Holestāze

Holestāze - sastrēgumu un samazināt Ienākošais 12 divpadsmitpirkstu žults izdalīšanos, jo tās pārkāpumu dēļ patoloģisko procesu jebkurā hepatocītu līdz Vater krūtsgals. Ilgstoša holestāze vairākus mēnešus vai gadus noved pie aknu žults aknu cirozes veidošanās. Cirozes veidošanās nav saistīta ar krasām izmaiņām klīniskajā attēlā. Diagnosis aknu ciroze ir morfoloģiskās, kas ar reģenerēt-mezgliem aknu cirozi un tādus simptomus kā encefalopātijas aknu vai šķidruma aizturi.

Funkcionāli holestāze nozīmē tubulējošās žults plūsmas samazināšanos, ūdens un organisko anjonu (balto žurku, žulti skābju) ekskrēciju ar aknām.

Morfoloģiski holestāze nozīmē žults akumulāciju hepatocītos un žultsvados.

Klīniski holestāze nozīmē tādu asiņu aizkavēšanu, kas parasti izdalās ar žulti. Palielina žulka skābju koncentrāciju asins serumā. Klīniskās pazīmes ir niezoša āda (ne vienmēr), sārmainās fosfatāzes (žults izoenzīma) līmeņa paaugstināšanās, GGTP koncentrācija serumā.

[1], [2], [3], [4],

Holestāzes cēloņi

Žults pārejas pārkāpumu var novērot jebkurā līmenī, sākot no intrahepatiskās kanāliem līdz Fatera sprauslas ampulai. Intrahepatiskā holestāzes cēloņi ir hepatīts, zāļu toksiskā iedarbība un alkohola aknu slimība. Retāki cēloņi ietver primāro bilžu cirozi, grūtniecisko holestāzi un metastātisko vēzi.

Holestāzes ekstrahepatiskie cēloņi ietver kopēju žults ceļu un aizkuņģa dziedzera vēzi. Retāk sastopamas kopējā žultsceļu (parasti saistītas ar iepriekšējo operāciju), sirds vēža, pankreatīta, aizkuņģa dziedzera pseidozīda un sklerozes holangīta strictures.

Holestāzes cēloņi

[5], [6]

Kā attīstās holestāze?

Mehānismi holestāzes attīstībai ir sarežģīti, pat ar mehānisku obstrukciju. Patofizioloģisks mehānismi atspoguļo neesamību žults elementu (vissvarīgāk - bilirubīna, žults sāļu un lipīdu) zarnas un reabsorbciju, izraisot to ievešanu sistēmiskā asinsritē. Krēsls ir visbiežāk mainījis krāsu, jo neliels bilirubīna uzņemšana zarnā. Žults sāls trūkums var izraisīt malabsorbciju, izraisot steatoreju un taukos šķīstošo vitamīnu (īpaši A, K un D) deficītu; K vitamīna deficīts var izraisīt protrombīna līmeņa pazemināšanos. Ja ilgstoša holestāzes gaita, vienlaicīga D vitamīna un kalcija malabsorbcija var izraisīt osteoporozi vai osteomalāciju.

Bilirubīna pārejas pārkāpums izraisa jauktas hiperbilirubinēmijas veidošanos. Konjugēts bilirubīna daudzums nonāk urīnā un piešķir tumšu krāsu. Ar asinīs cirkulējošo žultiķskābju sāls līmeni, iespējams, ir saistīta nieze. Palielināšana holesterīna līmeni un fosfolipīdu noved pie hiperlipidēmijas, lai gan tauku uzsūkšanās traucējumiem (tas veicina in sintēzē aknu holesterīna koncentrācijas palielināšanos un samazināt asins plazmas esterifikācijas); nozīmīgas izmaiņas triglicerīdu līmenī nenotiek. Lipīdi asinīs cirkulē kā īpašs, netipisks zema blīvuma lipoproteīns, ko sauc par lipoproteīnu X.

Patogēnes holestāze

Neollectric konjugēta hiperbilirubinēmija

Bilirubīna metabolisma traucējumi, kas izraisa konjugētu hiperbilirubinēmiju bez holestāzes, bez klīniskajiem simptomiem un komplikācijām, izņemot dzelti. Atšķirībā no nekonjugētās hiperbilirubinēmijas Gilberta sindromā bilirubīns var parādīties urīnā. Aminotransferāžu un sārmainās fosfatāzes līmenis paliek normālos robežās. Ārstēšana nav nepieciešama.

Holestāzes simptomi

Dubina-Džonsona sindroms

Šī reti autosomālā recesīvā slimība izraisa bilirubīna izdalīšanos ar glikoronīdu. Parasti slimība tiek diagnosticēta ar aknu biopsiju; kamēr aknas ir ievērojami pigmenti melanīna tipa vielas akumulācijas rezultātā, bet citādi aknu histoloģiskā struktūra ir normāla.

