Traumas un nieru bojājumi

Nieres, kas zināmā mērā ir saistītas ar savu anatomisko stāvokli, tiek pasargāti no ārējas ietekmes. Tomēr tie bieži tiek bojāti vēdera, jostas un vēdera traumu gadījumos, un līdz 70-80% no savām traumām tiek kombinēti ar citu orgānu un sistēmu bojājumiem. In uroloģija, galvenokārt izolētas traumas un nieru bojājumi.

Upuriem ar kombinētām traumām biežāk tiek sauktas vispārējās ķirurģijas nodaļās.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Nieru traumas epidemioloģija

Nieru gūšanas traumas (traumas) galvenokārt konstatē kara laikā. Saskaņā ar Lielā Tēvijas kara pieredzi, tie veidoja 12,1% no visiem dzemdes kakla orgānu ievainojumiem. Turpmākajos militārajos konfliktos 2-3 reizes palielinājās nieru ievainojumu skaits, kas acīmredzot ir saistīts ar izmaiņas šaujamieroču raksturā. Mūsdienu ugunsgrēka bojājumu galvenā iezīme ir dobuma veidošanās gar vēnas kanālu, kas ievērojami pārsniedz ievainoša mēraža diametru ar plašu iznīcināšanas un nekrozes zonu un kombinēto bojājumu biežums pārsniedz 90%.

Pacientiem ar uroloģisko miera laiku slimnīcām pacientiem ar slēgtu nieru bojājumu ir 0,2-0,3% pacientu.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Kas izraisa nieru traumu?

Slēgts nieru bojājums

Nieru bojājumu mehānisms var būt atšķirīgs. Matter spēku un sadursmes virzienu, vieta, tad tiesības uz anatomisko vietu nierēm un tās topogrāfiskās attiecības ar XI un XII ribām, mugurkaula, fizikālo īpašību nieru, muskuļu attīstībai, zemādas taukiem un nierēm fibrozo taukiem, pakāpi zarnu uzpildes daudzumu intraperitoneāli un retroperitoneālas spiedienu un utt. Nieru mazspēja rodas vai nu sakarā ar tiešu traumas (sasitumi muguras, uz ko cietu priekšmetu, ķermenis kompresijas) vai netiešo ietekmi (krīt no augstuma, visa ķermeņa sasitumi, lekt). Mijiedarbība šie faktori var izraisīt nieru saspiežot starp ribām un šķērsvirziena procesiem jostas skriemeļu un hidrodinamisko iedarbību, palielinot spiedienu šķidruma (asins, urīna) nierēs.

Klātesot traumas iepriekšējā patoloģiskas pārmaiņas nierēs (hidro- un pyonephrosis, novirzes nieru) orgānu bojājumi notiek ar nelielu izciļņiem spēku - tā saukto spontāni nieru plīsums, bieži vien tas ir saistīts ar vēdera traumas vai jostas reģionā.

Lai īpaša veida slēgtā nieru bojājumu ietver nejauši tos nesabojājot instrumentālās izmeklēšanas urīnceļos laikā: perforācija no nieru bļodiņas, ka kauss iespiešanās ureteral katetru, eņģes un citus instrumentus nieru parenhīmā, nierēm fibrozo tauki: asaras gļotāda kauss forniksov dēļ ieviešot iegurņa lieko šķidrumu stāva augsta spiediena uz atgriezeniskās pielouretrografii laikā.

Jaunu tehnoloģiju izstrāde un ieviešana klīniskās uroloģiskās prakses rezultātā noveda pie īpaša veida slēgtiem nieru bojājumiem, kuriem ir daļa no šoku viļņu staru terapijas.

Traumas mehānisms ir saistīts ar īslaicīgu iedarbību uz augstu pozitīvu (virs 1000 atm.) Nieru un zemu negatīvu (-50 atm.) Spiedienu. Atkarībā no sākotnējā stāvokļa nierēs (akains pielonefrīts, sašūtās nieres, samazināta nieru darbība un citas funkcijas) orgānu bojājumi var rasties pat pie zemām šoka viļņu enerģijām. Izmantojot augstu enerģiju, bojājuma nopietnība ir tieši proporcionāla šoku impulsu daudzumam nierēs. Lietojot optimālos DLT parametrus, to var pielīdzināt nieru ievainojuma traumas nopietnībai, nesabojājot nieres kapsulu un šūnu struktūras. Tajā pat laikā noteiktos apstākļos (elektrodu defocīcija pie 1 fokusēšanas, sašūtās nieres, akūta pielonefrīta uc) var rasties intrakraniāla anestēzija. Subkapsulu un paranefālas hematomas. Kas norāda uz smagu traumatisku traumu. Patoloģiskā anatomija

Bojātā nieres anatomiskās izmaiņas var būt no mazām asiņainām parenhimīmām līdz to pilnīgai iznīcināšanai. Kad šķiedrveida kapsula ir sadalīta, asinis ielej perikarda audos, goblējot to ar vēlāku hematomas veidošanos. Gadījumos, kad nieru parenhimēmas plaisas un plaisas sasniedz kausiņu un iegurni, veidojas urohematoma. Tas attīstās arī tad, kad parenhīma un šķiedrainās kapsulas ir bojātas, nesabojājot nieres vai iegurņa kauliņu.

Nieru bojājumu sadalījums iepriekš minētajās grupās neizslēdz visus iespējamos to variantus.

Praksē novērojami salīdzinoši viegli bojājumi. Reti sastopams nieres; bojājumi nieru asinsvadu mazgājim ar slēgtu traumu ir ļoti retas klīniskas novērojumi. Izolēta nieru trauma, saskaņā ar NG. Zaitseva (1966). Tika skarti 77,6% upuru. Pārējie norādīja nieru bojājumu apvienojumu ar citu orgānu bojājumiem: skriemeļu šķērseniskajiem procesiem, vēdera orgāniem un krūtīm.

Traumatisks nieru bojājums var būt arī bez skaidra orgānu integritātes pārkāpuma. Šajos gadījumos histoloģiska pārbaude atklāj morfoloģiskas pazīmes par asinsrites traucējumiem un distrofiskām izmaiņām parenhimā. Funkcionālie traucējumi ar šādu nieru bojājumu var izpausties pat vairāk, nekā ar acīmredzamiem pārrāvumiem.

