Peritonīts: cēloņi, simptomi un ārstēšana

Peritonīts ir vēderplēves iekaisums, visbiežāk infekciozas izcelsmes. Galvenās klīniskās grupas ir: spontāns bakteriāls peritonīts (SBP) pacientiem ar cirozi un ascītu; sekundārs peritonīts pēc doba orgāna vai intraabdomināla avota (apendiksa, kuņģa-zarnu trakta, sievietes reproduktīvās sistēmas utt.) perforācijas; terciārs peritonīts – pastāvīga/recidivējoša infekcija intensīvās terapijas nodaļā (ITN) pēc šķietami atbilstošas ārstēšanas; un ar peritoneālo dialīzi (PD) saistīts peritonīts. IAI ārstēšanas vispārējie principi paliek nemainīgi: agrīna diagnostika, savlaicīga un atbilstoša avota kontrole, racionāla pretmikrobu terapija un agrīna fizioloģiskā stabilizācija (šķidrumi, vazopresori šoka gadījumā). [1]

Mūsdienās taktika ir standartizēta un atjaunināta: 2024. gada WSES nostājas dokumentos sistematizēti pakāpeniski lēmumi: "diagnoze → avota kontrole → antibakteriāla terapija → reanimācijas atbalsts". Intraabdominālās infekcijas joprojām ir galvenais slimnīcu saslimstības un mirstības cēlonis, īpaši, ja avota kontrole (drenāža/operācija) tiek atlikta. SSC ieteikumos uzsvērts: sepses gadījumā avota kontrole vēlams panākt pirmo 6–12 stundu laikā; kavēšanās ir saistīta ar sliktākiem rezultātiem. [2]

Pēdējo gadu būtiska pārmaiņa ir bijusi antibakteriālās terapijas individualizācija: iedalījums kopienā iegūtās un slimnīcā iegūtās intraabdominālās infekcijas (IAI), lokālās rezistences (ESBL, CRE, Pseudomonas, MRSA) ņemšana vērā, indikācijas pretsēnīšu terapijai un — kritiski svarīgi — ārstēšanas ilguma samazināšana pēc atbilstošas avota kontroles (parasti 3–5 dienas). To apstiprina randomizēti pētījumi, un tas ir iekļauts IDSA/SIS 2024 atjauninājumos. [3]

Visbeidzot, apakštipa specifika: SBP gadījumā diagnostiskā parciālā centēze ir obligāta jebkādu aizdomu gadījumā; PD peritonīta gadījumā tiek piemēroti atsevišķi ISPD algoritmi (intraperitoneālas antibiotikas, katetra izņemšanas kritēriji); dobu orgānu perforācijas gadījumā prognozi nosaka "laiks līdz naža/drenāžas veikšanai". Šajā rakstā ir strukturētas pieejas ar praktiskiem risinājumiem pacienta gultas malā. [4]

Epidemioloģija

Zarnu trakta infekcijas (IAI) ir viens no biežākajiem neatliekamās ķirurģijas iemesliem. Saskaņā ar WSES 2024 datiem šo infekciju radītā slodze joprojām ir ievērojama, un mirstība ir tieši atkarīga no avota kontroles savlaicīguma un sākotnējās antibakteriālās terapijas atbilstības. Klīniskajos pētījumos bieži vien tiek nepietiekami novērtēta faktiskā mirstība (pārspīlēti pārstāvot "vieglus" gadījumus, piemēram, apendicītu), tāpēc reālās pasaules rezultāti ir sliktāki nekā publikācijās ziņotie. [5]

SBP ir bieža dekompensētas cirozes komplikācija: risks palielinās, ja ir zems ascīta proteīna līmenis un SBP anamnēzē. AASLD norāda uz augstu recidīvu biežumu bez sekundāras profilakses; tomēr debates par profilakses apmēru ir saasinājušās bažu dēļ par antibiotiku rezistenci. [6]

Slimnīcā iegūts peritonīts ir smagāks nekā sabiedrībā iegūts peritonīts: tam ir izturīgāka flora, biežāk inficējas ar kandidozi, un tam nepieciešamas vairāk atkārtotu operāciju un intensīvā aprūpe. Novērojumu pētījumi liecina par sliktākiem rezultātiem, ja infekcija ir iegūta slimnīcā un ja empīriskā shēma neatbilst vietējai epidemioloģijai. [7]

