Pleurāls izpots

Pleiru izsvīdums ir šķidruma uzkrāšanās pleiras dobumā. Izsēšanās iemesli var būt ļoti dažādi, tāpēc tos parasti klasificē kā transudātus vai eksudātus. Nosakiet krūšu orgānu fizisko izmeklēšanu un rentgenogrāfiju; Plaušu dobuma punkcija ar sekojošu pleiras šķidruma pētījumu bieži ļauj noteikt izsvīduma cēloni. Asimptomātiskiem transudātiem nav nepieciešama ārstēšana. Gluži pretēji, transudātam, kam ir klīniskie simptomi, un gandrīz visiem eksudātiem nepieciešama pleiras punkcija, drenāža, pleurodezīva un / vai plejektomija.

Parasti starp viszirālo un parietālo pleiru ir smalki sadalīta starp 10 un 20 ml pleiras šķidruma, kas pēc sastāva ir līdzīgs asins plazmai, bet ar zemāku olbaltumvielu saturu (<1,5 g / dl). Tas ir nepieciešams, lai atvieglotu kustību starp plaušu un krūškurvja sieniņu. Šķidrums ievada pleiras dobumā no parietālās pleiras asins kapilāriem un tiek izvadīts pleirāla limfas traukos. Pleirveidīga šķidruma uzkrāšanās rodas tad, kad tas plaši sasniedz pleiras dobumā vai arī tas tiek pārāk lēni noņemts no turienes.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemioloģija

Saskaņā ar vairākiem pētījumiem, pleiras izsvīdums tiek diagnosticēts vairāk nekā 20% pacientu ICU. Pleiru izsvīdums reti izpaužas kā patstāvīgs pacientu hospitalizācijas iemesls (izņemot plaušu pleiras izsvīdumu ar smagu aizdusu), šis stāvoklis attīstās kā dažādu slimību komplikācija. Tādējādi ar pneimoniju pleirāls izsvīdums tiek reģistrēts 40-60% gadījumu, ar PE - 40%, ar sastrēguma sirds mazspēju 50% gadījumu. Arī pleirāls izsvīdums ir konstatēts 7-27% pacientu, kuriem HIV infekcija tika hospitalizēta slimnīcā.

Pleiras izsvīdums var rasties kā rezultātā vairāki mehānismi, tostarp palielinot caurlaidību pleiras lapām, paaugstināts plaušu kapilāru spiedienu, samazināta negatīvā Intrapleirāla spiedienu, samazinājumu plazmas oncotic spiedienu, un limfātisko aizsprostojums izplūdes traktu.

Parasti pleiras dobumā ir ne vairāk kā 30 ml šķidruma un kopējā šķidruma ražošana ir aptuveni 0,3 ml / kg dienā. Pleiru izsvīduma parādīšanās norāda uz nopietnu ārēju plaušu patoloģiju vai plaušu patoloģiju. Normālos apstākļos pleiras dobuma drenāžas sistēma var tikt galā ar pleiras dobumā vairāk nekā 20 reizes lielāku šķidruma plūsmu (apmēram 700 ml). Tā kā diferenciāldiagnizācija ietver plašu slimību klāstu, ārstam būtu jānodrošina sistemātiska pieeja šāda pacienta pārbaudei, lai iespējami drīz noteiktu pareizu diagnozi, radot minimālu invazīvu izmeklējumu skaitu.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Kas izraisa pleirālu?

Pleiru izsvīdumiem ir daudz iemeslu un tie parasti tiek sadalīti transudātos vai eksudātos, pamatojoties uz to laboratorisko pētījumu rezultātiem. Parasti transudātu var ārstēt bez rūpīgas pārbaudes, bet eksudāta cēlonis ir jāprecizē. Divpusējiem izdalījumiem parasti ir līdzīgas īpašības.

