Grūtniecība grūtniecības laikā

Gestoze ir fizioloģiski sastopamās grūtniecības komplikācija, ko raksturo dziļa orgānu un sistēmu funkciju traucējumi, kas rodas pēc 20 grūtniecības nedēļām un 48 stundām pēc piedzimšanas.

Klīniski izpaužas arteriālā hipertensija, proteīnūrija, tūska, PON simptomi. Kad trophoblastic slimību preeclampsia var notikt pirms 20 grūtniecības nedēļām un HELLP-sindromu (angļu hemolīzi, paaugstināts aknu enzīmu, zems trombocītu) - versiju smago preeclampsia, kas rodas, ja hemolīzi, pieaugums aknu enzīmu un trombocitopēnija. Eklampsijas diagnoze ir konstatēta krampju klātbūtnē.

Ukrainā un Krievijā gestozi diagnosticē 12-21% grūtnieču, smagas formas - 8-10%. 21% gadījumu tika konstatēta smaga gestoze kā mātes mirstības cēlonis. Perinatālā mirstība ir 18-30% HELLP sindroms rodas 4-20% grūtnieču ar preeklampsiju. Mātes mirstība ar to sasniedz 24%, perinatāls - no 8 līdz 60%.

Gestozes sinonīmi

Gestoze, OPG-gestoze, novēlota gestoze, grūtnieces toksēmija, nefropātija, preeklampsija, preeklampsija / ekslampsija.

ICD-10 kods

Tabulā ir sniegts slimību nosaukumu salīdzinājums saskaņā ar ICD-10 ar Krievijas Dzemnieku un Ginekologu asociācijas krievu klasifikāciju.

Krievijas Dzemdnieku un Ginekologu asociācijas gestozes ICD-10 korespondence

ICD-10 kods	ICD-10	RF
011	Pašreizējā hipertensija ar apvienotu proteīnūriju	Gestoze *
012 2	Grūtniecība izraisīta tūska ar proteīnūriju	Gestoze *
013	Grūtniecība izraisīta hipertensija bez ievērojamas proteīnūrijas
014 0	Preeklampsija (nefropātija) vidēja smaguma pakāpe	Vidēja smaguma gestoze *
014 1	Smaga preeklampsija	Stipras pakāpes gestoze *
014 9	Preeklampsija (nefropātija) nav norādīta	Preeklampsija

* Lai novērtētu gestozes smagumu, izmantojiet Goka mērogu, modificējot GM Savelieva.

Goka mērogs GM Savelievas modifikācijā

Simptomi	Punkti
	1	2	3	4
Tūska	Nē	Par stilba kauliņu vai patoloģisku svara pieaugumu	Uz stilba kaula, priekšējās vēdera sienas	Ģenerāli dzimuši
Proteīnūrija, g / l	Nē	0.033-0.132	0.133-1.0	> 1,0
Sistoliskais asinsspiediens, mmHg	<130	130-150	150-170	> 170
Diastoliskais asinsspiediens, mmHg	<85	85-90	90-110	> 110
Gestācijas vecums, kurā vispirms tika diagnosticēta gestoze	Nē	36-40	30-35	24-30
Hroniska hipoksija, augļa intrauterīnā augšanas aizture	Nē		Atpaliek 1-2 nedēļas	Atkāpšanās 3 vai vairāk nedēļām
Fona slimības	Nē	Ir parādījušies pirms grūtniecības	Grūtniecības laikā	Ārpus un grūtniecības laikā

Gestozes smagums atbilst saņemtajām punktu summām:

• 7 un mazāk - vieglas pakāpes gestosis.
• 8-11 - mērena gestoze.
• 12 un vairāk - smaga gestoze.

Epidemioloģija

Epidemioloģija ir gestoze

Pēdējos gados gestozes biežums ir palielinājies un svārstās no 7 līdz 22%. Gestozi joprojām ir viens no trim galvenajiem mātes mirstības cēloņiem attīstītajās un jaunattīstības valstīs. Amerikas Savienotās Valstis gestoze pēc mātes mirstības cēloņiem ir pēc otrajām ekstraģenitālajām slimībām, un nāves gadījumu skaits pārsniedz mirstības no dzemdību asiņošanas, infekcijas un citas grūtniecības komplikācijas. Mātes mirstības cēloņu struktūra gestozē konsekventi ir 3. Vietā un svārstās no 11,8 līdz 14,8%. Tas joprojām ir galvenais iemesls jaundzimušo saslimstībai (640-780 ‰) un mirstībai (18-30 ‰). Saskaņā ar PVO teikto, katrs piektais bērns, kurš piedzimis mātei ar gestozi, zināmā mērā pārkāpa fizisko un psihoemociālo attīstību, ievērojami palielinājies saslimstība zīdainim un agrīnā bērnībā. Maksājumi gan sociālā, gan finansiālā ziņā ir ļoti augsti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Cēloņi gestoze

Gestozes cēloņi

Preeklampsijas cēloņi nav konstatēti. Ir pierādīts savienojums ar augli un placentu. Dzīvnieki nav modelējuši gestozi. Gestozes riska faktori un pakāpe ir uzskaitīti tabulā.

