Nieru vēzis

Nieru vēzis ir desmitā ziņā par saslimstību ar ļaundabīgajiem audzējiem, savukārt augšanas ātrums ir sekundārs tikai pret prostatas vēzi. Nieru šūnu karcinomas biežums sasniedz maksimumu 70 gadus. Vīrieši cieš no šīs nosoģijas 2 reizes biežāk nekā sievietes. 

[1],

Epidemioloģija

Nieru vēzis ir visbiežāk sastopamā nieru audu onkoloģiskā slimība. Reizēm ir nieru mazuļu un sarkomas audzēji (Wilms audzējs, Wilms audzēji). Pēdējie attiecas tikai uz bērniem, un līdz 90% Wilms audzēju tiek diagnosticēti pacientiem, kas jaunāki par 5 gadiem.

Pasaulē ir reģistrēti 189100 jauni šīs slimības gadījumi (2,2% vīriešu ļaundabīgo audzēju un 1,5% sieviešu) un 91,1 tūkstoši nāves gadījumu. Slimību vidējais vecums ir 61,4 gadi, mirušais - 66 gadi.

Iepriekš tika pieņemts, ka nieru vēzis nāk no virsnieru dziedzera, tādēļ šo neoplāziju kategoriju sauca par hipernefromu. Pašlaik ir bieži izvēlēta vairāku veidu nieru vēzis. Visbiežāk (70-80% gadījumu ar nieru vēzi) ir skaidra šūnas tipa audzējs (skaidra šūnu RCC). Tiek pieņemts, ka gaismas celled nieru vēzis ir no nieres kanāliņu proksimālajām daļām.

Cits tipisks nieru vēža veids (10-15% gadījumu) ir papilāru nieru karcinomas; Daudzas nieru vēža papilāru formas atšķiras ar salīdzinoši drošu plūsmu. Hromofobi audzēji veido 5% nieru vēža, un to raksturo arī laba prognoze. Nieru kanāliņu savākšanas nodaļu karcinomas ir diezgan reti sastopamas (mazāk nekā 1% no nieru vēža) un ir visaktīvākās šīs lokalizācijas audzēju dažādības.

Nieru šūnu karcinomas veido apmēram 3% no visiem audzējiem pieaugušajiem. Nieru vēža rašanās palielinās par aptuveni 2,5% gadā. Individuālais nieru vēža risks ir 0,8-1,4% atkarībā no dzimuma un riska faktoru klātbūtnes. Nieru vēzis Gain vismaz daļēji ir saistīts ar plašu ieviešanu lielapjoma paņēmienu (ultraskaņas diagnostikas kompjūtertomogrāfijas, kodolmagnētiskā rezonanse), kas ļauj atklāt mazu asimptomātiskus audzējiem. Tomēr arī progresējošu nieru vēža formu biežums arī turpina pieaugt, kas liecina par "patiesu" saslimstības pieaugumu.

Vislielākais nieru vēža biežums vērojams Ziemeļamerikā un Skandināvijā. Retāk sastopama nieru vēzis ir raksturīga Dienvidamerikā, Āzijā un Āfrikā. Vīrieši slimo ar nieru vēzi apmēram divreiz biežāk nekā sievietes. Vislielākais saslimstības līmenis ir vecumā no 50 līdz 70 gadiem; ar nieru vēža patoģenēzes iedzimto dabu var rasties daudz agrāk, bieži vien cilvēkiem, kas jaunāki par 40 gadiem.

Pasaulē nieru vēža sastopamība svārstās no 2,0 līdz 12,0 uz 100 000 cilvēkiem. Augsti rādītāji ir raksturīgi attīstītajām Amerikas un Eiropas valstīm, kā arī zemām Āzijai, tostarp Japānai, Indijai un Ķīnai.

[2], [3], [4], [5], [6]

Cēloņi nieru vēzis

Daudzi pētījumi ir veltīti nieru vēža ārstēšanai, bet šāda veida audzēja etioloģija joprojām ir neskaidra. Pastāv vairākas riska faktoru grupas, kas veicina šīs jaunās izaugsmes attīstību.

