Septiķēmija

Sepse, smaga sepse un septisks šoks ir iekaisuma stāvokļi, kas attīstās ģeneralizētas bakteriālas infekcijas laikā. Smagas sepses un septiska šoka gadījumā audu perfūzija ir kritiski samazināta. Galvenie sepses cēloņi ir gramnegatīvi mikroorganismi, stafilokoki un meningokoki. Slimība bieži sākas ar drebuļiem, drudzi, hipotensiju un oligūriju. Var attīstīties akūta vairāku orgānu mazspēja. Sepses ārstēšana ietver agresīvu infūzijas terapiju, antibiotikas, atbalstošu aprūpi, glikēmijas kontroli, glikokortikoīdus un aktivēto C proteīnu.

Sepse jau kopš seniem laikiem ir pazīstama kā "asins pūšana" (Avicenna).

Pašlaik sepse attiecas uz strutaina procesa komplikācijām, ķirurģisku iejaukšanos iekaisuma komplikācijām un traumatiskiem ievainojumiem, kuros sistēmisko izpausmju smagums ir tieši proporcionāls iekaisuma procesa izplatībai vai bojājuma zonai, t.i., pastāv tieša makroorganisma reakcijas atkarība no infekcijas avota.

Sepsi raksturo nepārtraukta vai periodiska mikroorganismu iekļūšana asinīs no strutaina perēkļa, mikrobu vai audu intoksikācija ar smagu daudzorgānu traucējumu attīstību un bieži jaunu strutaina iekaisuma perēkļu veidošanos dažādos orgānos un audos.

Sepses raksturīga iezīme ir organisma spēju zudums cīnīties ar patogēniem ārpus infekcijas fokusa.

Pēdējos gados sepses pacientu skaits ir pieaudzis 4–6 reizes.

Mirstība sepses gadījumā joprojām ir augsta un sasniedz 20–69%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas izraisa sepsi?

Lielāko daļu septiskā šoka gadījumu izraisa slimnīcā iegūtas gramnegatīvas bacilas vai grampozitīvas koki, bieži pacientiem ar novājinātu imūnsistēmu un hroniskām slimībām. Reti cēlonis ir Candida vai citas sēnītes. Unikāla šoka forma, ko izraisa stafilokoku un streptokoku toksīni, ir toksiskais šoks.

Septiskais šoks biežāk rodas neonatoloģijā, pacientiem, kas vecāki par 35 gadiem, un grūtniecēm. Predisponējošie faktori ir cukura diabēts, ciroze, leikopēnija, īpaši onkoloģiskās slimības vai ārstēšana ar citotoksiskām zālēm; mākslīgu materiālu klātbūtne, ko izmanto invazīvās diagnostikas vai terapeitiskās procedūrās, tostarp endotraheālās caurules, asinsvadu un urīnceļu katetri, drenāžas caurules utt.; iepriekšēja ārstēšana ar antibiotikām vai glikokortikoīdiem. Infekcijas avoti var būt plaušas, urīnceļu, žultsceļu un kuņģa-zarnu trakts.

Sepses patofizioloģija

Sepses patogeneze nav pilnībā izprasta. Baktērijas vai to sastāvdaļas (piemēram, toksīns) izraisa audu makrofāgu aktivāciju, producējot iekaisumu veicinošus mediatorus, tostarp audzēja nekrozes faktoru (TNF) un interleikīnu 1 (IL-1). Šie citokīni veicina endotēlija aktivāciju, asinsvadu sieniņu porainības palielināšanos un neitrofilu un makrofāgu ekstravazāciju, vienlaikus aktivizējot koagulācijas un antikoagulācijas sistēmu, mikrotrombu veidošanos, kas sastāv no trombocītiem un fibrīna, uz bojātā endotēlija virsmas. Turklāt citokīni veicina daudzu citu mediatoru, tostarp leikotriēnu, lipoksigenāzes, histamīna, bradikinīna, serotonīna un IL-2, izdalīšanos. Tos neitralizē pretiekaisuma mediatori, piemēram, IL-4 un IL-10, atgriezeniskās saites mehānisma aktivācijas rezultātā.