Gestozes riska faktori

Faktors	Riska pakāpe
Hroniska nieru slimība	20: 1
T235 gēna homozigotība (angiotensinogēns)	20: 1
Heterozigotība ar gēnu T235	4: 1
Hroniska hipertensija	10: 1
Antifosfolipīdu sindroms	10: 1
Iedzimta preeklampsijas anamnēze	5: 1
Primordial	3: 1
Vairāki auglīgums	4: 1
Tauku vielmaiņas traucējumi	3: 1
Vecums> 35	3: 1
Diabēts	2: 1
Afroamerikāņu izcelsme	1,5: 1

Viss nav atzīst zemu sociāli ekonomisko līmeni un jauniešu vecumu kā riska faktoru gestozei.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Pathogenesis

Gestozes patoģenēze

Šobrīd pastāv dažādas teorijas par gestozes patoģenēzi. Nesenie pētījumi ir uzsvērts pirmo vietu ar veidošanās teoriju SIRS un Modi attīstību endotēlija disfunkcijas, vispārējs asinsvadu spazmām, hipovolēmiju, pārkāpjot reoloģiskās un koagulācijas īpašībām asins mikrocirkulāciju, ūdens-sāls metabolismu.

Vissvarīgākā loma attīstībā SIRS spēlē tipisku patofizioloģisks process - išēmijas-reperfūzija, attīstās galvenokārt placentu, un tad dzīvībai svarīgos orgānos. Daudzi pētnieki atzīmē placentas izēmijas pārsvarā imūngēniju, kas saistīta ar augļa imunoloģiskās agresijas faktoriem un imunoloģiskās tolerances pārkāpumu mātei. Imūnās agresijas galvenā saikne ir asinsvadu sistēma placentā. Tajā pašā laikā ierakstam aktivēšana komplementa sistēmas, ražošanas citokīnu, jo īpaši TNF atbrīvošanu endotoksīnu, trombocītu aktivācijas, kas noved pie vispārēja bojājumu asinsvadu endotēlija šūnām, tie spazmas un išēmijas vitālo orgānu. Endoteliāla disfunkcija palielina histohemisko barjeru caurlaidību, samazina audu perfūziju un attīstās PON sindroms.

Patogēni traucējumi centrālajā nervu sistēmā

CNS, skatīties išēmiju sakarā ar asinsvadu spazmām cerebrālās artēriju vai smadzeņu tūskas, kas izraisa redzes traucējumus formā fotofobiju, diplopija, skotoma, amaurozi vai "plīvura pirms acīm." EEG veicot parasti reizi izstiepts, lēnu ritmi (θ- vai formā σ viļņiem), vai reizēm ietver lēnām mainās fokusa paroksizmālo darbību vai saaugumi.

Galvassāpes var rasties 40% pacientu ar preeklampsiju un 80% - ar sekojošu eklampsijas attīstību. To var pavadīt slikta dūša, aizkaitināmība, bailes sajūta un redzes traucējumi.

Patogēni traucējumi sirds un asinsvadu sistēmā

Hipertensija, kas var būt vasozā spazmas sekas, ir agrīns preeklampsijas priekštecis. Slimības attīstības pirmajā posmā asinsspiediens nemainās stabilitātes stāvoklī miera stāvoklī, un, atkarībā no asinsspiediena svārstībām, diennakts ritms mainās 24 stundu laikā. Sākotnēji netiek samazināts asinsspiediens naktī, un pēc tam vērojama atgriezeniska attiecība, kad miegs sāk paaugstināties. Kuņģa jutīgums pret cirkulējošo adrenalīnu un norepinefrīnu, angiotenzīns II, palielinās.

Pacienti ar smagu preeclampsia ir samazinājums par plazmas tilpuma, proteīnu tajā līmenī, jo tā izvadīšana ar urīnu, un zaudējumus, izmantojot kapilāro sienas porainības samazināšanās tiek atzīmēts oncotic spiediena - parametri pie 20 un 15 mm Hg ar vidēji smagiem un smagiem slimības formas, attiecīgi.

Patogēni traucējumi elpošanas sistēmā

Visnopietnākā komplikācija, biežāk jatrogēnas dabas, ir AL. Izaugsmes iemesli:

• zems onkotiskā spiediens ar vienlaikus palielinātu intravaskulāru hidrostatisko spiedienu,
• palielināta kapilārā caurlaidība.

