Tuberkulozais pleirīts

Tuberkulozais pleirīts ir akūts, subakūts, hronisks vai recidivējošs tuberkulārs pleiras iekaisums, kas var rasties kā komplikācija jebkura veida tuberkulozes gadījumā.

Visbiežāk pleirīts tiek novērots ar plaušu tuberkulozi. Reizēm tas var notikt arī kā neatkarīga klīniskā forma, t.i. Bez skaidri noteiktiem citu orgānu tuberkulozes bojājumiem un ir pirmā tuberkulozes infekcijas klīniskā izpausme organismā.

Tuberkulozes pleirīta epidemioloģija

Ukrainā un Krievijā tuberkulozes etioloģija ir konstatēta gandrīz pusei pacientu, kuriem ir eksudatīvs pleirīts. Jaundibināti TB pacientiem ar elpošanas orgāniem, 3-6% gadījumu diagnosticē tuberkulozo pleirītu, biežāk bērniem, pusaudžiem un jauniešiem. Narkotiku izraisīto nāves cēloņu struktūrā pleirīts ir apmēram 1-2%, un galvenokārt tas ir hronisks gūžas pleirīts.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Tuberkulozes pleirīta patoģenēze un patoloģiskā anatomija

Pleurīns komplicē intrathoracic limfmezglu, primārā kompleksa, izplatītās tuberkulozes tuberkulozes gaitu. Pleurīta patoģenēzē liela nozīme tiek piešķirta īpatnējai pleiras sensibilizācijai, kas ir svarīgs nosacījums, lai attīstītu iekaisumu mikobaktēriju ietekmē. Svarīga loma tuberkulozā pleirīda patoģenēzē ir plaušu un pleiras limfātiskās sistēmas cieša anatomiska un funkcionāla saikne.

Tuberkulozais pleirīts var būt alerģisks (paraspecifisks), perifokāls un plūstošs pleirālas tuberkulozes formā. Atkarībā no pleiru satura, tuberkulārais pleirīts var būt sauss (fibrināls) un eksudatīvs. Pūšais eksudatīvs pleirīts tiek saukts par pleiras tuberkulozo empīēmu.

Alerģisks pleirīts rodas hiperergiskas eksudatīvas pleiras loku reakcijas rezultātā pret tuberkulozes infekciju. Šo reakciju galvenokārt novēro primārai tuberkulozei, kurai raksturīga augsta sensibilizācija daudzos audos, tostarp serozās membrānās. Pleiras dobumā veidojas pleiras serozes vai serozi-fibrinozes eksudāts, parādās pleiras fibrīna pārklājumi. Eksudāta šūnu kompozīcija ir limfocīta vai eozinofīla. Nav konstatētas specifiskas tuberkulozes pārmaiņas, vai pleurā ir konstatētas atsevišķas tuberkulozes tuberkulozes.

Perifokālais pleirīts attīstās pleiru plākšņu saskares bojājumu gadījumos, kad plaušu vēzis atrodas plaušu vietās, kur atrodas tuberkulozes iekaisums. To novēro pacientiem ar primāro kompleksu, izkliedēto, fokālo, infiltratīvo, kavernozo tuberkulozi. Pirmkārt, pleirāla bojājums ir lokāls, ar fibrīnu nogulsnēšanos, bet pēc tam ir serozs vai serozes fibrinous eksudāts.

Plaušu tuberkuloze notiek dažādos veidos: limfātiska, hematogēna un kontakta. Tas var būt vienīgā tuberkulozes izpausme vai arī to var apvienot ar citām slimības formām.

Ar limfogēnu vai hematogēnu infekciju pleiras plūkumi attīstās pleiras plāksnēs, un pleiras dobumā parādās serozi-fibrināls eksudāts. Procesa progresēšanas un tuberkulozes granulomu sadalīšanās gadījumā efūzija kļūst hemorāģiska. Ar procesa inovāciju izplūšana izzūd, pleiras plāksnes sabiezējas, pleiras dobumi daļēji vai pilnīgi iznīcināti.