Zināmi riska faktori var tikai daļēji izskaidrot nieru vēža sastopamības izmaiņas. Visvairāk atkārtojamie dati tiek iegūti attiecībā uz smēķēšanu: tiek pieņemts, ka šis ieradums palielina slimības rašanās varbūtību aptuveni 2 reizes, un visbīstamākie ir smagie smēķētāji. Nieru vēzis ir saistīts arī ar lieko svaru. Dzīvnieku izcelsmes pārtikas ļaunprātīgas lietošanas gadījumā vērojams nieru vēža palielināšanās, savukārt cilvēkiem ar vēlēšanos veģetāro diētu ir mazāk iespējama nieru vēža. Lietojot estrogēnus, slimības risks nedaudz palielinās. Saskare ar dažādām ķīmiskām vielām, īpaši darba vietā, var arī veicināt nieru vēzi.

Ir dati par sakarību starp arteriālās hipertensijas klātbūtni   un palielinātu audzēja attīstības iespējamību. Nieru vēža risks dramatiski palielinās nieru mazspējas terminālā stadijā; hemodialīzes panākumi padarīja atbilstošas klīniskās situācijas, kas bija saderīgas ar dzīvi, kā rezultātā radās jauna etioloģiskā nieru vēža kategorija.

Dzimums un vecums

Nieru vēža sastopamība ir atkarīga no vecuma un sasniedz maksimumu 70 gadus. Vīrieši cieš no šīs patoloģijas divreiz biežāk nekā sievietes.

[7], [8],

Smēķēšana

Tagad ir pierādīts, ka smēķējamā tabaka ir viens no nozīmīgākajiem riska faktoriem dažādu ļaundabīgo audzēju, tai skaitā nieru vēža, attīstībai. Nieru vēža risks abu dzimumu grupu smēķētājiem palielinās no 30 līdz 60% salīdzinājumā ar nesmēķētājiem.

Tajā pašā laikā, jo vairāk cigaretes katru dienu smēķē, un jo ilgāk smēķēšana, jo vairāk ir nieru vēža attīstība. Ja jūs atmest smēķēšanu, slimības attīstības varbūtība ir samazināta.

Aptaukošanās un liekā svara

Lielākajā daļā pētījumu ir apstiprināta pārmērīga ķermeņa svara nelabvēlīgā ietekme uz nieru vēža attīstības varbūtību. Nabadzība  noved pie nieru vēža sastopamības palielināšanās par 20%. Varbūt tas ir saistīts ar endogēno estrogēnu koncentrācijas palielināšanos un insulīnam līdzīgu augšanas faktoru bioloģisko aktivitāti.

Arteriālā hipertensija

Pacientiem ar arteriālo hipertensiju nieru vēža attīstības palielināšanās tika novērota 20% gadījumu ar 5 gadu vai ilgāku anamnēzi. Tiek pētīts jautājums par antihipertensīvo zāļu iedarbību uz ļaundabīgo procesu attīstību.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Zāles

Daudzi autori asociējas ar nieru vēža parādīšanos, lietojot diurētiskos līdzekļus. Šādas patoloģijas attīstības risks pacientiem, kuri saņēma diurētiskās zāles dažādām indikācijām, ir vairāk nekā 30%.

Ņemot vērā aptaukošanās nozīmi kā riska faktoru, tika novērtēts to zāļu efekts, ko lieto, lai samazinātu ķermeņa svaru ar nieru vēža attīstības iespējamību. Tika konstatēts, ka narkotikas, kas satur amfetamīnu, būtiski palielina nieru vēža attīstības risku.

Pretsāpju līdzekļi, kas satur fenacetīnu, arī veicina ļaundabīgu procesu attīstību nieru parenhimā.

Cukura diabēts. Literatūrā ir dati par nieru vēža sastopamības palielināšanos pacientiem ar cukura diabētu. Ciešas attiecības starp diabētu, aptaukošanos un hipertensiju apgrūtina to, kā novērtēt katras šīs slimības patieso ietekmi uz nieru vēža rašanos.

Reproduktīvie un hormonālie faktori

Pētījumos ar dzīvniekiem ir pierādīta hormonālo faktoru iespējamā patogēno nozīme nieru vēža attīstībā. Dzīvnieku nieru veselos un ļaundabīgos audos konstatēti dzimumhormonu receptori. Tomēr nepārprotami pierādījumi par estrogēnu nelabvēlīgo ietekmi uz nieru vēža attīstības risku cilvēkiem nav iegūti.

