Nieru displāzija

Nieru displāzija ieņem ievērojamu vietu starp urīnceļu sistēmas defektiem. Nieru displāzija ir neviendabīga slimību grupa, kas saistīta ar nieru audu attīstības traucējumiem. Morfoloģiski displāzija balstās uz nefrogēnās blastēmas diferenciāciju un urētera asns zariem, ar embriju struktūru klātbūtni diferencētas mezenhīma fokusā, kā arī primitīviem kanāliem un kanāliņiem. Mesenhīms, ko pārstāv polipentālās kameras šūnas un kolagēna šķiedras, var veidot hialīna skrimšļa un gludo muskuļu šķiedru distontogenētiskos atvasinājumus.

[1]

Cēloņi nieru displāzija

Ģenētiskie traucējumi ir primāri svarīgi nieru displāzijas attīstībā (57%), teratogēnās ietekmes īpatsvars ir ievērojami mazāks (16%), un gandrīz trešdaļā pacientu dysplāziju izraisošie faktori nav zināmi.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Pathogenesis

Hipoplastiskās displāzijas morfoloģiskā pētījuma laikā nieru masa nedaudz samazinās, ir lobēta virsma, sadalīšana slāņos ne vienmēr ir skaidri izteikta, reizēm ir vērojama uretera paplašināšanās vai hipoplazija. Primitīvas struktūras tiek mikroskopiski konstatētas: daudzi glomeruli ir samazināti, asinsvadu cilpas ir atrofiskas, kapsula ir sabiezināta. Glomerulu forma var būt S veida vai gredzenveida, daudzi no tiem ir hinalizēti un sklerozēti. Glomeruli atrodas ķekaros, bet to ieskauj brīvs saistaudu audums ar limfoido un histiocītu šūnu fokusa uzkrāšanos. Vītnē ir daudz primitīvu cauruļvadu un kanālu, kas ir nenobrieduši dažādu embriju attīstības stadijas. Primitīvie cauruļvadi, kas pārsvarā ir konstatēti tukšajā zonā, ir mezonefrogēnās kanāla paliekas. Raksturīga iezīme ir gludo muskuļu šūnu un saistaudu šķiedru ēnu klātbūtne. Primitīvu struktūru klātbūtne atspoguļo nefrona nobriešanas aizkavēšanos.

Ja morfoloģiskā pētījumā par vienkāršu fokusa displāziju nav vērojamas nozīmīgas nieru masas izmaiņas. Dažos gadījumos novērota mizas biezuma samazināšanās. šī nefropātija ir agnostiska, pamatojoties uz histoloģiskām izmaiņām, kas konstatētas mikroskopijā. Vienkāršs fokusa displāzija, ko raksturo primitīvu glomerulu un tubulāru klasteru klātbūtne, galvenokārt nieru garozā, ko ieskauj saistaudu šķiedras un gludās muskulatūras šūnas, dažkārt ir skrimšļa audi. Raksturīga ir spirālveida tubulārā epitēlija polimorfisms, kur blakus esošās šūnas atšķiras pēc intracelulāro organelu lieluma, konfigurācijas, komplekta un skaita. Dažiem bērniem nierēs var būt palielināts caurules lūmenis. Iespējamās atklāšanas un glomerulārās cistas, bet to skaits ir nenozīmīgs. Stromas mononukleāro šūnu koncentrācija ir noteikta.

Vienkārša segmentālā displāzija (Ask-Upmark nieres) ir diezgan reta (0,02% no visām autopsijām). Šāda veida displāzijas gadījumā nierēm ir samazināts izmērs, šķērsvirziena rieva ir skaidri redzama uz ārējās virsmas hipoplastiskā segmenta vietā, un samazinās piramīdu skaits. Morfoloģiskās izmaiņas ir saistītas ar asinsvadu diembriogenēzi atsevišķos nieru segmentos, kam seko audu struktūru diferenciācijas pasliktināšanās sakarā ar izmaiņām asins apgādē šajās zonās. Parasti konstatē atbilstošo artēriju zaru nepietiekamu attīstību. Raksturīga iezīme ir primitīvo mezonefrogeno cauruļvadu klātbūtne hipoplastiskā segmentā, ko ieskauj gludās muskulatūras šūnas un hialīnās skrimšļa fokus. Turklāt attīstās skleroze, glomerulārā hialinoze, tuberkulozes epitēlija atrofija ar lūmena paplašināšanos, fibrozes pazīmes un šūnu infiltrācija.