Konjunktūras ceļš pleirālas tuberkulozes attīstībai tiek novērots ar plaušu tuberkulozes iekaisuma subkuģenisku lokalizāciju, kas parasti ir līdz pleirālajām plāksnēm. Vairumā pacientu pleiras bojājums ir ierobežots līdz vietējai iekaisuma reakcijai. Uz viscerālās pleiras izpaužas tuberkulozes izsitumi, fibrīnu pārklāšanās, granulācijas audi, pleiras dobumā var būt efūzija. Fibrīna organizācija un granulācija veido saplūšanu starp viscerālās un parietālās pleiras lapām. Retāk saskaroties ar plaušu tuberkulozes bojājumiem, tiek veidots liels daudzums serozīvu vai serozi-fibrinālu eksudātu ar pārsvarā limfocītu sastāvu. Eksudāta degradācija tiek pabeigta, veidojot pleirā šķiedrās nogulsnes, īpaši izteiktas pleiras sinusās.

Cits kontaktu ceļa variants pleirālas tuberkulozes attīstībai ir infekcijas tieša ievadīšana pleiras dobumā no skartajām plaušām. Tas rodas gadījumos, kad sub-filtri atrodas kazeozu masu vai plaušu dobuma perforācijas sadalīšanās pleiras dobumā. Caur atvērumu plaušu dobumā iekļūst kazeozās masās, dobuma saturs un bieži gaiss. Plaušu dobums ir inficēts ar mikobaktērijām, plaušās ir daļēji vai pilnīgi izzudis un attīstās akūta tuberkulozes empīma. Stāvoklis, kurā pleiras dobumu vienlaicīgi nosaka ar pusi un gaisu, sauc par pyopneumotorax.

Ar nepārtrauktu dobuma sazināšanos ar pleiras dobumu veidojas hroniska tuberkulozes empīma ar bronhopleurālām fistulām. Parietālās un viscerālās pleiras lapas ar hronisku tuberkulozes empīēmu ir asi sabiezinātas, hialinizētas, kalcificētas. To virsma ir pārklāta ar kazeino-nekrotisko un fibrīno-gūžas masu. Tuberkulozes infekcija parasti tiek saistīta ar nespecifisku gūžas floru. Pacientiem ar hronisku tuberkulozes empīmu bieži ir iekšējo orgānu amiloidoze.

Tuberkulozes pleiru empīēmas ārstēšana izraisa plašu pleiru pārklāšanos (švartu), pleiras dobuma izjaukšanu un fibrotiskās pārmaiņas plaušu un krūšu kurvja sieniņās.

Tuberkulozes pleirīta simptomi

Tuberkulozā pleirīda klīniskā tēma ir daudzveidīga un cieši saistīta ar tuberkulozā iekaisuma īpatnībām pleiras dobumā un plaušās. Dažiem pacientiem vienlaikus ar pleirītu tiek konstatētas arī citas tuberkulozes izpausmes, īpaši primārās (paraspecifiskās reakcijas, specifiski bronhiālie bojājumi).

Alerģisks pleirīts sākas akūti. Pacienti sūdzas par sāpēm krūtīs, elpas trūkumu, drudzi. Asins analīzēs ir raksturīga eozinofīlija un ESR palielināšanās. Exudāts ir serozisks, ar lielu skaitu limfocītu, mikobakterijas nav iespējams noteikt. Ar videotorakoskopiju var rasties pleiras loku hiperēmija. Anti-tuberkulozes ķīmijterapija kombinācijā ar pretiekaisuma un desensibilizējošiem līdzekļiem parasti noved pie uzlabošanās stāvoklī un reģenerācijā bez bruto atlikušajām izmaiņām pleiras dobumā.