[7], [8], [9], [10], [11]

Rotora sindroms

Šī ir reti sastopamā slimība, kas klīniski izturas kā Dubina-Džonsona sindroms, bet aknu pigmentācija nav konstatēta, lai gan ir arī citas smalkas metabolisma atšķirības.

Nekonjugēta hiperbilirubinēmija ir bilirubīna metabolisma pārkāpums, kas saistīts ar tā palielināto sintēzi vai konjugācijas traucējumiem.

Hemolīze

Eritrocītu hemolīze ir visbiežākais un klīniski svarīgākais bilirubīna sintēzes iemesls. Neskatoties uz to, ka veselīga akna var saistīt lieko bilirubīna daudzumu, hemolīze var izraisīt tā nekontrolētu palielināšanos. Tomēr pat ar intensīvu hemolīzi seruma bilirubīns reti sasniedz lielākas par 5 mg / dl (> 86 μmol / L). Tajā pašā laikā hemolīze pret aknu slimību var izraisīt ievērojamu bilirubīna līmeņa paaugstināšanos; šajos gadījumos arī žults izdalīšanās ar žultiņiem ir samazināta, dažos gadījumos izraisot konjugētu hiperbilirubinēmiju.

Gilberta sindroms

Gilberta sindroms, iespējams, ir slimība ar asimptomātisku gaitu un mērenu nekonjugētu hiperbilirubinēmiju visa mūža garumā; to var lietot hroniska hepatīta vai citu aknu slimību gadījumā. Gilberta sindroms sastopams 5% iedzīvotāju. Tiek izsekota ģimenes vēsture, bet ir grūti noteikt skaidru priekšstatu par mantojumu.

Pathogenesis ietver sarežģītu bilirubīna metabolisma traucējumu kompleksu aknās. Tajā pašā laikā glikuroniltransferāzes aktivitāte tiek samazināta, lai gan tā nav tik būtiski kā Kriegler-Nayar sindroma II tipa ārstēšanai. Daudzi pacienti arī nedaudz paātrināja sarkano asins šūnu iznīcināšanu, taču tas neizskaidro hiperbilirubinēmiju. Aknu histoloģiskā struktūra ir normālas robežās.

Žilbēra sindroms bieži konstatēta sakritība jauniešu vidū, atklājot paaugstināts bilirubīna, kas parasti svārstās starp 2 un 5 mg / dl (34-86 mikromoli / l) un ir tendence pieaugt badošanās un stresa laikā.

Žilbēra sindroms būtu jānošķir no hepatīta pētot bilirubīna frakcijas, kas pierāda pārsvaru nesaistītā bilirubīna, normālu līmeni aknu funkcionālos testus, un trūkums bilirubīna urīnā. Anēmijas un retikulocitozes trūkums ļauj izslēgt hemolīzi. Īpaša attieksme nav nepieciešama.

Kriegler-Nayar sindroms

Šis ir reti sastopams iedzimtais sindroms, kas saistīts ar fermentu glikuroniltransferāzes deficītu. Pacientiem ar autosomālu recesīvu I tipa (pilnīgu) slimību novēro izteiktu hiperbilirubinēmiju. Viņi parasti mirst no bilirubīna encefalopātijas 1 gadu vecumā, bet var dzīvot līdz pieauguša cilvēka vecumam. Ārstēšana ietver NLO un aknu transplantāciju. Pacientiem ar autosomāli dominējošā II tipa (daļēji) slimības (kas ir mainīga penetrance) hiperbilirubinēmiju mazâkas [<20 mg / dl (<342 mmol / l)]. Viņi mēdz dzīvot līdz pieauguša vecuma sasniegšanai bez neiroloģiskiem traucējumiem. Fenobarbitāls (1,5-2,0 mg / kg iekšķīgi 3 reizes dienā) var būt efektīva, inducējot hepatocītu mikrosomālos enzīmus.

Primārā apvedceļa giperbilirubinēmija. Tas ir reti sastopams ģimenes labdabīgs stāvoklis, kas saistīts ar agrīnā marķētā bilirubīna hiperprodukciju.

Holestāzes klasifikācija

Holestāze tiek sadalīta ekstra- un intrahepatiskā, kā arī akūta un hroniska.

Extrahepatiskā holestāze attīstās ar žults ceļu mehānisku obstrukciju, parasti ārpus aknu vēnas; vienlaicīgi arī šai grupai var piedēvēt arī aknu vārstuļu holangiokarcinomu obstrukciju, kas izraisa galvenos intrahepatiskos kanālus. Visbiežākais ekstrahātiskās holestāzes cēlonis ir kopējā žults ceļa akmens; Citi iemesli ir aizkuņģa dziedzera vēzis un nāves nipelis, labdabīgas kanāla strictures un cholangiocarcinoma.