Peritonīts Parkinsona slimības gadījumā joprojām ir galvenais pārejas no Parkinsona slimības uz hemodialīzi cēlonis; ISPD 2022 noteica mērķa sastopamības biežumu ≤0,40 epizodes uz pacientgadu. Uzlabota profilakse un agrīna ārstēšana samazina hospitalizāciju un katetru izņemšanu. [8]

Iemesli

Sekundārā peritonīta gadījumā avots parasti ir kuņģa-zarnu trakta satura perforācija/noplūde (čūlas perforācija, divertikulīts, apendicīts, zarnu nekroze), ginekoloģisko procesu komplikācijas, pēcoperācijas anastomozes noplūdes. Mikrobiota ir jaukta: enterobaktērijas, enterokoki, anaerobi (tostarp Bacteroides fragilis ); slimnīcā iegūtos gadījumos bieži sastopami ESBL producenti Pseudomonas, Enterococcus faecium un Candida. [9 ]

SBP rodas baktēriju translokācijas rezultātā no zarnām ascīta šķidrumā cirozes gadījumā; tā bieži ir monoinfekcija ar gramnegatīvām enterobaktērijām vai streptokokiem. Galvenais diagnostikas kritērijs ir PMN ≥250/μL ascītā. Agrīna atklāšana un antibiotiku terapijas uzsākšana ievērojami samazina mirstību. [10]

Terciārais peritonīts ir noturība/recidīvs pēc šķietami atbilstošas terapijas (intensīvās terapijas pacientiem). Šeit zemas virulences un rezistentu patogēnu Candida īpatsvars ir lielāks; bieži vien ir nepieciešama atkārtota, agresīvāka avota kontrole. [11]

PD peritonīts ir saistīts ar katetra/savienojuma piesārņojumu; spektrā ietilpst grampozitīvi koki (stafilokoki/streptokoki), gramnegatīvi stieņi un reizēm sēnītes. ISPD 2022 uzsver profilakses, agrīnas empīriskas intraperitoneālas terapijas un skaidru katetra izņemšanas kritēriju nozīmi. [12]

Riska faktori

Sekundāra/terciāra peritonīta gadījumā: vecāks vecums, imūnsupresija, onkoloģija, nesen veikta vēdera dobuma operācija, koronāro artēriju slimība/SSM, novēlota diagnoze, novēlota avota kontrole, nepietiekama empīriska antibiotiku terapija, hipoalbuminēmija un LAKTĀTS ≥2-4 mmol/l sepses gadījumā. [13]

SBP gadījumā tiek ņemti vērā šādi stāvokļi: zema ascīta olbaltumvielu koncentrācija, iepriekšēja SBP, kuņģa-zarnu trakta asiņošana, smaga aknu mazspēja/hepatorenāls sindroms. Profilakse augsta riska grupās samazina SBP sastopamību, taču jāņem vērā rezistences risks. [14]

PD peritonīta gadījumā ar nepareizu savienojuma tehniku, ādas infekcijām ap katetru, stafilokoku nēsāšanu un nepietiekamu roku/virsmu dezinfekciju ir saistīti šādi faktori. Pētījumi liecina, ka komplikāciju skaits palielinās, ja netiek ievērotas PD apmācības un kvalitātes kontroles programmas. [15]

Slimnīcas flora, iepriekšēja plaša spektra antibiotiku terapija un ilgstoša uzturēšanās slimnīcā palielina ESBL/CRE, Pseudomonas un Candida iespējamību, kas ietekmē sākotnējo terapijas izvēli un nepieciešamību pēc pretsēnīšu līdzekļiem. [16]

Patoģenēze

Perforācijas laikā vēdera dobumā nonāk kuņģa-zarnu trakta saturs (skābe, žults, aizkuņģa dziedzera enzīmi, baktērijas/sēnītes), izraisot ķīmisku un pēc tam infekciozu iekaisumu. Veidojas fibrīns un abscesi, un tiek traucēta peritoneālā mikrocirkulācija; agri attīstās sistēmiska reakcija – sepse. Jo ilgāka ir sanitārijas kavēšanās, jo lielāka ir baktēriju slodze, endotēlija disfunkcija un orgānu mazspējas risks. [17]

