Holestāze: simptomi

Galvenie holestāzes simptomi (gan akūti, gan hroniski) ir ādas nieze un malabsorbcija. In hronisku holestāzi novērota kaulu slimība (aknu osteodystrophy), holesterīna nogulsnes (ksantomu, xanthelasma) un pigmentācija uz ādas sakarā ar uzkrāšanos melanīnu. Atšķirībā no pacientiem ar hepatocelulāru slimību, vājums un nogurums nav raksturīgi. Objektīvā pētījumā aknas parasti tiek palielinātas, ar vienmērīgu malu, kondensētas, nesāpīgas. Splenomegālija nav raksturīga, ja nav želatīna cirozes un portāla hipertensijas. Izkārnījumi ir mainījušies.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ādas nieze un dzelte

Ādas nieze un dzelte parādās ar ļoti izteiktu hepatocītu izdales funkcijas traucējumiem.

ādas nieze kad holestātiska sindromi, ko izraisa pruritogenami, sintezēts aknās, kā arī endogēno opioīdu savienojumus, kas iedarbojas uz centrālo neyrotransmitgernye mehānismiem. Iespējams, ka noteiktā loma ādas niezes izpausmē ir žulču skābju uzkrāšanās asinīs un ādas nervu galu kairinājums. Tomēr nav stingras tiešas korelācijas starp ādas niezes intensitāti un žulti skābju līmeni asinīs. Ādas nieze holestāzes sindromā var būt ļoti izteikta, pat sāpīga, padara pacientus kairinošus, traucē miegu, padara jūs pastāvīgi saskrāpēt. Āda scratching noteiktas vairākas, nobrāzumi, kas var inficēties, sabiezināta āda kļūst sausa (kas veicina taukos šķīstošo vitamīna deficītu, absorbcija no kuriem Holestāzes pārkāptas).

Tiek pieņemts, ka nieze holestāzi rada savienojumi parasti izdalās ar žulti un var tikt sintezētas aknās (Tas ir norādīts izzušana niezi pie termināla stadijā aknu mazspēju). Holestiramīna lietošana ir efektīva, bet zāles spēj saistīt daudzus savienojumus, kas neļauj izdalīt konkrētu līdzekli, kas ir atbildīgs par niezi.

Lielāka uzmanība tiek pievērsta savienojumiem, kas var izraisīt ādas niezi, ietekmējot centrālos neirotransmitera mehānismus. Dati no eksperimentāliem pētījumiem ar dzīvniekiem un zāļu testa rezultāti liecina par endogēnu opioīdu peptīdu nozīmi niezes attīstībā. Dzīvniekiem ar holestāzi, analģēzijas stāvoklis attīstās endogēno opiātu uzkrāšanās dēļ, ko var izvadīt ar naloksonu. Lietojot naloksonu, niezes smagums pacientiem ar holestāzi tiek samazināts. 5-HT3-serotonīna receptoru antagonists ondansetronam arī mazina niezi pacientiem ar holestāzi. Jāturpina pētīt ādas niezes patoģenēzi un meklēt efektīvas un drošas metodes, lai apkarotu šo sāpīgo, dažreiz novājinošu holestāzes simptomu.

Dzelte var parādīties vienlaikus ar holestāzi, un dažreiz pievienojas vēlāk. Galvenais dzelti izraisošais iemesls ir bilirubīna izdalīšanās un ievadīšanas asinīs pārkāpums. Pārmērīgs bilirubīna daudzums asinīs izraisa atbilstošu ādas krāsošanu. Ilgstoša holestāzes sindroma gadījumā dzelte var iegūt zaļganu vai tumšu olīvu nokrāsu. Parasti ievērojama ādas dzelte un redzamās gļotādas ir bilirubīna līmenis asinīs, kas ir lielāks par 50 μmol / l.

Retos gadījumos ar tā saukto disociēto holestāzi bilirubīna ekskrēciju nevar traucēt un nav dzelti.

