Gāzes gangrēna

ICD-10 kods

A48.0 Gāzes gangrēna.

Kas izraisa gāzes gangrēnu?

Gāzveida gangrēnu izraisa 4 sporas veidojošo anaerobo klostridiju sugas: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum un dažreiz Clostridium novyi.

Kā attīstās gāzes gangrēna?

Klostridijas ir plaši izplatītas ārējā vidē, galvenokārt augsnē, kur tās pastāv sporu veidā un nonāk cilvēka organismā caur ādas bojājumiem - nobrāzumiem, skrāpējumiem.

• Svarīgs faktors, kas veicina anaerobās infekcijas attīstību, ir traucēta skābekļa piegāde.
• Parasti situācija rodas ar dziļiem kanāliem, sliktu dobuma saziņu ar ārējo vidi, galvenā trauka traumu un ilgstošu žņauga uzlikšanu ekstremitātei, kā arī pacientiem ar hronisku artēriju mazspēju.
• Labvēlīgs fons ir lielas sasmalcinātu un sasitumu audu masas klātbūtne un faktori, kas samazina ķermeņa kopējo pretestību.
• Anaerobos apstākļos mikroorganismi sāk strauji vairoties, veidojot toksīnus, kas kaitīgi ietekmē apkārtējos audus un veicina nekrozes strauju izplatīšanos.
• Klostridijas izdala sarežģītus eksotoksīnus, kas sastāv no vairākām frakcijām, koloidālas struktūras, kurām ir izteikta sistēmiska un lokāla iedarbība; aktīvākās frakcijas ir:
  • lecitināze C (izteikta nekrotizējoša un hemolītiska iedarbība),
  • hemolizīns (izteikta nekrotizējoša iedarbība, specifiska kardiotoksiska iedarbība),
  • kolagenāze (lizē olbaltumvielu struktūras),
  • hialuronidāze (penetrācijas faktors),
  • fibrinolizīns,
  • neiraminidāze (sarkano asins šūnu imūnreceptoru iznīcināšana),
  • hemaglutinīns (kavē fagocitozi) un citi.
• Saharolītiskās funkcijas rezultātā tiek iznīcināts glikogēns, bet proteolītiskās funkcijas rezultātā tiek iznīcinātas olbaltumvielas un tās tiek kustotas.
• Klostridijām raksturīga gāzu veidošanās un tūska, kas strauji izplatās pa asinsvadu-nervu saišķiem un ievērojami apsteidz ādas un zemādas audu tūskas veidošanos.
• Toksīna ietekmē attīstās vēnu un artēriju tromboze, paralīze un mikrocirkulācijas gultnes asinsvadu caurlaidības traucējumi.
• Plazma un veidotie asins elementi nonāk nekrozes zonā.
• Vietējie asinsrites traucējumi veicina nekrozes augšanu, un baktēriju toksīnu un sabrukšanas produktu strauja uzsūkšanās izraisa smagu intoksikāciju un sistēmiskā asinsspiediena pazemināšanos.
• Anaerobās klostridiālās infekcijas inkubācijas periods ilgst no vairākām stundām līdz 2-3 nedēļām, vidēji 1-7 dienas, un jo īsāks tas ir, jo smagāka ir gaita un nelabvēlīga prognoze.

Kā izpaužas gāzes gangrēna?

Akūtu klostridiālu infekciju raksturo izteikts nekrotiskais process, masīva tūska un gāzu veidošanās.

• Krepīts tiek uzskatīts par specifisku simptomu (palpējot zem pirkstiem, ir sajūta, kas līdzīga sniega kraukšķīgam).
• Vairumā gadījumu slimības sākums ir vardarbīgs, strauji attīstoties smagai intoksikācijai.
• Klasisko klostridiālo infekciju raksturo:
  • izteikta tūska bez hiperēmijas,
  • intensīvas plīstoša rakstura sāpes,
  • pūslīši ar hemorāģisku saturu un zaļganiem plankumiem uz ādas,
  • lokālās temperatūras pazemināšanās,
  • masīva saistaudu un muskuļu struktūru nekroze, iesūkšanās ar sabrukšanas produktiem, šī iemesla dēļ muskuļi izskatās kā vārīta gaļa, noslīd brūcē,
  • duļķains eksudāts bez strutaina rakstura, bieži hemorāģisks, ar nepatīkamu smaku,
  • Gāzu uzkrāšanās simptomi: krepīts, burbuļu parādīšanās, nospiežot uz brūces malas, un rentgena izmeklēšanā mīkstie audi ir spalvaini un slāņaini.
• Anaerobajai infekcijai raksturīga strauja lokālo simptomu progresēšana un procesa izplatīšanās.
• Pēc dažām dienām aerobā mikroflora ar strutainas infekcijas pazīmēm parasti pievienojas anaerobai mikroflorai.