Patogēni traucējumi izdales sistēmā

Vairumā grūsnām sievietēm ar gestozi tiek novērota nieru perfūzijas un CF līmeņa pazemināšanās, kā arī atbilstošs kreatinīna līmeņa paaugstināšanās serumā. Iemesls, lai samazinātu KF - uzbriešanas glomerulos, glomerulārās kapilāru lūmens sašaurinājums, un nogulsnēšanos fibrīna in endotēlija šūnu (kapilārā-glomerulu endotheliosis). Palielināta caurlaidība veicina proporcionālu koncentrācijas palielināšanos lielu molekulmasu olbaltumvielu urīnā, piemēram, transferīnā un globulīnos. Neskatoties uz oligūrijas izplatību (šo diurēzi mazāk nekā 20-30 ml / h 2 stundu laikā), nieru mazspēja attīstās salīdzinoši reti. Akūta tubulāra nekroze bieži ir atgriezeniska nieru mazspēja, kurai ir ļoti labvēlīga prognoze. Parasti priekšplakanās placentas, ICE un hipovolemijas noņemšana ir priekšlaicīga nieru mazspējas attīstībai.

Patogēni traucējumi asinsreces sistēmā

Trombocitopēnija, kas mazāka par 100x 109 / l, novēro 15% pacientu ar smagu gestozi. Tas ir saistīts ar palielinātu trombocītu patēriņu, ko izraisa līdzsvars starp prostaciklīnu un tromboksānu. Paaugstināta fibrinopeptida koncentrācija, von Willebrand faktora līmenis, Ville faktora augsta aktivitāte un zemais antitrombīna III saturs norāda uz koagulācijas kaskādes aktivizāciju. Hemolīzes fenomenu var novērot, pārkāpjot aknu funkcijas, ar HELLP sindromu. Hroniska DIC sindroma veidošanās notiek 7% pacientu ar smagu gestozi.

Patogēni traucējumi aknās

Aknu disfunkcijas cēlonis nav skaidrs. Izmaiņas var rasties periportālas aknu nekrozes, subkapsulālas asiņošanas vai aknu sinusoīdu fibrīna nogulsnēšanās dēļ. Aknu funkciju pārkāpums smagā stāvoklī var negatīvi ietekmēt ķermeņa izņemšanu no narkotikām, kuru vielmaiņa ir saistīta ar aknām. Spontānas aknu plaisas rašanās notiek ļoti reti un 60% gadījumu izraisa nāvi.

Gestoze - cēloņi un patoģenēze

Veidlapas

Gestozes klasifikācija

Gestozes problēmas sarežģītību apliecina vienotas klasifikācijas trūkums visā pasaulē. Ir daudz dažādu ieteikumu attiecībā uz terminiem, kas attiecas uz grūtniecības laikā konstatētiem hipertensijas gadījumiem. Kopā ar terminu "preeklampsiju" tiek izmantots ārzemēs šādu: preeklampsiju un eklampsijas, hipertensiju, ko izraisa grūtniecības laikā, preeklampsiju, un OPG (G - tūskas, P - proteīnūriju, t - hipertensijas).

Pasaulē patlaban tiek pieņemtas šādas klasifikācijas:

• Starptautiskā Grūtniecības Hipertensijas pētījumu biedrība;
• Gestozes organizēšana;
• Amerikas ambulatoro un ginekologu asociācija;
• Japāņu biedrības "Grūtnieču toksēmijas pētījums".

Tiek izmantota gestozes klīniskā klasifikācija.

1. Tūska
2. Gesti:
   1. gaismas grāds;
   2. vidējā pakāpe;
   3. smags grāds.
3. Preeklampsija.
4. Eclampsija.

Gestozi iedala tīrā un kombinētā veidā, t.i. Tas notiek, ņemot vērā iepriekš pastāvošās hroniskās slimības. Apvienotās gestozes biežums, kura gaita ir atkarīga no iepriekšējām slimībām, ir aptuveni 70%. Kombinātai gestozei raksturīga agrīna klīniska izpausme un smagāks kurss, parasti ar slimības simptomu pārsvaru, pret kuru attīstījās gestoze.

Pašlaik gestozes diagnoze Krievijā tiek pārbaudīta, pamatojoties uz Starptautisko slimību un veselības problēmu klasifikāciju, X revīziju (1998), ko pieņēma 43. Pasaules veselības asambleja. Dzemdību nodaļas II bloku sauc par "Edēmu, proteīnūriju un hipertensijas traucējumiem grūtniecības, dzemdību un pēcdzemdību periodā".