Ksantomas āda

Ādas ksantoma - diezgan bieži un raksturīga holestāzes marķieris. Ksantomas ir plakanas vai nedaudz paaugstinātas virs dzeltenas, mīksta konsistences veidošanās ādas. Tās parasti atrodas ap acīm (augšējā plakstiņa - ksanthelasmā), plaukstu locītavās, zem piena dziedzeriem, uz kakla, krūškurvja, muguras. Kanceformu tuberkulozes formā var izvietot lielu locītavu, kas atrodas sēžamvietā, ekstensīvās virsmas. Varbūt pat nervu, cīpslu čaumalu, kaulu pārvarēšana. Ksantomas izraisa lipīdu aizkavēšanās organismā, hiperlipidēmija un lipīdu nogulsnēšanās ādā. Parasti ksantomas parādās ar hiperholesterinēmiju, kas pārsniedz 11 mmol / l un pastāv jau 3 mēnešus vai ilgāk. Izslēdzot holestāzes cēloni un normalizējot holesterīna līmeni, kancomas var pazust.

Āda ksantoma attīstās proporcionāli seruma lipīdu līmenim. Pirms ksantoma parādīšanās ilgstoši (vairāk nekā 3 mēnešus) paaugstināts holesterīna līmenis serumā pārsniedz 11,7 μmol / l (450 mg%). Ksantomas pazūd, izšķīdinot holestāzi un holesterīna līmeņa normalizēšanu vai aknu mazspējas terminālā stadijā.

Ahoia calla un steatorea

Sindroms holestāze cal mainās krāsa, balts (acholia), tāpēc, ka nav tajā sterkobilinogena kurš ir izveidots no resnās zarnas, jo prombūtnes žults ienākošo 12-divpadsmitpirkstu zarnā. Vienlaikus traucēta un tauku uzsūkšanos tievajās zarnās (sakarā ar deficītu žultsskābju), kas noved pie steatorrhea ( "tauku" cal).

Steatorrhea izraisa deficītu žults skābes sāļiem zarnu lūmenā nepieciešami absorbcijas tauku un taukos šķīstošo vitamīnu A, D, K, E, un atbilst smaguma dzeltes. Nav atbilstoša lipīdu lipīdu izdalīšanās ar mielēziju. Krēsls kļūst šķidrs, nedaudz krāsains, apjomīgs, aizskarošs. Ar izkārnījumu krāsu ir iespējams novērtēt žults ceļu šķēršļu dinamiku (pabeigt, periodiski, atrisināt).

Spēcīgs un ilgstošs tauku uzsūkšanas pārkāpums veicina svara zaudēšanas attīstību.

[6], [7]

Taukos šķīstošo vitamīnu deficīts

Holestāzes sindromā ir samazinājies taukos šķīstošo vitamīnu A, D, E, K uzsūkšanās un rodas atbilstošas hipovitamīnozes klīniskās pazīmes.

D vitamīna deficīts izraisa tā dēvēto aknu osteodistrofijas attīstību. To veicina arī vienlaicīga kalcija absorbcijas traucējumi zarnās. Aknu osteodystrophy izpaužas kaulu bojājumu, difūza attīstība no osteoporozes, ko raksturo ar sāpēm muguras kaulu, viegli kaulu lūzumi parādīties, jo īpaši izciļņiem, skriemeļu kompresijas lūzumi.

Osteoporozes attīstība ietver ne tikai deficīts D vitamīna un pārkāpšanu zarnu kalcija absorbciju, bet arī ar tādiem faktoriem kā pārprodukcijas parathormona, neatbilstošas sekrēcijas kalcitonīna, kas ir par osteoblastu proliferāciju samazināšanos iedarbībā pārākumu bilirubīnu.

K vitamīna deficīts izpaužas kā protrombīna līmeņa pazemināšanās asinīs un hemorāģiskā sindroma samazināšanās.

E vitamīna deficītu izpaužas disfunkciju smadzenītēs (smadzenīšu ataksija), perifērā neiropātija (nejutīgums, dedzināšanas sajūta kājās, vājums no kāju muskuļi, mazāku jutīgumu un cīpslu refleksi), deģenerāciju tīklenes.

E vitamīna trūkuma klīniskās pazīmes visbiežāk novēro bērniem un ievērojami retāk pieaugušajiem.

A vitamīna deficīts izpaužas ādas sausumā un palielināšanā (īpaši palmu daļā) un redzes traucējumiem tumsā (tumša adaptācijas samazināšana - nakts aklums).

