Torakocentēze

Ja šķidrums nonāk vai uzkrājas pleiras dobumā, tas var izraisīt bīstamas elpošanas problēmas, kas var izraisīt pacienta nāvi. Krūškurvja vai pleirocentēze palīdz novērst briesmas. Procedūra ir krūškurvja sienas punkcija ar turpmāku šķidruma noņemšanu. Torakocentēze var pārvadāt gan terapeitisko, gan diagnostisko slodzi - piemēram, lai izņemtu un ņemtu šķidrumu pētījumiem, ārstniecības šķīdumu ieviešanai. Šķidruma uzkrāšanās pleiras dobumā ir saistīta ar sliktu veselību, grūtībām elpot pat mierīgā stāvoklī. Pēc krūšu kurvja šķidruma noņemšanas elpošana uzlabojas, tiek atjaunots elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmas darbs. [1], [2]

Norādes uz procedūru

Kad ir nepieciešama krūšu kurvja?

Pleiras dobums ir telpa krūškurvī, ko ierobežo pleira. Savukārt pleura ir plaušu gluda seroza membrāna, kas sastāv no divām loksnēm: parietālo lokšņu novieto krūtis iekšpusē, un viscerālā loksne blakus plaušām ir blakus plaušām. Parasti pleiras dobumā ir neliels seroza šķidruma daudzums, kas darbojas kā smērviela, lai samazinātu berzi elpošanas likuma laikā. Ja attīstās slimība, starp pleiras lapām var uzkrāties vairāk šķidruma-tā sauktais pleiras izsvīdums. Tomēr šķidrumam var būt arī cita izcelsme, piemēram:

• Transudāts ir edematozais mitrums, kas noplūst pleirā paaugstināta asinsspiediena dēļ un samazināts osmotiskās plazmas spiediens. Šāda izsvītrojums ir raksturīgs sirds funkcijas kļūmei vai ciroze.
• Exudate ir iekaisuma mitrums, kas iekļūst pleirā, jo palielinās asinsvadu sienu caurlaidība. Tajā pašā laikā no plazmas iziet dažas asins šūnas, olbaltumvielas un citas vielas. Eksudatīva izsvīdums ir tipiska zīme onkoloģisko procesu, plaušu iekaisums, vīrusu bojājumi.

Ja pleiras izsvīduma tilpums ir mazs un pleiras lapas nav kairinājuma, cilvēks parasti nejūt aizdomīgus simptomus. Šāda problēma tiek nejauši atklāta diagnostikas pasākumu laikā citām ķermeņa problēmām vai profilaktiskās pārbaudes laikā.

Ja izsvīduma tilpums ir pietiekami liels, pacientam ir grūtības elpot, diskomforta un spiediena sajūta krūtīs, sāpes ieelpošanas laikā, klepus, vispārīgs vājums, nogurums.

Pateicoties torakocentēzei, šķidrums tiek noņemts, uzlabojas personas stāvoklis, ir iespēja veikt izsvīduma laboratorijas diagnostiku un noskaidrot pārkāpuma cēloņus.

Galvenās norādes torakocentēzei:

• Plaušu slimības, ko papildina asiņu vai limfas izvadīšana pleiras telpā;
• Eksudatīvas pleirisijas;
• Gaiss, kas nonāk pleiras telpā (Pneumotorakss );
• Pleiras empyēma (strutas uzkrāšanās pleiras telpā).

Pneimotoraksa torcentēze ir norādīta pacientiem, kas jaunāki par 50 gadiem, pirmo reizi spontānās epizodēs ar tilpumu no 15 līdz 30%, bez ievērojamām elpošanas traucējumiem. Drenāža tiek veikta, ja toracentēze ir neefektīva, kā arī lielā vai sekundārā pneimotoraksā pacienti ar elpošanas mazspēju un vecāka gadagājuma pacientiem (vairāk nekā 50 gadu laikā).

Torakocentēze hydrothorax tiek izrakstīta tikai masīvam izsvīduma apjomam: maziem hidrotoraksiem nav nepieciešama īpaša attieksme, jo šķidruma rezorbcija notiek neatkarīgi, nodrošinot kompetentu attieksmi pret pamata patoloģiju.

Pleurodesis var izmantot kā papildinājumu krūšu kurvim, t.i., sklerozējošo līdzekļu injekcijai pleiras telpā, kas ievēro abas pleiras lapas.