SBP gadījumā galvenais ir baktēriju translokācija un komplementa/opsonizācijas defekts ascīta šķidrumā. Ārstēšanas mērķis ir ātri nomākt baktēriju slodzi un uzturēt perfūziju (dažos gadījumos albumīnu lieto, lai novērstu nieru disfunkciju). [18]

Terciārā peritonīta gadījumā svarīga ir bioplēvju un "imūnās paralīzes" loma intensīvās terapijas nodaļā: pret vairākām klasēm rezistenti mikrobi + "nepilnīga" avota kontrole. Nepieciešama atkārtota anatomijas novērtēšana (drenāža datortomogrāfijas/ultraskaņas vadītā veidā, atkārtota laparotomija/laparoskopija). [19]

PD peritonīta gadījumā patogēni iekļūst caur katetru/savienojumiem; augstais bioplēves risks uz aproces/katetra nosaka izņemšanas kritērijus refraktāru/recidivējošu procesu vai sēnīšu etioloģijas gadījumā. [20]

Simptomi

Sekundārā peritonīta simptomi ir akūtas sāpes vēderā, vēdera muskuļu sasprindzinājums, Ščetkina-Blumberga simptoms, slikta dūša/vemšana un drudzis. Vēlākās stadijās sepses/šoka pazīmes ir hipotensija, tahikardija, oligūrija un apjukums. [21]

SBP simptomi var būt nemanāmi: diskomforts vēderā, drudzis, encefalopātijas pasliktināšanās un neizskaidrojama nieru disfunkcija. Jebkuram cirozes slimniekam ar ascītu un stāvokļa pasliktināšanos jāveic steidzama diagnostiskā paracentēze. [22]

PD peritonīts: sāpes/krampji vēderā ar duļķainu dializātu, drudzi un dažreiz hipotensiju. Duļķainības neesamība neizslēdz šo procesu pacientiem ar imūnsupresiju. Dializāta agrīna savākšana šūnu sastāva/kultūras noteikšanai ir standarta procedūra. [23]

Gados vecākiem pacientiem un pacientiem ar imūnsupresiju simptomi ir nemanāmi, dominējot sistēmiskām pazīmēm. Jebkura kavēšanās ar attēldiagnostiku un avota kontroli pasliktina iznākumu. [24]

Formas un posmi

Primārais (spontānais) peritonīts (SBP) ir ascīta infekcija bez acīmredzama avota vēderā; sekundārais ir perforācijas/noplūdes/abscesa sekas; terciārais ir pastāvīga infekcija pēc “adekvātas” sākotnējās ārstēšanas, parasti smagi slimiem intensīvās terapijas pacientiem. [25]

Pamatojoties uz anatomiju/smaguma pakāpi, izšķir lokalizētu abscesu (subhepatisku, iegurņa), difūzu peritonītu, mezentērija flegmonu utt. Pāreja no lokāla uz difūzu iekaisumu ir dažu stundu jautājums kuņģa/divpadsmitpirkstu zarnas perforācijas un tievās zarnas nekrozes gadījumā. [26]

PD peritonīts tiek klasificēts saskaņā ar ISPD: primāra epizode, recidīvs (tas pats organisms ≤4 nedēļas pēc ārstēšanas pabeigšanas), atkārtots (cits organisms), refraktārs (klīniskā/šūnu aktivitāte >5 terapijas dienas), sēnīšu infekcija utt. Katetra liktenis ir atkarīgs no klasifikācijas. [27]

Smagumu nosaka sepses/šoka pazīmes, laktāta līmenis, SOFA, intensīvas aprūpes nepieciešamība; tas ietekmē antibiotiku izvēli (aptvere, ievadīšanas veids, deva) un avota kontroles periodu. [28]

Komplikācijas un sekas

Galvenie draudi ir sepse un septisks šoks, vairāku orgānu mazspēja, abscesi un anastomozes noplūde. Novēlota avota kontrole un nepietiekama empīriska terapija ievērojami palielina mirstību. [29]

Neārstēts SBP izraisa nieru darbības traucējumus un hepatorenālo sindromu; savlaicīga albumīna terapija dažiem pacientiem samazina nieru mazspējas risku. Recidīva risks bez sekundāras profilakses ir augsts. [30]