Aplastiskā cistiskā displāzija (nieru rudimentārā multikistoze) ir 3,5% no visām iedzimtajām urīnceļu anomālijām un 19% no visām cistiskās displāzijas formām Nieres lielums ir ievērojami mazāks, veidojot bezformas cistas, kuru diametrs ir 2–5 mm, nieru parenhīma gandrīz nav., nav urētera vai ir atresija. Mikroskopiski atklāja lielu skaitu cistisku, gan glomerulāro, gan cauruļveida, kā arī primāro cauruļu un skrimšļa audu fokusus. Divpusējs sakāve nav saderīga ar dzīvi. Vienpusējs rudimentārs nieres bieži tiek konstatēts izlases veidā, bet otrā niere bieži ir patoloģiska.

Hipoplastiska cistiskā displāzija (daudzcistiska hipoplastiska nieres) ir 3,9% no visiem urīna sistēmas defektiem un cistiskās displāzijas vidū 21,2%. Nieres lielums un svars samazinās. Glomerulārās cistas parasti atrodas subkapu zonā, to diametrs ir atšķirīgs un var sasniegt 3-5 mm. Cauruļveida cistas ir atrodamas gan garozā, gan kaulā. Saites audu fibroze un primitīvo kanālu klātbūtne ir nozīmīgāka medulī. Lielu izmēru cistas un cistiskas pagarinātas savākšanas caurules. Nieru parenhīma ir daļēji saglabājusies. Starp patoloģiski izmainītajām teritorijām tiek savākti normālas struktūras kanāli. Iegurnis nevar tikt mainīts, biežāk hipoplastisks, piemēram, urēteris. Hipoplastiska cistiskā displāzija bieži vien ir saistīta ar apakšējo urīnceļu, kuņģa-zarnu trakta, sirds un asinsvadu sistēmas un citu orgānu anomālijām.

Divpusēji bojājumi agri izraisa hronisku nieru mazspēju. Kā parasti, ar šīs displāzijas vienpusējo variantu, otrajai nierei ir dažas vai citas disembriogenēzes izpausmes.

Patau sindromu bieži pavada hiperplastiskā cistiskā displāzija. Process ir divpusējs. Nieres tiek paplašinātas, pārklātas ar vairākām cistām. Mikroskopija atklāj primitīvas cauruļvadus, lielas cistas, kas ir garozā un medulla. Nāvējoši iznākumi parasti notiek agrīnā vecumā.

Multicistiskā displāzija (multicistiska nieres) ir anomālija, kurā palielinās nieres, ir daudz dažādu formu un izmēru cistas (5 līdz 5 cm), starp kurām praktiski nav parenhīmas.

Mikroskopiskā pārbaude starp cistām atklāj primitīvus kanālus un glomerulus, un var atrast teritorijas ar skrimšļu audiem. Ar divpusēju bojājumu nāve notiek pirmajās dzīves dienās. Vienpusēja bojājuma gadījumā diagnozi pēc nejaušības principa veic ar bumbuļveida audzēja līdzīgu veidojumu vai ultraskaņu. Ar vienpusēju multicistisku slimību var rasties otrās nieres (bieži hidronefrozes), sirds defektu, kuņģa-zarnu trakta utt.

Medulārās displāzijas gadījumā (medistārās vielas cistiskā displāzija, medalārā cistiskā slimība, Fankoni nephronoftiz) nieres parasti samazinās, bieži vien embriju lobācija. Kortikālā viela tiek atšķaidīta, medu palielinās sakarā ar lielo cistu skaitu līdz 1 cm diametrā, ieskaitot savākšanas kanālu cistisko izplešanos. Mikroskopija liecina par daudzu glomerulu izmēru samazināšanos, daži no tiem ir hinalizēti un sklerozēti, interstērijs ir arī sklerozēts un stromas limfoidā infiltrācija.