Pleiras izsvīduma cēloņi

Cēloņi	Komentāri
Sirds mazspēja	Divpusēji (81%), labējie (12%), kreisie (7%). Kreisā kambara mazspēja palielina starpnozaru spiedienu, izraisot šķidruma transudāciju un pleirālu izsvīdumu
Aknu ciroze ar ascītu (aknu hidrotoraks)	Labās puses (70%); kreisā pusē (15%); divpusēji (15%). Ascetiskais šķidrums migrē pleirā dobumā caur diafragmas defektiem; rodas apmēram 5% pacientu ar klīniski izteiktu ascītu
Nefrūzes	Retāk sastopams. Divpusēji vairāk nekā 90% gadījumu; intravaskulāra onkotiskā spiediena pazemināšanās izraisa transudāciju pleiras dobumā; ir saistīta ar tūsku vai anasarka citās jomās
Hidonofosīts	Parasti divpusēji, bieži vien pretrunīgi; intravaskulāra onkotīna spiediena samazināšana kombinācijā ar hipervolekēmiju noved pie transudācijas pleiras dobumā
Augšējā vena cava sindroms	Urīna iekaisums pleirālajā dobumā izplatās retroperitonāli, kā rezultātā attīstās urinotorakss
Saspiedošs perikardīts	Ļaundabīgi audzēji vai trombētiski centrālie katetri bloķē intrathoracisko limfātisko kanālu
Atelektāze	Palielinās hidrostatiskais spiediens vēnās; dažos gadījumos kopā ar masveida anasarka; mehānisms ir līdzīgs aknu hidrotoraksam
Peritonealīzes dialīze	Palielina negatīvo intrapleurālo spiedienu. Mehānisms ir līdzīgs aknu hidrotoraksam; Pleiras šķidrumam ir tādas pašas īpašības kā dializātam
Īss gaisma	Šķiedru kapsulas veidošanās izraisa vēl lielāku intrapleurā spiediena samazināšanos
Kapilārās caurlaidības sistēmiskā pieauguma sindroms	Retāk sastopamas kombinācijā ar asaru un efusiālu perikarda dobumā
Myxedema	Rada aptuveni 5%; transudēt, ja perikarda dobumā ir arī izplūde; Tomēr ar izolētu izkliedi pleirā var būt gan eksudāts, gan transudāts
Pneimonija (parapneumonā eksudāts)	Tas var būt vienkāršs, sadalīts vairākos fragmentos un / vai gļotādā (empīēma); Diferenciāldiagnozes nolūkā jāveic pleiras punkcija
Ļaundabīgi audzēji	Visbiežāk tas ir plaušu vēzis, pleiras mezotelioma un krūts vēzis, bet izsvīdums var rasties, radušot plazmas plazmas metastāžu; sāpes krūtīs, parasti blāvi un noturīgi
Plaušu artērijas trombembolija	Tas notiek apmēram 30% gadījumu; gandrīz vienmēr eksudāts; hemorāģisks - mazāk nekā 50%; aizdomas par trombemboliju rodas ar aizdusu, kas nav proporcionāls izsvīduma apjomam
Vīrusu infekcija	Exudācija, parasti neliela, kopā ar parenhīmas infiltrāciju vai bez tās; Sistēmiskie simptomi dominē, nevis plaušu izpausmes
Aortokoronāro šuntēšanas operācija	Kreisais vai lielākais pa kreisi (73%); divpusējs, vienāds ar apjomu (20%); Labi vai vairāk pa labi (7%). 10% gadījumu vairāk nekā 25% no krūškurvja tilpuma ir jāaizpilda 30 dienu laikā pēc operācijas; hemorāģiskas efūzijas ir saistītas ar pēcoperācijas asiņošanu un ir atrisinātas; nonhemorāģiskie izlaidumi atkārtojas, to cēlonis bieži vien nav zināms
