Mucocutaneous lymphonodular sindroms (Kawasaki sindroms): cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Gļotādas limfodulārais sindroms (akūts zīdaiņu febrils ādas-gļotādas-dziedzeru sindroms, Kawasaki slimība, Kawasaki sindroms) ir akūta sistēmiska slimība, kam raksturīgi morfoloģiski dominējoši vidēja un maza izmēra artēriju bojājumi ar destruktīvi proliferatīva vaskulīta attīstību, kas identisks mezglainajam poliarterītam, un klīniski ar drudzi, izmaiņām gļotādās, ādā, limfmezglos un iespējamiem koronāro un citu viscerālo artēriju bojājumiem.

ICD 10 kods

M30.3 Gļotādas limfonodulārais sindroms (Kavasaki slimība).

Kawasaki sindroma epidemioloģija

Kavasaki sindroms ir biežāk sastopams nekā citas sistēmiskā vaskulīta formas. Japānā Kavasaki sindroms ir biežāk sastopams nekā citās valstīs - aptuveni 112 šīs slimības gadījumi gadā tiek reģistrēti uz 100 000 bērniem līdz 5 gadu vecumam, ASV - 10-22, Vācijā, Somijā, Zviedrijā - 6,2-9, Itālijā - 14,7. Ir novērota arī slimības sezonalitāte (pīķis ir novembrī-februārī un jūnijā-augustā), ar dažām atšķirībām dažādās valstīs. Galvenokārt skarti bērni vecumā no dažām nedēļām līdz 5 gadiem; zēnu un meiteņu attiecība ir 1,5:1. Pēdējos gados ir ziņots par atsevišķiem Kavasaki sindroma gadījumiem pieaugušajiem vecumā no 20 līdz 30 gadiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kawasaki sindroma cēloņi

Slimības sezonālā mainība un cikliskums liecina par tās infekciozo raksturu, taču līdz šim šis pieņēmums nav apstiprināts. Par iespējamiem izraisītājiem tiek uzskatīti daudzi organismi un toksīni: vīrusi (Epšteina-Barra vīruss, retrovīruss, parvovīruss B19), streptokoki, stafilokoki, kandidoze, riketsija, spirohetas, baktēriju toksīni (streptokoki, stafilokoki) un superantigēna veidošanās toksīna ietekmē. Tiek apspriesti arī rasu predispozīcijas jautājumi saistībā ar ievērojami augstāku saslimstību austrumu valstīs.

Lai gan etioloģiskais faktors vēl nav identificēts, tiek atzīts, ka imūnsistēmas aktivācijai var būt liela nozīme patoģenēzē, ko jo īpaši apstiprina imūnkompleksu nogulšņu noteikšana skartajos audos un destruktīvi proliferatīva vaskulīta attīstība. Tiek pieņemts, ka, reaģējot uz toksīna vai infekcijas izraisītāja iedarbību, aktivētās T šūnas, monocīti un makrofāgi izdala dažādus citokīnus, kas izraisa slimības klīniskās izpausmes.

Kawasaki sindroma simptomi

Kawasaki sindromu raksturo cikliskas izpausmes, drudža smagums, uz kura fona attīstās gļotādu, ādas, limfmezglu un dažādu sistēmu, galvenokārt sirds un asinsvadu sistēmas, bojājumu simptomi.

Vispārīgas izpausmes

Kawasaki sindroms sākas akūti ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, parasti līdz augstām vērtībām (39 °C un augstāk). Pacientam parasti ir uzbudināmība, kas ir izteiktāka nekā citos drudža stāvokļos bērniem. Pacienti cieš no augstas temperatūras, bieži vien viņus moka sāpes mazajās locītavās un vēderā. Bez ārstēšanas drudzis ilgst 7–14 dienas (dažreiz līdz 36).

Gļotādu bojājumi. Augstas temperatūras fonā dažu dienu laikā parādās konjunktīvas hiperēmija bez izteiktām eksudatīvām izpausmēm. Divpusējs konjunktivīts saglabājas 1-2 nedēļas un izzūd. Jau no slimības pirmajām dienām novēro sausumu, hiperēmiju un plaisas lūpās, mutes gļotādas hiperēmiju, mēles kārniņu pietūkumu, kas otrajā nedēļā kļūst par "aveņu" krāsu.

Ādas bojājumi. Neilgi pēc drudža sākuma vai līdz ar to uz rumpja, ekstremitātēm un cirkšņos parādās dažāda veida izsitumi: neregulāras formas eritēmatozas plāksnes, skarlatīnai līdzīgi izsitumi, multiformā eritēma. Iespējama starpenes eritēma, kas 48 stundu laikā pārvēršas lobīšanās. Dažas dienas pēc slimības sākuma parādās plaukstu un pēdu ādas eritēma un/vai sabiezēšana, ko pavada stipras sāpes un ierobežota pirkstu un kāju pirkstu kustīgums. Vienlaikus rodas plaukstu un pēdu hiperēmija, intensīva eritēma un blīva roku un pēdu tūska. Izsitumi izzūd otrajā nedēļā. Pēc 2–3 nedēļām parādās periunguāla lamelāra lobīšanās, kas izplatās uz pirkstiem un dažreiz uz visu roku vai pēdu.

