Tuberkulozais pleirīts

Tuberkulozs pleirīts ir akūta, subakūta, hroniska vai recidivējoša tuberkuloza pleiras iekaisums, kas var rasties kā jebkuras tuberkulozes formas komplikācija.

Visbiežāk pleirīts tiek novērots plaušu tuberkulozes gadījumā. Reizēm tas var izpausties kā neatkarīga klīniska forma, t.i., bez skaidri definētiem citu orgānu tuberkulozes bojājumiem un būt par pirmo tuberkulozes infekcijas klīnisko izpausmi organismā.

Tuberkulozā pleirīta epidemioloģija

Ukrainā un Krievijā tuberkulozes etioloģija ir konstatēta gandrīz pusei no visiem pacientiem ar eksudatīvu pleirītu. Jaundiagnosticētiem pacientiem ar elpošanas orgānu tuberkulozo pleirītu diagnosticē 3–6% gadījumu, biežāk bērniem, pusaudžiem un jauniešiem. Tuberkulozes izraisītas nāves cēloņu struktūrā pleirīts veido aptuveni 1–2%, un galvenokārt tas ir hronisks strutains pleirīts.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkuloza pleirīta patoģenēze un patoloģiskā anatomija

Pleirīts bieži sarežģī intratorakālo limfmezglu tuberkulozes gaitu, primāro kompleksu, izplatīto tuberkulozi. Pleirīta patogenezē liela nozīme tiek piešķirta pleiras sākotnējai specifiskai sensibilizācijai kā svarīgam nosacījumam iekaisuma attīstībai mikobaktēriju ietekmē. Cieša anatomiska un funkcionāla saistība starp plaušu limfātisko sistēmu un pleiru spēlē nozīmīgu lomu tuberkulozā pleirīta patogenezē.

Tuberkulozais pleirīts var būt alerģisks (paraspecifisks), perifokāls un rasties pleiras tuberkulozes veidā. Atkarībā no pleiras satura rakstura tuberkulozais pleirīts var būt sauss (fibrinozs) un eksudatīvs. Strutainu eksudatīvu pleirītu sauc par pleiras tuberkulozo empiēmu.

Alerģisks pleirīts rodas pleiras plāksnīšu hipererģiskas eksudatīvas reakcijas rezultātā uz tuberkulozes infekciju. Šāda reakcija novērojama galvenokārt primārās tuberkulozes gadījumā, kam raksturīga daudzu audu, tostarp serozo membrānu, augsta sensibilizācija. Pleiras dobumā veidojas bagātīgs serozs vai serozi-fibrinozs eksudāts, uz pleiras parādās fibrīna nogulsnes. Eksudāta šūnu sastāvs ir limfocītisks vai eozinofīls. Specifiskas tuberkulozes izmaiņas netiek konstatētas vai uz pleiras plāksnītēm tiek atrasti atsevišķi tuberkulozes bumbuļi.

Perifokāls pleirīts attīstās pleiras plākšņu kontakta bojājumu gadījumos, ko izraisa subpleirāli izvietoti tuberkuloza iekaisuma avoti plaušās. To novēro pacientiem ar primāru kompleksu, izkliedētu, fokālu, infiltratīvu, kavernozu tuberkulozi. Sākumā pleiras bojājums ir lokāls, ar fibrīna zudumu, bet pēc tam parādās serozs vai serozi fibrīns eksudāts.

Pleiras tuberkuloze var rasties dažādos veidos: limfogēnā, hematogēnā un kontakta veidā. Tā var būt vienīgā tuberkulozes izpausme vai kombinēta ar citām slimības formām.

Limfogēnas vai hematogēnas infekcijas gadījumā uz pleiras plāksnītēm parādās vairāki tuberkulozi izsitumi, un pleiras dobumā parādās serozi-fibrinozs eksudāts. Procesa progresēšanas un tuberkulozo granulomu sabrukšanas gadījumos izsvīdums kļūst hemorāģisks. Procesa involūcijas laikā izsvīdums uzsūcas, pleiras plāksnītes sabiezē, pleiras dobums daļēji vai pilnībā izzūd.

