Normāli novietotas placentas priekšlaicīga atslāņošanās: simptomi, diagnostika, ārstēšana

Parasti atrasta placentas priekšlaicīga atdalīšana - priekšlaicīga (pirms bērna piedzimšanas) placentas atdalīšana no dzemdes sienas.

Epidemioloģija par parasti atradušās placentas priekšlaicīgu nobīdi

Parasti atrodamās placentas priekšlaicīgas nobiršanas biežums svārstās no 0,4 līdz 1,4%. Mātes mirstība šajā patoloģijā ir 1,6-15,6%, perinatālā mirstība - 20-35,0 ‰.

Parasti atrodamas placentas priekšlaicīgas atslēgšanas klasifikācija

Nav normālas placentas pretstatīta nobrieduma vienotas klasifikācijas.

Ar parasti atrastu placenta atdalījumu nošķir:

• noņemšana ar ārēju vai redzamu asiņošanu - asiņošana no maksts;
• atdalījums ar iekšēju vai paslēptu asiņošanu - asinis uzkrājas starp placentu un dzemdes sieniņu, veidojot retrokolāru hematomu;
• noņemšana ar kombinētu vai jauktu asiņošanu - ir gan slēpta, gan redzama asiņošana. No rajona nodalījumiem atšķiras:
• daļēja (progresīva vai neprogresīva);
• pabeigt.

Atkarībā no klīniskā attēla smaguma, atdalījums ir sadalīts:

• gaisma (nelielas plakanās daļas atdalīšana);
• vidēji (1/4 no placentas virsmas);
• smags (atdalījums vairāk nekā 2/3 no placentas virsmas).

Parasti atrodamas placentas priekšlaicīgas noņemšanas diagnoze

Anamnēze un fiziskā apskate

Grūtniecei bieži tiek diagnosticēta ilga gausa gestoze, hipertensija, nieru slimība, akūtas infekcijas slimības. Mazāk priekšlaicīga atslāņošanās notiek pēc ārējā galvas augļa amniocentēzes, vēdera trauma dažādu etioloģiju, straujas izmaiņas apjoma dēļ dzemdes amniorrhea pie polyhydramnios.

• Ar grūtniecības stāvoklī parasti atradušos viegli atvērtās placentas placentu pirmsdzemdību laikā grūtniecības stāvoklis ir apmierinošs. Redzamas gļotādas un integuments normāla krāsu vai vairāku bāla paātrināja impulsu, bet apmierinoši uzpildes, ir nedaudz sāpes dzemdē, bieži vien nav pazīmes ārējās asiņošanas, dažreiz novērots skopoties dzimumorgānu asiņošana trakta. Augļa stāvoklis ir apmierinošs. Grūtniecības laikā diagnoze var tikt veikta ar ultraskaņas palīdzību (retroplakējošas hematomas noteikšana, ja asinis neizplūst ārā). Galīgā diagnoze tiek noteikta pēc dzemdībām, kad mātes virsmā placentu nosaka kraterveida depresija un asins receklis.
• Ja grūtniecības laikā parasti atrodas vidēji augsta placentāža priekšlaicīga atdalīšana, grūtnieces stāvoklis ir mērena smaguma pakāpe. Ir simptomi hemorāģiskā šoks: redzamas gļotādas un āda bāla, āda ir auksta pieskāriena, mitra. Pulss ir bieži, vājš pildījums un spriedze, asinsspiediens ir pazemināts, elpošana ir paātrināta. Dzemde ir cieši saistīta ar blīvu konsistenci, asimetriskas formas dēļ retropaktīvās hematomas dēļ un ir ļoti sāpīga, palpējot noteiktā vietā. To bieži nosaka lokāls izliekums un spriedze placentas atgrūšanas vietā, kad tā ir lokalizēta dzemdes priekšējā sienā. Dzemdes sāpības dēļ nav iespējams palpēt augļa sīkās daļas. Augļa kustības aktivitāte ir izteikta vai novājināta, bet auskulācija augļa vidē ir atzīmēta kā tahikardija vai bradikardija. Iespējama nāve akūtas hipoksijas rezultātā. Nosakiet asins izliešanu (spilgtu vai tumšu) no dzimumorgāniem.
• Ar smagu smaguma pakāpenisku atdalīšanu slimības sākums ir pēkšņs. Vēderā ir asas sāpes, smags vājums, reibonis, bieži ģībonis. Āda un redzamās gļotādas ir gaišas, seja ir pārklāta ar aukstu sviedru. Pulss ir ātrs, vājš pildījums un spriedze. Asinsspiediens ir samazināts. Vēderi ir asi piepumpēti, dzemde ir saspringta, sāpīga palpācija, ar vietējo pietūkumu, nelielām augļa daļām un sirdsklauves nav noskaidroti dzemdes izteikta toni un sāpīgums. Ārēja asiņošana no dzimumorgāniem nav vai ir viegla, tā vienmēr ir sekundāra un, salīdzinot ar iekšējo, ir mazāk izplatīta. Diagnozes liela nozīme ir placentas atgrūšanas iespēja.
• Ar malu atdalīšanu novēro ārēju asiņošanu, ko parasti nesatur sāpju sindroms. Ar centrālo placentas atdalīšanu un hematomas veidošanos ārējā asiņošana nav pat smagu sāpju sindroma gadījumā. Tas ir ārkārtīgi bīstams veids, kas izraisa augļa nāvi, smagas hipovolemijas traucējumus mātei. Klasisks priekšstats par normālu placenta priekšlaicīgu atdalīšanu novēro tikai 10% sieviešu. 1/3 grūsnām sievietēm nav sāpju sindroma kā viena no svarīgākajām šīs patoloģijas diagnostiskajām pazīmēm. Galvenie noārdīšanās klīniskie simptomi ir asiņaini izdalījumi no dzimumorgāniem un intrauterīnās augļa hipoksijas pazīmes.