Diēta pārtikas

Epidemioloģiskajos pētījumos tika atzīmēta nieru vēža sastopamības korelācija ar gaļas, augu produktu, kā arī margarīna un eļļas patēriņu. Tomēr nav ticama ietekme uz specifiskiem pārtikas produktiem par nieru vēža sastopamību. Varbūt patoģenētiskā vērtība nav pašas izejvielas, bet vielas veidojas gatavošanas procesā. Heterocikliskie amīni, kas veidojas gaļas termiskās apstrādes laikā, ir pierādījuši kancerogēnu iedarbību. Augļu un dārzeņu izmantošana, saskaņā ar lielāko daļu autoru, palīdz mazināt nieru vēža attīstības risku.

Profesija

Nieru vēzis nav arodslimība. Tomēr publicētie dati par šīs patoloģijas paaugstināto risku personām, kuras nodarbojas ar aušanu, gumijas un gumijas, papīra ražošanu un saskarē ar rūpnieciskajām krāsvielām, pesticīdiem un smago metālu sāļiem.

Iedzimts nieru vēzis

Ir aprakstītas vairākas iedzimtu patoloģiju formas attiecībā uz nieru vēzi.

Slavenākais ir  von Hippel-Lindau sindroms  (von Hippel-Lindau). Pamata šāds sindroms ir mutācija germline VHL gēnu, kas tika minēts iepriekš. Patoloģiskā nieru pētījumā pacientiem ar pārmantotu bojājumu vienu no VHL alēļu atklāj simtiem un dažreiz pat tūkstošiem locis ļaundabīgu transformāciju. Papildus nieru vēža nesējiem mutanta gēna arī var novērot audzējs aizkuņģa dziedzera, virsnieru, smadzeņu, uc Neskatoties uz to, ka sindroms von Hippel - .. Lindau pārstāv vairākums iedzimtām formas nieru vēzi, tā biežums populācijā ir salīdzinoši mazs un ir 1 40 000 cilvēku.

Interesanti, ka daudziem pacientiem ar iedzimtu nieru vēža formu hpromosomu 3p iedzimta translocācija ir konstatēta pat rutīnas citoģenētikas pētījumos. Līdzīgi pacienti ir izolēti atsevišķā grupā, jo viņu VHL gēns saglabā veselu struktūru un nav fon-Hipels-Lindau sindroma izpausmes ārpus bērna.

Iedzimta papilāru nieru karcinoma pieder retajai ģimenes vēža kategorijai, ko izraisa embrionu aktivējoša mutācija onkogēna gadījumā. Šī sindroma cēlonis ir mikrutivācija onkogēna MET, kas kodē receptora tirozīnkināzi. Aktivētās MET alēles nēsātāji tiek atklāti līdz 3400 mikrokarcinomām.

Sindroms birt-Hogg-Dube raksturo ne tikai izskatu chromophobe RCC un oncocytoma, bet klātbūtni vairāku audzēju matu folikulu, kā arī bronhupulmonālu cista, bieži pavada pneimotorakss. Ar šo sindromu saistītais BHD gēns atrodas uz hromosomas 17. īsās puses. BHD gēna funkcijas līdz šim nav zināmas.

Cits reti sastopamas iedzimtas slimības veids ir kombinēta leiomioomas un nieru karcinomas predispozīcija. Šis sindroms ir saistīts ar mutācijām gēna fumarāta hidratāzē, kas kodē Krebsa cikla fermentu.

Pathogenesis

Nieru vēža molekulārā portreta atšķirīgā iezīme ir spēja identificēt galveno ģenētisko notikumu konkrētas slimības formas patogēnā.

Vieglās šūnu nieru vēža gadījumā visizplatītākais notikums ir VHL gēna inaktivācija (von Hippel-Lindau sindroms). VHL gēns zināmā mērā ir unikāls: tam nav homologu cilvēka genomā. Salīdzinoši nesen tika konstatēts, ka VHL gēns piedalās šūnas bioķīmiskās adaptācijas regulēšanā hipoksijas apstākļos. Jo īpaši VHL olbaltumviela mijiedarbojas ar tā saukto alfa apakšvienībām. Hipoksijas indukējamie faktori (HIFI, HIF2), kas regulē vairāku gēnu transkripciju, kas iesaistīti šūnas nodrošināšanā ar skābekli. Kad VHL ir deaktivizēts, šūna stimulē adaptācijas reakcijas pret hipoksiju, pat ja normālā līmenī saglabājas audu oksigenācija. Rezultātā tiek novērota daudzu augšanas faktoru anomāla ražošana, ieskaitot molekulas, kas veicina paaugstinātu angiogenezēšanos.

