Nespecifiskais aortoarterīts (Takajašu slimība)

Nespecifisks aortoarterīts (aortas loka sindroms, Takajasu slimība, bezpulsa slimība) ir destruktīvi produktīvs segmentāls aortīts un subaortisks elastīgo šķiedru bagātu artēriju panarterīts ar iespējamiem koronāro un plaušu zaru bojājumiem.

ICD 10 kods

M31.4 Aortas loka sindroms (Takayasu).

Takajasu slimības epidemioloģija

Nespecifisks aortoarterīts visbiežāk sākas 10 līdz 20 gadu vecumā un galvenokārt skar meitenes. Lielākajā daļā novērojumu pirmie slimības simptomi parādās 8–12 gadu vecumā, taču slimības sākums ir iespējams arī pirmsskolas vecumā.

Slimība visbiežāk sastopama Dienvidaustrumāzijā un Dienvidamerikā, taču Takajasu slimības gadījumi ir reģistrēti dažādos reģionos. Gada saslimstības biežums svārstās no 0,12 līdz 0,63 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotāju. Biežāk tiek skartas pusaudzes meitenes un jaunas sievietes (līdz 40 gadu vecumam). Ir ziņots par HAA gadījumiem bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Takayasu slimības cēloņi

Šīs slimības etioloģiskais aģents nav zināms. Ir konstatēta saikne starp slimību un streptokoku infekciju, un tiek apspriesta Mycobacterium tuberculosis loma.

Pašlaik tiek uzskatīts, ka šūnu imunitātes nelīdzsvarotībai ir īpaša nozīme autoimūnu slimību attīstībā. Pacientu asinīs tiek konstatēts limfocītu attiecības pārkāpums; palielinās CD4+ T-limfocītu saturs un samazinās CD8+ T-limfocītu skaits. Tiek atzīmēts cirkulējošo imūnkompleksu skaita pieaugums, elastīna peptīdu satura pieaugums un elastāzes, katepsīna G aktivitātes palielināšanās, kā arī MHC I un II antigēnu ekspresijas palielināšanās.

Patomorfoloģiskās izmaiņas visizteiktākās ir vietās, kur artērijas atzarojas no aortas. Vidējā slānī novērojami nekrozes perēkļi, ko ieskauj šūnu infiltrāti, kas sastāv no limfoīdām šūnām, plazmas šūnām, makrofāgiem un milzu daudzkodolu šūnām.

Kas izraisa Takajasu slimību?

[ 4 ], [ 5 ]

Takayasu slimības simptomi

Slimības agrīnās stadijas raksturo drudzis, drebuļi, nakts svīšana, vājums, mialģija, artralģija un apetītes zudums. Ņemot vērā iepriekš minēto, plaši izplatītu asinsvadu slimību (koronāro, smadzeņu, perifēro) pazīmēm vajadzētu būt satraucošām, īpaši, ja tiek iesaistītas augšējās ekstremitātes (pulss nav).

Takajasu slimības progresējošā stadija izpaužas kā bojājumi artērijās, kas atzarojas no aortas loka: zematslēgas artērijā, miega artērijā un mugurkaulā. Skartajā pusē ir palielināts rokas nogurums slodzes laikā, tās aukstums, nejutīguma un parestēzijas sajūta, pakāpeniska plecu joslas un kakla muskuļu atrofijas attīstība, arteriālā pulsa pavājināšanās vai izzušana, asinsspiediena pazemināšanās, sistoliskais troksnis kopējās miega artērijās. Raksturīgas ir arī sāpes kaklā, gar asinsvadiem un to sāpīgums palpācijas laikā progresējoša asinsvadu sieniņas iekaisuma dēļ, pārejoši išēmiski lēkmes, pārejoši redzes traucējumi.

Daudz retāk rodas simptomi, ko izraisa artēriju bojājumi, kas stiepjas no vēdera aortas: ļaundabīgas vazorenālas hipertensijas attīstība, "vēdera krupja" lēkmes, ko izraisa mezentērijas artēriju bojājumi, zarnu dispepsijas un malabsorbcijas sindromu rašanās.