Īpašas izpētes metodes

Asiņošanas smaguma novērtējums.

• Bioķīmiskais asins tests (olbaltumviela ir mazāka par 60 g / l).
• Hemostasiogrāfija:
  • fāze hiperkoagulācijas - palielināts tromboplastīns un protrombīna recēšanas laiks ir mazāks nekā 4 minūtes paracoagulation mērījumus (etanolu, b-naftola, protamīna sulfāts) nav mainījusies;
  • pārejas posms - summa fibrinogēna mazāk nekā 2 g / l, paracoagulation pozitīvs testa, palielinātā apmērā no sabrukšanas produktu fibrīna, trombīna laiku vairāk nekā 30-35 sekundes, protrombīna laiks ir lielāks par 20 sekundēm, skaits antitrombīnu III vismaz 75%;
  • hypocoagulation posms: fibrinogēna daudzums ir mazāks par 1,5 g / l, paracoagulation testi bieži ir negatīvs, fibrīna noārdīšanās produktus saturs no vairāk nekā 2 x 10 ^-2 g / L, trombīna laiku pa 35 s, protrombīna laika vairāk nekā 22 sekundes, kuru skaits III 30-60 antitrombīna %, trombocītu skaits samazinājās.
• Ultraskaņa (jānosaka placentas atgriešanās vieta, retrovaskulārās hematomas lielums, tā struktūra). Ar placentas malu no ārpuses ar ārēju asiņošanu tas ne vienmēr tiek atrasts.
• KOD.
• Doplerometrija.

Diferenciālā diagnoze normāli izvietotas placentas priekšlaicīgai atdalīšanai

Diferenciālā diagnoze jāveic, ievērojot šādus nosacījumus.

• Asiņošana placentas ievadīšanas laikā reti apvienojas ar asinsvadu patoloģiju (gestozi, hipertensiju), pielonefrītu. Hemorāģiskais šoks nav tipisks. Tipisks atkārtots, bez sāpīgiem asiņošanas simptomiem. Dzemde ir nesāpīga par palpāciju, parastās formas un izmēra. Augļa stāvoklis bieži ir iegurņa, slīpa, šķērsvirziena. Šī daļa atrodas augstu virs ieejas mazajā iegurņā. Auglis cieš neievērojami.
• Asiņošana pēc plaknes robežsliekšņa plīsuma rodas pēkšņi grūtniecības beigās vai pirmajā darba stadijā. Parasti apstājas 10 minūtes. Asinis plūstoša raudle. Var būt otrā asiņošana. Grūtniecēm ar šo patoloģiju bieži vien ir gestoze, daudz grūtniecības pakāpe. Problēma auglim ir labvēlīga. Galīgā diagnoze tiek noteikta pēc dzemdībām, kad tiek noteikti sirds un asins recekļu traucējumi, kas piestiprināti pie placenta malas.
• Nabassaites pārrāvums ar pleiras piestiprinājumu. Asiņošana (augļu izcelsmes) attīstās pēkšņi ar spontānu vai mākslīgu augļa urīnpūšļa sadalīšanu, maiga, dzeltena krāsa, ātri noved pie augļa nāves. Mirušie augļi ir bāli balti (anēmija). Šī patoloģija ir jāpieņem, ja augļa sirdsdarbības ātrums sāk ciest tūlīt pēc membrānas atvēršanas un asiņošanas sākuma. Galīgā diagnoze tiek noteikta pēc pēcdzemdību izmeklēšanas: nabassaites šķelti asinsriti ir piestiprināti pie membrānām vai uz placentas papildu daivas.
• Dzemdes plīsums grūtniecības laikā (ar spazmumu). Pēc pārrāvuma dzemdes apjoms samazinās, auglis ir miris, palpināms zem vēdera sienām. Grūtniece ir šoka stāvoklis (āda ir bāla, pulss ir asiņains, asinsspiediens ir strauji samazināts). Tiek parādīta ārkārtas vēdera griezne un, parasti, dzemdes noņemšana.
• Asiņošana no plīsumiem varikozas vēnas vagīna, ectopia, polipi, dzemdes kakla vēža var novērst inspicēšanas maksts un dzemdes kakla ar palīdzību apsildāmi spoguļi laikā.