Tuberkuloze	Efūzija, parasti vienpusēja vai no parenhīmas infiltrācijas puses; ir izraisīta paaugstinātas jutības reakcija pret Mycobacterium tuberculosis proteīnu; Cēloņsakarību sēkla kultivē mazāk nekā 20% gadījumu.
Sarkoidoze	Exudācija tiek konstatēta 1-2% gadījumu; pacientiem ir plaši parenhimālas bojājumi un bieži audu bojājumi ārpus krūtīm; Plaušu šķidrumā dominē limfocīti
Uremija	Exudācija ir novērota aptuveni 3% gadījumu; vairāk nekā 50% pacientu ir klīniskas izpausmes, parasti ķermeņa temperatūras paaugstināšanās (50%), sāpes krūtīs (30%), klepus (35%) un aizdusu (20%); Diagnoze tiek noteikta, izslēdzot citus iespējamos cēloņus
Subdiafragma abscess	Izraisa simptomātisku postoperatīvu izsvīdumu; pleiras šķidrumā dominē neitrofīli, bet pH un glikozes koncentrācija ir normāla
HIV infekcija	Tam ir vairāki iemesli: parapneumonic, tuberkulozes, Kapoši sarkoma, Pneumocystis carinii (agrāk pazīstama kā P. Carinii), un citas oportūnistiskas infekcijas
Reimatoloģiskās slimības	Tipisks pacients ir vecāka gadagājuma cilvēks ar reimatoīdiem mezgliņiem un deformējošu artrītu; jānovirza no parapneumoniskā efūzijas
Sistēmiska sarkanā vilkēde	Tas var būt pirmā SLE izpausme; bieži novēro ar zāļu SLE; Diagnozi nosaka asins analīžu rezultāti, bet ne pleiras šķidrums
Ārstniecības zāļu blakusparādība	Daudzi medikamenti var izraisīt attīstības pleiras izsvīdumu, visbiežāk, bromokriptīns, dantrolēna, nitrofurantoīnu, interleikīna-2 (lieto, lai ārstētu nieru šūnu karcinomas, melanomas) un metizergid. Arī notiek ar narkotiku vilkēnu
Olnīcu hiperstimulācijas sindroms	Tas sarežģī ovulācijas inducēšanu ar cilvēka horiona gonadotropīnu (hCG) un, dažkārt, klomifēnu; efūzija attīstās 7-14 dienas pēc hCG ievadīšanas; 52% gadījumu ir konstatēts labvīkums, 27% - divpusējs
Pankreatīts	Akūta: rodas apmēram 50% gadījumu; divpusēji (77%); kreisā pusē (16%); labais (8%). Tas ir iekaisuma eksudāta trans-diafragmas izplatīšanās un diafragmas iekaisuma rezultāts. Hronisks: aizkuņģa dziedzera pseidocistu iesūkšanās caur diafragmu pleiras dobumā; dominē klīniskās izpausmes no krūtīm, nevis vēdera dobumā, pacienti vizuāli izrādās onkoloģiski pacienti
Barības vada pietūkums	Pacients ir ārkārtīgi nopietna stāvoklī; ārkārtas stāvoklis; komplikāciju un letalitātes attīstība ir saistīta ar videnes un pleiras dobuma infekciju
Vienkārša asbestoze	Rodas vairāk nekā 30 gadus pēc sākotnējās iedarbības; bieži asimptomātiska, mēdz palielināties un pazust; ir jāizslēdz mezotelioma
Olnīcu audzēji (Meig's slimība)	Mehānisms ir līdzīgs aknu hidrotoraksam; Ne visi pacienti ar olnīcu audzējiem, kas slimo ar ascītu un pleirālas efūziju, nav izmantojami
Dzelteno naglu sindroms	Pleiras izsvīduma, limfātiskās tūskas un dzeltenu naglu triāde; Atsevišķi sindroma elementi var parādīties vairākus gadu desmitus; pleiras šķidrumam ir relatīvi liels olbaltumvielu saturs, bet zemā LDH koncentrācija; efūzija mēdz atkārtot, pleiras sāpes krūtīs nav

