Dzemdes mioma

Dzemdes mioma ir labdabīgs, no hormoniem atkarīgs audzējs, kas attīstās no dzemdes muskuļu slāņa.

Audzējs sastāv no gludām muskuļu šķiedrām, tostarp saistaudiem. Muskuļu audi ir audzēja parenhīma, bet saistaudi ir stroma. Šāda veida audzēju attīstību pavada absolūts vai relatīvs hiperestrogēnisms.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemioloģija

Šis ir viens no visbiežāk sastopamajiem sieviešu dzimumorgānu audzējiem. Tas tiek atklāts 10–27 % ginekoloģisko pacientu, un profilaktisko pārbaužu laikā tas pirmo reizi tiek atklāts 1–5 % no izmeklētajiem.

Pēc 50 gadiem miomas attīstās 20–80 % sieviešu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Cēloņi dzemdes miomas

Precīzs dzemdes fibroīdu cēlonis nav skaidrs. Tomēr tiek uzskatīts, ka hormonālā nelīdzsvarotība, aptaukošanās un ģenētiska predispozīcija ietekmē slimības attīstību.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi dzemdes miomas

Dzemdes miomai ir ļoti polimorfi simptomi, un tie ir atkarīgi no pacienta vecuma, slimības ilguma, audzēja lokalizācijas un lieluma, tā morfogēniskā tipa, kā arī vienlaicīgām dzimumorgānu un ekstragenitālām slimībām. 42% gadījumu audzēji ilgstoši attīstās asimptomātiski.

Dzemdes fibroīdu ļaundabīgas transformācijas risks ir diezgan zems - 0,25-0,75% robežās (pēcmenopauzes periodā - 2,6-3,7%). Tajā pašā laikā šīs neoplazmas bieži tiek kombinētas ar endometrija vēzi (4-37%), piena dziedzeriem (1,3-5,7%), aizkuņģa dziedzeri (līdz 16,5%).

Simptomi ir cieši saistīti ar miomatozā mezgla atrašanās vietu, tā lielumu un audzēja augšanas ātrumu. Pirmie dzemdes miomas simptomi vairumā gadījumu parādās trīsdesmit piecu līdz četrdesmit gadu vecumā, jo tieši šajā periodā organismā sāk samazināties dzimumhormonu ražošana. Agrīnās stadijās dažas slimības formas var būt asimptomātiskas.

Galvenās iezīmes:

• dzemdes asiņošana;
• smagas un ilgstošas menstruācijas;
• sāpes vēdera lejasdaļā, kas rada velkošas un spiedošas sajūtas;
• sāpju apstarošana jostasvietā, apakšējās ekstremitātēs;
• bieža urinēšana;
• aizcietējums;
• karstuma viļņi;
• anēmija.
• sāpes,
• asiņošana,
• blakus esošo orgānu darbības traucējumi,
• audzēja augšana.

Bieža vēlme urinēt rodas, ja audzējs aug urīnpūšļa virzienā, radot uz to spiedienu. Aizcietējums ir saistīts ar audzēja augšanu taisnās zarnas virzienā, kas saspiež tā lūmenu un izraisa fēču aizturi. Ir svarīgi arī pievērst uzmanību tam, kādi dzemdes miomas simptomi ir sekundāri. Tie ir reibonis, galvassāpes un vispārēja veselības stāvokļa pasliktināšanās, kas bieži vien ir saistīta ar anēmiju, ko izraisa hemoglobīna un sarkano asinsķermenīšu līmeņa samazināšanās, var rasties sāpes sirdī, un diskomforts un sāpes var rasties arī dzimumakta laikā.

Sāpes

Parasti sāpes lokalizējas vēdera lejasdaļā un muguras lejasdaļā. Pastāvīgas sāpošas sāpes pavada subperitoneālu miomu, un tās izraisa vēderplēves stiepšanās un/vai iegurņa nervu pinumu saspiešana. Bieži vien stipras, ilgstošas sāpes ir saistītas ar strauju audzēja augšanu. Akūtas sāpes galvenokārt rodas, ja tiek traucēta audzēja asinsapgāde, kuras progresēšana var izraisīt akūta vēdera klīniskās ainas attīstību. Krampjveida sāpes menstruāciju laikā pavada audzēja submukozālu lokalizāciju un norāda uz ilgstošu patoloģiskā procesa vēsturi. Tajā pašā laikā sāpes pacientēm ar dzemdes miomu var izraisīt arī citu orgānu vai sistēmu slimības: cistīts, kolīts, endometrioze, dzemdes piedēkļu iekaisums, dažādas izcelsmes neirīts utt.