Pleiras tuberkulozes attīstības kontakta ceļš tiek novērots ar tuberkuloza iekaisuma subpleurālu lokalizāciju plaušās, kas parasti izplatās uz pleiras slāņiem. Vairumam pacientu pleiras bojājums aprobežojas ar lokālu iekaisuma reakciju. Uz viscerālās pleiras parādās tuberkulozi izsitumi, fibrīna nogulsnes, granulācijas audi, un pleiras dobumā var parādīties izsvīdums. Organizējoties fibrīnam un granulācijai, starp viscerālās un parietālās pleiras slāņiem veidojas saaugumi. Retāk kontakttuberkulozu pleiras bojājumu pavada liela daudzuma seroza vai serozi-fibrīna eksudāta veidošanās ar pārsvarā limfocītu sastāvu. Eksudāta rezorbcija beidzas ar šķiedru nogulšņu veidošanos uz pleiras, īpaši izteikti pleiras deguna blakusdobumos.

Vēl viens pleiras tuberkulozes attīstības kontakta ceļa variants ir tieša infekcijas iekļūšana pleiras dobumā no skartās plaušas. Tas notiek subpleirālu kazeozu masu sabrukšanas vai plaušu dobuma perforācijas pleiras dobumā gadījumos. Kazeozas masas, dobuma saturs un bieži vien gaiss iekļūst pleiras dobumā caur iegūto atveri. Pleiras dobums inficējas ar mikobaktērijām, plaušas daļēji vai pilnībā sabrūk, un attīstās akūta tuberkuloza empiēma. Stāvoklis, kad pleiras dobumā vienlaikus atrodas strutas un gaiss, tiek saukts par piopneumotoraksu.

Ar pastāvīgu dobuma saikni ar pleiras dobumu veidojas hroniska tuberkuloza empiēma ar bronhopleirālu fistulu. Parietālās un viscerālās pleiras loksnes hroniskas tuberkulozas empiēmas gadījumā ir strauji sabiezētas, hialinizētas, kalcificētas. To virsma ir klāta ar kazeozi nekrotiskiem un fibrinozi strutainiem veidojumiem. Tuberkulozes infekcijai parasti pievienojas nespecifiska strutaina flora. Pacientiem ar hronisku tuberkulozu empiēmu bieži tiek atklāta iekšējo orgānu amiloidoze.

Tuberkulozes pleiras empiēmas ārstēšana beidzas ar plašu pleiras saaugumu (adhēziju) veidošanos, pleiras dobuma iznīcināšanu un šķiedru izmaiņām plaušās un krūškurvja sienā.

Tuberkulozes pleirīta simptomi

Tuberkulozā pleirīta klīniskā aina ir daudzveidīga un cieši saistīta ar tuberkulozā iekaisuma īpašībām pleiras dobumā un plaušās. Dažiem pacientiem vienlaikus ar pleirītu tiek novērotas arī citas tuberkulozes izpausmes, īpaši primārās (paraspecifiskas reakcijas, specifiski bronhu bojājumi).

Alerģisks pleirīts sākas akūti. Pacienti sūdzas par sāpēm krūtīs, elpas trūkumu un drudzi. Asins analīzes parasti uzrāda eozinofiliju un paaugstinātu ESR. Eksudāts ir serozs, ar lielu limfocītu skaitu; mikobaktērijas nav konstatējamas. Videotorakoskopija var atklāt pleiras lokšņu hiperēmiju. Prettuberkulozes ķīmijterapija kombinācijā ar pretiekaisuma un desensibilizējošiem līdzekļiem parasti uzlabo stāvokli un atveseļojas bez izteiktām atlieku izmaiņām pleiras dobumā.