PD peritonīta komplikācijas ir katetra izņemšana, pāreja uz hemodialīzi, sēnīšu persistence un saaugumi. ISPD apraksta skaidrus katetra izņemšanas ierosinātājus refraktāru/recidivējošu epizodu un sēnīšu etioloģijas gadījumos. [31]

Ilgstoša/pārāk plaša antibakteriāla terapija palielina Clostridioides difficile un rezistentas floras selekcijas risku — vēl viens arguments par labu īsiem kursiem pēc atbilstošas avota kontroles un ikdienas infekcijas mazināšanas. [32]

Diagnostika

Novērtējums pie gultas: klīniskā aina, hemodinamika, laboratorijas izmeklējumi (pilna asins aina, C proteīns, prokalcitonīns — nevis sākotnējai novērtēšanai, bet gan lēmuma pieņemšanai par antibiotiku lietošanas pārtraukšanu kopā ar klīniskajām pazīmēm; laktāts), asins kultūras, urīna analīze. Ja ir aizdomas par sistolisku asinsspiedienu (SAS), tūlītēja diagnostiska paracentēze ar polinukleāro limfocītu skaitu (PMN) (diagnoze ≥250/μl), ascīta kultūra (vēlams "pie gultas" asins flakonos). [33]

Attēlveidošana ir atslēga sekundāra peritonīta atklāšanai: datortomogrāfija ar kontrastvielu, lai meklētu perforāciju, noplūdi, abscesus, šķidruma/gaisa līmeni; ultraskaņa, lai kontrolētu drenāžu. PD peritonīta gadījumā - citoze/krāsošana un dialīzes kultūra; smagos gadījumos datortomogrāfija izslēdz sekundāru avotu. [34]

Mikrobioloģija: asins kultūras, ascīta/abscesa kultūras pirms antibiotiku terapijas, ja tas neaizkavē uzsākšanu. Slimnīcā iegūtas intrauterinālās infekcijas gadījumā ir svarīgi veikt karbapenēma/β-laktamāzes jutības testu un veikt sēnīšu kultūru. Ikdienas atkārtota novērtēšana kalpo par pamatu deeskalācijai. [35]

Laiks: Diagnozei un attēlveidošanai nevajadzētu aizkavēt avota kontroli, ja klīniskās pazīmes ir skaidras (piemēram, brīva gāze zem diafragmas kupola čūlas perforācijas gadījumā). Pretrunīgos gadījumos lēmums jāpieņem kopā ar ķirurgu/intervences radiologu. [36]

Diferenciālā diagnoze

Akūtas ķirurģiskas "maskas": pankreatīts, zarnu išēmija, holecistīts/holangīts, olnīcu cistas plīsums, ārpusdzemdes grūtniecība, nieru kolikas. Cirozes gadījumā - "sterils" iekaisuma ascīts, tuberkulozs peritonīts, spontāna bakteriāla pleiras empiēma. AASLD uzsver: jebkura dekompensācija nekavējoties jāārstē ar paracentēzi. [37]

PD pacientam ir sterils peritonīts ar ķīmisku kairinājumu, kolīts/divertikulīts un perforācija ar dializāta sekundāru kontamināciju. ISPD iesaka agrīnu attēldiagnostiku un ķirurģisku konsultāciju šaubu gadījumā. [38]

Citas izcelsmes sepse (urosepses, pneimonijas) var atdarināt katastrofālu scenāriju vēdera dobumā; sāpju tropisma/peritoneālas pazīmes un datortomogrāfijas skenēšana palīdz atšķirt cēloņus. SSC atgādina: antibiotikas jāievada nekavējoties, ja pastāv augsta sepses/šoka varbūtība, vienlaikus meklējot avotu. [39]

Ārstēšana

1) Reanimācijas un sepses saišķis.

• Nekavējoties jānovērtē perfūzija (vidējais arteriālais spiediens, urīna izdalīšanās, laktāts) un jāuzsāk antibiotiku terapija pirmo 60 minūšu laikā, ja pastāv augsts sepses/šoka risks. Infūzijas terapija ietver kristaloīdu sākuma bolusa ievadīšanu ar sekojošu dinamisku atbildes reakcijas novērtējumu; agrīnus vazopresorus (norepinefrīnu), lai uzturētu vidējo arteriālo spiedienu ≈65 mmHg; perifērās ievadīšanas uzsākšana ir atļauta pirms centrālā venozā katetra ievietošanas. [40]

2) Avota kontrole — pēc iespējas agrāk.