Transudātu veido paaugstināta hidrostatiskā spiediena kombinācija un samazināts onkotiskā spiediens nelielā vai lielā asinsrites lokā. Visbiežākais šī stāvokļa cēlonis ir sirds mazspēja, retāk tas ir aknu cirozes dēļ ar ascītu un hipoalbuminēmiju, kas parasti ir nefrotiskā sindroma rezultāts.

Exudātu izraisa vietējie procesi, kas palielina kapilāru caurlaidību, kas rezultātā izplūst caur šķidruma, olbaltumvielu, šūnu un citu asins plazmas sastāvdaļu. Cēloņi ir daudzi, visbiežāk sastopami pneimonija, ļaundabīgi audzēji, plaušu embolija, vīrusu infekcijas un tuberkuloze. Dzelteno naglu sindroms ir reta slimība, kas izraisa hroniskas eksudatīvas pleirāla izsitumus, limfas tūsku un naglu distrofijas izmaiņas, kad tās kļūst dzeltenas; visas izpausmes tiek uzskatītas par limfas asinsvadu drenāžas funkcijas traucējumu rezultātu.

Chylous izlīšana (chylothorax) - izsvīdums pienbalta krāsa ar augstu saturu triglicerīdu izraisa traumatiska vai audzēja (parasti lymphomatosis) torakālo vadu traumas.

Chyliform (holesterīns vai psevdohillezny) izsvīdums chylous izsvīdums atgādina, bet ir zems saturs triglicerīdu un augstu - holesterīna. Chyliform izsvīdumi varētu attīstīties kā rezultātā izņemšanu holesterīnu asinīs šķīdināts sarkano asins šūnu un neitrofilu pie garajām esošu izsvīdumi, kad absorbcija eksudāts pārkāptas ar sabiezējumu pleirā.

Hemothorax - klātbūtne hemorāģiskā šķidruma (pleiras šķidruma hematokrīts ir 50%, līdzīgi kā perifērās asins vērtībām) pleiras dobumā, kas parādās traumas vai, reti, spraugā, ko koagulopātijas vai lielo asinsvadu (piemēram, aorta vai plaušu artēriju).

Empirēze - pleiras dobumā pietūkums. Tas var būt gan plaušu, gan torakotomijas, abscesa (plaušu, aknu vai subdiafragma) komplikācija, kā arī traumēšana. Pēc tam dziedzera izplatīšanās mīkstos audos, kas izraisa krūškurvja sienas inficēšanos un gļotādas fokusa ārējo drenāžu.

Bruņotais plauksts ir plautenis, kas ir noslēgts šķiedru apvalkā (armor), pateicoties empīēmai vai audzējiem. Tā kā plaušās nevar iztaisnot, spiediens pleiras dobumā vēl vairāk tiek samazināts, kas palielina šķidruma eksudāciju no parietāla pleirālas kapilāriem. Šķidruma īpašības atrodas uz robežas starp transudātu un eksudātu, ieskaitot bioķīmiskos parametrus - 15% robežās no gaismas kritēriju diagnostikas vērtībām.
Jatrogēnus izsvīdumus var izraisīt barības vielas vai centrālās vēnas katetru migrācija vai pārvietošanās, kas izraisa pārtikas vai intravenozu šķīdumu uzņemšanu pleiras dobumā.

Izsitumi bez acīmredzamas cēloņsakarības (idiopātiskas) attīstās bieži, jo tiek izslēgta plaušu embolija, tuberkuloze vai ļaundabīgi audzēji. Etioloģija nav konstatēta aptuveni 15% gadījumu pat pēc rūpīgas pārbaudes; Tiek uzskatīts, ka daudzi no šiem izsvīdumiem ir vīrusu infekciju rezultāts.

Pleiras izsvīduma simptomi

Daži pleirālas efūzijas ir asimptomātiskas un tiek konstatētas nejauši fiziskās apskates vai krūšu kurvja rentgenogrāfijas laikā. Daudzi izraisa sāpes dregnā un / vai pleirā krūtīs. Pleiras sāpes, nenoteikta diskomfortu vai asas sāpes krūtīs, sliktāk par iedvesmas norāda iekaisumu parietālā pleirā. Sāpes parasti ir jūtama jomā iekaisumu, bet aizmugures un perifērā daļa diafragmas pleiras innervated sešu zemāka starpribu nerviem, un kairinājums šajās zonās var pievienot sāpes apakšējā reģionos krūšu vai vēdera apvidū, atdarinot slimība dažkārt vēdera dobuma orgānu. Kairinājums centrālās daļas diafragmas pleiras, innervated diafragmapnymi nervus, kas izraisa sāpes, un atsaucās uz kakla un plecu.