[12], [13],

Diagnosticēta holestāze

Novērtējums ir balstīts uz anamnēzi, fizisko izmeklēšanu un diagnostikas testiem. Šķiet ļoti svarīga diferenciāldiagnostika starp intra-aknu un ārkārtas cēloņiem.

Holestāze izraisa dzelti, urīna miglošanos, izkārnījuma krāsas maiņu un vispārēju ādas niezi. Ja holestāze ir hroniska kursu, var rasties pārmērīga asiņošana (sakarā ar malabsorbcijas vitamīna K) vai sāpes kaulu (sakarā ar osteoporozes dēļ malabsorbcijas D vitamīna un kalcija). Sāpes vēderā un vispārēji simptomi (piemēram, anoreksija, vemšana, drudzis) atspoguļo pamatcēloņu un tieši neparādās kā holestāze. Hepatīta pazīmes, kas rodas alkohola pārmērīgas lietošanas dēļ vai potenciāli bīstamas no holestazes zāļu attīstības viedokļa, liecina par intrahepatiskās holestazes klātbūtni. Aknu kolikas vai sāpes, kas raksturīgas aizkuņģa dziedzera slimībām (piemēram, aizkuņģa dziedzera vēzis), ir saistītas ar ekstrahepatisku holestāzi.

[14], [15], [16], [17]

Fiziskā pārbaude

Hroniskā holestāzes gaitā var novērot tumšās ādas pigmentācijas, izsitumus (niezes dēļ) vai lipīdu lipīdu (ksanthelasmas vai ksantomas) ādas nogulsnes. Hronisku asinsizplūdumu (piemēram, zirnekļa vēnas, splenomegālija, ascīts) simptomi norāda uz intrahepatiskās holestāzes klātbūtni. Simptomi holecistīts liecina ekstrahepatiskā holestāze.

Laboratorijas pētījumi

Neatkarīgi no etioloģijas raksturīgais sārmainās fosfatāzes līmeņa pieaugums atspoguļo augstāku sintēzes pakāpi nekā izdalīšanās samazināšanos. Aminotransferāzes līmenis parasti palielinās mēreni. Bilirubīna līmenis mainās. Lai noskaidrotu paaugstinātu sārmainās fosfatāzes līmeni, ar noteikumu, ka citi aknu testi ir normālos robežās, jānosaka gamma-glutamiltranspeptāzes (GGT) līmenis. Ja ir aizdomas par aknu mazspēju, ir jānosaka PV (MHO parasti tiek lietots). Diemžēl ne sārmainās fosfatāzes un GGT līmenis, ne bilirubīna līmenis neatspoguļo holestāzes cēloni.

Dažreiz citas laboratoriskās analīzes palīdz noskaidrot holestāzes cēloni. Līmeni aminotransferāzes palielināšana liecina Hepatocelulārs traucējumi, bet tie palielina daudziem pacientiem ar ekstrahepātiskas holestāzi, it īpaši akūtu obstrukcijas kopējās žultsceļu akmens. Augsts amilāzes līmenis serumā ir nespecifisks indekss, bet tas liecina par kopēju žults ceļu šķēršļiem. Ilgstoša PV vai MHO korekcija pēc K vitamīna uzņemšanas liecina par ekstrahepatisku obstrukciju, bet to var novērot arī ar hepatocelulāriem traucējumiem. Antimitohondriālo antivielu noteikšana norāda uz aknu primāro zarnas cirozi.

Instrumentāli pētījumi par žults ceļu ir obligāti. Ultrasonogrāfija, CT un MR atklāj kopējo žults ceļu paplašināšanos, kas parasti rodas dažu stundu laikā pēc mehāniskās obstrukcijas simptomu rašanās. Šo pētījumu rezultāti var noteikt galveno šķēršļu cēloni; kopumā žultsakmeņi ir labi diagnosticēti ultrasonogrāfijā un aizkuņģa dziedzera bojājumi - ar CT. Ultraskaņojums parasti ir vēlams, jo ir zemākas izmaksas un jonizējošā starojuma trūkums. Ja ultrasonogrāfija ir noteikts ekstrahepātiskas obstrukciju, bet tas izraisīja iemesls rāda saturīgāku pārbaudi, parasti endoskopiju vai magnētiskās rezonanses cholangiopancreatography (ERCP, MRCP). Diagnostiska laparoskopija vai laparotomija tiek reti izmantota tikai ārkārtas obstrukcijas progresēšanas gadījumā, ja citu instrumentālo metožu dēļ to nav iespējams noteikt. Ja tiek konstatēta aizdomas par intrahepatisku holestāzi, tiek parādīta aknu biopsija, ja diagnoze nav noteikta ar neinvazīvām diagnostikas metodēm. Tā kā šī manipulācija ietver zarnu trakta bojājumu, kas var novest pie peritonīta, pirms biopsijas jāveic zarnu trakta paplašināšana (ultrasonogrāfija vai CT).

Diagnosticēta holestāze