• Abscess — drenāža (intervences radioloģija/ķirurģija); perforācija — sašūšana/rezekcija; noplūde — atkārtota operācija, nedebridementa ārstēšana; inficēts katetrs — izņemams pēc alternatīvas pieejas izveides. Vairākās atsauksmēs un SSC iesaka 6–12 stundu intervālu (vēlāk — palielināta mirstība). [41]

3) Antibakteriālā terapija: empīrisms un deeskalācija.

• Sabiedrībā iegūta intraabdominālā infekcija (zems rezistences risks): cefalosporīni II-III + metronidazols, ampicilīns/sulbaktāms, piperacilīns/tazobaktāms.
• Slimnīca/smaga ārstēšana/intensīvās terapijas nodaļa: piperacilīns/tazobaktāms vai karbapenēms (ja iespējama ESBL/CRE), ar/bez Enterococcus un Pseudomonas apdrošināšanu atbilstoši vietējam profilam.
• Pretsēnīšu terapija: ehinokandīns smagas intrakraniālās infekcijas/aRICU, ilgstošas antibiotiku lietošanas, kandidēmijas/rauga kultūrā gadījumā; flukonazols stabilu un jutīgu celmu gadījumā.

Dienas deeskalācija, pamatojoties uz kultūru, klīnisko un vietējo epidemioloģiju. [42]

4) Terapijas ilgums.

• Pēc pienācīgas avota kontroles lielākajai daļai pacientu nepieciešamas 3–5 dienas ilgas antibiotiku terapijas; ilgāki kursi nesamazina neveiksmes rādītājus pat „augsta riska” pacientiem, kā liecina pētījumi un atspoguļots 2024. gada vadlīnijās. Mākslīgi „gari” kursi palielina kaitējumu. [43]

5) SBP cirozes gadījumā.

• Nekavējoties jāuzsāk, ja PMN ≥250/μL vai pastāv augsta klīniskā varbūtība: cefotaksīms/ceftriaksons; smagos gadījumos lokālās rezistences paplašināšanās. Dažiem pacientiem nieru darbības traucējumu novēršanai indicēts albumīns (piemēram, 1. un 3. dienā). Sekundārā profilakse tiek apspriesta individuāli, ņemot vērā rezistences ieguvumu un risku līdzsvaru. [44]

6) PD-peritonīts (ISPD 2022).

• Uzsākt intraperitoneālu antibiotiku terapiju, kas attiecas uz grampozitīvām un gramnegatīvām baktērijām (piemēram, vankomicīnu/ceftazidīmu, saskaņā ar vietējiem noteikumiem), veicot ārstēšanu ar kultūru. Katetru izņemt refraktāras slimības (>5 dienas bez atbildes reakcijas), recidīva, sēnīšu etioloģijas vai smagas klīniskās gaitas gadījumā. Programmas mērķis ir ≤0,40 epizodes/pacientgadā. [45]

Profilakse

Sekundārā peritonīta primārā profilakse ietver akūta vēdera dobuma stāvokļa savlaicīgu diagnostiku, pēcoperācijas noplūžu novēršanu (augstas kvalitātes tehnika, audu perfūzijas uzraudzība), infekcijas kontroli un pretmikrobu politiku (nevajadzīgu antibiotiku lietošanas izvairīšanos). Pacientiem ar cirozi tas ietver vakcināciju, varikozu vēnu asiņošanas kontroli, uzturu un diurētisko līdzekļu terapiju ascīta mazināšanai; SBP sekundārā profilakse tiek noteikta selektīvi, ņemot vērā vietējo rezistenci un riskus. [46]

PD gadījumā ir nepieciešama apmācība tehnikā, rokas/savienojuma sagatavošanā, katetru aprūpē, S. aureus dekolonizācijā atbilstoši indikācijām un ātrā piekļuve sākotnējām antibiotiku terapijas shēmām. ISPD kvalitātes programmas un peritonīta biežuma uzraudzība (≤0,40 epizodes/gadā) palīdz uzturēt saslimstību mērķa līmenī. [47]