Limfmezglu iesaistīšanās. Raksturīga ar viena vai vairāku kakla limfmezglu ievērojamu palielināšanos (vismaz 1,5 cm diametrā).

Sirds un asinsvadu sistēmas bojājumi. Patoloģiskas izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā rodas gandrīz pusei pacientu. Sirdsdarbības izmaiņas klīniski izpaužas kā tahikardija, aritmija, galopa ritms, sirds trokšņu parādīšanās; var attīstīties sastrēguma sirds mazspēja. Patoloģijas raksturs un lokalizācija tiek noteikta, izmantojot instrumentālas metodes. Visbiežāk tas ir perikarda izsvīdums, miokarda izmaiņas un mitrālā regurgitācija. Izmaiņas sirds membrānās pavada slimības akūto fāzi un parasti tām ir pozitīva dinamika, pacienta stāvoklim uzlabojoties un atveseļojoties. Tajā pašā laikā šī vaskulīta īpatnība ir koronāro artēriju aneirismu straujas attīstības risks. Koronāro artēriju aneirismas parasti rodas 1 līdz 4 nedēļu laikā no drudža sākuma, jauni bojājumi reti tiek reģistrēti pēc 6 nedēļām. Vienpusējus vai divpusējus koronāro artēriju bojājumus raksturo asinsvadu paplašināšanās, galvenokārt tiek skartas asinsvadu proksimālās daļas.

Papildus koronārajām artērijām var būt iesaistīti arī citi asinsvadi, tostarp vēdera aorta, augšējā mezentērija, padušu, zematslēgas, pleča, iegurņa un nieru artērijas ar distālu išēmiju un nekrozi, ko izraisa aktīvs vaskulīts.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Citas izpausmes

Pusei pacientu rodas locītavu sāpes, 40–45 % ir kuņģa-zarnu trakta un aknu bojājumi, retāk attīstās nieru un CNS bojājumu pazīmes. Pirmajā slimības nedēļā parādās roku un kāju mazo locītavu artralģija vai poliartrīts, kam seko ceļa un potītes locītavu bojājumi. Kuņģa-zarnu trakta izpausmes ir hepatomegālija, žultspūšļa tūska, caureja un pankreatīts. Reti sastopamas tādas izpausmes kā aseptisks meningīts, plaušu infiltrāti un pleiras izsvīdums. Šie sindromi un simptomi izzūd bez pēdām pēc 2–3 nedēļām.

Plūsma

Kawasaki sindromam raksturīga ciklisks kurss ar trim pārmaiņus esošiem posmiem: akūta febrila stadija, kas ilgst 1-2 nedēļas, subakūta stadija, kas ilgst 3-5 nedēļas, un atveseļošanās pēc 6-10 nedēļām no slimības sākuma. Dažos gadījumos (3%) ir iespējami recidīvi, kas parasti attīstās 12 mēnešu laikā, biežāk bērniem līdz 3 gadu vecumam un tiem, kuriem Kawasaki sindroma sākumā bija sirds izpausmes.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kawasaki sindroma klasifikācija

Izšķir pilnīgu un nepilnīgu Kawasaki sindromu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kawasaki sindroma diagnoze

Lai noteiktu Kawasaki sindroma diagnozi, jābūt klāt 5 no 6 galvenajiem kritērijiem, tostarp drudzim, vai 4 galvenajiem simptomiem kombinācijā ar koronārajām aneirismām. Ja ir mazāk kritēriju un ir sirds bojājuma pazīmes, stāvoklis tiek klasificēts kā nepilnīgs (atipisks) Kawasaki sindroms. Novērtējot simptomus, tiek ņemts vērā, ka šo pazīmju attīstību nevar izskaidrot ar citas slimības klātbūtni. Galvenie Kawasaki slimības kritēriji ir:

• paaugstināta ķermeņa temperatūra vismaz 5 dienas;
• konjunktīvas hiperēmija;
• iekaisuma izmaiņas lūpu un mutes dobuma gļotādā;
• plaukstu un plantāru eritēma ar pietūkumu un sekojošu pirkstu ādas lobīšanos;
• polimorfs izsitumi;
• nestrutaina kakla limfmezgla palielināšanās (diametrs pārsniedz 1,5 cm).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kawasaki sindroma laboratoriskā diagnostika

Pilna asins aina. Slimības sākumstadijā tiek konstatēta leikocitoze, ievērojams ESR pieaugums, bieži normohroma anēmija un trombocitoze. Slimības subakūtā stadijā trombocītu skaits palielinās un slimības 3. nedēļā bieži sasniedz 1000x10 ^{9 /l vai vairāk.}

Bioķīmiskā asins analīze. Var novērot epizodisku transamināžu aktivitātes paaugstināšanos; žultspūšļa hidropsa gadījumā ar žultsceļu funkcionālu obstrukciju var paaugstināties tiešā bilirubīna un urobilinogēna līmenis.