Norādes uz konsultācijām ar citiem speciālistiem

• Anesteziologs: nepieciešamība pēc vēdera padeves.
• Neonatologu resuscitator: vajadzība pēc dzemdībām pēc bērna piedzimšanas vidēji smagas vai smagas nosmakšanas stāvoklī.

Parasti atrodamas placentas priekšlaicīgas noņemšanas ārstēšana

Ārstēšanas mērķis

Pārtrauciet asiņošanu.

Norādījumi par hospitalizāciju

Asiņošana no dzimumorgāniem jebkurā intensitātē.

Ārstēšana bez narkotikām

Gultas pārtraukums.

Narkotiku terapija

Ārstēšanas metodes izvēli placentas priekšlaicīgai atdalīšanai nosaka asiņošanas smagums, mātes stāvoklis un auglis.

Kad atslāņošanās placenta grūtniecības laikā (ja termiņš līdz 34-35 nedēļām), ja valsts par grūtnieces un augļa nav būtiski cieš, nav izteikta ārējā un iekšējā asiņošana, watchful gaidīšana ir iespējama.

Terapija ir paredzēta, lai ārstētu slimību, kas izraisījusi atslāņošanos (hipertensija, gestoze utt.), Dzemdes tonusa samazināšanos, hemostāzes korekciju, cīņu pret anēmiju un šoku.

Ārstēšanu veic ultraskaņas, Doplera, KTG uzraudzībā; tas ietver gultas atpūtu, spazmolismu ieviešanu, disaggregantus, multivitamīnus, antianemijas līdzekļus:

• drotaverīna 2% šķīdums 2-4 ml IM, in / in;
• etamzilāts IV, in / m 2-4 ml, pēc tam ik pēc 4-6 stundām, katrs 2 ml. Placentu atdalīšanai β-adrenomimetikus nevar lietot.

Hemorāģiskā šoka ārstēšanas pamatprincipi.

• Pārtrauciet asiņošanu.
• Saglabāt makro un mikrocirkulāciju (kontrolēta hemodilution).
• Vienlaikus metaboliskās acidozes (4% nātrija bikarbonāta šķīduma ar 2 ml / kg ķermeņa masas) korekcija.
• Glikokortikoīdu ievadīšana (0,7-0,5 g hidrokortizona vai līdzvērtīgas devas prednizolonam vai deksametazonam).
• Pielāgota diurēze 50-60 ml / h uzturēšana ar nelielām furosemīda devām (10-20 mg) pēc katra litra šķidruma ievadīšanas.
• Pacientu pāreja uz mākslīgo plaušu ventilāciju, palielinoties hiperkapnijai (paaugstināts RCO2 līdz 60 mm Hg), elpošanas mazspējas simptomu klātbūtne.
• Antibiotiku lietošana, sākot ar cefalosporīnu.
• Pietiekama anestēzija.

Ķirurģiskā ārstēšana

Pie vidēji smagiem un smagiem veidiem priekšlaicīgu atdalīšanos parasti atrodas placenta grūtniecības laikā liecina piegādi pēc ķeizargrieziena uz ārkārtas pamata interesēs stāvoklī, neatkarīgi no tā, vai auglis ir dzīvs. Ja ir vairāki hemorrhages dzemdes sienas (couvelaire dzemdē) ir histerektomija bez piedēkļu sakarā ar asiņošanas risku pēcoperācijas periodā par fona Koagulopātijas un dzemdes hipotensija.

Pacientu izglītība

Grūtniecei jāinformē par tūlītēju hospitalizāciju slimnīcā, parādoties pat nelielām asiņu noplūdēm no dzimumorgāniem.

Turpmāka vadība

Pēc 2-3 dienām turpiniet infūzijas terapiju un elektrolītu līdzsvara korekciju, ielieciet tīrīšanas klizmu, veiciet elpošanas vingrošanu. 5.-6. Dienā ultraskaņu veic, lai novērtētu dzemdes lielumu, tā dobumu, šuvju stāvokli, hematomas klātbūtni. 6-7. Dienā no priekšējās vēdera sienas tiek noņemtas vīles.

Prognoze

Prognoze par mātes un augļa dzīvi ir jaukta. No slimības iznākums ir atkarīgs no etiologic aģents, smagums tīklenes atslāņošanās, savlaicīgu diagnostiku, asiņošana rakstzīmju (ārējā, iekšējā) izvēlēties atbilstošu ārstēšanas metodi, stāvokli grūtniecēm, augļa brieduma.

Profilakse

Savlaicīga diagnostika un ārstēšana grūtniecēm ar slimībām, kas izraisa placentas atgrūšanos (artēriju hipertensiju, gestozi utt.), Dzemdes tonusa samazināšanos, hemostāzes korekciju.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]