Prognoze

Prognozi nosaka laiks līdz avota kontrolei, sākotnējās pretmikrobu terapijas atbilstība un intensīvās terapijas kvalitāte. Ar agrīnu attīrīšanu un īsiem, bet atbilstošiem antibiotiku kursiem daudzas kopienā iegūtas intraabdominālās infekcijas (IAI) izzūd labvēlīgi. Atlikta operācija/drenāža, šoks, komorbiditāte un slimnīcā iegūta rezistenta flora ir slikta iznākuma prognozētāji. [48]

SBP gadījumā iznākums ir labāks ar agrīnu paracentēzi un tūlītēju ārstēšanu; recidīvi ir bieži, bet kontrolējami ar sabalansētu profilaksi. PD peritonīts, ja tiek ievēroti protokoli, reti noved pie katetra zaudēšanas; refraktāras/sēnīšu formas prasa izlēmīgu taktiku (katetra izņemšana + sistēmiska terapija). [49]

Galdi

1. tabula. Peritonīta klasifikācija: ko tas maina?

Tips	Definīcija	Pirmie soļi
SBP	PMN ascītā ≥250/μL, nav acīmredzama avota vēderā	Nekavējoties jāveic paracentēze, jāizmanto cefotaksīms/ceftriaksons, jāapsver albumīna lietošana.
Sekundārā	Perforācija/noplūde, abscess, nepietiekamība	Datortomogrāfija ar kontrastvielu, avota kontrole ≤ 6–12 h, riska empīrisms
Terciārais	Noturība pēc "adekvātas" terapijas	Atkārtota vizualizācija, pārklājuma paplašināšana, atkārtota drenāža/operācija
PD-peritonīts	Infekcija pacientiem ar PD	IP antibiotikas, katetra izņemšanas kritēriji saskaņā ar ISPD-2022. [50]

2. tabula. Brīdinājuma signāli un tūlītējas darbības

Zīme	Darbība	Pamatojums
Laktāts ≥2-4 mmol/l, hipotensija	Antibiotikas pirmajā stundā, šķidrumi, agrīna norepinefrīna ievadīšana	SSC-2021
Stipras sāpes + peritoneālie simptomi	Steidzama datortomogrāfija/operācija pēc indikācijām	Aizkavēta ↑ mirstība
Ciroze + stāvokļa pasliktināšanās	Paracentēze tagad	PMN ≥250/μl = sistoliskais asinsspiediens
PD + duļķains dializāts	IP antibiotikas, kultivēšana, katetra novērtēšana	ISPD-2022. [51]

3. tabula. Sākotnējā antibakteriālā terapija (aptuvenās iespējas)

Scenārijs	Iespējamās palaišanas shēmas*
Sabiedrībā iegūta intravaskulāra iekaisuma slimība (IAI) (zems risks)	Ceftriaksons/cefotaksīms + metronidazols; ampicilīns/sulbaktāms; iegurnis/iegurnis
Slimnīcas/smaga intraabdominālā infekcija	Pip/taz vai karbapenēma ± Enterococcus/Pseudomonas pārklājums
Kandidozes risks	Ehinokandīns (Caspo/anidulo/mikafungīns); flukonazols — stabils, jutīgs.
Izvēle, pamatojoties uz vietējo protokolu un alerģijām; ikdienas deeskalācija. [52]

4. tabula. Antibiotiku lietošanas ilgums pēc atbilstošas avota kontroles

Situācija	Ieteicamais ilgums
Lielākajā daļā IAI ir atbilstoša sanitārija	3–5 dienas
Nav kontrolpunkta/neatlaidības	Pārskatiet avota kontroles funkciju, nevis "pievienojiet dienas"
SBP	Parasti 5–7 dienas
PD-peritonīts	Saskaņā ar ISPD: 2–3 nedēļas atkarībā no patogēna/reakcijas. [53]