Perifokālais pleirisms sākas ar pakāpenisku vai subakūtu ar sāpju parādīšanos krūtīs, sausu klepu, nestabilu zemfēru ķermeņa temperatūru, nelielu vājumu. Pacienti bieži norāda uz iepriekšējo hipotermiju un gripu kā faktoriem, kas izraisa slimības attīstību. Sāpes sānā kļūst sliktākas, kad klepojas, noliekot pretējā virzienā. Raksturīgās pazīmes ir krūškurvja mobilitātes ierobežojumi, kad elpošana no bojājuma puses un pleiras berzes troksnis. Troksnis pastāv vairākas dienas, un pēc tam pazūd ārstēšanas ietekmē vai pat bez tā. Jūtība pret tuberkulīnu sausā tuberkulozā pleirveidā ir augsta, īpaši bērniem. Ja trieciens, ja nav nozīmīga plaušu bojājuma, netiek konstatētas nekādas izmaiņas. Par radiogrāfiem tiek konstatēti vietējie tuberkulozes plaušu bojājumi, pleiras blīvums un pleiras saplūšana zemas intensitātes tumšo laukumu formā. Tikai CT ir precīzāk definēta pleiru loku iekaisuma un šķiedru konsolidācija.

Tā kā eksudāts uzkrājas pleiras dobumā, sāpes pakāpeniski pazeminās, pleiras berze izzūd un parādās tipiskas fizikālās, ehogrāfijas un radiogrāfiskās eksudatīvās pleirija pazīmes. Exudāts ir serozs ar limfocītu pārsvaru un lielu lizocīma saturu. Mikrobakterijas eksudātā nav. Pēc videotorakoskopijas tiek konstatētas izmaiņas viscerālā pleirā pār skartajām plaušu zonām: hiperēmija, sabiezināšanās, fibrīna plēves. Perifokāla pleirīta attīstība parasti ir ilgstoša, bieži vien atkārtota.

Plaušu tuberkuloze ar eksudatīvā pleirītu var izpausties kā dažāda smaguma klīniskais attēls. Lielākajai daļai pacientu ir novēroti intoksikācijas simptomi 2-3 nedēļu laikā. Tad ķermeņa temperatūra paaugstinās pret febrilām vērtībām, parādās drenāža un pamazām veidojas, sānos pastāv nemitīgi nospiež sāpes. Pirms iekaisuma procesa sākuma, pirms pleiras loku atdalīšanas ar eksudātu, rodas pleiras berzes troksnis. To var papildināt ar mazām burbuļojošām, mitrām un sausām ķildām. Tā kā šķidrums uzkrājas eksudatīvā pleirīda laikā un pleiras empīmā, attīstoties klasiskajai klīniskajā attēlā, pleirīšu puses rūdas siena atpaliek, elpojot. Lielas pleirāla efūzijas gadījumos starpnozaru spraugas ir izlīdzinātas. Fiziskie simptomi ir saīsināts vai blāvs perkusijas skaņas signāls, vājās nervozitātes un elpošanas trokšņa vājums vai trūkums bojājuma laukumā. Kad eksudāta rezorbcija sākas, kad pleirālās plāksnes sāk pieskarties viens otram, atkal bieži klausās pleiras berzes troksni.

Pacientu stāvoklis ir visnopietnākais ar pleiras empīēmu. Raksturo augsta ķermeņa temperatūra, elpas trūkums, svīšana naktī, smags vājums, svara zudums. Ja eksudāts netiek noņemts no pleiras dobuma, tas var aizpildīt visu hemitoraksu un izraisīt mediāļu orgānu pārvietošanos un saspiešanu ar plaušu sirds mazspējas attīstību. Šī situācija kalpo kā norāde uz šķidruma steidzamu izņemšanu no pleiras dobuma.

Tipiskas pleiras tuberkulozes empīēmas komplikācijas ietver izejas no purna eksudāta noplūdi bronhu iekšpusē vai caur starpbrīža intervālu. Ar pleiru satveršanas progresu bronhos pacients izdala klepu, dažreiz lielos daudzumos. Vienmēr ir aspirācijas pneimonijas briesmas. Nākotnē var veidoties pleurobronchial fistula.