Cistiskās displāzijas vidū policistiska nieru slimība ieņem īpašu vietu. Policistisku parādīšanās ir saistīta ar nieru embrionālās attīstības pārkāpumu, visbiežāk kā primāro savākšanas kanālu savienojuma trūkumu ar nefrona daļu, kas attīstās no metanephrogenic blastomas. Rezultātā veidojas aklās tubulas, tās uzkrājas primārais urīns, kas tos izstiepj, izraisot epitēlija atrofiju. Tajā pašā laikā pieaug apkārtējo saistaudu audi.

Cistu izmēri ir ļoti atšķirīgi: kopā ar mazajiem, kas redzami tikai ar palielināmo stiklu vai pat mikroskopu, ir lielas, līdz pat vairākiem centimetriem diametrā. Daudzas plānas sienas cistas, kas atrodas garozā, un nieru siets, kas piestiprināts pie šūnu formas. Histoloģiski cistas tiek attēlotas ar paplašinātām caurulītēm ar kubiskā epitēliju vai izskatu dobumus ar biezu saistaudu sienu un asu saplacinātu epitēliju. E. Poters (1971) aprakstīja cistas, kas saistītas ar glomerulu priekšgala kapsulas paplašināšanos, nemainot tubulus. Cistas var būt tukšas vai satur serozu, olbaltumvielu šķidrumu, dažkārt krāsotas ar asins pigmentiem, urīnskābes kristāliem. Nieru stroma policistiskās sklerozes gadījumā, bieži ar fokusa limfoido šūnu infiltrāciju, un bērniem līdz 1 gada vecumam - ar ekstrramedulārās asinsrades fokusu. Dažreiz skrimšļa salāti vai gludās muskulatūras šķiedras tiek konstatētas stromā. Starp cistām izvietoto glomerulu un tubulāru skaits un veids var būt atšķirīgs

[8], [9], [10], [11], [12]

Simptomi nieru displāzija

Vienkārša pilnīga displāzija literatūrā bieži tiek aprakstīta kā hipoplastiska displāzija. Starp visām urīnceļu iedzimtajām anomālijām tā ir 2,7%.

Ir aplastiski un hipoplastiski varianti. Divpusēju bojājumu gadījumā nieru displāzijas aplastiskajā variantā nāve notiek pirmajās stundās vai dzīves dienās.

Hipoplastisko variantu raksturo agrīna urīna sindroma izpausme, ko raksturo mozaīkisms un agrīna hroniska nieru mazspēja.

Vienkāršu fokusa displāziju parasti diagnosticē nefrobiopijas vai autopsijas laikā. Klīniskās slimības izpausmes nav.

Vienkāršā segmentālā displāzijā dominējošais simptoms ir rezistentas arteriālas hipertensijas attīstība jau agrīnā vecumā, kas ir biežāk sastopama meitenēm. Bērni sūdzas par galvassāpēm, var rasties krampji, un sākas pārmaiņas pamatkuģos.

Viens no galvenajiem klīniskajiem simptomiem ir sāpes vēdera sāpju veidā, poliūrija un polidipsija parādās diezgan agri kā tubulo-intersticiāla sindroma izpausmes. Dažos gadījumos bērnu ķermeņa svars un augstums ir mazāks. Urīnvielas sindroms izpaužas kā dominējošā proteīnūrija uz mikrohemūrijas un mērenas leikocitūrijas fona.

Klīniskās pazīmes, kas saistītas ar policistisku nieru slimību, parādās pusaudža gados: muguras sāpes, audzēja līdzīgas veidošanās sāpes vēdera dobumā, arteriālā hipertensija. Urīna sindroms izpaužas hematūrijā. Bieži pievienojas pielonefrīts. Funkcionāli nieres tiek saglabātas daudzus gadus, pēc tam parādās hyposthenuria, glomerulārās filtrācijas samazināšanās un azotēmija.

Multilokulāra cista (nieru fokusa cistiskā displāzija) ir nieru cistiskās displāzijas fokusa forma, un to raksturo daudzkameru cista klātbūtne vienā no tās poliem, ko ierobežo kapsula no normāla nieru auda un sadalīta starpsienās.