Sākotnējā fāzē artērijas un arteriolas paplašinās, perifēro artēriju pretestība samazinās; sirds izsviede parasti palielinās. Šo stāvokli raksturo kā "silto šoku". Vēlāk var samazināties sirds izsviede, pazemināties asinsspiediens (uz tādas pašas vai palielinātas perifērās pretestības fona) un parādīties raksturīgas šoka pazīmes.

Palielinoties sirds izsviedei, vazoaktīvie mediatori izraisa asins plūsmas šuntēšanu ap kapilāriem (pārdales efekts). Mikrocirkulācijas traucējumi šuntēšanas un mikrotrombu veidošanās rezultātā noved pie samazinātas skābekļa un barības vielu piegādes, traucētas ogļskābās gāzes un vielmaiņas produktu izvadīšanas. Samazināta perfūzija izraisa viena vai vairāku orgānu, tostarp nieru, plaušu, aknu, smadzeņu un sirds, disfunkciju un dažreiz bojājumus.

Koagulopātija attīstās intravaskulāras koagulācijas rezultātā, patērējot lielāko daļu koagulācijas faktoru, turklāt var attīstīties akūta fibrinolīze.

Sepse - cēloņi un patogeneze

Sepses simptomi

Sepse parasti izpaužas ar drudzi, tahikardiju un tahipnoju; asinsspiediens saglabājas normāls. Ir ģeneralizēta infekcijas procesa pazīmes. Smagas sepses vai septiska šoka attīstības gadījumā pirmais simptoms var būt garīgā stāvokļa traucējumi. Asinsspiediens parasti pazeminās, āda kļūst paradoksāli silta, un parādās oligūrija (mazāk nekā 0,5 ml/kg/h). Vēlāk ekstremitātes kļūst vēsas un bālas ar perifēru cianozi un plankumiem, tad parādās orgānu bojājumu pazīmes.

Sepse - simptomi

Sepses klasifikācija

Pastāv sepses klasifikācija, kuras pamatā ir tās gaitas smagums.

Sepse ir ģeneralizēta infekcija, ko pavada organisma reakcija, ko sauc par sistēmisku iekaisuma reakcijas sindromu (SIRS). SIRS ir akūta iekaisuma reakcija ar sistēmiskām izpausmēm, ko izraisa daudzu endogēnu iekaisuma mediatoru izdalīšanās asinsritē. SIRS var attīstīties arī pankreatīta un traumu, tostarp apdegumu, gadījumā. SIRS diagnoze balstās uz divu vai vairāku no šiem kritērijiem klātbūtni:

• Temperatūra > 38 °C vai < 36 °C
• Sirdsdarbības ātrums > 90 sitieni minūtē
• Elpošanas frekvence > 20 reizes/min vai Pa-CO2 32 mmHg.
• Leikocītu skaits > 12 000 šūnas/µl vai < 4000 šūnas/µl, vai > 10 % nenobriedušu formu.

Sepse ASV

Kategorija	Gadījumu skaits	Mirstība (%)	Nāves gadījumu skaits gadā
Sepse	400 000	15	60 000
Smaga sepse	300 000	20	60 000
Septisks šoks	200 000	45	90 000

Pašlaik šie kritēriji tiek uzskatīti par papildu kritērijiem, taču tie nav pietiekami precīzi, lai tos varētu diagnosticēt.

Smaga sepse ir sepse, ko pavada vismaz viena orgāna bojājuma pazīmes. Sirds un asinsvadu mazspēja izpaužas kā hipotensija, elpošanas mazspēja - ar hipoksēmiju, nieru mazspēja - ar oligūriju un hematoloģiski traucējumi - ar koagulopātiju.