Asiņošana

Asiņošana ir visbiežākais dzemdes miomas simptoms. Submukozālai audzēja lokalizācijai raksturīgas stipras un ilgstošas menstruācijas (menorāģija). To izcelsme ir saistīta ar dzemdes tonusa samazināšanos, menstruālās virsmas palielināšanos, kā arī submukozālos miomas mezglus apgādājošo asinsvadu strukturālajām īpatnībām (šajos asinsvados zūd adventīcija, kas palielina to caurlaidību un vienlaikus samazina saraušanās aktivitāti, ja ir traucēta asinsvadu integritāte). Acikliska dzemdes asiņošana (metrorāģija) ir raksturīgāka audzēja starpmuskuļu un subperitoneālai lokalizācijai, bet to visbiežākais cēlonis ir vienlaicīgas patoloģiskas izmaiņas endometrijā.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Blakus esošo orgānu disfunkcija

Blakus esošo orgānu funkciju izmaiņas parasti novērojamas, ja mezgli atrodas subperitoneālā, kakla un starpsaišu lokalizācijā un/vai audzēji ir relatīvi lieli. Mezgli, kas atrodas dzemdes priekšpusē, rada spiedienu uz urīnceļiem un veicina urinācijas traucējumus, kam seko hidrouretera, hidronefrozes un pielonefrīta veidošanās; retrocervikālie audzēji sarežģī defekācijas aktu. Tomēr dažos gadījumos blakus esošo orgānu disfunkcijas cēlonis var būt neliela dzemdes mioma; šo faktu izskaidro sieviešu reproduktīvās un urīnceļu sistēmas inervācijas, asins un limfas cirkulācijas kopīgie mehānismi, kā arī anatomiskās un embrionālās attiecības starp šo sistēmu orgāniem.

Audzēja augšana

Dzemdes miomas augšana bieži nosaka slimības klīnisko gaitu. Kopumā audzējs aug lēni, taču ir arī strauja audzēja izmēra palielināšanās. Neoplazmas strauja augšana nozīmē tā parametru palielināšanos gada vai īsākā laika periodā par daudzumu, kas atbilst 5 nedēļu grūtniecībai. Neoplazmas straujas augšanas cēloņi var būt paātrināti proliferācijas procesi audzēja audos, tā ļaundabīga transformācija. Dzemdes izmēra palielināšanās ir iespējama, attīstoties limfmezgla tūskai tā asinsapgādes traucējumu dēļ.

Submukoza dzemdes mioma

Viena no biežākajām submukozas miomas veidošanās pazīmēm ir dzemdes asiņošana. To var novērot gan menstruāciju laikā, gan starp tām. Menstruāciju laikā var būt krampjveida sāpes. Un tikai ļoti retos gadījumos tās var neizpausties nekādā veidā. Izdalīto asiņu daudzumam nav saistības ar mezglainā veidojuma lielumu. Tāpat submukozas miomas pazīmes ir pacientes anēmiskais stāvoklis, kam raksturīgs vispārējs vājums, ādas bālums, kas saistīts ar lielu asins zudumu gan menstruāciju laikā, gan starp tām.

Veidlapas

Dzemdes fibroīdus var klasificēt pēc histoloģiskās struktūras, morfogēniskā tipa, kā arī pēc fibroīdu mezglu skaita un atrašanās vietas.

Atkarībā no audzēja histoloģiskās struktūras izšķir: miomu pašu - audzēju, kas galvenokārt attīstās no muskuļu audiem; fibromiomu - audzēju, kas veidojas no saistaudiem; fibromiomu - audzēju, kas veidojas galvenokārt no dziedzeru audiem.