Atveriet nieru bojājumus

Cēloņi un apstākļi atvērtā nieru bojājuma cēlumam ir atšķirīgi. Īpaši smagi nieru ievainojumi tiek novēroti, ja tie ir ievainoti ar moderniem šaujamieročiem. Tas ir saistīts ar sarežģīto brūču kanāla struktūru, audu bojājumu zonas platību tuvu brūču kanālam, biežiem vairāku blakus esošo zonu kombinētiem bojājumiem un bieži vien bojājumu daudzumu (līdz 90%). Šādas brūces bieži sarežģī traumatisks šoks (apmēram 60%) un milzīgs asins zudums. Radīto čaumalu kinētiskā enerģija, īpaši no mīnu sprādzienbīstamiem ieročiem, palielinājusi netiešo kaitējumu nierēm blakus esošo orgānu ievainojumā.

Pētījumā ar nieru bojājumu militārajos konfliktos ar mūsdienu šaujamieroči noteikts frekvenču dažāda veida brūces: perforācijas brūces - 31,8% simpātiju Traumas nieres - 27%, ievainots - 23% brūce pedicle - 9,5%, kas ir tangenciāla brūces - 16, 8%, neredzamās brūces - 0,8%

Patoloģiskā anatomija. Ar nieru šāvienu brūces ar modernu ieroci ap brūces kanālu, kura platums ievērojami pārsniedz lodītes diametru, asiņošanas zonu, nelielas plaisas un plašu nekrozes formu. Brūces kanāla dobums ir piepildīts ar brūces dzīlēm, asins recekļiem un svešķermeņiem. Lielākā daļa nieru nopietnās brūces ar pamatotu iemeslu dēļ var būt smagas. Diezgan bieži (27%) ir pilnīga orgāna saspiešana vai nopietns nieru sasitums (23%). Īpaši smagas ir brūces no bise. Ja nabassaites sistēma ir bojāta, asinis un urīns plūst caur brūces kanālu apkārtējos audos, vēdera un (retāk) krūšu kurvja dobumā, kā arī ārā. Nieru noņemšana no asinsvadu pedikula ne vienmēr izraisa letālu asiņošanu, jo arterijas iekšējā čaula ir ieskrūvēta trauka gaismas spilvenā.

Naža brūces bieži ir lineāro griezumu, kas var būt gan radiālā, gan šķērsvirzienā attiecībā uz nieres traukiem. Šim apstāklim ir noteikta vērtība ķirurģiskās iejaukšanās apjoma un rakstura izvēlei. Tuvāk nieru pedicle brūces, jo lielāks risks, lielu asinsvadu traumu un vairāk infarkta zonā ar savu nākamo kušanas un pūžņojums. Ja bojāta iegurņa, kausiņiem, urīnvada ar neatbilstību darbības labumu nāk urecchysis ar attīstību celulīts retroperitoneālajā tauku, un brūces, kas iekļūt vēdera dobumā - peritonītu. Ar labvēlīgu protams, it īpaši pēc tam, kad darbība veikta savlaicīgi, tuvāko 4-5 dienu laikā jau ir skaidri redzams apgabalu norobežošanai no nekrozi, tur ir izplatīšanas mezenhīmas šūnas un attīsta jauniešu saistaudus. Pēdējā nogatavināšana noved pie šķiedru rētas veidošanās. Dažos gadījumos veidojas urīnskābes fistula, kas, ja nav šķēršļu urīnpūslī, dabiski var tuvināties ar laiku.

Nieru traumas simptomi

Slēgts nieru bojājums - simptomi

Par zaudējumiem urīnorgānus raksturo smago stāvokli ietekmē, smagas asiņošanas, stipras sāpes, bieži urīna apkārtējo audu, dizūriju un pārkāpumu funkciju iekšējo orgānu, kas nereti veicina attīstību gan agri un vēlu komplikācijas.

Nieru bojājumu klīniskās izpausmes ir dažādas un atkarīgas no veida un smaguma pakāpes. Nervu bojājumu raksturo klīnisko simptomu triāde: sāpes jostasvietā, pietūkums, hematūrija.

Sāpes jostas rajonā konstatē 95% pacientu ar izolētiem bojājumiem un visiem tiem, kuri cieta no kombinētas traumas. The sāpes rodas no traumu audu un orgānu apkārtējām nieres, stiepjas šķiedrainu kapsula no nierēm, išēmija tās parenhīmas spiedienu uz parietālā vēderplēves palielinot hematoma, ureteral nosprostojums trombu veidošanās. Sāpju būtība var būt niecīga, asa, izliekta ar apstarošanu cirkšņā. Slikta dūša, vemšana, vēdera uzpūšanās, iedobuma iekaisuma simptomi, ķermeņa temperatūras paaugstināšanās bieži rada diagnosticējošu kļūdu.

Pietūkums jostas reģionā vai podrobernoy dēļ uzkrāšanos asinīs (hematoma) vai asinis urīnā (urogematoma), kas nierēm fibrozo vai retroperitoneālajā taukos Tas parasti notiek ne vairāk kā 10% no upuriem. Tajā pašā laikā daži klīniskie pētnieki atzīmē, ka 43,3% novēroto pacientu ir jostasvietas pietūkums. Lieli hematomas vai urogematomy var sniegties no diafragmas līdz iegurnis retroperitoneanoy audiem, un pēc 2-3 nedēļām viņi var identificēt pat maisiņā un augšstilbu.

Nozīmīgākā, raksturīgā un bieža nieru bojājuma pazīme ir hematūrija.

Liela hematūrija 50-80% gadījumu tika reģistrēta ar slēgtiem nieru bojājumiem Lielajā Tēvijas kara laikā, mūsdienu militārajos konfliktos 74% gadījumu notika hematūrija. Mikrohematūrija tiek atklāta pa pastu visiem pacientiem: tā var būt bez viegliem ievainojumiem un, gluži pretēji, ar ārkārtīgi smagām, jo īpaši nierēm no asinsvadiem un urīnpūšļa. Hematūrijas ilgums un tā intensitāte var būt atšķirīgi. Parasti tas ilgst 4-5 dienas un dažos gadījumos līdz 2-3 nedēļām vai ilgāk. Sekundārā hematūrija, novērota 2-3% pacientu un parādās pēc 1-2 nedēļām vai ilgāk pēc traumas, izraisa asiņainu asins recekļu kuņģa iekaisums un miokarda infarktu noraidīšana.