Septiskais šoks ir smaga sepse ar orgānu hipoperfūziju un hipotensiju, kas netiek koriģēta, reaģējot uz sākotnējo tilpuma atbalstu.

Šādas klasifikācijas ir vēsturiski attīstījušās un tiek izmantotas praksē.

1. Atkarībā no pamatcēloņa, pastāv:
   • primārā jeb kriptogēnā sepse (ļoti reti), kad sepses cēlonis joprojām nav zināms (nav atrasti ieejas vārti un strutains fokuss);
   • sekundāra sepse, kuras cēlonis ir jebkura strutaina fokusa klātbūtne; atkarībā no infekcijas iekļūšanas punkta izšķir ginekoloģisko, ķirurģisko, uroloģisko, traumatoloģisko, odontogēno sepsi utt.; ķirurģiskā sepse ir smaga vispārēja slimība, kas rodas uz esoša lokāla infekcijas fokusa fona un kurai nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās un vispārēja intensīva ārstēšana.
2. Atkarībā no plūsmas veida izšķir šādus veidus:
   • fulminants - attīstās 1-3 dienu laikā pēc infekcijas ieviešanas (ir nepieciešams atšķirt fulminantu sepsi no septiska šoka - komplikācijas, kas var rasties ar jebkuru strutaina procesa formu un ilgumu);
   • akūta - attīstās 4 dienu līdz 2 mēnešu laikā pēc infekcijas ieviešanas;
   • subakūts - no 2 līdz 6 mēnešiem;
   • hroniska sepse.

Daži autori arī izšķir atkārtotu sepsi, kam raksturīgi mainīgi saasinājumu periodi (kad visi simptomi ir skaidri izteikti) un remisijas periodi (kad nav iespējams noteikt nekādus ievērojamus simptomus).

3. Atkarībā no klīniskā attēla īpašībām izšķir šādas sepses formas:
   • septicēmija (sepse bez metastāzēm);
   • septikopēmija (sepse ar metastāzēm).

Saskaņā ar Starptautiskās konsensa konferences klasifikāciju (1991) izšķir strutainu-rezorbtīvu drudzi (sepsi) un akūtu stafilokoku septikopēmiju.

Mūsu valstī 1991. gadā starptautiskās konsensa konferences ierosinātā sepses klasifikācija nav guvusi pienācīgu atzinību, acīmredzot terminoloģisku problēmu dēļ. Pašlaik biežāk tiek lietoti šādi termini.

“Pirmā, bieži sastopamā iespēja ir sepse kā ķirurģiskas infekcijas komplikācija, kad “jo sliktāka tā ir lokāli (strutojošā perēklī), jo sliktāks ir pacienta vispārējais stāvoklis”.

Šādā situācijā sepse būtībā atspoguļo noteiktu pacienta stāvokļa smaguma pakāpi. Šādos gadījumos, formulējot diagnozi, sepsei jāieņem atbilstoša vieta: piemēram, pankreatiska nekroze, retroperitoneāla flegma, sepse. Šī secība nosaka diagnostikas un ārstēšanas taktiku - prioritāte nav imunomodulācijas un ekstrakorporālas detoksikācijas mēģinājumi, bet gan strutaina perēkļa atbilstoša drenāža.

Otrais variants ir sepse kā reta slimība - septikopēmija, kad noteicošais kritērijs ir metastātisku pirēmisku (strutojošu) perēkļu rašanās. Tad diagnozes formulējumā aiz vārda "sepse" jānorāda primārais infekcijas perēklis, kam seko pirēmisko (sekundāro) strutaino perēkļu lokalizāciju saraksts.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sepses diagnoze

Sepse tiek diagnosticēta pacientiem ar SIRS jeb orgānu disfunkciju, kas saistīta ar ģeneralizētu infekcijas procesu. Pacientiem ar sistēmiskas iekaisuma reakcijas pazīmēm jākoncentrējas uz infekcijas procesa avota atrašanu, pamatojoties uz anamnēzi, fizisko un laboratorisko izmeklēšanu, tostarp urīna (īpaši, ja ir ievietots urīnceļu katetrs), asiņu un citu fizioloģisko šķidrumu analīzēm. Smagas sepses gadījumā asinīs ir paaugstināts prokalcitonīna un C-reaktīvā proteīna līmenis.