Fizikapnoe pārbaude atklāj, ka nav balss trīci, trulums uz perkusijas, un pavājināšanās dzirdama elpa uz pusi dobumā. Šīs pazīmes var būt arī pleiras sabiezēšanas sekas. Ar lielu apjomu izsvīdumiem elpošana parasti ir bieža un virspusēja. Plaušu berzes troksnis, kaut arī reti sastopams, ir klasisks fizisks simbols. Intensitāte var mainīties no neliela daudzuma nav skaņas, kas atgādina plaisāšanu, kas kopīgi ar intensīvu berzes grūti, čīkst skaņas vai sarūkoša ādas sakrīt ar elpošanu un skaņas ieelpas un izelpas. Berzes klausās precordial reģionam (plevroperikardialny troksnis attiecība), var mainīties ar sirds ritmu, un sajaukt perikarda berzes. Pēdējā vislabāk dzirdējuši kreisajā krūšu kaula robežas ar III un IV starpribu telpu kā raksturīgā divfāzu skaņas sinhrono ar sirdspukstiem, un nav atkarīga lielā mērā uz elpošanu. Fiziskās izmeklēšanas jutīgums un specifiskums efūcijas atrašanā ir mazs.

Parapņezona efūzija un pleiras empīma

Aptuveni 55% visu pneimoniju gadījumu, kad slimnīcā jāuzņem hospitalizācija, kopā ar izsitumu veidošanos pleiras dobumā. Parapneumonā pleirālas efūzijas gaitas smagums ievērojami atšķiras - sākot no nekomplicētas efūzijas līdz pleiras empīma attīstībai. Dažām parapneumoniskās efūzijas formām nav nepieciešama īpaša terapija, izņemot antibakteriālo līdzekļu ievākšanu, savukārt sarežģītā pleirīte bieži veic ķirurģisku iejaukšanos. Nosakot parapneumonisko efūziju, nosacīti tiek izdalīti trīs posmi: nekomplicēta parapneumoniskā efūzija, sarežģīts parapneumoniskais efūzs, pleiras empīēma.

Nekomplicētas parapneumonic izsvīdumi ir sterils dabas neutrophilic eksudāts (neitrofilo leikocītu skaits parasti ir lielāks par 10x10 ³ šūnas / ml), nav nepieciešamas īpašas procedūras un ārstēšanas nolūkos, izšķirtspēja notiek kā pneimonija regresiju.

Sarežģītā parapneumoniskā efūzija (arī neitrofīlo eksudātu) attīstība ir saistīta ar infekcijas slimību izplatīšanos pleiras dobumā. Baktērijas izraisa pārgrupēšanās uz anaerobo glikozes vielmaiņu ceļa, tādējādi pastāv samazinājums koncentrācijas glikozes un attīstības acidozes pleiras šķidrumā, kā rezultātā leikocītu sabrukšanas noteikt lielāku aktivitāti LDH dobumā. Parasti baktēriju klīrenss no pleiras dobuma tiek veikts pietiekami ātri, pacientiem tiek nozīmēta antibakteriāla ārstēšana, tāpēc sarežģīts parapneumoniskais efūzija parasti ir sterils. Ilgstošs iekaisums izraisa fibrīna nogulsnēšanos uz viscerālās un parietālās pleiras plāksnītes un noved pie saķeres procesa un izsvīduma iespiešanās.

Empirēzi definē kā pūļa klātbūtni pleiras dobumā. Šis solis parapneumonic izsvīdumu raksturojas ar lielu skaitu baktērijas (atklāti iekrāsojot gramu) un leikocītu (vairāk 25h10 ³ / ml, to klātbūtne noved pie makroskopiskā attēlu strutojošu eksudāta). Tā veidošanās strutaina eksudāts gandrīz vienmēr ir veidošanās fibrīna trombu veidošanās un membrānu pleiras lapām un osumkovanie izsvīduma, turklāt vēlīnā (2-3 nedēļas) paziņojums fibroblastu migrāciju uz fibrīna noguldījumiem, tas noved pie organizēšanas pleiras dobumā. Ar empīēmas attīstību obligāti jāveic pleiras dobuma drenāža un, bieži, pleiras ķirurģiska dekorācija.

Sarežģītu pleiras izsvīciju un empīēmas parādīšanās visbiežāk ir saistīta ar tādu fona slimību klātbūtni kā cukura diabēts, alkoholisms, HOPS, bronhektātiskā slimība, reimatoīdais artrīts. Vīriešiem šie pleirīda veidi tiek diagnosticēti aptuveni divreiz biežāk.