Papildus šiem simptomiem, bojātas nieres var redzēt neparastu, bet svarīgi, lai palielinātu pazīmes diagnostika: dizūrija līdz pabeigt urīna aizturi, jo tamponāde urīnpūšļa asins recekļi, sāpes vēderā, simptomi kairinājumu vēderplēves, traucējumiem ĢIN funkciju, pazīmes iekšējās asiņošanas, mēri posttraumatiskā pielonefrīta un urrogematoņu uzmundrināšanas attīstība.

Slēgto nieru ievainojumu klīnisko izpausmju intensitāte ļauj viņiem iedalīt 3 pakāpes smaguma pakāpes, kas ir svarīgs, lai izstrādātu pareizo plānu pārbaudei un ārstēšanai.

Par morfoloģisko un funkcionālo traucējumu nieru parenhīmā pēc slēgtās traumu un šāvienu brūcēm smagums nosaka ārējie apstākļi brīdī to ražošanas (raksturu cīņas, dabas apstākļi), izskatu un enerģijas ievainojot lādiņu, grafiku un apjomu aprūpi. Par traucējumiem bojāto nieru pakāpe atbilst smaguma morfoloģiskās izmaiņas no pēctraumatiskā periodā. Morfo-funkcionālās izmaiņas nierēs tiek pabeigtas pēc 4-6 mēnešiem pēctraumatiskā perioda laikā. Ja kaitējums rodas vieglas reģenerāciju bojāto nieru struktūru ar 1-15% zudumu funkcionējošu parenhīmas. Vidēja smaguma nieru bojājumi izraisa līdz 30% no funkcionāli aktīvās parenhimēmas pazušanas. Smaga pakāpe nieru bojājumu ir pievienots neatgriezeniskas deģeneratīvas-distrofiski izmaiņas līdz 65% parenhīmā.

Par vieglu nieru bojājumu jāklasificē kā vispārējais stāvoklis cietušā tiek pārkāptas nav pietiekami, ir vieglas sāpes, nelielas īstermiņa makro vai mikroskopiska hematūrija, nierēm fibrozo hematoma ir klāt, nav pazīmes peritoneālās kairinājumu. Šāda veida bojājumi tiek apzīmēti kā nieru traumas.

Ir grūtāk klīniski izolēt bojājumus vidēja smaguma nierēs. Pacientiem ar vidēji smagu smaguma pakāpi, apmierinošā stāvokļa stāvoklis salīdzinoši ātri pārvēršas vidēji smagas pakāpes stāvoklī.

Šajā gadījumā impulss kļūst biežāks, asinsspiediens samazinās, hematurija tiek izteikta un turpina palielināties. Asins recekļu uzkrāšanās urīnpūslī var traucēt urinēšanas darbību, līdz tā akūta kavēšanās.

Zem ādas sašutumu vietās daļai pacientu ir skaidra hematoma. Sāpes traumas vietā ir niecīgas, lielākā daļa upuru tiek apspiesti vēdera lejasdaļā, cirkšņos un dzimumorgānos. Uretera iekaisums ar asins recekļiem var izraisīt nieru koliku bojājuma pusē. Bojājums, kuņģa un nieres, nierēm fibrozo hematoma (urogematoma) izraisa aizsargājošu muskuļu spriedzi vēdera priekšējā sienā, atklāja pazīmes peritoneālo kairinājums, zarnu uzpūšanās, simptomi.

Nākamajās 1-3 dienās rodas skaidrs priekšstats par slimības attīstību uzlabošanās, stāvokļa pasliktināšanās vai relatīvi stabilā virzienā. Lai uzlabotu, vidējā smaguma vispārējā stāvokļa pārmaiņas ir apmierinošas. Stabilu sirdsdarbību un asinsspiedienu, kas ir progresīva samazināšanās hematūrija atgūšana, nierēm fibrozo hematoma nav apjomam, meteorisms pazuda un pazīmes kairinājumu vēderplēves. Ja klīniskā pieredze pasliktinās, parādās simptomi, kas raksturo smagas pakāpes nieru bojājumus.

Smagiem ievainojumiem, sabrukumam un šokam, šķiet, ir priekšplānā, novērotas smagas sāpes muguras lejasdaļā, plankumaina un ilgstoša makromembrija; urogematoma jostas reģionā iekšējās asiņošanas un simptomiem ir tendence būvēt-up, nav nekas neparasts apvienojums nieru bojājumu ar orgānu vēdera un krūšu dobumā, skelets (ribu lūzumi, mugurkaula, iegurņa).

[15], [16], [17]

Atvērts nieru bojājums - simptomi

Klīnisko izpausmju dēļ tiek atklāti ievainoti nieres (ievainojumi), diagnostikas un ārstēšanas principi daudzos aspektos ir līdzīgi kā slēgti. Galvenie simptomi nieru kaitējuma - sāpes pie brūces, hematūrija, urogematoma, lokalizācijas un brūču virzienā brūce kanāla aizplūdes urīna no brūces. Pēdējais simptoms, lai gan ir visticamākais, ir reti sastopams agrīnā stadijā pēc traumas (2.2% gadījumu). Ja jums ir aizdomas par nieru bojājumu, varat izmantot Nesslera reaģenta paņēmienu, lai noteiktu urīna līmeni asiņainā izdalījumā no brūces. Urohematom ar nieru ievainojumiem tiek novērots retāk, jo ar kombinētām brūcēm asinis un urīns nonāk vēdera un pleiras dobumā.

Sāpes jostas rajonā ir atšķirīgas intensitātes un atkarīgas no ievainoto stāvokļa un bojājuma pakāpes ne tikai nierēm, bet arī citiem orgāniem. Sāpes nosaka vēdera muskuļu sasprindzinājumu, un jo agrāk tas parādās, un jo vairāk tas izpaužas, jo vairāk iemeslu ir aizdomas par vienlaicīgu bojājumu vēdera orgāniem.

