Proteīnūrija

Proteīnūrija ir olbaltumvielu izdalīšana ar urīnu, kas pārsniedz normālās vērtības (30-50 mg / dienā), kas parasti ir nieru bojājumu pazīme.

[1], [2], [3], [4]

Cēloņi proteīnūrija

Smagas leikociturijas un it īpaši hematūrijas klātbūtnes gadījumā pozitīva kvalitatīva reakcija uz  olbaltumvielu urīnā  ir saistīta ar šūnu elementu sadalīšanos ar ilgstošu urīna stāvokli; šajā situācijā tiek apsvērta patoloģiska proteīnūrija, kas pārsniedz 0,3 g / dienā.

Sēklinieku olbaltumvielu paraugi sniedz nepatiesi pozitīvus rezultātus ar jods saturošām kontrastvielām urīnā, lielu skaitu antibiotiku (penicilīnu vai cefalosporīnu), sulfonamīdu metabolītu.

Visu nefropātiju agrīnās attīstības stadijās zemu molekulu plazmas olbaltumvielas (albumīns, ceruloplazmīns, transferīns utt.) Iekļūst urīnā. Tomēr ir iespējams atklāt augstas molekulārās olbaltumvielas (alfa2-makroglobulīns, y-globulīns), kas raksturīgi smagām nieru darbības traucējumiem ar "lielām" proteīnūrijām.

Selektīvi attiecas uz proteīnūriju, ko attēlo proteīni ar zemu molekulāro svaru ne vairāk kā 65 000 kD, galvenokārt albumīns. Non-selektīvs proteīnūrija ir raksturīga klīrensu vidēja un augsta proteīna pieaugumu: proteīns urīna sastāva dominē ₂ -macroglobulin, beta-lipoproteīnu, y-globulīnu. Papildus plazmas olbaltumvielām urīnā tiek noteiktas nieru izcelsmes olbaltumvielas - Tamm-Horsfall urīnzobu bojājums, ko izdalījusi ar spirālveida kanāliņiem epitēlijs.

Glomerulārā (olbaltumvielu glomerālā) proteīnūrija izraisa plazmas olbaltumvielu filtrēšanas palielināšanās caur glomerulāriem kapilāriem. Tas ir atkarīgs no glomerulāro kapilāru sienas strukturālā un funkcionālā stāvokļa, olbaltumvielu molekulu īpašībām, spiediena un asins plūsmas ātruma, kas nosaka GFR. Glomerulārā proteīnūrija ir neatņemama lielāko daļu nieru slimību pazīme.

Glomerulu kapilāro siena ietver endotēlija šūnu (ar noapaļotiem atverēm starp tām), trīsslāņu bazālo membrānu - hidrāti gelu, un epitēlija šūnas (podocytes) pīts nozhkovyh procesos. Sakarā ar sarežģītu struktūru glomerulu kapilāru sienas var "izsijāt" plazmā molekulas kapilāru in kamoliņos kapsulas, ar funkciju "molekulāro sietu" lielā mērā ir atkarīgs no spiediena un ātrumu asinsrites kapilāru.

Patoloģiskos apstākļos palielinās "poru" izmēri, imūnkompleksu nogulumi izraisa vietējas izmaiņas kapilārā sieniņā, palielina tās caurlaidību makromolekulām. Papildus glomerulārās "poras" lielumam ir svarīgi arī elektrostatiskie faktori. Glomerulārā bazālās membrāna ir negatīvi uzlādēta; Negatīvs uzlādes līmenis ir saistīts ar podocītu kāju pākstiem. Normālos apstākļos glomerulārā filtra negatīvā uzlādēšana atgrūž anjonu - negatīvi uzlādētu molekulu (tai skaitā albumīna molekulas). Uzlādes maiņa veicina albumīna filtrēšanu. Tiek pieņemts, ka kāju kāju apvienošana ir morfoloģiskais atbildības maiņas ekvivalents.

Cauruļveida (cauruļveida) proteīnūrija ir saistīts ar nespēju proksimālās kanāliņu uz absorbētas plazmā ar zemas molekulmasas olbaltumvielas, filtrētais parastos glomerulos. Proteīnūrija reti pārsniedz 2 g / dienā, izvadītas caur olbaltumvielas uzrāda albumīnu, un vēl frakcijas ar zemu molekulmasu (lizocīma, beta- ₂ -microglobulin, ribonukleāzes-free imūnglobulīna vieglās ķēdes), ir klāt veseliem cilvēkiem un glomerulārās proteīnūriju saistībā ar 100 % reabsorpciju epitēlijs no spirālveida kanāliņos. Raksturīga iezīme cauruļveida proteīnūriju - dominance beta ₂ -microglobulin albumīnu, kā arī trūkums no lielmolekulāriem proteīniem. Cauruļveida proteīnūrija tiek novērota bojājumiem nieru kanāliņos un interstitium: ar tubulointerstitial nefrīts, pielonefrītu, kaliypenicheskoy nieru, akūts cauruļveida nekrozes, hroniskas nieru transplantāta tremes. Tubular proteīnūrija ir raksturīgs daudziem iedzimtas un iegūtas tubulopātijas, īpaši arī  Fankoni sindromu.