Korakocentēze hemotoraksā ir norādīta ilgstošas intrapleurālas asiņošanas gadījumā, vitālu orgānu bojājuma gadījumā, kā arī gadījumos, kad receptētas asinis novērš plaušu izplešanos. Ja lieliem traukiem vai krūšu kurvja orgāniem ir bojāts, avārijas torakotomija ar asinsvadu ligāciju, bojātā orgāna šuvēšana, ir norādīta uzkrāto asiņu noņemšana. Koagulētā hemotoraksā tiek veikta videotorakoskopija vai atvērta torakotomija, lai noņemtu asins recekļus un pleiras telpas sanitāriju. Ja hemotorakss kļūst saudzīgs, ārstēšana ir tāda pati kā strutainā pleirītei.

Sagatavošana

Pirms krūšu kurvja pacientam jāveic izmeklēšana, ieskaitot medicīnisko pārbaudi, krūšu kurvja rentgenstaru, ultraskaņu, CT skenēšanu. Obligāti izrakstīt laboratorijas diagnostiku-jo īpaši asins koagulācijas funkcijas pētījums. Ja pacienta stāvoklis ir nestabils, pastāv liels dekompensētu apstākļu risks, var būt nepieciešams veikt papildu pētījumus-piemēram, elektrokardiogrāfija un noteikt asins piesātinājuma pakāpi.

Apmeklējošais ārsts provizoriski konsultējas ar pacientu, precizē svarīgus punktus attiecībā uz procedūru, iespējamiem riskiem un blakusparādībām. Pacientam jāparaksta viņa piekrišana veikt krūšu kurvja veikšanu (ja pacients to nespēj izdarīt, dokumentu paraksta viņa tuvākie radinieki, ģimenes locekļi). Ja pacients ir paņēmis antikoagulantus, ja ir tendence uz alerģiskām reakcijām, ir svarīgi par to informēt ārstu.

Tieši pirms manipulācijām ar krūšu kurvja palīdzību tiek veikta papildu pacienta pārbaude, mēra impulsu un asinsspiedienu.

Korakocentēzes instrumentu komplekts

Thoracocentesis prasa šo instrumentu un piederumu kopumu:

• Komplekts vietējai pakāpeniskai anestēzijai (sterilu šļirču pāris ar 10 ml ietilpības, sterilām adatām subkutānai un intramuskulārai injekcijai, sterilai paplātei un pārsēju materiāliem, antiseptiskam šķīdumam un anestēzijai, medicīniskai līmei un apmetumam, vairākiem steriliem cimdiem, maskām, antishock medikamentiem);
• Sterila Dufault adata vai punkcijas adata, kura mēra 70–100 mm ar asu slīpu griezumu un iekšējo diametru izmēru 1,8 mm;
• Sterila pagarinājuma caurule ar 20 cm vai vairāk (rezona vai polivinilhlorīda) ar standarta adapteriem;
• Caurules klips, kas paredzēts, lai neļautu gaisam iekļūt pleiras telpā;
• Sterilas šķēres un pincetes;
• Plaukts ar sterilām korķētām caurulēm, lai tajās ievietotu šķidrumu, kas izņemts krūšu kurvja laikā no pleiras dobuma turpmākai bakterioloģiskai pārbaudei.

Tehnika Toracentēze

Ir optimāli veikt krūšu kurvja veikšanu ultraskaņas vadībā, lai uzzinātu optimālo adatas ievietošanas punktu.

Pirms procedūras ārsts nosaka izsvīduma līmeni (vēlams ar ultrasonogrāfiju), kas uz ādas ir apzīmēts ar atbilstošām atzīmēm. Tālāk tiek noteikta punkcijas vieta:

• Lai noņemtu šķidrumu - starp VII un VIII ribām, ievērojot nosacīto līniju no lāpstiņas malas uz padušu;
• Lai noņemtu gaisu - II subkostāla reģionā zem kakla.

Piedāvātās krūšu kurvja laukumu apstrādā ar antiseptisku un anestēziju slāni ar slāni. Pati punkcija tiek veikta, izmantojot adatu, kuru pēc iekļūšanas pleiras telpā aizstāj ar punkcijas adatu. Pateicoties tam, speciālists atbrīvo gaisu vai izsvīdumu, pēc tam apstrādā punkcijas zonu ar antiseptisku līdzekļu, lai novērstu infekcijas komplikāciju attīstību.

Diagnostiskā torakocentēze ietver ekstrahētās biomateriāla vizuālu novērtēšanu ar turpmāku laboratorijas pārbaudes nosūtījumu. Ir svarīgi noskaidrot pleiras satura fizikāli ķīmiskos, mikrobioloģiskos, citoloģiskos parametrus, kas palīdzēs noskaidrot patoloģijas cēloņus.

Terapeitiskā torakocentēze ietver pleiras dobuma ārstēšanu ar antiseptiskiem šķīdumiem, lai novērstu strutaina infekcijas procesa attīstību. Ir iespējama vienlaicīga antibiotiku šķīdumu, fermentu vielu, hormonālo un pretvēža narkotiku lietošana.