Hematūrija, kā arī ar slēgtiem ievainojumiem ir vadošais un visbiežākais nieru traumas simptoms. Tiek novērots, saskaņā ar dažādiem autoriem. 78,6-94,0% gadījumu. Asins urīnā pēc traumas rodas diezgan ātri; jau ar pirmo urinēšanu vai ar urīnpūšļa kateterizāciju urīnā ir liels skaits asins recekļu, kas var izraisīt urīnpūšļa tamponādi un urīna aizturi. Pēc hematūrijas pakāpes nevar novērtēt ievainoto nieru iznīcināšanas veidu un apjomu. Gluži pretēji, vissmagāk cietusī hilar reģions nevar pievienots izskatu asinis urīnā, jo plīsumu asinsvados nieru pedicle, un mazo asarām nieru parenhīmā dažreiz noved pie bagātīgs hematūrija.

Liela orgānu iznīcināšana, ievērojama asins zaudēšana noved pie nopietniem (31%) un ļoti smagiem (38%) ievainotiem cilvēkiem ar šoku attīstību (81,4%).

Ievainoto pacientu sadalījums atkarībā no bojājumu smaguma pakāpes atšķiras no slēgtiem nieru ievainojumiem: nieru bojājums smagā un vidēji smagā pakāpē ir aptuveni 90%.

Dažādu nieru bojājumu komplikācijas

Klīniskās izpausmes ir atkarīgas no bojājuma nopietnības un novēroto komplikāciju rakstura, kas novērotas pusei pacientu šajā grupā.

Visas nieru bojājumu komplikācijas iedala agrīnā un vēlīnā, laika intervāls ir 1 mēnesis

Agrīnie komplikācijas ir šoks, iekšēja asiņošana, ieskaitot sekundāros, retroperitoneālajā hematoma, urīnceļu svītras, perinephric abscess un citu infekciozo procesu peritonīts (primārā vai sākumā), pneimonija, sepse, urīna fistula, arteriālās hipertensijas, urīnu.

Urīna zatoki veidojas slēgtas nieru traumas kad retroperitoneāla telpa sazinās ar urīnceļu. Vietās iznīcina integritāti augšējo urīnceļu urīnā ar asinīm (urogematoma) iekļūst vai piepilsētu nierēm fibrozo taukaudi un uzkrājas šīm daļām veido dobumu dažāda lieluma. Ja bojājums pyelocaliceal sistēmas un nieru audi nierēm fibrozo urogematoma var notikt salīdzinoši strauji, sasniedzot ievērojamu lielumu. Nelielu bojājumu asinsvadiem ved uz devīgs asins piesūcināšanas nierēm fibrozo taukaudus un veidošanos hematomu. Impregnēti urīna un asins retroperitoneāla taukaudi pēc turpmākajos abscesa bieži, kas noved pie attīstības septisko perēkļi izolēts (reti) vai nozīmīgu nekrozi un kūstoša tauki - urīna phlegmon, peritonīts (sekundārā), urosepses (biežāk).

Starp vēlīno komplikāciju jāatzīmē infekcijas, sekundārā asiņošana, veidošanos arteriāli fistula, hidronefrozes, hipertensija, traumatisku un pielo- paranephritis, nieru urīnceļu fistulas, urīnceļu akmeņi, saspiežot urīnvada, nieru cistas un traumatisku pyonephrosis.

Nieru mazspēja bīstama komplikācija nieru bojājumu, tā var attīstīties gan agri un vēlu laikā pēc traumas. Tā iemesls var būt bojāts ne tikai abas nieres, bet arī audio (ieskaitot tikai vienu) nieru, oklūzijas vai kompresijas no ārpuses urīnvadus, akūtu divpusējā pielonefrīts un vienpusēju pielonefrīts, sarežģī bakteriemicheskogo šoks, dziļas un plašas Pyo-iekaisuma procesiem retroperitoneālajā taukos .

Uroloģisko komplikāciju sastopamības iespējamība dažādos nieru bojājuma smaguma pakāpēs ir šāda: gaismas pakāpe - 0-15%, vidējā -38-43% un smaga -100%.

Arteriālās hipertensijas biežums pēc nieru bojājumiem ir 5-12%. Agrīnās hipertensijas stadijās rodas perēnas hematomas, kas saspiež nieru parenhimmu. Parasti arteriālā hipertensija attīstās 2-3 dienas pēc traumas un patstāvīgi iziet 7-50 dienas (vidēji 29 dienas). Gadījumā, ja pēc dažiem mēnešiem hipertensija neiziet, tad tā iemesls acīmredzot ir pastāvīgi išēmiskas parenhīmas vietas klātbūtne

Vēlāk, hipertensijas cēlonis var būt arteriovenozas fistulas. Sekundārā nieru asiņošana parasti tiek novērota 21 dienu laikā pēc traumas.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Nieru traumas klasifikācija

Urīna orgānu traumu ārstēšanas rezultāti lielā mērā nosaka agrīnas diagnostikas efektivitāti un pareizas ārstēšanas metodes. Palīdzot cietušajiem ar nieru ievainojumiem, ir svarīgi vienoti izprast radītā patoloģiskā procesa būtību, kopīgu taktiku, izvēloties ārstēšanas metodi un veidus, kā to īstenot. Daudzējādā ziņā šīs vienotības īstenošanu veicina nieru bojājumu klasifikācija.

Mehāniski bojājumi nierēm pēc to veida tiek iedalīti divās grupās: slēgta (tupena vai subkutāni) un atvērta (iekļūst vai ievainota). Starp pēdējām minētajām ir lode, fragmentācija, pīrsings, griešana utt. Atkarībā no bojājuma veida tos var izolēt vai kombinēt, kā arī no bojājumu skaita - vienreizēja vai daudzkārtēja. Nieres ir pāra orgāns, tādēļ, radot traumu, ir jānošķir bojājuma puse: kreisā, labā un divpusējā. Ir arī jānorāda nieru bojājuma laukums, augšējais vai apakšējais segments, ķermenis, asinsvadu pedicule. Bojājums, atkarībā no smaguma pakāpes, var būt viegla, mērena vai smaga, ar komplikācijām un bez tām.

Pēc nieru traumas veida slēgtie ievainojumi tiek sadalīti sasitumi, nesabojājot šķiedru kapsulu; nieru parenhīmas plīsumi, kas nesasniedz tases un nieru iegurni; nieru parenhīmas plaisas, kas iekļūst galu galā un nieru iegurnī; nieru saspiešana; asinsvadu nabas vai nieru bojājums no asinsvadiem un urīnpūšļa.