Gestozes statistiskās un klīniskās klasifikācijas izmantošana saslimstības novērtēšanai rada atšķirīgu statistisko rādītāju interpretāciju un šīs slimības smaguma novērtējumu.

[18], [19], [20], [21]

Diagnostika gestoze

Smaguma pakāpes kritēriji

Kritēriji smagai gestozei

• Sistoliskais asinsspiediens vairāk nekā 160 mm Hg vai diastoliskais asinsspiediens vairāk nekā 110 mm Hg divos izmēros 6 stundas.
• Proteīnūrija ir lielāka par 5 g / dienā.
• Oligurija.
• Intersticiāla vai alveolāra AL (biežāk jatrogēna izcelsme).
• Hepatocelulārā disfunkcija (palielināta AJIT un ACT aktivitāte).
• Trombocitopēnija, hemolīze, DIC-sindroms.
• Intrauterīniskās augšanas aizkavēšanās Preeklampsijas kritēriji.
• Dzirdes traucējumi: galvassāpes, hiperrefleksija, klons, redzes traucējumi.
• Sāpes epigastrijā vai labajā pusē, slikta dūša, vemšana (HELLP sindroms).

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Gestozes diagnostika

Gestozes diagnostika nav sarežģīta, un tā pamatā ir laboratorisko un instrumentālo pētījumu klīniskā aina un dati. Grūtniecības periods, kad vispirms tika dokumentēta hipertensija vai proteīnūrija, palīdz noteikt pareizo diagnozi. Hipertensijas vai proteīnūrijas sākums pirms kontracepcijas vai līdz 20 nedēļām. Grūtniecība ir tipiska hroniska hipertensija (būtiska vai sekundāra) vai nieru patoloģija. Augsts asinsspiediens, kas konstatēts grūtniecības vidū (20-28 nedēļas), var būt saistīts vai nu ar agrīnu gestozes sākšanos, vai ar neatpazītu hronisku hipertensiju. Pēdējā gadījumā BP parasti samazinās pirmajā trimestrī, un šis "fizioloģiskais" samazinājums var būt vēl izteiktāks pacientiem ar hipertensiju, kas maskē diagnozi grūtniecības laikā.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Laboratorijas pētījumi

Laboratorijas testus ieteicams diagnosticēšanai un hipertensijas ārstēšanai grūtniecības laikā, kalpo galvenokārt atšķirt preeclampsia no hroniskas vai īslaicīga hipertensiju un nieru slimībām. Tie arī palīdz novērtēt smagumu preeklampsiju. Mēģinājumi atrast ideāls skrīninga tests nav bijusi veiksmīga līdz šim. Tika pierādīts, ka statistiski nozīmīgu kā agrīnās marķieri šīs patoloģijas var būt tādi parametri kā mērīšanai asinsspiediena pie vidum grūtniecības, ambulatorā uzraudzība asinsspiediena, seruma β-hCG, jūtība pret angiotenzīna II, kalcija izvadīšanu, kalikreīna urīns Doppler dzemdes artērijas, fibronektīnu plazmas un trombocītu aktivācijas. Tomēr to praktiskā vērtība nav pierādīta individuāliem pacientiem.

Piedāvātie pētījumi par gestozes skrīningu

Tests	Pamatojums
Hematokrīts	Hemokoncentrācija apstiprina gestozes (hematokrīta vairāk kā 37%) diagnozi un darbojas kā patoloģijas smaguma indikators. Vēzis var būt zems, ja hemostīna simptoms
Trombocītu skaits	Trombocitopēnija, kas mazāka par 100 tūkstošiem ml, apstiprina smagu gestozi
Olbaltumvielu saturs urīnā	Hipertensija kombinācijā ar proteinūriju> 300 mg / dienā norāda uz smagu gestozi
Kreatinīna koncentrācija serumā	Kreatinīna koncentrācijas palielināšanās, īpaši kombinācijā ar oligūriju, izraisa smagu gestozi
Urīnkoksīda koncentrācija asins serumā	Palielinās urīnskābes koncentrācijas līmenis serumā
Transamināžu aktivitāte serumā	Transamināžu aktivitātes paaugstināšanās serumā paredz smagu gestozi ar aknu aktivitāti
Albuma koncentrācija serumā	Albuma koncentrācijas pazemināšanās norāda endotēlija bojājuma pakāpi (caurlaidību)

Kritēriji NELP-sindroma diagnostikai

• Sāpes epigastrijā vai labajā pusē.
• Ikeja sklera un āda.
• Hemolīzes hemolizētas asinis, hiperbilirubinēmija, LDH> 600 vienības.
• Aknu enzīmu aktivitātes paaugstināšanās AST> 70 vienības.
• Trombocitopēnija trombocītu skaits ir mazāks par 100x10 ⁹ / l.

Gestosis - Diagnostika