Atkarībā no morfogēniskā tipa, atkarībā no muskuļu elementu funkcionālā stāvokļa, izšķir:

• vienkārša (labdabīga muskuļu hiperplāzija, bez mitozēm);
• proliferējošas (audzēja šūnas saglabā normālu struktūru, tomēr, salīdzinot ar vienkāršu dzemdes miomu, to skaits uz laukuma vienību ir ievērojami lielāks, mitožu skaits nepārsniedz 25%);
• presarcomas (audzēji ar vairākiem miogēnu elementu proliferācijas perēkļiem ar atipiju, mitožu skaits sasniedz 75%).

Atkarībā no miomatozo mezglu lokalizācijas izšķir šādus veidus:

• subserozi - perēkļi galvenokārt atrodas zem vēderplēves uz dzemdes virsmas;
• intramurāls - ar mezgliem, kas atrodas miometrija biezumā;
• submukozi vai submukozi - ar miomatoziem mezgliem, kas lokalizēti zem endometrija un izjauc dzemdes dobuma formu;
• intrapigmentāri - perēkļi atrodas dzemdes plašās saites biezumā, mainot dzemdes trauku un urīnvadu topogrāfiju;
• Dzemdes kakla audzējiem raksturīga zema audzēja atrašanās vieta dzemdes kakla un dzemdes šauruma rajonā.

Miomatozie mezgli nav pietiekami apgādāti ar asinsvadiem, no kuriem lielākā daļa iziet cauri saistaudu kapsulai.

Asinsvadu attīstības pakāpe ir atkarīga no mezglu atrašanās vietas. Intramurālajiem mezgliem ir izteikts asinsvadu kājiņš; zemsērīgajiem mezgliem ir vāja asinsvadu apgāde; zemgļotādas mezgliem nav asinsvadu kājiņa. Tieši miomatozajos mezglos asinsvadi ir taisni, vāji sazaroti, un tajos nav adventīcijas. Tas viss predisponē nekrobiotiskus procesus audzējā, sastrēgumus, varikozas vēnas, trombozi, hemorāģiskus infarktus.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikācijas un sekas

Komplikācijas, kas saistītas ar asinsrites traucējumiem audzēja zonā, vairumā gadījumu pavada akūta iekaisuma procesa klīniskais attēls līdz pat akūta vēdera attīstībai.

1. Tūska. Mezgli ir mīksti, šķērsgriezumā gaiši, mitri ar "saplacinātu" homogēnu virsmu. Saistaudu un muskuļu elementi tiek atdalīti ar šķidruma sūcošo sulu un piedzīvo deģeneratīvus pārveidojumus. Tie paši procesi notiek arī asinsvadu sieniņās. Intersticiālas miomas visbiežāk ir pakļautas tūskai. Tūskai progresējot, veidojas ar šķidrumu pildīti dobumi. Muskuļu šķiedras deģenerācijas procesā. Kad mezgls pietūkst, tas kļūst hialinizēts un rodas dažādi tā barošanās traucējumi. Šādas neoplazmas sauc par cistiskām.
2. Mezglu nekroze. To novēro 6,8–16 % gadījumu. Visbiežāk to novēro subserozos un submukozos mezglos, īpaši grūtniecības laikā un pēcdzemdību periodā. Rodas sausa, mitra un sarkana nekroze. Sausai (koagulācijas) nekrozei raksturīga audu saraušanās, un nekrozei pakļautajās vietās veidojas dobumi. Šīs izmaiņas galvenokārt notiek menopauzes periodā. Mitrajai nekrozei raksturīga mīkstināšanās un mitra nekroze, veidojoties cistām līdzīgiem dobumiem, kas piepildīti ar nekrotiskiem audiem. Sarkanā nekroze (hemorāģisks infarkts) visbiežāk attīstās grūtniecības laikā un intramurālu miomu gadījumā. Mezgls kļūst sarkans vai brūngani sarkans, mīkstas konsistences un smaržo pēc sapuvušas zivs. Mikroskopiski – vēnu paplašināšanās un tromboze ar asiņu hemolīzi. Mezglu nekrozes klīniskās izpausmes ir stipras sāpes vēdera lejasdaļā, dažreiz krampji, paaugstināta ķermeņa temperatūra un drebuļi.
3. Mezglu infekcija, strutaina veidošanās un abscess. Šīs izmaiņas bieži rodas submukozu limfmezglu nekrozes dēļ augšupejošas infekcijas dēļ. Līdzīgas izmaiņas ir iespējamas subserozos un intramurālos limfmezglos - hematogēnā ceļā. Visbiežāk cēloņi ir streptokoki, stafilokoki un E. coli. Mezglu strutainas veidošanās simptomi izpaužas kā drudzis, drebuļi, vispārējā stāvokļa izmaiņas, sāpes vēdera lejasdaļā.
4. Sāls nogulsnes limfmezglos. Tās novēro perēkļos, kuros ir notikušas sekundāras izmaiņas. Fosfora, oglekļa un sulfāta sāļi ir piesūcināti. Šīs nogulsnes bieži novēro uz audzēja virsmas, veidojot akmeņaina blīvuma karkasu. Iespējama arī pilnīga audzēja kalcifikācija.
5. Gļotaina transformācija. Atklājas miksomatozas izmaiņas. Audzējam ir želejveida izskats ar masīviem caurspīdīgiem dzeltenīgiem ieslēgumiem.
6. Mezglu atrofija. Tiek noteikta pakāpeniska audzēja saraušanās un samazināšanās. Visbiežāk šādas izmaiņas rodas menopauzes periodā. Atrofija ir iespējama arī kastrācijas vai androgēnu terapijas laikā.
7. Bieži sastopama dažāda veida endometrija hiperplāzija. Dziedzeru-cistiskā endometrija hiperplāzija tiek novērota 4% gadījumu, bazālā hiperplāzija - 3,6%, atipiska un fokāla adenomatoze - 1,8% un endometrija polipi - 10% novērojumu. Saskaņā ar Ja. V. Bohmana (1985) datiem, atipiska hiperplāzija tiek novērota 5,5% gadījumu, adenokarcinoma - 1,6% gadījumu.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika dzemdes miomas