Ārstu vidū visbiežāk sastopama HA Lopatkin (1986) klasifikācija. Slēgts nieru bojājums, viņš sadalās 7 grupās, atkarībā no dabiskās un esošās traumatiskas izmaiņas nierēs un apkārtējā paranefrīnā.

Pirmajā grupā ietilpst īpaša veida bojājumiem notiek diezgan bieži - nieru trauma, pie kuras punkts vairāki hemorrhages kas nieru parenhīmā, ja nav makroskopiskā tā plaisa un subkapsulāra hematoma.

Otro grupu raksturo tauku audu apkārtējās nieres bojājums un fibroza kapsulas plīsumi, ko var papildināt ar nelielām nārija garozas asarām. Paranefrālo audos ir konstatēta hematoma asins absorbcijas formā.

Trešajā bojājumu grupā ietilpst subkapsulāra parenhimēmas plīsums, kas neietilpst iegurņā un kauliņā. Parasti ir liela subkapsulāra hematoma. Tuvojoties pārrāvuma vietai parenhīmā, atklājas vairāki asinsizplūdumi un mikroinfrakcijas.

Ceturtā grupa sastāv no smagākiem ievainojumiem, kam raksturīgas šķiedru kapsulas un nieres parenhimijas plīsumi, kas izplatās uz iegurņa vai kausiņa. Šāds milzīgs bojājums izraisa asiņošanu un urīna svīšanu paranefriskās šķiedras formā, veidojot urohematemāti. Klīniski, šādiem bojājumiem raksturīga bagātīga hematūrija.

Piektā nieru bojājumu grupa ir ārkārtīgi nopietni ievainojumi, kam raksturīga elkoņa saspiešana, kurā bieži tiek sabojāti citi orgāni, jo īpaši vēdera orgāni.

Sestajā grupā ietilpst nieru atdalīšanās no nieru pedikula, kā arī izolēts nieru trauka bojājums ar pašas nieres integritātes saglabāšanu, kam kopā ar intensīvu asiņošanu un var novest pie cietušā nāves.

Septītā grupa sastāv no nieru kontūrām, kas rodas EBT un citu traumu veidu dēļ.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Atvērto bojājumu klasifikācija (brūces)

• Pēc ievainojošā lādiņa veida:
  • šāviens (bullet, fragmentācija, nieru bojājums mīnu sprādziena traumas gadījumā);
  • ugunsizturīgs.
• Rauga kanāla laikā:
  • akls:
  • transversāls;
  • tangenti.
• Pēc kaitējuma rakstura:
  • zilumi;
  • ievainojums;
  • nieru saspiešana;
  • asinsvadu pedāļa brūce.

1993. Gadā Amerikas Traumu Sķirurģijas asociācijas Klasifikācijas klasifikācijas komiteja ierosināja klasificēt nieru bojājumus, saskaņā ar kuru traumas iedala 5 grādos.

Šī klasifikācija pamatojas uz CT vai tiešu orgānu pārbaudi operācijas laikā. Pēdējo gadu ārzemju pētījumos un publikācijās šī klasifikācija tiek izmantota kā pamats. Tās priekšrocība ir spēja precīzāk noteikt vajadzību pēc ķirurģiskas iejaukšanās (nefrektomija vai rekonstrukcija).

Narkoņu bojājumu klasifikācija, ko veic Amerikas traumu ķirurģijas asociācija

Grāds	Bojājuma veids	Patoloģisko izmaiņu apraksts
Es	Satricinājums	Mikroskopiska vai smaga hematūrija, dati par normālu uroloģisko izmeklēšanu
	Hematoma	Subkapsulāra, nepalielinot, nav parenhimēmas pārrāvuma
II	Hematoma	Ierobežota pret retroperitonālu telpu
	Gap	Parenhimēmas korķa slāņa pārrāvums ir mazāks par 1 cm bez urīna ekstravazācijas
III	Gap	Pārrāvums bez saziņas ar nieres savākšanas sistēmu un / vai pārrāvumu> 1 cm bez urīna ekstravazācijas
IV	Gap	Partikāles kortikosteroīds pārrāvums, saziņa ar savākšanas sistēmu
	Asinsvadu sistēma	Segmenta artērijas vai vēnu pārrāvums ar ierobežotu hematomu, nieru asinsvadu trombozes pārrāvums
V	Gap	Pilnīgi sagraut nieres
	Asinsvadu sistēma	Nieru pedikola vai nieru deevaskularizācijas atdalīšana

Ir nepieciešams noskaidrot premobila slimību klātbūtni (hidronefrozes nefrolitiāzi, cistas un audzēju nieru slimības), kurās nieres bojājumi notiek vieglāk un ir grūtāk. Labi pazīstams eksperiments, kad viņi paņēma bezdievīgo nieru un izmeta to no 1,5 m augstuma, un ar to nekas nenotika. Ja iegurnis bija piepildīts ar šķidrumu, urīnvade tika pārsieta un nieres tika izmesti no viena augstuma - novēroja vairākus parenhīmas plaisas. Šis eksperiments skaidri parāda lielāku uzņēmību pret bojājumiem hidromachemā izmainītā nierē.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Nieru traumas diagnostika

Laboratoriskajos testos jāiekļauj hematokrīta definīcija un vispārēja urīna analīze. Tā smagums hematūrija nekorelē ar smaguma nieru bojājumus, bieži vien, lai noteiktu pakāpi nieru bojājumus un vienlaikus atklāšanas un iekšējo traumu komplikācijas, tai skaitā urīna retroperitoneāla hematoma un svītrām, izmantojot CT kontrastvielas. Neass trauma pacientiem ar mikroskopiskā hematūrija iespējams nieru traumām vai minimālu nepilnības, bet viņi gandrīz nekad nepieciešama vizualizācija un ķirurģiska ārstēšana. DT izpilde ir obligāta šādos gadījumos:

• kritums no augstuma;
• auto traumas;
• makrogamaturija;
• mikrohematūrija ar arteriālu hipotensiju;
• sānu vēdera hematoma.