Papilāru nieru vēzē bieži tiek novērota tirozīnkināzes MET mutācijas aktivācija. MET ir membrānas receptors; viens no zināmiem MET ligandiem ir hepatocītu augšanas faktors. MET piedalās proliferatīvu signalizācijas kaskāžu uzsākšanā.

Stabilas citoģenēzes patoloģijas ir aprakstītas nieru vēža gadījumā. Visbiežāk sastopams hromosomas 3 īsās puses zudums. Šī fenomena patoģenētiskā nozīme vismaz daļēji ir saistīta ar VHL gēna inaktivāciju, kas atrodas hromosomā Sp25. Tiek pieņemts, ka citi gēni, kas atrodas vienā un tajā pašā hromosomu lokā, var piedalīties nieru vēža patoģenēzē. Papildus 3p dzēšanai daži citi hromosomu bojājumi novēro arī nieru vēzim. Šādu citoģenētisko pazīmju identificēšana var būt nozīmīga histoloģisko nieru vēža diferenciāldiagnozē. Piemēram, papillāru nieru vēzi raksturo hromosomu trisomija 7.16 un 17, kā arī hromosomas Y zudums; ar hromofobisko nieru vēzi visbiežāk novēro hromosomu monosomijas 1, 2, 6 un 10.

[17], [18]

Simptomi nieru vēzis

Simptomi nieru vēzi, iepriekš aprakstītās, ir atrodami 15% pacientu (sāpes, hematūrija, un sataustāma audzēja), tas ir tagad reti. No Varicocele parādīšanās tika novērota 3,3% pacientu ar arteriālās hipertensijas - 15%, sindroma kompresijas inferior dobās vēnas tūska (kājas, Varicocele, paplašināšanai saphenous vēnās vēdera, dziļo vēnu tromboze, apakšējo ekstremitāšu, proteīnūrija), sakarā ar audzēja tromboze, un palielinātus limfmezglus - Par 50% pacientu. Nieru vēzis ir raksturīga ar dažādiem paraneoplastiskā simptomiem, kas ietver hipertensija, policitēmija,  hiperkalcēmijas, hipertermija, amiloidozes, attīstību aknu mazspējas gadījumā, ja nebūtu tās metastātisko bojājumu (Shtaffera sindroms). Viscerālo metastāžu parādīšanās izraisa attiecīgo simptomu veidošanos. Pazīmes vēlīnā - anēmija, augsts eritrocītu grimšanas ātrums, apetītes zudums, svara zudums, vājums.

[19], [20]

Veidlapas

Nieru šūnu audzēji:

• gaismas celled nieru vēzis;
• daudzšķautru gaismas celled nieru vēzis;
• papilāru nieru vēzis;
• hromofobs nieru vēzis;
• Bellini savākšanas kanālu vēzis;
• medulāra nieru vēzis;
• vēzis ar translokāciju Xp 11;
• ar neiroblastomu saistīts vēzis;
• gļotādas un vārpstveida šūnu karcinoma;
• nieru vēzis (neklasificēts);
• papilārā adenoma;
• oncocitoma.

Metabejās audzēji.

Neiroblastiskie audzēji.

Mezenhimālie audzēji:

• jaukti mezenhimālie un epitēlija audzēji;
• neiroendokriski audzēji;
• hematopoētiskie un limfoīdie audzēji;
• germinogēno šūnu audzēji.

Metastātiska nieru vēzis.

Nieru vēža klīniskā klasifikācija saskaņā ar TNM (IUCN, 2003)

Pašlaik daudzās valstīs izmanto Starptautiskās pretvēža savienības (6. Izdevums) ierosināto klasifikāciju, kurā sīki aprakstīta audzēja procesa izplatība, lai noteiktu terapeitisko taktiku. Lietojot TNM klasifikāciju, histoloģisks diagnostikas apstiprinājums ir obligāts.