Perifokāls pleirīts sākas pakāpeniski vai subakūti, parādoties sāpēm krūtīs, sausam klepus, nestabilai subfebrilai ķermeņa temperatūrai, nelielam vājumam. Pacienti bieži norāda uz iepriekšēju hipotermiju un gripu kā faktoriem, kas provocē slimības attīstību. Sāpes sānos pastiprinās, klepojot, noliecoties uz pretējo pusi. Raksturīgas pazīmes ir ierobežota krūškurvja kustība, elpojot skartajā pusē, un pleiras berzes troksnis. Troksnis saglabājas vairākas dienas un pēc tam izzūd ārstēšanas ietekmē vai pat bez tās. Jutība pret tuberkulīnu sausā tuberkulozā pleirīta gadījumā ir augsta, īpaši bērniem. Perkusija, ja nav ievērojama plaušu bojājuma, izmaiņas neuzrāda. Rentgens atklāj lokālus plaušu tuberkulozes bojājumus, pleiras sablīvēšanos un pleiras saaugumus zemas intensitātes tumšāku laukumu veidā. Tikai datortomogrāfija var skaidrāk noteikt pleiras lokšņu iekaisuma un fibrozo sablīvēšanos.

Eksudātam uzkrājoties pleiras dobumā, sāpes pakāpeniski mazinās, pleiras berzes sajūta izzūd un parādās tipiskas eksudatīva pleirīta fizikālās, ehogrāfiskās un radiogrāfiskās pazīmes. Eksudāts ir serozs, ar limfocītu pārsvaru un augstu lizocīma saturu. Mikobaktērijas eksudātā nav. Videotorakoskopija atklāj viscerālās pleiras izmaiņas virs skartās plaušu zonas: hiperēmiju, sabiezējumu un fibrīna plēvītnes. Perifokālā pleirīta gaita parasti ir ilgstoša, bieži atkārtojas.

Pleiras tuberkuloze ar eksudatīvu pleirītu var izpausties ar dažādas smaguma pakāpes klīnisko ainu. Lielākajai daļai pacientu intoksikācijas simptomi rodas 2-3 nedēļas. Pēc tam ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz febrilām vērtībām, parādās un pakāpeniski pieaug aizdusa, un rodas pastāvīgas spiedošas sāpes sānos. Iekaisuma procesa sākumposmā, pirms pleiras slāņi ir noslāņojušies ar eksudātu, ir dzirdams pleiras berzes troksnis. To var pavadīt smalki burbuļojoša mitra un sausa sēkšana. Eksudatīvā pleirīta un pleiras empiēmas gadījumā, uzkrājoties šķidrumam, attīstās klasiska klīniskā aina, rūdas siena pleirīta pusē elpošanas laikā atpaliek. Liela pleiras izsvīduma gadījumā starpribu telpas izlīdzinās. Raksturīgie fiziskie simptomi ir saīsināta vai blāva perkusijas skaņa, balss fremīta pavājināšanās vai neesamība un elpošanas trokšņi skartajā zonā. Eksudāta rezorbcijas periodā, kad pleiras slāņi sāk pieskarties viens otram, bieži atkal ir dzirdams pleiras berzes troksnis.

Visnopietnākais pacientu stāvoklis ir ar pleiras empiēmu. Raksturīgas ir paaugstināta ķermeņa temperatūra, elpas trūkums, svīšana naktī, smags vājums, svara zudums. Ja eksudāts netiek izvadīts no pleiras dobuma, tas var aizpildīt visu hemitoraksu un izraisīt mediastīna orgānu izspiešanos un saspiešanu, attīstoties plaušu sirds mazspējai. Šī situācija kalpo kā norāde uz steidzamu šķidruma izvadīšanu no pleiras dobuma.

Tipiskas tuberkulozas pleiras empiēmas komplikācijas ir strutaina eksudāta izplūšana bronhos vai caur starpribu telpu. Kad pleiras saturs iekļūst bronhos, pacients atklepo strutas, dažreiz lielos daudzumos. Vienmēr pastāv aspirācijas pneimonijas risks. Vēlāk var veidoties pleirobronhiāla fistula.