Injurizējošas traumas gadījumā CT tiek parādīta visiem pacientiem ar hematuriju neatkarīgi no tā pakāpes. Dažos gadījumos ir indicēta angiogrāfija, lai novērtētu noturīgu vai ilgstošu asiņošanu, nepieciešamības gadījumā selektīvo arteriālo embolizāciju.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Slēgts nieru bojājums - diagnostika

Pamatojoties uz pacienta sūdzībām, anamnēzi un klīniskajām pazīmēm, bieži tiek konstatēts nieru bojājuma fakts. Tajā pašā laikā bojājuma veida un rakstura definēšana bieži rada zināmas grūtības un ir iespējama tikai pēc detalizētas uroloģiskās pārbaudes. Katrā gadījumā atkarībā no ārstniecības iestādes norādēm un īpašajām iespējām tiek izmantotas dažādas pacienta pārbaudes metodes.

[43], [44], [45], [46], [47]

Atverams nieru bojājums - diagnostika

Vispārējie principi, kā pārbaudīt pacientu ar varbūtēju ievainojumu nierēs, ir tādi paši kā šīs orgānas slēgtiem ievainojumiem.

Ir tikai jāpatur prātā, ka ievainoto smaguma pakāpe neļauj izmantot daudzas diagnostikas metodes: intravenoza urrogrāfija visos tā variantos, hromosciostoskopija. Radioizotopu metodes ir slikti informatīvas, ja ievainoti ir šokējošā stāvoklī. Jebkura transuretraālā diagnoze ir kontrindicēta šādā stāvoklī.

Nieru trauma klīniskā diagnostika

Tāpat kā ar citiem traumatiskiem traumām, vispirms ir jānosaka hemodinamiskie parametri. Gadījumos, kad hemodinamika ir nestabila. Operatīva iejaukšanās. Ar stabiliem hemodinamikas parametriem ir iespējams pilnīgi pārbaudīt pacientu.

Par bojātu nieru klātbūtne varētu norādīt hematūrija (makroskopisko un mikroskopisko), muguras sāpes, malas vēdera un zemākas krūtīs, tūska (klasiskā triāde), un asiņošana, un spriedze par vēdera muskuļi, ribu lūzumi, kopā traumām vēdera dobuma, klātbūtne šāvienu vai stab brūces apakšējā daļā krūšu, vēdera augšdaļā vai vidukļa, lūzumu skriemeļiem mugurizauguma procesiem.

[48], [49], [50], [51], [52], [53]

Nieru trauma laboratorijas diagnostika

Ar vidēji smagas pakāpes nieru bojājumiem 98% gadījumu tiek konstatēta hematūrija. Tomēr pat tad, ja smagiem ievainojumiem ir 4% gadījumu, to var nebūt, un 25% - hematūrija var būt mikroskopiska. Tāpēc, ja nav redzamas hematūrijas, ir jāveic mikroskopiskā vai ātrā analīze urīnā, lai noteiktu mikrohematuriju (5 vai vairāk sarkano asins šūnu klātbūtne redzes laukā ar lielu palielinājumu).

Pirmajās stundās pēc traumas konstatējot kreatinīna līmeni serumā, nesniedz nekādu informāciju par bojājuma klātbūtni, bet paaugstināts līmenis var norādīt uz premorbīdu nieru slimību klātbūtni.

Hematokrīta indeksu kontrole dinamikā ļauj noteikt latento asiņošanu. Samazinot hematokrītu, ir jāizslēdz citi asins zudumu avoti, īpaši, ja ir aizdomas par kombinētu traumu.

Kad DLT ja iespējams traumatisks triecienvilnis ietekme uz skeleta muskuļu un aknu, pirmo 24 stundu laikā pēc procedūras laikā var paaugstināt bilirubīna, laktāta dehidrogenāzes, seruma glutamiltransferāzes aminotransamināze un kreatinīna fosfokināzes. Samazinot šie parametri tika novērots pēc 3-7 dienām, un pilna normalizācija - 3 mēnešus. Instrumentālās metodes

Visiem pacientiem ar slēgtiem vēdera, jostas vai krūšu kurvja ievainojumiem, kuriem ir makrogēmutūrija vai mikrohematurija kombinācijā ar hipotensiju, tiek apzīmētas radiācijas diagnostika. Pieaugušiem pacientiem ar mikrohematūriju bez hipotensijas varbūtība vidēji smagos un smagos nieru bojājumus ir niecīga (0,2%), tādēļ staru terapijas metožu izmantošana nav praktiska.

Šis apgalvojums nav piemērojams bērnībā bērniem, kam ir ievainojumi, kā arī ar aizdomām par līdzīgu traumu. Šajos gadījumos aptauja tiek veikta, izmantojot ray metodes. Bojājuma gadījumā. Kas izriet no kritiena no augstuma, skaitot indikāciju aptaujas radiācijas metodēm tikai klātbūtne bruto hematūrija vai šoks var zaudēt līdz pat 29% no nieru bojājuma sekundārā līdz smagas. Tāpēc šādos gadījumos mikrohematurijas un / vai asiņošanas klātbūtne jostasvietā ir papildu iemesls šādiem pētījumiem.

Ekskrēcijas urrogrāfija

Speciālie pētījumi parasti sākas ar pārskatu par nieru darbības zonu un izdalāmo urrogrāfiju ar indikācijām - lielās devās un infūzijas modifikācijās. Neatkarīgi no parastajiem rentgena stariem, pēc 7, 15 un 25 minūtes pēc ievadīšanas kontrastvielu vēnā bez noderīgas funkcijas bojāto nieru izdarīt momentuzņēmumus un atliktā (1,3,6 vēlāk stundas vai vairāk).

Šobrīd pētnieku viedoklis par ekskrēcijas urrogrāfijas izmantošanu, lai diagnosticētu nieru bojājumus, strauji atšķiras. Nieru bojājumu noteikšana nozīmē precīzu traumas smaguma definīciju saskaņā ar American Trauma Surgery asociācijas klasifikāciju, kas vislabāk redzama ar CT kontrastu, un tas ir iespējams pacientiem ar stabilu hemodinamiku. Ekskrēcijas urrogrāfija bieži vien nesniedz iespēju noteikt kaitējuma pakāpi un informāciju par to kombinācijām. Izsekojoša urrogrāfija var radīt nepatiesu priekšstatu par nieru funkciju neesamību ("neredzīgais nieres"), pat ja nieru traukos nav bojājumu. Tas aizņem daudz laika, lai veiktu izdalāmo urrogrāfiju. Pastāv uzskats, ka ekstrērotā urrogrāfija ir daudz informatīvāka smagu ievainojumu diagnostikā. Tomēr ir arī dati, kas to apgalvo. Ka ar penetrējošiem bojājumiem šis pētījums 20% gadījumu var sniegt nepareizu pozitīvu informāciju, bet 80% - tas neļauj noteikt pareizu diagnozi. Tieši šī iemesla dēļ ekskretāru urrogrāfiju nevar uzskatīt par pilnīgu diagnostikas metodi, un tas nav īsti svarīgi, lemjot par operācijas nepieciešamību.