NAA gadījumā koronāro asinsvadu bojājums (koronarīts) rodas 3/4 pacientu; tā īpatnība ir koronārā asinsvada atveres bojājums 90% gadījumu, savukārt distālie posmi tiek skarti retāk. Slimības sākums tiek aprakstīts kā izolēta koronārās artērijas stenoze ar akūta koronārā sindroma vai miokarda infarkta (MI) klīnisko ainu, bieži vien bez raksturīgām EKG izmaiņām. Koronarīts var izpausties arī kā išēmiska DCM attīstība ar difūzu sirds kontraktilitātes samazināšanos miokarda hibernācijas dēļ. Bieži tiek aprakstīts augšupejošās aortas bojājums - kompaktācija kombinācijā ar paplašināšanos un aneirismu veidošanos. Pacientiem ar NAA aortas regurgitācija bieži attīstās aortas saknes paplašināšanās un/vai aortīta dēļ. AG rodas 35-50% gadījumu un var būt saistīts ar nieru artēriju iesaistīšanos vai glomerulonefrīta attīstību, retāk - aortas koarktācijas veidošanos vai vazomotorā centra išēmiju uz miega artēriju vaskulīta fona. Sirds mazspēja Takajasu arterīta gadījumā rodas arteriālas hipertrofijas, koronārā arterīta un aortas regurgitācijas dēļ. Ir aprakstīti sirds dobumu trombozes gadījumi, kā arī miokarda bojājumi ar miokardīta attīstību, kas apstiprināti ar endomiokarda biopsiju, atklājot kardiomiocītu nekrozi, mononukleāru infiltrāciju un saistīti ar slimības aktīvo fāzi.

Takayasu slimības simptomi

Takayasu slimības klasifikācija

Atkarībā no deformācijas rakstura izšķir stenotiskus, deformējošus vai kombinētus (aneirismu un stenozes kombinācija) nespecifiska aortoarterīta variantus. Atkarībā no bojājuma lokalizācijas izšķir 4 nespecifiska aortoarterīta veidus.

Nespecifiska aortoarterīta veidi pēc bojājuma lokalizācijas

Veidi	Lokalizācija
Es	Aortas arka un no tās atzarojošās artērijas
Es	Dilstošā, vēdera aorta, celiakijas, nieru, augšstilba un citas artērijas
III.	Jaukts variants (plaši izplatīts asinsvadu bojājums aortas loka zonā un citās tās daļās)
IV.	Plaušu artēriju slimība, kas saistīta ar jebkuru no trim veidiem

[ 6 ], [ 7 ]

Takayasu slimības diagnoze

Laboratoriskās izmaiņas: normohroma normocitāra anēmija, neliels trombocītu skaita pieaugums, hiper-γ-globulinēmija, paaugstināts ESR, fibrinogēna koncentrācija, a2-globulīni, cirkulējošie imūnkompleksi, reimatoīdais faktors. Paaugstināta C-reaktīva proteīna (CRP) koncentrācija ir ciešāk saistīta ar slimības aktivitāti nekā ESR. 20–35 % pacientu tiek atklāts aPL (IgG, IgM), kas saistīts ar asinsvadu nosprostojumu, arteriālu hipertensiju un vārstuļu bojājumiem. Urīna analīze atklāj mērenu proteinūriju un mikrohematūriju.

No instrumentālajām metodēm tiek izmantota oftalmoskopija, tiek konstatēta fundūza asinsvadu angiopātija un tiek novērtēta redzes asums (kā parasti tas samazinās).

Galvenā Takajasu slimības instrumentālās diagnostikas metode ir arteriogrāfija. Tā apstiprina diagnozi un novērtē asinsvadu stāvokli dinamikā. Nepieciešams pārbaudīt visu aortu: izmaiņas izpaužas kā garu posmu sašaurināšanās vai artēriju, aortas apgabala un tās viscerālo zaru ieteku nosprostojums. Tiek izmantota arī Doplera ultraskaņas angioskanēšana un MRI. To priekšrocība ir spēja diagnosticēt slimību agrīnā stadijā. Histoloģiski Takajasu slimība izpaužas kā panarterīts, infiltrātam lokalizējoties galvenokārt adventīcijā un vara ārējos slāņos, tomēr, ja angiogrāfijas rezultāti un klīniskie simptomi ir tipiski, tad asinsvada biopsija nav nepieciešama.

Takajasu slimības klasifikācijas kritēriji (Arend W. et al., 1990)

• Pacientu vecums (slimības sākums <40 gadi).
• Intermitējošas klaudikācijas sindroms ir vājums un diskomforts, sāpes apakšējās ekstremitātēs, ejot.
• Vājināts plecu pulss - pulsācijas pavājināšanās vai neesamība vienā vai abās plecu artērijās.
• Asinsspiediena atšķirība plecu artērijās ir lielāka par 10 mm Hg.
• Auskultācijas laikā virs subklāvijas artērijas vienā vai abās pusēs vai virs vēdera aortas ir dzirdams troksnis.
• Angiogrāfiskas pazīmes - aortas un tās lielo zaru lūmena sašaurināšanās līdz aizsprostojumam vai paplašināšanai, kas nav saistīta ar aterosklerotiskiem bojājumiem vai attīstības patoloģiju.

