktu vietējo kapilāru perfūzijas spiedienu); Doplera plūsmas mērīšana (mikrocirkulācijas indeksa noteikšanai); audu oksimetrija (ļauj iestatīt audu piesātinājuma līmeni ar skābekli).

Ja gāzu gangrēna ir klīniska diagnoze, citos gadījumos diferenciāldiagnozi var veikt ar slimībām, kurām ir zināma simptomu līdzība. Tas attiecas uz erysipelas, abscesiem, gangrenozu piodermiju un ecthyma (kas rodas no perivaskulāras iebrukuma kāju ādā ar aerobo baktēriju Pseudomonas aeruginosa), streptokoku nekrotisko fascītu).

Lai gan gāzes gangrēna ir jānošķir no monekrozes, kas saistīta ar anaerobās gramnegatīvās baktērijas Aeromonas hydrophila sakāvi ar iespiešanās kāju traumām, kas saņemtas saldūdenī. Tāpēc precīzai gāzes gangrēna diagnostikai bieži nepieciešama ķirurģiska brūces pārbaude.

Profilakse

Pēdu gangrēnas attīstības novēršana ir pasākums, kura mērķis ir novērst ievainojumus un asinsvadu patoloģijas, kas izraisa apakšējo ekstremitāšu audu išēmiju (skatīt sadaļas - Cēloņi un riska faktori). Agrīna diagnostika un ārstēšana ir kritiski svarīgi, lai nodrošinātu normālu asinsriti.

Pacienti ar cukura diabētu, vaskulītu vai pacienti ar novājinātu imunitāti ar jebkādiem kāju bojājumiem nekavējoties jāārstē, lai novērstu infekciju. Un smēķētāji vislabāk ir atteikties no šī ieraduma. Zema tauku satura, neveselīgs uzturs var saasināt esošo aterosklerozi un palielināt gangrēnas risku.[33]

Prognoze

Parasti cilvēkiem ar sausu gangrēnu ir vislabākās iespējas pilnīgai atveseļošanai, jo tā nav saistīta ar baktēriju infekciju un izplatās lēnāk nekā citi gangrēna veidi.

Atjaunošanās izredzes ar mitru gangrēnu diez vai var saukt par labām - sepses draudu dēļ.

Kritiskas ekstremitāšu išēmijas (vēlīnā angiopātijas stadijas) gadījumā prognoze ir negatīva: 12% gadījumu gangrēnas attīstības dēļ kājas amputācija tiek veikta gada laikā pēc diagnozes noteikšanas; pēc pieciem gadiem nāve no kāju gangrēnas rodas 35-50% pacientu, bet pēc desmit gadiem - 70%.

Ar gangrēnu, kas saistīta ar diabētisko pēdu, nāves gadījumu skaits sasniedz 32%. Simetriskas perifērās gangrēnas mirstība ir no 35% līdz 40%, un tikpat augsts saslimstības līmenis; literatūrā ir ziņots par amputācijas līmeni virs 70%. [34],  [35] Cik dzīvo pārējie? Saskaņā ar dažiem ziņojumiem viena gada izdzīvošanas rādītājs ir fiksēts 62,7%; divu gadu izdzīvošana ir aptuveni 49%, bet piecu gadu - nepārsniedz 20%.