Mikrobioloģija parapneumonic izsvīdumi atspoguļo virkni cēloņu pneimonijas. Pētījumi ir pierādījuši, ka ir notikušas būtiskas izmaiņas īpašībām mikroorganismu pēdējos gados, izraisot parapneumonic pleiras izsvīdums (šis fakts ir saistīta ar antibakteriālo līdzekļu, lai ārstētu pneimoniju). Pašlaik galvenais iemesls sarežģītu parapneumonic izsvīdumu uzskatīt iespiešanos pleiras dobumā grampozitīvo (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) un gramnegatīvām (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Aerobās baktērijas. Anaerobo mikroorganismu (parasti kopā ar aerobo baktēriju) noved pie veidošanos 36-76% no empiēma, bet gan par 15% parapneumonic izsvīdumi rodas vienīgi sakarā ar anaerobo infekciju Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - anaerobo mikroorganismu, visbiežāk rodas sarežģītu parapneumonisku izdalījumu veidošanos.

Pleiru izsvīdums plaušu embolijā

Neliela apjoma pleirāla izsvīdums ir konstatēts 40% pacientu, kuri uzņemti slimnīcā PE. Starp tiem 80% iztukšošanas ir eksudāti, 20% - transudāti, parasti asins šķidrums pleiras šķidrumā (80% gadījumu). Ja pleirā šķidrumā (vairāk nekā 100 000 šūnas / mm ³ ) ir konstatēts liels skaits eritrocītu , nepieciešams izslēgt ļaundabīgo audzēju, plaušu infarktu vai traumu. Mazākam sarkano asins šūnu skaitam nav diagnosticējošas nozīmes. PE izraisītajām paasinājumiem nav specifisku iezīmju. Tādēļ diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz klīniskajiem datiem, kas ļauj aizdomām par PE ar lielu varbūtību.

Tuberkulozais pleirīts

Acid-ātri Bacillus uztriepes ir tikai 10-20% no pacientiem ar tuberkulozes pleirīts, ar potēšanas pleiras šķidruma, lai noteiktu Mycobacterium tuberculosis tikai 25-50% gadījumu. Izpilde histoloģijas un kultūras pleiras biopsijas uzlabo diagnozi tuberkulozes līdz 90%. Ar tuberkulozi, atšķirībā no citu izdalījumu etioloģijā, pleiras šķidruma ir par Adenozīndezamināze aktivitātes pieaugums. Tomēr, palielinot šo rādītāju arī ierakstīta ar empiēma, reimatoīdais pleirīts, un onkoloģisko slimību ārstēšanai, kas samazina diagnostikas vērtību ADA analīzes valstīs ar zemu tuberkulozes. Pacientiem ar HIV infekciju, kam ir tuberkuloze, nepasliktinās adenozīna deamināžu aktivitātes pieaugums.

Pleiru izsvīdums ar HIV infekciju

Pleiras izsvīdums tiek diagnosticēta 7-27% no pacientiem ar HIV infekciju, hospitalizācijas Kapoši sarkomu, parapneumonic izsvīdumi un tuberkulozi - galvenajiem iemesliem sakāvi pleiras šiem pacientiem. Prospektīvā pētījumā piedalījās 58 cilvēki ar HIV infekciju. Visiem subjektiem konstatēja pleiras izsvīduma rentgenogrammas. Pētījums parādīja, ka iemesls pleiras dobumā ir viena trešdaļa pacientu kalpoja kā Kapoši sarkomu, jo 28% pacientu - parapneumonic izsvīdumi, un tuberkuloze un pneimonija, ko izraisa Pneumocystis carinii, - 14% un 10% attiecīgi. Limfomu diagnosticēja 7% pacientu, kuri piedalījās pētījumā.

Chilothorax un pseidochlorotorax

True chyloid efusija rodas krūšu kurvja vai tās zaru pārrāvuma rezultātā, kas izraisa limfas iekļuvi pleiras dobumā. Aptuveni 50% šādu gadījumu pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem (galvenokārt limfomas). Trauma klātbūtne (īpaši ķirurģiskas iejaukšanās gadījumā) arī izraisa patiesu šiloīdu izplūšanu (25% gadījumu). Dažreiz šī stāvokļa cēlonis ir tādas slimības kā tuberkuloze, sarkoidoze vai amiloidoze.