Trīs vai vairāku jebkuru kritēriju klātbūtne kalpo par pamatu Takayasu slimības ticamai diagnozei.

Diferenciāldiagnostika tiek veikta ar citām sistēmiskām iekaisuma slimībām, tostarp APS, infekcijām (infekciozs endokardīts, sifiliss utt.), ļaundabīgiem audzējiem (ieskaitot limfoproliferatīvas slimības) un lielu asinsvadu aterosklerozi.

Takayasu slimības diagnoze

[ 8 ], [ 9 ]

Takayasu slimības ārstēšana

Ārstēšanas mērķis ir nomākt iekaisumu asinsvadu sienā, imunopatoloģiskas reakcijas, novērst komplikācijas un kompensēt asinsvadu nepietiekamības simptomus.

Takajasu arterīta pacienti ir jutīgi pret glikokortikoīdiem. Ieteicamais ārstēšanas režīms ir prednizolons devā 40–60 mg/dienā 1 mēnesi ar sekojošu pakāpenisku samazināšanu, uzturošā deva 5–10 mg/dienā vismaz 2–3 gadus. Ja monoterapija nav pietiekami efektīva, uzlabojumi var rasties, kombinējot mazas glikokortikoīdu devas un citostatiskos līdzekļus. Priekšroka tiek dota metotreksātam (7,5–15 mg/nedēļā). Ciklofosfamīdu lieto smagos gadījumos ar augstu iekaisuma procesa aktivitāti. Gadījumos, kas ir rezistenti pret ārstēšanu, pulsa terapija ar ciklofosfamīdu tiek veikta reizi mēnesī 7 līdz 12 mēnešu laikā.

Dažiem pacientiem revaskularizācijai nepieciešama vai nu perkutāna translumināla intervence, vai stipri stenotisku asinsvadu apgabalu ķirurģiska nomaiņa, vai aortas vārstuļa protēzes uzstādīšana. Ķirurģiskas ārstēšanas indikācija ir artēriju stenoze, kas pārsniedz 70%, ar išēmijas pazīmēm. Koronāro artēriju stenozes gadījumā tiek veikta aortokoronāro artēriju endoprotezēšanas operācija.

Nepieciešami antihipertensīvi līdzekļi (arteriālas hipertensijas ārstēšanai), antikoagulanti (trombozes profilaksei) un, ja norādīts, statīni, antiosteoporotiski līdzekļi un antitrombocītu līdzekļi.

Vazorenālas hipertensijas gadījumos, ko nevar ārstēt ķirurģiski, var lietot beta blokatorus un AG1F inhibitorus, taču tie ir kontrindicēti divpusējas nieru artērijas stenozes gadījumā.

Kā ārstē Takayasu slimību?

Takayasu slimības profilakse

Primārā profilakse nav izstrādāta. Sekundārā profilakse sastāv no saasinājumu novēršanas un infekcijas perēkļu dezinfekcijas.

Takajasu slimības prognoze

Adekvāta ārstēšana palīdz sasniegt 5-10-15 gadu izdzīvošanas rādītāju 80-90% pacientu.

No komplikācijām visbiežākie nāves cēloņi ir insulti - 50%, miokarda infarkts - 25%, plīsusi aortas aneirisma - 5%. K. Išikava identificē 4 galvenās komplikāciju grupas: retinopātija, arteriāla hipertensija, aortas nepietiekamība un aneirismas (galvenokārt aortas aneirisma). Pacientu ar šīm komplikācijām prognoze ir ievērojami sliktāka. Tādējādi 5 gadu izdzīvošanas rādītājs pacientiem ar vismaz diviem no šiem sindromiem ir 58%,

Problēmas vēsture

1908. gadā japāņu oftalmologs M. Takajasu, izmeklējot jaunu sievieti, ziņoja par neparastām izmaiņām tīklenes asinsvados. Tajā pašā gadā K. Ohniši un K. Kagošimu novēroja līdzīgas izmaiņas savu pacientu acs dibenā, kas bija apvienotas ar radiālās artērijas pulsācijas neesamību. Termins "Takajasu slimība" tika ieviests tikai 1952. gadā.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]