Multilokulārās cistas klīnisko priekšstatu raksturo sāpju sindroma parādīšanās dažādās smaguma daļās vēderā un jostas daļā sakarā ar urīna izplūdes samazināšanos lielas iegurņa vai urētera cistas saspiešanas dēļ. Turklāt saistībā ar vēdera orgānu iespējamo saspiešanu parādās simptomi, kas imitē viņu slimības.

Medulārās displāzijas klīniskās izpausmes parasti rodas pēc 3 gadu vecuma sasniegšanas, biežāk 5-6 gadu vecumā parādās Fankoni simptomu komplekss - poliūrija, polidipsija, drudzis, fiziskās attīstības atpalicība, atkārtota vemšana, dehidratācija, acidoze, anēmija, strauja progresēšana urēmija.

Aplastiskā cistiskā displāzijas klīnisko priekšstatu nosaka otrās nieres stāvoklis, kurā pyelonefrīts bieži attīstās displāzijas dēļ.

Multicistiskā displāzija var izpausties kā blāvas vai paroksismālas sāpes vēderā, kā arī jostas daļā. Iespējama arteriālās hipertensijas noteikšana.

Kortikālā displāzijā (nieru mikrocistiskā slimība, iedzimta nefrotiskā sindroma "somu" tipa) nieres netiek mainītas, lobācija var tikt saglabāta. Tiek atrastas nelielas glomerulārās un cauruļveida cistas ar diametru 2-3 mm. Kopš dzimšanas ir novērots nefrotiskā sindroma attēls. Iedzimts "somu" tipa nefrotiskais sindroms ir rezistents pret hormoniem, ar sliktu prognozi. Ir novērota agrīna hroniskas nieru mazspējas attīstība.

Hipoplastiskas cistiskās displāzijas klīniskais attēls ir saistīts ar pielonefrītu, hroniskas nieru mazspējas attīstību, kuras progresēšanas ātrums ir atkarīgs ne tikai no neskartas hipoplazētas nieru parenhīmas skaita, bet arī uz otrās ne-hipoplastiskās nieres bojājumu apjomu, bet parasti ar displastiskiem elementiem.

Hipoplastisku displāziju var konstatēt ar starpslimības fonu, kamēr ekstrarenālie sindromi var būt nepietiekami vai vāji izteikti. Urīna sindroms izpaužas hematūrijā ar mērenu proteīnūriju. Šīs slimības izpausmes ir ļoti neviendabīgas. Bieži vien var būt olbaltumvielu variants ar ievērojamu proteīna zudumu, bet edematozs sindroms ir salīdzinoši reti, pat ar ievērojamu proteīnūriju, un nefrotisko sindromu raksturo kā nepilnīgu. Bērna dinamiskā novērošana rāda, ka klīnisko attēlu pēc tam raksturo nefrotisks sindroms, tubulo-intersticiālu izmaiņu klātbūtne, bieži vien ar urīnceļu infekcijas slāņošanu.

Bērniem ar hipoplastisku displāziju ir raksturīgi veidot hipoimmunus vai imūndeficīta stāvokļus, kas izskaidro smagu un biežu saslimšanas slimību pievienošanos patoloģiskā procesa progresēšanai nierēs. Šīs nefropātijas svarīga iezīme ir augsts asinsspiediena trūkums, hipotensija ir biežāka. Palielināts asinsspiediens notiek jau ar hroniskas nieru mazspējas attīstību.

Hipoplastiskās displāzijas gaita ir caurspīdīga, nav izpausmju cikliskuma vai viļņveida rakstura, un zāļu terapija parasti ir neefektīva.

[13], [14], [15]

Veidlapas

Pašlaik nav vispārpieņemtas nieru displāzijas klasifikācijas. Lielākā daļa autoru, pamatojoties uz morfoloģiskajām izpausmēm, atšķirt vienkāršu un cistisku displāziju, lokalizāciju - kortikālo, medulāro, kortiko-medulāru. Atkarībā no izplatības, fokusa, segmentālā, kopējā displāzija ir izolēta.