Absolūti cita informācija ekskrēcijas urrogrāfijā ar kontrastvielu bolus injekcijām 2 ml / kg. Kuru lieto pacientiem ar nestabilu hemodinamiku vai ķirurģiskas iejaukšanās laikā citu traumu gadījumos. Viena kadra IVP tiek veikta. Lielākajā daļā cietušo tas ļauj identificēt "lielu" bojājumu nierēm, it īpaši, ja rodas ievainojumi nieres un / vai makrohemutūrijas projekcijās. Ja smags nieru bojājums, izdalītā urrogrāfija var konstatēt izmaiņas 90% gadījumu.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63]

Nieru trauma ultraskaņas diagnostika

Pašlaik lielākā klīniskā pārbaude pacientam ar aizdomām par nieru bojājumiem sākas ar ultraskaņu un novērtēt iegūtos rezultātus, vairāki autori neuzskata pilnu diagnostikas ultraskaņas metodi, lai novērtētu nieru bojājumus, kā arī parastos ultrasonogrāfijas dati neizslēdz klātbūtni bojājumiem. Šī iemesla dēļ ultraskaņa jāpapildina ar citām izmeklēšanas metodēm. Ultraskaņa parasti izmanto sākotnējai novērtēšanai pacientiem ar multiplo traumas, kas ļauj atklāt šķidrums vēdera dobumā vai retroperitoneum, nieru subkapsulāra hematomu. Ultraskaņas efektīvāk diagnosticēt ievainojumus mērena un smaga, kur konstatēti 60% gadījumu izmaiņas arī izmantot ultraskaņu rehabilitācijas pacientu dinamisku uzraudzību. Sonogrāfiski noteiktas hematomas pēc DLT sesijas novēro 0,6% gadījumu.

Dažos gadījumos, un jo īpaši traumu aneirisma diagnosticēšanai un nepietiekamiem traumu gadījumiem galvenajos asinsvados, ir lietderīgi veikt Doplera pētījumu ar krāsu kartēšanu.

Neskatoties uz iepriekš minētajiem faktiem, literatūrā ir pierādījumi, ka ultraskaņa var noteikt pareizu diagnozi 80%. Ekstrērotā urogrāfija - 72% gadījumu, un ar to kopīgu pieteikumu pareiza diagnoze ir iespējama ar 98% jutību un 99% specifiskumu. Tādēļ, ja ir aizdomas par nieru bojājumu, ultraskaņa ir primārais skrīninga tests, kas tiek papildināts ar izdalītu urrogrāfiju ar hematuriju.

Ja šie pētījumi neatbalsta diagnostiku, tiek izmantota hromosistoskopija. Saskaņā ar norādēm radioizotopu renonogrāfija vai dinamiska nefroscintnogrāfija tiek izmantota, CT, MRI, ja nepieciešams - nieru angiogrāfijai kā visinformatīvākajai metodei.

Datortomogrāfija

Pašlaik, diagnosticējot nieru bojājumus pacientiem ar stabiliem hemodinamikas parametriem, CT ir atzīts "zelta standarts". Tas jādara ar kontrasta uzlabošanu gan nefrografiskajā, gan urrogrāfiskajā fāzē. Lai noteiktu urīna norīšanu, ieteicams intravenozi ievadīt 100 ml kontrastvielas ar ātrumu 2 ml / ok. Skenēšana tiek veikta 60 sekundes pēc kontrasta ieviešanas. CT skenēšana ļauj noteikt bojājuma smagumu 95,6-100% gadījumu.

Ar CT angiotetradiācijas palīdzību jūs varat noteikt asinsvadu bojājumus ar biežumu līdz 93. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana. MRI ir alternatīva CT skenēšanas metode. Salīdzinot ar CT, tas ir jutīgāk pret nieru darbības pārrāvuma, tā dzīvotspējīgā fragmenta un dažādu vietņu hematomas noteikšanu, taču tas nav piemērots urīna ekstravazācijas noteikšanai.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70]

Nieru trauma MRI diagnostika

MRI tiek izmantots kā rezerves pētījums, ja CT nav iespējama vai ja ir paaugstināta jutība pret kontrastvielām. Tūlīt pēc DLT sesijas nierēs un apkārtējos audos var attīstīties asiņošana un tūska. Lietojot pirmās paaudzes litotriptorus, 63-85% gadījumu tika atklāti dažādi nieru bojājumi MR un radionuklīdu skenēšanas procesā.

Angiogrāfija

Piemēro diagnostika segmentētā traumām vai lielu kuģi, ja, pamatojoties uz citiem pētījumiem, piemēram, aizdomas ir radušās. Angiogrāfija ļauj atklāšana šāda kaitējuma ražoti vienlaicīgi pagaidu selektīvs vai superselective embolization bojātas arteriālās zarus hemorāģiska kuģi, lai apturētu asiņošanu, bet ar nepilnīgu plīsumu galvenajā traukā - endovaskulāro stenting. Ja CT ar kontrastu parāda neesamību nieru Turpretim, tas tiek parādīts angiogrāfija, lai norādītu klātbūtni asinsvadu bojājumus. Tas ir īpaši svarīgi, ja bojājumus izraisa mehānisms "straujas bremzēšanas" un / vai ir hematoma ar nieru vārtiem. Angiogrāfija ir arī parādīts, kad atklājot pulsējošs hematomu nosakāms Doplera ultraskaņu.

Urīniņu kateterizācija saglabā savu diagnostisko vērtību ar atpakaļejošu dziļoureterogrāfiju. Šo metodi visbiežāk izmanto diagnozes pēdējā posmā un smagas traumas tieši pirms operācijas.