Proteīnūrijas "pārplūšana" attīstās ar zema molekulāro olbaltumvielu (imūnglobulīnu, hemoglobīna, mioglobīna nelielu ķēžu) koncentrācijas paaugstināšanos asins plazmā. Tajā pašā laikā šīs olbaltumvielas filtrē ar nemainītā glomeruliem tādā daudzumā, kas pārsniedz tubuložu spēju reabsorbēt. Tas ir proteīnūrijas mehānisms multiplās mielomas (Bens-Jones proteininuria) un citu plazmas šūnu displāzijai, kā arī mioglobinurijai.

Tika piešķirta ts funkcionālā proteīnūrija. Vairuma tā variantu attīstības mehānismi un klīniskā nozīme nav zināmi.

• Ortostātiska proteīnūrija rodas, ilgstoši stāvot vai staigājot ("proteinuria en marche") ar strauju izzušanu horizontālā stāvoklī. Olbaltumvielu izdalīšanās ar urīnu nepārsniedz 1 g / dienā. Ortostātiska proteīnūrija ir glomerulāra un neselektīva, un saskaņā ar ilgiem perspektīviem pētījumiem tā vienmēr ir labdabīga. Ar tās izolētu dabu nav citu nieru bojājumu pazīmju (urīna nogulsnes izmaiņas, paaugstināts asinsspiediens). Pusaudze (13-20 gadi) biežāk novērojams, puse no cilvēkiem izzūd 5-10 gadu laikā pēc saslimšanas. Raksturīgs olbaltumvielu trūkums urīna paraugos, kas ņemti uzreiz pēc pacienta uzturēšanās horizontālā stāvoklī (ieskaitot no rīta, pirms pacelšanās no gultas).
• Strauji proteinārija, kas konstatēta pēc intensīvas fiziskās slodzes vismaz 20% veselu indivīdu, ieskaitot sportisti, acīmredzot ir arī labdabīga. Saskaņā ar tās izcelsmes mehānismu tas tiek uzskatīts par cauruļveida, ko izraisa intraarenālā asinsrites un relatīvās išēmijas pārprodukcija.
• Ar drudzi ar ķermeņa temperatūru 39-41 ° C, it īpaši bērniem, vecāka gadagājuma cilvēkiem un gados vecākiem cilvēkiem, tiek konstatēta tā sauktā febrila proteinurija. Tas ir glomerulārs, tās attīstības mehānismi nav zināmi. Proteīnūrijas rašanās pacientiem ar drudzi dažkārt norāda uz nieru bojājuma ievērošanu; par to liecina vienlaicīgi novērotas urīnskābes sedimentu izmaiņas (leikociturija, hematūrija), lielas, īpaši nefrotiskās olbaltumvielu ekskrēcijas urīnpūšļa vērtības un hipertensija.

Proteīnūrija, kas pārsniedz 3 g dienā, ir galvenais nefrotiskā sindroma simptoms  .

Proteinūrija un hronisku nefropātiju progresēšana

No proteīnūriju kā marķieri, lai noteiktu progresēšanu nieru bojājumu vērtība lielā mērā ir saistīta ar toksisko iedarbību, atsevišķu komponentu olbaltumvielu ultrafiltrate par proksimālo kanāliņu epitēlija šūnas, un citu struktūru nieru tubulointerstitium.

Sastāvdaļas olbaltumvielu ultrafiltrātam, kam piemīt nefrotoksisks efekts

Proteīns	Darbības mehānisms
Albumīns	Paaugstināta pre-inflammatory chemokines (monocītu chemoattractant proteīna tips 1, RANTES *) izpausme Toksiska ietekme uz proksimālo kanālu epitēlija šūnām (lizosomu pārslodze un pārrāvums ar citotoksisko enzīmu noplūdi) Vasokonstrikcijas molekulu sintēzes indukcija, kas pastiprina tubulointerstiālas struktūras hipoksiju Proksimālo tubulāro epitēliocitu apoptozes aktivizēšana
Transferrin	Proksimālo kanālu epitēlija šūnu komplementa komponentu sintēzes indukcija Pro-inflammatory chemokines palielināta izpausme Reaktīvo skābekļa radikāļu veidošanās
Kompleksa sastāvdaļas	Citotoksiskās MAA veidošanās ** (C5b-C9)

• * RANTES (regulē pēc aktivācijas, izteikts un sekretēts normāls T-limfocīts) ir aktivēta viela, ko izsaka un izdala normāli T-limfocīti.
• ** MAC - membrānas uzbrukuma komplekss.

Daudzas kuģu mesangiogēzes un gludās muskuļu šūnas tiek pakļautas līdzīgām izmaiņām, proti, makrofāgu pamata īpašību iegūšanai. Nieru tubulointerstitijā aktīvi migrē asins monocītus, arī pārveidojot makrofāgos. Plazmas olbaltumvielas izraisa tubulointerstiālas iekaisuma un fibrozes procesus, kurus sauc par proteinurīnu remodelējošu tubulointerstitiju.