Chilothorax jānošķir no pseudochlorothorax jeb "holesterīna pleirīts", kas veidojas holesterīna kristālu uzkrāšanās rezultātā ilgstoša pleirāla izsitumā. Šajā gadījumā, kā parasti, ir vērojama ievērojama pleiras sabiezēšana un tā fibroze. Galvenie pseidochlorothorakses cēloņi ir tuberkuloze un reimatoīdais artrīts. Chilotoraksa un pseidochlorothorax diagnoze ir noteikta, pamatojoties uz lipīdu satura analīzi pleiras šķidrumā.

Retos gadījumos, izmantojot empīēmu, novēro piena izdalījumu, kas līdzīgs hylothorax. Šīs valstis atšķiras ar centrifugēšanu. Pēc tam ar pleiras empīmu, veidojas caurspīdīgs supernatants, un šūnu masa atjaunojas. Šķidrums pēc centrifugēšanas paliek pienains.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Pleiras izsvīduma diagnostika

Diagnostikas pētījumi ir paredzēti, lai dokumentētu pleiras šķidruma klātbūtni un noteiktu tā cēloni.

Krūšu rentgena ir pirmais pētījums, kas apstiprina pleiras šķidruma klātbūtni. Ja ir aizdomas par pleirāla izsvīdumu, krūškurvja rentgenogrāfija jāveic sānu projekcijā pacienta vertikālā stāvoklī. Šādā gadījumā 75 ml šķidruma ir lokalizēts mugurkaulu diafragmas stūrī. Lieli pleirālas efūzijas tiek vizualizētas kā krūškurvja daļas izplūšana; Izsitumi, kas pārsniedz 4 litrus, var izraisīt pilnīgu tumšošanu un pat mediastīna pārvietošanos.

Lokalizētas (izsūknētas) izdalījumi - šķidruma uzkrāšanās starp pleiras tapas vai intersticiālas plaisas. Kad neskaidrības daba aptumšošanas, kā arī lai noteiktu, vai aizdomās encysted izsvīdums vai bezmaksas, jāveic krūškurvja rentgens sānskatā, guļus stāvoklī CT krūtīs vai viņas ultraskaņas pētījumā. Šie pētījumi pacienta vertikālā stāvoklī ir jutīgāki par rentgena stariem, un tie spēj noteikt šķidrumus, kas ir mazāki par 10 ml. Inkapsulētu šķidrumu, it īpaši horizontālajā vai slīpo intersticiālu plaisā, var sajaukt ar plašu plaušu veidošanos (viltus audzējs). Šī formācija var mainīt formu un lielumu, kad mainās pacienta stāvoklis un pleiras izsvīdums.

CT nav normāli, bet ir noteikts, lai novērtētu blakus sadaļas plaušu parenhīmā, lai noteiktu klātbūtni vai infiltrātu audzēji, kad gaisma aizsedz izsvīduma un diferenciāldiagnozes encysted šķidrumu uzkrāšanos un cieto masu.

No pleiras dobumā pārduršanas jāveido gandrīz visiem pacientiem, pirmais tilpums ir radušās un pleiras izsvīdumu nezināmas etioloģijas, kurā vairāk nekā 10 mm biezumā uz sānu rentgenu guļus vai ar ultraskaņu. Neskatoties uz plaši izplatīto praksi, krūškurvja rentgenogrāfija nevajadzētu atkārtot pēc procedūras, izņemot, ja pacienta simptomiem, kas liecina par pneimotorakss (elpas trūkums, sāpes krūtīs) vai iespējamo gaisa iekļūšanu pleiras dobumā procedūras laikā. Pārdurot pleiras dobumā, un turpmākie pētījumi pleiras izsvīdumi bieži nav nepieciešama hroniskām un pleiras izsvīdumu zināmo iemeslu un neizraisa klīniskos simptomus.

Ultrasonogrāfija ir noderīga, lai noteiktu pleiras šķidruma atrašanās vietu pirms perforēšanas, kad akls pleurocentēns nebija veiksmīgs.