Atkarībā no izplatības atšķiras cistiskās displāzijas kopējās, fokālās un segmentālās formas.

Aplastiskie, hipoplastiskie, hiperplastiskie un daudzcistiskie varianti atšķiras no cistiskās displāzijas kopējām formām.

Policistika izpaužas divās galvenajās formās, kas atšķiras pēc mantojuma, klīnisko izpausmju, morfoloģiskā attēla - "zīdaiņu" un "pieaugušo" veida.

Policistiskajam "infantilajam" tipam (mazs cistisks nieres) ir autosomāls recesīvais mantojuma veids. Nieres lielums un masa ievērojami palielinās. Garozā un medulla daudzas cistas ir cilindriskas un vārpstas formas. Cistas ir norobežotas ar nelieliem saistaudu slāņiem. Cistas ir atrodamas arī aknās un citos orgānos. Klīniskās izpausmes ir atkarīgas no ietekmēto kanālu skaita. Ar sakāvi līdz 60% no tubulām, nāve no progresējošas urēmijas notiek pirmajos 6 mēnešos. OV Chumakova (1999) rezultāti neapstiprina klasiskās idejas par bērnu agrīnu mirstību ar autosomālu recesīvo polycystosis formu un pierāda, ka viņu dzīves ilgums var būt diezgan garš, pat agrīnā klīnisko simptomu atklāšanā. Tomēr hroniska nieru mazspēja attīstās agrāk nekā autosomālā dominējošā policistisko slimību formā. Šiem pacientiem aknu bojājuma simptomi ir vadošā loma klīniskajā attēlā. Klīnika bieži ir atzīmēta ar mikro, bruto hematūriju un paaugstinātu asinsspiedienu. Policistisks, bieži vien sarežģīts pūslonefrīts.

Policistisku "pieaugušo" tipa (lielas cistiskās nieres) gadījumā nieres gandrīz vienmēr palielinās, to svars pieaugušajiem sasniedz līdz pat 1,5 kg un vairāk. Garozā un dzemdē ir daudzas cistas, kuru diametrs ir 4-5 cm.

[16], [17], [18]

Diagnostika nieru displāzija

Policistisko nieru slimību diagnostika balstās uz ģimenes anamnēzēm, ultraskaņas datiem, ekskrēcijas urogrāfiju, kurā palielinās nieru kontūras, iegurņa saplacināšana ar pagarinājumu, pagarināšanu un saspiešanu.

Daudzslāņu cistas diagnosticēšanā izšķiroša nozīme ir radioloģiskajām izmeklēšanas metodēm, ieskaitot nefrotogrāfiju un angiogrāfiju.

Starp laboratorijas pazīmēm par medulārās displāziju ir raksturīga hipoproteinēmija, un urīna sindroms parasti izpaužas ar nelielu proteīnūriju. Saistībā ar palielināto sāļu zudumu attīstās hiponatrēmija, hipokalēmija un hipokalcēmija. Acidoze attīstās sakarā ar ievērojamu bikarbonatūriju, skābju un amoniogenēzes traucējumiem.

Aplastiskās cistiskās displāzijas diagnostika balstās uz ultraskaņas datiem, ekskrēcijas urogrāfiju, reno un scintigrāfiju. Kad cystoscopy, urētera mute, kas atrodas rudimentārās nieres pusē, parasti nav vai stenotiska.

Hipoplastiskas displāzijas diagnozei ir svarīga slimības nejauša noteikšana, vairāku disembriogenēzes stigmu klātbūtne un neliela fiziskās attīstības aizkavēšanās.

[19], [20]

Diferenciālā diagnoze

Hipoplastiskās displāzijas diferenciāldiagnoze tiek veikta ar iedzimtu nefrītu, intersticiālu nefrītu, dažādām glomerulonefrīta formām. Lai noteiktu galīgo diagnozi, ir norādīta nieru biopsija.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Prognoze

Prognoze par hipoplastisku displāziju ir nopietna, ar agrīnu hroniskas nieru mazspējas attīstību un nepieciešamību organizēt aizstājterapiju - hemodialīzi vai peritoneālo dialīzi, nieru transplantāciju.

[29]