5. tabula. SBP: diagnostika un iedarbināšana

Solis	Kritērijs/Darbība
Diagnostika	PMN ≥250/µl ascītā → sistoliskā asinsspiediena diagnoze
Terapija	Nekavējoties cefotaksīms/cetriaksons; dažiem pacientiem albumīns
Profilakse	Individuāli (iepriekšēja sistoliskā asinsspiediena anamnēze, kuņģa-zarnu trakta asiņošana, zems ascīta olbaltumvielu līmenis)
Kontrole	Atkārtota paracentēze atbilstoši klīnikai/48 stundas. [54]

6. tabula. PD-peritonīts (ISPD-2022): galvenie kritēriji

Rindkopa	Būtība
Ārstēšanas sākums	Intraperitoneālas antibiotikas tūlīt pēc paraugu ņemšanas
Ugunsizturīgs	Klīniskās/šūnu atbildes trūkums >5 dienas
Indikācijas katetra izņemšanai	Refraktārs/recidivējošs/sēnīšu peritonīts, smaga gaita
Programmas mērķis	≤0,40 epizodes pacientgadā. [55]

7. tabula. Avota kontrole: Kas, Kas un Kad

Situācija	Darbība	Termiņš
Abscess (subhepatisks/iegurņa)	Ultraskaņas/DT navigācijas drenāža	Cik drīz vien iespējams
Čūlas perforācija	Šūšana/omentoplastika, stabilos gadījumos biežāk laparoskopiski	Stundas, nevis dienas
Anastomozes noplūde	Revīzija, sanitārija, dažreiz stoma	Steidzami
Nekrotizējoša infekcija	Neatliekamā ķirurģija	Nekavējoties. [56]

8. tabula. Kļūdas, no kurām jāizvairās

Kļūda	Kāpēc tas ir slikti?	Alternatīva
Atlikt antibiotikas sepses gadījumā	Mirstības pieaugums	Ieejiet pirmajā stundā
"Pagaidiet" vizualizāciju, ja perforācija ir acīmredzama	"Zelta loga" zaudēšana	Vispirms operācija/drenāža
Garie kursi "katram gadījumam"	Rezistence, C. difficile	3–5 dienas pēc sanitārijas
Ignorējiet Candida infekcijas	Neveiksmes risks	Smagos gadījumos agrīna ehinokandīna terapija. [57]

Bieži uzdotie jautājumi

• Cik stundas jāpaveic, lai veiktu "avota kontroli"?

SSC vadlīnijas un pašreizējie pārskati iesaka 6–12 stundas sepses/aizdomām par intraartikulāru infekciju gadījumā; difūza peritonīta gadījumā pēc iespējas ātrāk, līdz 24 stundām atļaujot tikai stabiliem pacientiem ar ierobežotu procesa progresēšanu. Kavēšanās palielina mirstību. [58]

• Cik dienas pēc drenāžas/operācijas man jālieto antibiotikas?

Ar atbilstošu avota kontroli tas parasti ir 3–5 dienas. Perioda pagarināšana “katram gadījumam” nemazina kļūmes augsta riska grupās un rada papildu kaitējumu. [59]

• Kad pievienot pretsēnīšu zāles?

Smagas, slimnīcā iegūtas intraabdominālās infekcijas (IAI) gadījumā, ar ilgstošu antibiotiku lietošanu, ar raugu kultūrā/kandidēmiju, pēc kuņģa-zarnu trakta noplūdēm, jāsāk lietot ehinokandīnu, pēc tam devu jāsamazina atkarībā no jutības. [60]

• Ko darīt, ja neatliekamās palīdzības nodaļā pacientam ar cirozi ir SBP?

Nekavējoties jāveic paracentēze; ja PMN ≥250/μl – nekavējoties jālieto cefotaksīms/ceftriaksona kombinācija, jāapsver albumīna lietošana (atbilstoši kritērijiem), jāveic nieru darbības kontrole un pēc tam jāpieņem lēmums par sekundāro profilaksi. [61]

• Kā rīkoties ar peritonītu pacientam, kuram tiek veikta peritoneālā dialīze?

Nekavējoties uzsākiet intraperitoneālu antibiotiku terapiju saskaņā ar ISPD-2022, pielāgojot devu, pamatojoties uz kultivēšanas rezultātiem. Refraktāra/recidivējoša vai sēnīšu procesa gadījumā apspriediet katetra izņemšanu un pagaidu pāreju uz hemodialīzi. [62]