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Akmeņu veidošanās žults ceļā

Akmeņu veidošanos zarnu traktā var novērot, ilgstoši izmantojot holestāzi. Klīniskā un instrumentālā diagnostika. Iespējama holelitiāzes komplikācija ar bakteriālu holangītu, kuras galvenie simptomi ir sāpes labajā augšējā stadijā, drudzis ar drebuļiem, aknu palielināšanās).

Aknu osteodistrofija

Kaulu sakāve ir hronisku aknu slimību, īpaši holestātisku, komplikācija, kurā to vislabāk izpēte. Kauliem un lūzumiem ir sāpes. Iespējamie cēloņi ir osteomalācija un osteoporoze. Pētījumi ar primāro zarnu cirozi un primāro sklerozes holangītu parādīja, ka vairumā gadījumu kaulu bojājumus izraisa osteoporoze, lai gan osteomalatijai ir arī noteikta vērtība.

Kaulu slimība izpaužas ar sāpēm mugurā (parasti torakālās vai mugurkaula jostas daļā), samazināsies izaugsme skriemeļu kompresijas lūzumi ar minimālu traumu, jo īpaši ribām. Mugurkaula radiogrāfija ļauj noskaidrot mugurkaula ķermeņa blīvuma un kompresijas lūzumu samazināšanos.

Kaulu audu minerālo blīvumu var noteikt ar dubultās absorbcijas fotometrijas metodi. 31% no 123 sievietēm ar primāro zarnu cirozi šī metode tika izmantota, lai noteiktu smagus kaulu bojājumus. Nākotnē 7% bija lūzumi. Kaulu minerālvielu blīvuma samazināšanās tika atklāta arī pacientiem ar plaša mēroga primārā sklerozes holangīta ar paaugstinātu bilirubīna līmeni.

Kaulu bojājuma patoģenēze nav pilnībā noteikta. Ir iesaistīti vairāki faktori. Parasto kaulu audu struktūru uztur divu atšķirīgi orientētu procesu līdzsvars: kaulu rezorbcija ar osteoklastu palīdzību un osteoblastu veidošanās ar jaunu kaulu. Kaulu audu rekonstrukcija sākas, samazinot neaktīvo kaulu zonu šūnu skaitu. Osteoklasti, kas rezorbē kaulu, veido lacunas. Vēlāk šīs šūnas sajaucas ar osteoblastiem, kas aizpilda lāzeru ar jauniem kauliem (osteoīdiem), kolagēnu un citiem matrices proteīniem. Pēc tam atkarīgs no kalcija atkarīgais un līdz ar to no D vitamīna atkarīgais osteoīda mineralizācija. Metabolisma kaulu traucējumi ietver divas galvenās formas: osteomalāciju un osteoporozi. Osteoporozē novērota kaulu audu (matricas un minerālu elementu) zudums. Osteomalācija ietekmē osteoīda mineralizāciju. Kaulu traucējumu pārbaude hroniska holestazē tika veikta ar biopsijas palīdzību un kaulu audu pētījumiem, izmantojot īpašas metodes.

Pētījumi liecina, ka vairumā gadījumu aknu osteodistrofiju raksturo osteoporoze. Hroniskas holestātiskas slimības ir atklājušies gan jaunā kaula veidošanās, gan kaulu audu rezorbcijas palielināšanās. Tiek ierosināts, ka agrīnā bojājuma pirms cirozes stadijā notiek kaulu veidošanās procesa traucējumi, bet cirozes gadījumā notiek rezorbcijas palielināšanās. Sievietēm, kurām nav aknu slimības, menopauzes laikā tiek pastiprināti jauno kaulu veidošanās un kaulu audu rezorbcijas procesi ar pēdējo dominējošo stāvokli. Tā var ietekmēt kaulu bojājumus primārajā žultsaknes cirozē sievietēm menopauzes periodā.

Osteoporozes cēlonis hroniskas holestatiskas aknu slimības nav pilnībā noskaidrots. Patogēnajai nozīmei var būt daudzi faktori, kas saistīti ar kaulu audu metabolismu: D vitamīns, kalcitonīns, parathormons, augšanas hormons, dzimumhormoni. Kaulu stāvokli pacientiem ar hronisku holestazi ietekmē tādi ārēji faktori kā ierobežota mobilitāte, nepietiekams uzturs, muskuļu masas samazināšanās. D vitamīna līmenis ir samazināts, jo tiek pārkāpti absorbcijas rādītāji, nepareiza uzņemšana no pārtikas, nepietiekama saules iedarbība. Tomēr ārstēšana ar D vitamīnu neietekmē kaulu audu stāvokli. D vitamīna aktivācijas procesi aknās (25-hidroksilēšana) un nierēs (1-hidroksilēšana) netiek pārkāpti.