Tuberkulozes pleirīta diagnostika

In hemogram ar pleirīts izmaiņas atbilst smaguma iekaisums pleiras. Pirms eksudātus resorbcija pacientiem ar Tuberkulozs pleirīts pastāvīgi norādīja palielinājumu par ESR (no 50-60 mm / h akūtā periodā 10-20 mm / h rezorbcijas laikā). Jo sākumposmā serozs vai serozs-fibrinozs pleirīts novērotas vieglas leikocitozi, skaita pieaugumu stab neitrofilo eosinopenia un limfopēnija hemorāģisko pleirīts un empiēma - atzīmēti leikocitozi.

Ātra uzkrāšanās un atkārtotas eksudāta izņemšanas gadījumos pacientiem attīstās hipoproteinēmija. Var tikt pārkāpti citi apmaiņas veidi.

Ļoti informatīvs par eksudatīvas pleirītiskas rentgena staru un ultraskaņu. Ar uzkrāšanos eksudāts pazūd pārredzamības jomā līnijas, diafragmas sine un ēnu konstatēti šķidrumu virs diafragmas. Palielinot apjomu šķidrumu stāvus pacienta eksponēt tipisks eksudāts bezmaksas bilžu nodaļās aptumšošana zemākas plaušu laukus ar parabolisko augšējo robežu, kas stiepjas no augšas ārpus lejup un uz iekšu. Exudate ēna ir intensīva un vienota. Ar ievērojamu tilpumu šķidruma vidus smadzeņu orgāni tiek pārvietoti pretējā virzienā. Brīvu pleirālu izsvīdumu var noteikt ar ultraskaņu un CT: šķidrums atrodas krūšu dobuma aizmugurē, un tam ir tipisks pusi ovāla izskats. Piedaloties gaisu pleiras dobumā, kas var iefiltrēties tajā caur bronhopleirālas fistula vai nejauši pleurocentesis augšējā robeža šķidrumu laikā paliek horizontālā stāvoklī, neatkarīgi no ķermeņa stāvokli pacienta (pnevmoplevrit, pneumoempyema). Fluoroskopijas laikā, kad pacients pārvietojas, var redzēt šķidruma svārstības. Plaušu samazināšanās pakāpe un saplūšana starp viscerālo un parietālo pleiru ir skaidri definēta ar CT.

Kad robežu no viena vai vairākiem klasteru pleiras šķidruma veidojas adnations encysted pleirīts (galotnes, parakostalny, paramediastinalny, epiphrenic, interlobar). Šādos gadījumos ēnas forma nemainās, kad mainās ķermeņa stāvoklis. Pacienti ar encysted pleirīts, kā likums, ārstēti tuberkulozes un plaušu un pleiras dobumā to atlikušais posttuberkuloznye izmaiņas.

Lai apstiprinātu klātbūtni peribronchial fistulas augsti informatīva testā ar krāsu: pēc ievešanas pleiras dobumā punkciju 3-5 ml šķīduma metilēnzilā vitrāžas krēpas laikā. Ja fistulas ievērojamo diametru, auskultācija var klausīties amforicheskoe elpošanu, un bronhoskopijas laikā redzējis noslēdzot vienu no bronhu pleiras saturu (pie pnevmoplevrite - gaisa burbuļus). Rentgenoloģiskā izmeklēšana pacienta vertikālā stāvoklī ļauj konstatēt plaušu un horizontālā šķidruma līmeņa samazināšanos pleiras dobumā. Fistulu, kas atveras no pleiras dobuma, var noteikt ar videotorakoskopiju.

Pārtraukums pa pus mezhreborny spraugu viņš var savākt zem virsējā slāņa krūškurvja sienas muskuļi vai zemādas audos (empiēma necessitasis) vai sagriezti caur ādu ārēji, lai veidotu plevrotorakalnogo (plevrokozhnogo) fistula. Dažreiz ir divi sērijas fistulas: plevrobronhialny un plevrotorakalny.

[9], [10], [11], [12]