Proteīnuriskās remodelēšanas tubulointerstitijas smagums ir viens no galvenajiem faktoriem, kas nosaka nieru mazspējas progresēšanas ātrumu hronisku nefropātiju gadījumā. Palielinājuma koncentrācijas serumā kreatinīna un proteīnūriju daudzuma atkarību izplatība tubulointerstitial fibrozi atkārtoti demonstrēja dažādu formas  hronisku glomerulonefrīts  un nieru nogulšņu.

[5], [6], [7], [8], [9]

Simptomi proteīnūrija

Proteinūrija, kā likums, ir nieru slimības pazīme  . Augsta ("lielā") proteīnūrija tiek uzskatīta par nieru bojājumu smaguma un aktivitātes marķieri.

Veidlapas

Saskaņā ar dažu proteīnu saturu plazmā un urīnā parasti izdalās šādi proteīnūrijas veidi:

• selektīvs;
• neselektīvs.

Pēc lokalizācijas:

• glomerulārs;
• cauruļveida

Par etioloģiju:

• "pārpildes" proteīnūrija;
• funkcionāla proteīnūrija:
  • ortostatiska;
  • idiopātisks;
  • spriedzes proteīnūrija;
  • febrila proteinūrija.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Diagnostika proteīnūrija

Proteīnūrijas laboratoriskā diagnostika

Ja kvantitatīvi nosaka olbaltumvielu izdalīšanos urīnā vērtību diapazonā, kas nepārsniedz 1 g / dienā, pirogalola metodei ir priekšrocības jutībā pret visizplatītāko sulfosalicilu.

Proteīnūrijas veidi diferencē, nosakot atsevišķas olbaltumvielu frakcijas urīnā, izmantojot bioķīmiskās un imūnhistoķīmiskās metodes.

Ortostātisko proteīnūrija apstiprināts ar īpašiem testiem: urīnu savākta no rīta pirms piecelšanās, tad pēc uzturēšanās vertikālā stāvoklī (vēlams pēc pastaigas ar hyperlordosis) 1-2 stundas Palielināts izdalīšanos olbaltums urīnā tikai otrajā daļā apliecina ortostatisku proteīnūrija ..

[16], [17], [18], [19]

Diferenciālā diagnoze

Proteīnu urīnā izdalīšanās sasniedz ievērojamas vērtības (vairāk nekā 3 g / dienā), hronisks un, reti, akūta glomerulonefrīta, glomerulonefrīta sistēmisku slimību (sistēmiskā sarkanā vilkēde, purpura Johann Lukas Schonlein-Henoha), nieru bojājums Subakūto infekcijas endokardīts un paraproteinemia (multiplā mieloma, jauktā cryoglobulinemia), tromboze nieru vēnas, kā arī diabētiskā nefropātija.

Mērena, ieskaitot "trace" (mazāk nekā 1 g / dienā) proteīnūrija atklāti ne tikai pacientiem ar hronisku glomerulonefrītu, Bright s vai ar sistēmisku slimību, bet arī tad, kad asinsvadu nefropātijas, tai skaitā nieru bojājuma pie essentsialnoi hipertensiju, poliartrīta, nodozais un aterosklerozes nieru artērijas stenoze (išēmisks nieru slimība).

Svarīgas vienlaicīgas proteīnūrijas izmaiņas urīnpūšļa sedimentos un nierēs. Vairumā gadījumu, kad hroniskas nefropātijas, proteīnūrija parasti tiek apvienota ar eritrocītu. Proteīnūrijas izolētais raksturs, bieži vien nefrotiska, ir saistīta ar nieru vēnu trombozi un, īpaši, nieru amiloidozi. Nieru amiloidozes, kā arī diabētiskās nefropātijas gadījumā raksturīga ievērojama olbaltumvielu ekskrēcija urīnā ar pastāvīgu vai strauji pieaugošu nieru funkciju traucējumiem.

Mikroalbuminūrijas klātbūtne pacientiem ar 1. Un 2. Tipa cukura diabētu ar būtisku arteriālo hipertensiju droši norāda uz nieru bojājuma attīstību.

[20], [21], [22], [23]

Prognoze

Olbaltumvielu izdalīšanās ar urīnu dinamika ir svarīga patoģenētiskās terapijas iecelšanā. Salīdzinoši straujš proteinūrijas samazinājums tiek uzskatīts par labvēlīgu prognostisku pazīmi.

Vairumā gadījumu savlaicīga proteīnūrijas diagnostika un ārstēšana var novērst vai vismaz samazināt hronisko nefropātiju progresēšanas ātrumu.

Mikroalbumīnūrija tiek uzskatīta par marķieri vispārēja endotēlija disfunkcijas, kas ir būtiska pasliktināšanās ne tikai nieru prognozes, bet arī paaugstināts risks kardiovaskulāro notikumu, tostarp personām, kas nav slimo ar ogļhidrātu vielmaiņas traucējumiem (sk. " Klīniskā pārbaude urīnā ") .

[24], [25], [26], [27], [28]