Turklāt ir jāizslēdz citi šoka cēloņi( hipovolēmija, miokarda infarkts).Pat ja nav miokarda infarkta, hipoperfūzija var izraisīt EKG izmaiņas, kas līdzīgas išēmijai.

Nepieciešams veikt pilnu asins analīzi (PAA), arteriālo asiņu gāzu analīzi, krūškurvja rentgenu, noteikt asins elektrolītus, laktātu vai sublingvālu PCO2, aknu darbību. Septiska šoka sākumā leikocītu skaits var samazināties līdz mazāk nekā 4000/μl, un nenobriedušu neitrofilu skaits var palielināties līdz 20%. Pēc 1–4 stundām situācija mainās, un, kā parasti, kopējais leikocītu skaits ievērojami palielinās līdz vairāk nekā 15 000/μl un nenobriedušu neitrofilu skaits līdz vairāk nekā 80% (dominē jaunās formas). Sākumā tiek novērota trombocītu skaita samazināšanās zem 50 000/μl.

Elpošanas mazspēja attīstās agrīnā stadijā hiperventilācijas veidā ar respiratoro alkalozi (zems PaCO2 līmenis un paaugstināts arteriālais pH līmenis), kuras mērķis ir daļēji kompensēt laktacidozi. Šokam pastiprinoties, palielinās vielmaiņas acidoze. Agrīna elpošanas mazspēja izraisa hipoksēmiju ar PaO2 līmeni zem 70 mm Hg. Krūškurvja rentgenogrammā var būt redzamas difūzas infiltratīvas ēnas. Nieru mazspējas rezultātā parasti palielinās urīnvielas slāpekļa un kreatinīna līmenis asinīs. Bilirubīna un transamināžu līmenis var būt paaugstināts pat bez aknu mazspējas pazīmēm.

Līdz pat 50% pacientu ar smagu sepsi ir relatīva virsnieru mazspēja (normāls vai nedaudz paaugstināts kortizola līmenis, kas būtiski nepalielinās, reaģējot uz turpmāku stresu vai eksogēnu AKTH). Virsnieru darbību var novērtēt, mērot kortizola līmeni serumā plkst. 8:00; līmenis, kas mazāks par 5 mg/dl, tiek uzskatīts par nepietiekamu. Alternatīvi, kortizola līmeni var izmērīt pirms un pēc 250 mkg sintētiskā AKTH injekcijas; pieaugums, kas mazāks par 9 mkg/dl, tiek uzskatīts par nepietiekamu. Lielākā daļa ekspertu iesaka glikokortikoīdu aizstājterapiju bez laboratoriskām pārbaudēm. Parastā glikokortikoīdu aizstājterapijas metode smagas sepses un septiska šoka gadījumā ir 100 mg ūdenī šķīstoša hidrokortizona ik pēc 8 stundām 2 līdz 4 dienas.

Hemodinamiskie mērījumi, izmantojot plaušu artērijas katetru, var būt nepieciešami, ja šoka veids nav skaidrs vai nepieciešams liels kristaloīda tilpums (>4–5 l kristaloīda 6–8 stundu laikā). Atšķirībā no hipovolēmiska šoka, septiskajam šokam raksturīga normāla vai palielināta sirds izsviede ar samazinātu perifēro asinsvadu pretestību. Centrālā venozā spiediena (CVP) vai plaušu artērijas ķīļspiediena (PAWP) novirzes ir maz ticamas, kā tas parasti novēro hipovolēmiska vai kardiogēna šoka gadījumā. Ehokardiogrāfija var būt noderīga sirds funkcijas novērtēšanā.

Sepse - diagnoze

[ 7 ], [ 8 ]