Nesenajos pētījumos ir pierādīts plazmas osteoblastu proliferācijas pazemināšanās no pacientiem ar dzelti; ar nekonjugēta bilirubīna inhibīciju, bet ne ar žultsskābēm | 451. Šie dati ļauj izskaidrot kaulu audu veidošanās traucējumus hroniska holestazē, bet tiem ir nepieciešams papildu apstiprinājums.

Ārstēšana ar ursodeoksihola skābi neapstājas ar kaulu masas zudumu pacientiem ar primāro bilžu cirozi. Pēc aknu transplantācijas kaulu blīvums palielinās tikai pēc 1-5 gadiem. Pirmā gada laikā spontāni lūzumi bieži novēro 35% pacientu ar primāru sklerozes holangītu. Varbūt viens no iemesliem, kāpēc liels lūzumu biežums ir kortikosteroīdu lietošana imūnsupresijas nolūkā. D vitamīna līmenis neatgriežas normālā stāvoklī vairākus mēnešus pēc transplantācijas. Šajā sakarā ir ieteicama aizstājterapija.

D vitamīna līmeņa noteikšana pacientiem ar hronisku holestāzi ir ļoti nozīmīga, jo osteomalatija, neraugoties uz retumu, ir viegli izārstējama. Izpētot seruma sārmainās fosfatāzes izoenzīmus, papildus aknām var palielināt fermenta kaulu daļu. Kalcija un fosfora līmenis serumā nav iespējams paredzēt kaulu izmaiņu attīstību. Radiogrāfija atklāj izmaiņas, kas raksturīgas osteomalādijai: pseido-lūzumi, lozera zonas. Roku radiogrāfija atklāj kaulu audu atšķaidījumu. Kaulu biopsijas gadījumā tiek identificētas plašas uncalcified osteoid masas, kas aptraipa trabekulēm. D vitamīna līmeņa samazināšanās iemesli ir daudzi. Pacienti ar hronisku holestāzi nepietiek laika pavadīšanai gaisā zem saules stariem, novēro nepietiekamu uzturu. Ilgstoša holestyramine lietošana var pasliktināties steatororeju.

Vēl viena kaulu patoloģijas izpausme ir sāpīga potīšu un plaukstu osteoartropātija - nespecifiska hronisku aknu slimību komplikācija.

Varīgas vielmaiņas traucējumi

Apmēram 80% absorbētā vara parasti izdalās ar žulti un tiek izņemti ar izkārnījumiem. Visās holestāzi formām, bet it īpaši hronisku (piemēram, primārā aknu ciroze, primārā sklerozējošu holangīts, žultsceļu atrēzija), ir vara uzkrāšanos aknās kā koncentrācijas tipiskus Vilsona slimība vai pat pārsniedz tos. Retos gadījumos var atrast pigmentētu radzenes gredzenu, kas atgādina Kaiser-Fleischer gredzenu.

Histoloģiskajā pārbaudē atklājas vara nogulsnes aknās (krāsošana ar rodanīnu), un to var noteikt pēc biopsijas. Vara saistvielas olbaltumvielu nosaka, krāsojot orseīnu. Šīs metodes netieši apstiprina holestāzes diagnozi. Vīns, kas uzkrājas holestāze, acīmredzot nesatur hepatotoksisku iedarbību. Ar elektronu mikroskopiju varu atklāt elektronu blīvās lizosomās, bet izmaiņas organellās, kas saistītas ar citosoliskā vara darbību, nav raksturīgas Vilsona slimībai. Ar holestāzi vara akumulē hepatocītu iekšienē netoksiskajā formā.

Asinsizplūduma nepietiekamības attīstība

Aknu un aknu mazspēja attīstās lēni, aknu darbība ar holestāzi paliek uz ilgu laiku. Aknu mazspēja ir saistīta ar dzeltenuma ilgumu 3-5 gadi; Par to liecina strauja dzelte palielināšanās, ascītu parādīšanās, tūska, albumīna līmeņa pazemināšanās serumā. Ādas nieze samazinās, asiņošanu nevar ārstēt ar K vitamīna parenterālu ievadīšanu. Terminālajā stadijā attīstās aknu encefalopātija.