Pleiru šķidruma pārbaude tiek veikta, lai diagnosticētu pleirāla izsvīduma cēloni. Tas sākas ar vizuālu pārbaudi, lai nošķirtu hemorāģisko un chylous (vai hilopodobny) no citām izsvīdumu; Jūs varat arī noteikt strutojošu augu izdalījumi, norādot klātbūtni pleiras empiēma un viskozu šķidrumu, raksturojošā kādu mezoteliomu. Visos gadījumos, veicot pētījumus par kopējo olbaltumvielu, laktāta dehidrogenāzes, skaitot kopējo šūnu skaitu un to sastāvu, mikroskopija pēc Grama krāsojumam un kultūru uz aerobā un anaerobā barotnēm. Citi pētījumi (koncentrācija glikozi, citoloģiskā, tuberkuloze marķieru šķidrumā (Adenozīndezamināze vai gamma interferons), amilāzes, mikobaktērijas un mikroskopija pēc iekrāsošanas par sēnīšu klātbūtni un izolāciju viņu kultūru) tiek izmantotas atbilstošās klīniskās situācijās.

Šķidruma ķīmiskā sastāva izpēte ļauj diferencēt transudātus no eksudātiem; ir daudz kritēriju, no kuriem neviens nav universāls. Lietojot kritērijus Lite asins paraugu ņemšanas noteikšanai LDH koncentrācijas un kopējo seruma proteīnu tajā nolūkā, salīdzinot ar tiem, pleiras šķidruma jāveic iespējami tuvu pie laika Thoracentesis. Gaismas kritēriji pareizi identificē gandrīz visus eksudātus, bet nepareizi definē aptuveni 20% transudātu kā eksudātus. Ja ir aizdomas, ka transudate (piemēram, sirds mazspēju vai aknu ciroze), un neviens no bioķīmisko parametru nepārsniedza gaisma ir kritēriji, pēc vairāk nekā 15% slieksni, tad pārbauda atšķirība kopējā proteīnu koncentrāciju serumā un pleiras šķidrumā. Ja starpība ir lielāka par 3,1 g / dl, tad, iespējams, tas ir jautājums par transudātu.

Ja diagnoze ir neskaidra, un pēc tam, kad pētījums veikts pleiras šķidruma veiktas spirālveida CT, kuras uzdevums ir noteikt embolija plaušu artērijā, plaušu infiltrāti vai videnes bojājumiem. Embriju noteikšana plaušu artērijā norāda uz ilgstošu antikoagulantu terapijas nepieciešamību; parenhīmas infiltrāts prasa bronhoskopija, telpas aizņem bojājumus videnes - transthoracic adatas biopsija vai mediastinoscopy. Tomēr, lai noturētu spirālveida CT, ir nepieciešams noturēt elpu ilgāk nekā 24 sekundes, ko nevar nodrošināt visi pacienti. Ja spirālveida CT nav informatīvs, labākais risinājums turpmākai pārbaudei - skatīties, vai arī izņemot gadījumus, kad ir ļaundabīgi audzēji, kas pacienta slimības vēsturi, svara zudums, pastāvīga drudzis vai citas izmaiņas, liekot aizdomas, ļaundabīgu audzēju vai tuberkulozi; pēdējā situācijā ir iespējams veikt torakoskopiju. Pleiras punkcijas biopsiju var veikt, ja torakoskopiju nav iespējams veikt. Neinformatīvas torakoskopijas gadījumā dažos gadījumos jāveic torakotomija. Lielākajai daļai pacientu, kam ir eksudatīvs izsvīdums, arī jāpārbauda tuberkulīna tests.

[18], [19], [20], [21], [22]

Kādu progresu izraisa pleirāls?

Prognozēšanas pleiras izsvīdumi galvenokārt ir atkarīga no to rakstura, tomēr var pieņemt, ka veidošanās pleiras dobumā pasliktina prognozi pamatslimības pleiras dobumā - viens no neatkarīgo pareģo iegūtas pneimonijas, kas ir daļa no dažu prognostisko rādītājiem. Pētījumi ir parādījuši, ka pleiras izsvīdums - vājš prognostisks zīmi, īpaši pacientiem ar pneimoniju izraisa Legionella, un pacientiem ar HIV infekciju.