Gāzes gangrēnai ir četras stadijas

Agrīnā stadijā (ierobežota gāzes gangrēna) pacienti sūdzas par sāpēm. Brūce ir sausa ar netīri pelēku pārklājumu, nekroze praktiski nav izdalījumu vai ar nelielu daudzumu brūngana eksudāta. Tūska novērojama tikai ap brūci, āda šajā vietā ir saspringta, spīdīga, bāla ar viegli dzeltenīgu nokrāsu ("balta tūska", "balta seja").

Izplatīšanās stadijā, procesam progresējot, palielinās pietūkums un gāzu veidošanās, un tie izplatās pa ekstremitāti. Sāpju raksturs mainās, tās kļūst plīstošas. Brūcē esošie audi kļūst nedzīvi, sausi, muskuļi izspiežas no brūces, blāvi, trausli, bezasiņaini. No brūces plaši izplatās dzeltenīgi bāla ādas krāsa, skartajā zonā novērojami bronzas vai marmora plankumi.

Trešajā stadijā ekstremitāte kļūst auksta, perifēra pulsācija nav konstatējama, sāpes izzūd un tās jutīgums ir traucēts. Ekstremitāte ir bāla, strauji palielināta; pa ķermeni izplatās tūska un gāzes, tiek reģistrēti pūslīši ar brūnu vai hemorāģisku eksudātu. Brūce ir nedzīva, tajā esošie muskuļi izskatās kā "vārīta gaļa", no brūces dziļuma iespējama asiņaina-strutaina izdalījumi.

Ceturtajā stadijā (sepse) brūcē ir strutaini izdalījumi, novērojama smaga intoksikācija un attāli strutaini metastātiski perēkļi.

Agrīni anaerobās infekcijas simptomi: izteikta pacienta trauksme, uzbudinājums, runīgums, kam seko ārkārtēja inhibīcija, adinamija, orientācijas traucējumi laikā un telpā, paaugstināta ķermeņa temperatūra, tahikardija un hipotensija. Procesam progresējot, attīstās aknu un nieru mazspēja, kas noved pie parenhimatozas dzeltes, kas pieaug toksiskas hemolīzes, oligūrijas un anūrijas dēļ.

Klasifikācija

Gāzes gangrēnai ir trīs formas:

• klostridiāls miozīts (galvenokārt lokāls muskuļu bojājums);
• klostridiāls celulīts (galvenokārt ietekmē zemādas taukus un saistaudus, perivaskulāros un perineirālos apvalkus);
• jaukta forma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kā atpazīt gāzes gangrēnu?

Gāzes gangrēna tiek diagnosticēta, pamatojoties uz sāpju sindroma rakstura novērtējumu, tūskas un nekrozes palielināšanās ātrumu, krepitācijas klātbūtni, eksudāta raksturu un ādas krāsu.

• Atšķirībā no iekaisuma, ko izraisa ne-klostridiāla infekcija, tiek novērota skartās ekstremitātes temperatūras pazemināšanās.
• Rentgena un ultraskaņas izmeklējumi atklāj gāzu uzkrāšanos mīkstajos audos, gāzei parasti izplatoties pa šūnu audu brīvajām telpām, izraisot muskuļu segmentu fragmentāciju.
• Laboratoriskie izmeklējumi: samazināts hemoglobīna un hematokrīta līmenis, leikocitoze sasniedz 15-20x109/l ar leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, palielināts ESR.
• Brūces izdalījumu bakterioskopija ar preparāta Grama krāsošanu uzrāda "rupjus", nevienmērīgi sabiezējušus grampozitīvus stieņus, kas apstiprina klostridiālas infekcijas diagnozi.

Diferenciālā diagnostika

To veic ar anaerobo streptokoku mionekrozi, urīnceļu infiltrātiem, krepitējošu celulītu un nekrozi diabētiskās angiopātijas gadījumā.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kāda ir gāzes gangrēnas prognoze?

Gāzes gangrēnai ir nelabvēlīga prognoze; pacienti atveseļojas ar agrīnu diagnostiku un savlaicīgu un atbilstošu ārstēšanu.