Zāļu mikroskopiskā oksidācija. Pacientiem ar intrahepatisku holestāzi citohroma P450 saturs samazinās proporcionāli holestāzes smagumam.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Holeestāzes ekstrahepatiskie simptomi

Bez šādas spilgtas iezīmes kā dzelte, niezi, holestāzi novērotas citām, mazāk Pamanāmākie mācījušies galvenokārt žultsceļu aizsprostošanos. Ja pacients ir novājināts (dehidratācija, asins zudums, operācijas, medicīniski diagnostiskās manipulācijas), var rasties nopietnas komplikācijas. Kardiovaskulārās sistēmas darbība mainās, asinsvadu reakcijas tiek pārkāpti, reaģējot uz arteriālo hipotensiju (vazokonstrikcija). Nieru jutība pret arteriālās hipotensijas un hipoksijas postošo ietekmi palielinās. Pārkāpj organisma reakcijas pret sepsei, brūču dzīšanu. Protrombīna laika pieaugums tiek koriģēts, ieviešot K vitamīnu, taču koagulācijas traucējumu cēlonis var būt trombocītu disfunkcija. Kuņģa gļotādas kļūst arvien biežākas čūlas. Šādu izmaiņu iemesli ir dažādi. Gela skābes un bilirubīns izjauc šūnu vielmaiņu un darbību. Seruma lipīdu sastāva izmaiņas ietekmē membrānu struktūru un funkciju. Endotoksēmijai var būt postoša ietekme. Tādējādi, vielmaiņas un funkcionālās novirzes pacientiem ar smagu dzelte un holestāzi, saskaņā ar zināmiem nosacījumiem (ķirurģijas, medicīniskās diagnostikas manipulācijas) var izraisīt akūtu nieru mazspēju, asiņošana, kopā ar slikta brūču dzīšana un augsts risks saslimt ar sepsi.

Retām iedzimtajām holestāzes formām ir Šūreskilla sindroms un Bailera slimība (sindroms).

Sammerskilla sindroms - labdabīgs recidivējoši ģimenes holestāze raksturo recidīviem holsstaticheskoy dzelte, sākot no agras bērnības un labvēlīgu laukums (bez iznākumu ciroze).

Slimība (sindroms) Baylera - progresējoša familial intrahepatiskā holestāze, sakarā ar patoloģiju gēna hromosomā XVIII, kas raksturīgs ar letālu kurss ar sākumā veidošanos aknu ciroze un nāvi.

Grūtnieču intracelīta holestāze ir labdabīga slimība, kas attīstās grūtniecības laikā, ko izraisa holestāzes sindroms.

Slimības patoģenēzi izraisa progesterona, estrogēnu, placentas hormonu un augsta holesterīna sintēzes sekrēcija aknās. Iespējams, ka grūtniecība izraisa agrāk sastopamo žults sekrēcijas gēnu defektu parādīšanos. Grūtnieču intratekulārā holestāze attīstās pēdējos grūtniecības mēnešos, un to izraisa dzelte, ādas nieze un laboratoriskās holestazes pazīmes. 

Aknu histoloģiska izmeklēšana atklāj centrolobulu holestāzi bez hepatocītu nekrozes.

Pēdējos gados tiek apspriests "apdraudēto žultsvadu " sindroms . Tas ietver slimības, kam raksturīga žultiņa kanālu samazināšana:

• primārā vēdera ciroze;
• primārais sklerozes holangīts;
• autoimūns holangīts (klīniski un morfoloģiski atbilst primārajai biložu cirozei, bet atšķiras no tā, ja nav anti-mitohondriju antivielu);
• Zināma etioloģija (ar citomegalovīrusa infekciju, kriptosporidiozi, pret imūndeficīta stāvokļiem, tai skaitā AIDS) holangīts;
• recidivējošs baktēriju holangīts ar intrahepatisko kanālu cistēmu infekciju (ar Caroli slimību);
• iedzimta atresija vai žultspūšļa hipoplāzija;
• Primovikrozes un isarkoidozes holestāze.

[20], [21], [22]