Tuberkulozes pleirīta diagnoze

Hemogrammas parametru izmaiņas pleirīta gadījumā atbilst pleiras iekaisuma smagumam. Pirms eksudāta uzsūkšanās pacientiem ar tuberkulozu pleirītu pastāvīgi palielinās ESR (no 50–60 mm/h akūtā periodā līdz 10–20 mm/h uzsūkšanās laikā). Seroza vai serozi-fibrinoza pleirīta agrīnā stadijā novēro mērenu leikocitozi, joslveida neitrofilu skaita palielināšanos, eozinopēniju un limfopēniju; hemorāģiska pleirīta un pleiras empiēmas gadījumā – izteiktu leikocitozi.

Ātras eksudāta uzkrāšanās un atkārtotas izvadīšanas gadījumos pacientiem attīstās hipoproteinēmija. Var tikt traucēti citi vielmaiņas veidi.

Rentgena un ultraskaņas izmeklēšana ir ļoti informatīva eksudatīvs pleirīts. Uzkrājoties eksudātam, izzūd caurspīdīgums kostofreniskā sinusa rajonā, un virs diafragmas atklājas šķidruma ēna. Palielinoties šķidruma tilpumam pacienta vertikālajā stāvoklī, tiek konstatēta plaušu lauka apakšējo daļu aptumšošana ar parabolisku augšējo robežu, kas virzās no augšas, no ārpuses uz leju un uz iekšu, kas raksturīga brīvam eksudātam. Eksudāta ēna ir intensīva un viendabīga. Ar ievērojamu šķidruma tilpumu mediastīna orgāni nobīdās uz pretējo pusi. Brīvu pleiras izsvīdumu var noteikt ar ultraskaņu un datortomogrāfiju: šķidrums atrodas krūškurvja dobuma aizmugurējā daļā un tam ir tipisks pusovāls izskats. Ja pleiras dobumā ir gaiss, kas var tajā iekļūt caur bronhopleirālu fistulu vai nejauši pleiras punkcijas laikā, šķidruma augšējā robeža paliek horizontāla neatkarīgi no pacienta ķermeņa stāvokļa (pneimopleirīts, piopneumotorakss). Fluoroskopijas laikā, pacientam kustoties, var redzēt fluorescenci. Izmantojot datortomogrāfiju, skaidri nosaka plaušu sabrukšanas pakāpi un saķeri starp viscerālo un parietālo pleiru.

Kad vienu vai vairākas šķidruma uzkrāšanās vietas norobežo pleiras saaugumi, veidojas iekapsulēts pleirīts (apikāls, paracostāls, paramediastināls, supradiafragmatisks, interlobārs). Šādos gadījumos ēnas forma nemainās, mainoties ķermeņa stāvoklim. Pacienti ar iekapsulētu pleirītu, kā likums, jau ir ārstēti no tuberkulozes, un viņiem ir atlikušās pēctuberkulozes izmaiņas plaušās un pleiras dobumā.

Krāsvielu tests ir ļoti informatīvs peribronhiālas fistulas klātbūtnes apstiprināšanai: pēc 3–5 ml metilēnzilā šķīduma ievadīšanas pleiras dobumā punkcijas laikā krēpas ir krāsainas. Ja fistulai ir ievērojams diametrs, auskultācijas laikā var dzirdēt amforisku elpošanu, un bronhoskopija parāda pleiras satura plūsmu vienā no bronhiem (pneimopleirīta gadījumā ar gaisa burbuļiem). Rentgena izmeklējums pacienta vertikālā stāvoklī ļauj noteikt sabrukušu plaušu un horizontālu šķidruma līmeni pleiras dobumā. Fistulas atveri no pleiras dobuma puses var noteikt videotorakoskopijas laikā.

Kad strutas izlaužas cauri starpribu telpai, tās var uzkrāties zem krūškurvja sienas muskuļu virsējā slāņa vai zemādas audos (empiēma necessitasis), vai arī izlauzties cauri ādai uz āru, veidojot pleirotorakālo (pleirokutāno) fistulu. Dažreiz pēc kārtas rodas divas fistulas: pleirobronhiālā un pleirotorakālā.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]