Pleiras dobuma krūšu kurvja krūšu kurvja var veikt gan stacionārā, gan ambulatorā vidē. Procedūras laikā pacients sēž ar muguru iztaisnotu un nedaudz noliecies uz priekšu. Ir iespējams arī veikt manipulācijas guļus stāvoklī - jo īpaši, ja pacients ir savienots ar mākslīgu plaušu ventilācijas ierīci. Šādā situācijā pacients tiek novietots uz dīvāna malas. Aiz galvas novieto roku krūšu kurvja sānos, zem pretējā pleca laukuma tiek novietota veltnis (dvielis).

Procedūru veic, izmantojot vietējo pakāpenisko (slāņa pa slāņu) anestēziju: anestēzijas līdzeklis (anestēzijas šķīdums) tiek infiltrēts ādā, kam seko zemādas audi, ribas periosteum, starpkostālo muskuļi un parietālā pleura. Dažos gadījumos var būt nepieciešama gaismas sedācija, lietojot medikamentus, lai palīdzētu pacientam palikt mierīgam un atvieglotam visā procedūras laikā un pēc tam.

Torakocentēze un pleiras punkcija ir minimāli invazīvas procedūras, kas var būt gan diagnostiskas, gan terapeitiskas un tiek veiktas regulāri vai steidzami. Procedūras laikā iegūtā biomateriāla tiek marķēta un nosūtīta laboratorijas analīzei. Ja izsvīduma daudzums ir mazs un ir asinis, to pārvadā kopā ar antikoagulantu, lai izvairītos no recēšanas (recēšanas).

Laboratorijas testi tiek veikti ar šādiem rādītājiem:

• PH līmenis;
• Gramu krāsošana;
• Šūnu skaits un diferenciācija;
• Glikoze, olbaltumvielas, pienskābes dehidrogenāze;
• Citoloģija;
• Kreatinīna, amilāze (ja ir aizdomas par barības vada perforāciju vai aizkuņģa dziedzera iekaisumu);
• Triglicerīdu indekss.

Transudatīvais šķidrums parasti ir dzidrs, savukārt eksudatīvais šķidrums ir duļķains, dzeltenīgi-brūns un dažreiz asiņains.

Ja pH koeficients ir mazāks par 7,2, tas liecina par kanalizācijas veikšanu pēc krūšu kurvja.

Citoloģija ir nepieciešama, lai identificētu audzēja struktūras pleiras telpā. Pateicoties imūncitoķīmiskajai analīzei, ir iespējams noteikt to īpašības un izrakstīt optimālāko ārstēšanu.

Mikrofloras sēšana ir svarīga mikrobu infekcijas diagnozei.

Kontrindikācijas procedūrai

Krūškurvja veikšanai nav absolūtu kontrindikāciju. Relatīvās kontrindikācijas ietver:

• Skaidras informācijas trūkums par šķidruma lokalizācijas jomu;
• Asins recēšanas traucējumi, ārstēšana ar antikoagulantiem;
• Kroplības, anatomiskas izmaiņas krūškurvī;
• Ārkārtīgi neliels šķidruma daudzums (šajā gadījumā terapeitiskā toracentēze nav piemērota, un diagnostiskā krūšu kurvja ir problemātiska);
• Dermatoloģiskas infekcijas patoloģijas, jostas roze punkcijas apgabalā;
• Dekompensēti apstākļi, smagas plaušu patoloģijas;
• Smagi nekontrolējami klepus derības;
• Garīgā nestabilitāte, kas novērš atbilstošu procedūras veikšanu;
• Mākslīgā ventilācija ar pozitīvu spiedienu (paaugstināts komplikāciju risks).

Katrs kontrindikācijas gadījums tiek novērtēts individuāli, ņemot vērā krūšu kurvja steidzamību.

Komplikācijas pēc procedūras

Šādas krūšu kurvja kā klepus un sāpes krūtīs tiek uzskatītas par normālām un pēc dažām dienām. Ja problēma ilgstoši saglabājas vai pasliktinās, ir jākonsultējas ar ārstu. Konsultācija ar speciālistu būs nepieciešama arī tad, ja pēc krūšu kurvja rodas aizdusa vai stipras sāpes krūtīs krūtīs. Dažos gadījumos būs nepieciešami pretiekaisuma līdzekļi.

Lai izvairītos no nelabvēlīgu seku attīstības pēc toracentēzes, dažos gadījumos tiek veikta radiogrāfija. Tas ir nepieciešams, lai izslēgtu pneimotoraksu, lai noteiktu atlikušā šķidruma tilpumu un plaušu audu stāvokli. Radiogrāfija ir īpaši ieteicama, ja:

• Pacients atrodas uz ventilatora;
• Adata tika ievietota divreiz vai vairāk;
• Gaiss tika noņemts no pleiras telpas krūšu kurvja laikā;
• Pēc krūšu kurvja bija pneimotoraksa pazīmes.