T - primārais audzējs:

Tx - nepietiekami dati, lai novērtētu primāro audzēju;

T0 - primārais audzējs nav konstatēts;

T1 - audzējs līdz 7 cm lielākajā izmērā, ko ierobežo nieres;

• T1a - audzējs ir 4 cm vai mazāks;
• T1b - audzējs ir lielāks par 4 cm, bet mazāks par 7 cm;

T2 - audzējs lielāks par 7 cm lielākā dimensijā, ko ierobežo nieres;

TK - audzējs paplašinās līdz lielām vēnām vai pār nierēm vai perināla audiem, bet nepārsniedz Herotas fasādi;

• TZa - augšņu iekaisums vai paranētiskās šķiedras audzējs herota fascijās;
• TZB - audzējs paplašinās nieru vēnā vai zemākā vena cava;
• TZS - audzējs stiepjas zemākas vena cava virs diafragmas;

T4 - audzējs pārsniedz Herotas fasādi.

N - reģionālie limfmezgli:

• Nx - reģionālie limfmezgli nevar novērtēt;
• N0 - nav metastāžu reģionālajos limfmezglos; N1 - metastāzes vienā limfmezglā;
• N2 - metastāzes vairāk nekā vienā reģionālā limfmezglā.

M - attālās metastāzes:

• Mx - tālu metastāzes nav iespējams novērtēt;
• M0 - nav tālu metastāžu;
• M1 - tālu metastāzes.

G - histoloģiskā klasifikācija:

• Gx - diferenciācijas pakāpi nevar novērtēt;
• G1 ir ļoti diferencēts audzējs;
• G2 - vidēji diferencēts audzējs;
• G3-4 ir zemas kvalitātes / nediferencēts audzējs.

Grupēšana pa posmiem: Stage I T1 N0 M0 Stage 11 T2 N0 M0 Stage 111 TK N0 M0 Tl, T2, TK N1 M0 Stage IV T4 N0, N1 M0 Jebkurš T N2 M0 Jebkurš t jebkura N M1.

[21], [22], [23]

Diagnostika nieru vēzis

Visbiežāk nieru audzējs tiek atklāts ar  ultraskaņu. Neskatoties uz ultraskaņas augstu diagnostisko vērtību, pēdējā vienmēr jāpapildina ar DT skenēšanu, izmantojot galveno nieru veidošanās metožu diagnozi. MRI tiek veikta pacientiem ar alerģiju pret jodu saturošiem kontrastvielām, hronisku nieru mazspēju, zemākas pakāpes vena cava audzēja trombozi un metastāzēm kaulos. Pārbaudot pacientus ar nieru parenhīmas audzējiem vēdera dobuma, retroperitoneuma un plaušu CT, ir obligāta diagnostikas procedūra, kuras mērķis ir noteikt reģionālās un distālās metastāzes. Kaulu skenēšana ir ieteicama pacientiem ar atbilstošām sūdzībām un / vai paaugstinātu seruma sārmainās fosfatāzes aktivitāti. Smadzeņu smadzeņu skenēšana ir indicēta pacientiem ar neiroloģiskiem simptomiem.

[24]

Prognoze

Nieru vēzis ir raksturīgs diezgan sliktas prognozes: 5 gadu dzīvildze ir novērota tikai 40% pacientu ar nieru audzēju, kamēr citās uroloģisko audzējiem (audzējiem prostatas, urīnpūšļa), šis skaitlis ir aptuveni 20%. Šāda statistika ir saistīta ar faktu, ka vienīgā efektīva nieru vēža ārstēšanas metode ir ķirurģiska. Nieru vēzis praktiski nav jūtīgs pret tradicionālo ķīmijterapiju vai staru terapiju. Dažreiz nieru vēža saglabā zināmu imunogenitāti, kas izskaidro esamību spontānas remisijas un pat regresiju slimības, un dažos gadījumos ļauj novērot iespaidīgo terapijas efektivitāti ar augstu devu interleikīna-2 (IL-2).

Piecu un desmit gadu ilga pacientu izdzīvošana ar nieru vēzi visos posmos ir attiecīgi 61,5 un 46,6%. Svarīgākie izdzīvošanas prognozes faktori ir T, N, M, histoloģiskais variants un audzēja anaplāzijas pakāpe, DNS ploidija un mitotiskais indekss, kā arī vairāki molekulārie faktori.

[25], [26], [27], [28]