Tādēļ, ja nieru bojājuma veids pēc ultraskaņas un ekskretūras urrogrāfijas veikšanas nav skaidrs, priekšroka dodama CT MRT ar radioizotopu izmeklēšanas metodēm un dažos gadījumos arī ar angiogrāfiju. Ar ilgstoši nesagremojošiem pēcoperācijas nieru fistuliem parādās fistulogrāfija.

Raksturīgākie rentgenoloģiski pazīmes nieru bojājumu: pārskatīt rentgenu un skenē - viendabīgi izplūdušas robežas ēnā un bez kontūras jostas muskuļu sānos apgalvoto kaitējumu, mugurkaula deformācija, jo aizsardzības muskuļu kontrakcijas; uz intravenozo urograms - vāju un beigās pildījumu kontrastvielas no nieru bļodiņas un urīnvada, subkapsulāra un extrarenal zatoki kontrastvielas in smagiem bojājumiem, - trūkst funkcijas skartās nierēs. Šie simptomi ir skaidrāk atklāj Augstās tilpuma infūzijas vai urography, kā arī atgriezeniskās pieloureterogrammah.

Par aizdomas jatrogēna nieru bojājumu manipulācijas instruments, ieviešot kontrastvielas ureteral katetru, stents vai katetra cilpas laikā konstatē lokalizāciju un par bojājumu zatokov sadali, kas veicina savlaicīgu diagnozi šāda kaitējuma un pareizi sniegt pienācīgu atbalstu.

Visi instrumentālie pētījumi tiek veikti, pamatojoties uz antibiotiku terapiju. Antibiotikas var ievadīt gan parenterāli, gan kopā ar kontrastvielu.

Precizējumi un mehānisms traumas, novērtēšana pacienta, tad fiziskās, laboratorijas, instrumentālais, radioloģiskos un cita veida aptaujas rezultāti ļauj droši noteikt virzienu bojājumu raksturs un atrašanās vietu nieru bojājuma vai urīnvada funkcionālā spēja nierēm, urīna fistulas būtība un iemesli, kas viņus atbalsta, pēc tam veikt plānu ārstēšanai pacientam.

[71], [72], [73], [74]

Atvērt bojājumus

Ievainoto pacientu vispārējā stāvokļa smagums un nepieciešamība pēc steidzamiem ķirurģiskiem iejaukšanās samazina nepieciešamo pētījumu skaitu, lai noteiktu precīzu diagnozi. Tomēr, pirms darbība vienmēr seko aprēķinot summu asins zudums, ja iespējams, veikt vienkāršu filmu un izdales nieru urogram (vēlams vairāku skats) par vienlaicīgu atklāšanu kaulu bojājumu, atklātu svešķermeņu un to lokalizāciju. Nieru bojājuma veida precizēšana jau tiek veikta uz operāciju galda.

Ja atļaut ievainoto stāvokli, ir jāveic ultraskaņa un radioizotopu izpēte, dažos gadījumos - nieru arteriogrāfija. Nieru selektīvo angiogrāfiju uzskata par vislabāko diagnozes metodi nieru bojājumiem pat pacientiem, kuri strādā šokā, kad citas pētījumu metodes ir vāji informatīvas. Bojāto artēriju embolizācija pēc angiogrāfijas nodrošina asiņošanas apturēšanu, ļauj veiksmīgāk tikt galā ar šoku, detalizētāk izmeklētu ievainotos un uzsāktu operāciju optimālos apstākļos.

Nieru trauma prognoze

Pozitīva ir slikta un mērenas pakāpes slēgto nieru bojājumu prognoze bez attīstītām komplikācijām. Smagiem ievainojumiem un nopietnām komplikācijām var būt nepieciešama nefrektomijas veikšana un invaliditāte.

Atklāto nieru ievainojumu prognoze ir atkarīga no traumas smaguma pakāpes. šo orgānu bojājumu raksturs un veids, komplikāciju klātbūtne, citu orgānu traumas, ja apvienotās brūces, sniegtā aprūpes savlaicīgums un apjoms.

Pacientiem, kuriem ir nieru darbības traucējumi, neatkarīgi no izmantotajām ārstēšanas metodēm (konservatīvais vai operatīvais) pastāv augsts novēlošu komplikāciju risks. Pat tad, ja tiek noņemta bojātā niera, puse no kontralaterālās nieres pacientiem pēc noteiktā perioda attīstās ar dažādām slimībām (hronisks pielonefrīts, akmeņi, tuberkuloze). Tas viss nosaka nepieciešamību ilgstoši uzraudzīt pacientus, kuriem ir nieru traumas.

Apkopojot iepriekš minēto, var izcelt šādus punktus.

• Pašlaik pasaulē nav vienotas nieru bojājumu klasifikācijas. Eiropas valstīs visplašāk izmantotais Amerikas Traumu Sķirurģijas asociācijas klasifikācija ir vispārpieņemta, uroloģisti izmanto Lopatkin HA klasifikāciju.
• Ir atzīts, ka ieteicams, lai nieru traumatisma traumām diagnosticētu pēc KT datiem, un dažos gadījumos (asinsvadu bojājumi), kas papildināti ar angiogrāfiju. Neatliekamās situācijās un / vai pacientiem ar nestabiliem hemodinamikas parametriem jāveic vienreizēja infūzijas izdalītā urrogrāfija (viena šūna LV).
• Nosakot kaitējuma smagumu, ir ļoti svarīgi izvēlēties ārstēšanas taktiku. Pareiza diagnoze lielākajā daļā gadījumu ļauj veiksmīgi veikt konservatīvu ārstēšanu pat ar smagiem bojājumiem.
• Minimāli invazīvām ārstēšanas metodēm būtu biežāk jāizmanto nieru bojājumi.
• Tas ir nepieciešams veikt ļoti uzmanīgi, ārstēšanā iekļūst brūces ar šaujamieroci ar augstu ātruma lodes kopā un asinsvadu bojājumi, klātbūtne plašu nonviable nieru segmenta premorbid slimībām un ievainojumiem neprecīzi norādīta nopietnību.
• Jāpatur prātā, ka iepriekšminētie apstākļi, kā arī radušās pēctraumatiskas komplikācijas pašas par sevi nevar būt par nefrektomiju, un urologa vēlēšanās vienmēr ir jābūt orgānu saglabāšanai.