Imunoloģiskā asins analīze. Raksturīgi, ka C-reaktīvā proteīna saturs ir palielināts.

Urīna analīze. Bieži vien akūtā fāzē tiek noteikta neliela proteinūrija, mikrohematūrija un sterila piūrija.

Jostas punkcija (meningeāla sindroma gadījumā). Cerebrospinālajā šķidrumā atklājas mononukleāra pleocitoze ar normālu olbaltumvielu un glikozes līmeni.

Kawasaki sindroma instrumentālā diagnostika

EKG Akūtā un subakūtā stadijā var novērot R viļņa sprieguma samazināšanos, ST segmenta depresiju, T viļņa saplacināšanu vai inversiju ar vadīšanas traucējumiem - PR vai QT intervāla pagarināšanos.

Ehokardiogrāfija jāveic no Kawasaki sindroma pirmās līdz otrajai nedēļai, līdz mēneša beigām, bet koronāro artēriju slimības gadījumā - ik pēc 3 mēnešiem līdz gadam un pēc tam - reizi 6 mēnešos. Var konstatēt perikarda izsvīdumu, miokarda izmaiņas un mitrālo regurgitāciju, galvenokārt vieglu.

Koronārā angiogrāfija atklāj ne tikai aneirismas, bet arī jebkuru koronāro artēriju sekciju stenozi. To veic pēc pacienta atveseļošanās turpmākās novērošanas laikā.

Kawasaki sindroma diferenciāldiagnoze

Kawasaki sindroma klīniskā aina imitē daudzas bērnu slimības. Diferenciāldiagnostika tiek veikta ar vīrusu infekcijām, toksikozi, skarlatīnu, pseidotuberkulozi, multiformo eritēmu, stafilokoku toksikodermu, sepsi, zāļu izraisītu slimību, juvenīlā reimatoīdā artrīta sākumu, mezglainu poliarterītu. Difūza eritēma, kreveles, petehijas, purpura, pūslīšu veidošanās nav raksturīgas Kawasaki sindromam un rada aizdomas par citu slimību. Ņemot vērā asinsvadu izmaiņu morfoloģisko identitāti diferenciāldiagnostikā, jāņem vērā, ka Kawasaki sindromā, atšķirībā no mezglaina poliarterīta, nav konstatēti mezgliņi, distāla gangrēna, arteriāla hipertensija, apendikulārs arterīts, multipls asimetrisks mononeirīts.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

• Reimatologs - lai diagnosticētu Kawasaki sindromu, ja bērns ir hospitalizēts infekcijas slimību slimnīcā.
• Infekcijas slimību speciālists - lai izslēgtu infekcijas slimību, ja bērns ir hospitalizēts reimatoloģijas vai somatiskajā nodaļā.
• Sirds ķirurgs - koronāro artēriju stenozes attīstības gadījumā, kā arī atkārtotu koronārās išēmijas epizodes gadījumā, lai lemtu par ķirurģisku ārstēšanu.

Kawasaki sindroma profilakse

Primārā profilakse nav izstrādāta. Koronāro artēriju trombozes sekundārā profilakse tiek veikta koronāro artēriju aneirismas gadījumā.

Kawasaki sindroma prognoze

Prognoze parasti ir labvēlīga. Lielākā daļa pacientu atveseļojas. Atkārtoti Kawasaki sindroma recidīvi ir reti, un to risks ir lielāks pirmajos 12 mēnešos pēc pirmās slimības epizodes. Mirstība ir 0,1–0,5%. Tūlītējais nāves cēlonis slimības akūtajā periodā ir miokardīts vai aritmija, subakūtā periodā — koronārās aneirismas plīsums vai akūta sirds un asinsvadu mazspēja koronārās trombozes dēļ, atveseļošanās periodā — miokarda infarkts. Kawasaki sindroma ilgtermiņa prognoze joprojām nav skaidra. Koronāro aneirismu dinamika ir izsekota vairākos pētījumos. Gandrīz pusē gadījumu koronārās aneirismas regresē 2 gadu laikā. Tomēr ir ziņojumi par jauniem pieaugušajiem, kuri miokarda infarktu pārcietuši vairākas desmitgades pēc slimības.