Jāsaprot arī, ka, mehāniska izsvīduma noņemšana no pleiras dobuma krūšu kurvja laikā, neietekmē tās uzkrāšanās cēloni. Un otrādi, krūts vai olnīcu vēža gadījumā, mazu šūnu plaušu vēzis un limfoma, sistēmiska ķīmijterapija gandrīz pusē gadījumu veicina šķidruma izplūdes normalizāciju no pleiras telpas.

Problēmu risks krūšu kurvja laikā un pēc tās ir atkarīgs no daudziem faktoriem - pirmkārt, no ārsta kvalifikācijas un zināšanām. Ja speciālists ir uzmanīgs un viņam ir pietiekama pieredze šādu manipulāciju veikšanā, komplikāciju varbūtība tiek samazināta līdz minimumam. Neskatoties uz to, nav iespējams pilnībā izslēgt šādu iespēju.

Komplikācijas pēc krūšu kurvja procedūras var būt draudīgas vai nedraudošas. Visizplatītākās draudošās komplikācijas ir:

• Pneimotorakss - gaisa uzkrāšanās pleiras telpā ar sekojošu plaušu sabrukumu (novērots 11% no visām komplikācijām);
• Hemotorax -asiņu uzkrāšanās pleiras telpā (mazāk nekā 1% gadījumu);
• Liesas traumas vai aknas (mazāk nekā 1% gadījumu);
• Pleiras strutainas procesi, empyēma;
• Metastāzes (ļaundabīgos audzējos).

Toracentēzes komplikācijas, kas nedraud:

• Sāpes krūtīs (vairāk nekā 20% gadījumu);
• Nespēja aspirēt pleiras izsvīdumu (13% gadījumu);
• Klepus (vairāk nekā 10% gadījumu);
• Zemādas asiņošana (2% gadījumu);
• Zemādas šķidruma uzkrāšanās - seroma (mazāka par 1%);
• Stresa ģībonis aritmiju un pazemināta asinsspiediena rezultātā.

Lai samazinātu komplikāciju riskus pēc krūšu kurvja, ieteicams uzticēt procedūru kvalificētiem speciālistiem ar pietiekamu pieredzi šādu manipulāciju veikšanā. Profesionāla pieeja, precizitāte, aprūpe un atbildība pret katru pacientu var samazināt problēmu iespējamību līdz minimumam.

Aprūpe pēc procedūras

Tūlīt pēc krūšu kurvja pabeigšanas sākas rehabilitācijas periods. Lai padarītu tā gaitu vieglu un ērtu, lai samazinātu komplikāciju risku, pacientam jāapzinās atveseļošanās fāzes īpatnības. Turklāt ir jāievēro daži ieteikumi:

• Vairākas stundas pēc krūšu kurvja pabeigšanas jums nevajadzētu pamest slimnīcu. Ieteicams apgulties un atpūsties. 3-4 stundu laikā ir jāuzrauga tādas dzīvībai svarīgas pazīmes kā asinsspiediens, sirdsdarbības ātrums, asinīs skābekļa piesātinājums.
• Ja parādās klepus, bet tas neturpināsies un pats par sevi nepazūd, jums nevajadzētu uztraukties. Ja klepus palielinās, elpas trūkums, sāpes krūtīs, jums pēc iespējas ātrāk jāredz ārsts.
• Pretsāpju līdzekļus, nesteroīdus pretiekaisuma līdzekļus var izmantot, lai samazinātu sāpes pēc procedūras.
• Punkcijas zonā var rasties hematoma. Parasti tas neprasa īpašu ārstēšanu un dažu dienu laikā pats par sevi pazūd.
• Ir svarīgi ierobežot fiziskās aktivitātes, neskriet un lekt un nepacelt smagus priekšmetus.
• Ieteicams pārskatīt uzturu un dzeršanas režīmu.
• Brūce pēc torakocentēzes jāārstē divas reizes dienā, izvairieties no saskares ar ūdeni.
• Nav ieteicams apmeklēt peldbaseinus, pludmales, saunu, vannas.

Ja tiek ievēroti iepriekš minētie ieteikumi, var izvairīties no komplikāciju izstrādes.

Torakocentēze ir viena no galvenajām procedūrām intensīvās terapijas ārstiem, intensīvās terapijas un neatliekamās palīdzības telpas darbiniekiem. Manipulācijām ir daudz vairāk priekšrocību nekā iespējamie riski. Komplikāciju attīstība ir ārkārtīgi reti sastopama.