Anamnēze. Pacientu vecums ir raksturīgs, jo dzemdes mioma biežāk rodas aktīvā reproduktīvā vecumā, pirmsmenopauzes periodā; menstruāciju traucējumi, sāpju sindroms, blakus esošo orgānu saspiešanas pazīmes.

Ginekoloģiskais statuss. Izmeklējot dzemdes kaklu, ir jāizslēdz dzemdes kakla mezglu klātbūtne, cervicīts, dzemdes kakla slimības un jāveic kolposkopija.

Dzemdes kakla miomas gadījumā tiek noteikta ārējās atveres nobīde, dzemdes kakla izmēra palielināšanās, tās sablīvēšanās un deformācija.

Vaginālās izmeklēšanas laikā jāpievērš uzmanība dzemdes kakla kustīgumam un izmēram, dzemdes virsmas izmēram, konsistencei un īpatnībām. Lai noteiktu mezglu lokalizāciju, jāpievērš uzmanība saišu aparāta stāvoklim, piedēkļu atrašanās vietai.

Ultraskaņas diagnostika palīdz precīzi noteikt audzēju, tā atrašanās vietu, izmērus un atšķirt miomatozos mezglus no olnīcu audzējiem un citiem procesiem mazajā iegurnī. Mūsdienu dzemdes miomu diagnostikas principi ietver dzemdes tilpuma noteikšanu ultraskaņas izmeklēšanas laikā, jo šis rādītājs visobjektīvāk atspoguļo audzēja patieso izmēru.

Dzemdes izmērs objektīvās un ultraskaņas izmeklēšanas laikā

Menstruācijas (nedēļas)	Ieņemšanas periods (nedēļas)	Garums (mm)	Platums (mm)	Priekšējais-aizmugurējais izmērs (mm)	Tilpums ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Magnētiskās rezonanses attēlveidošana pacientiem ar dzemdes miomu un endometriozi palīdz noteikt mezglu, tostarp kakla mezglu, lokalizāciju un konstatēt deģeneratīvas izmaiņas. Subserozu mezglu gadījumā ir iespējams noteikt mezgla "kājiņu", tā centripetālo augšanu. Turklāt atklājas skaidrs priekšstats par saistību ar dzemdes dobumu un sienām, tiek konturēta perēkļa kapsula.

Starp diagnostikas metodēm liela nozīme ir invazīvām izmeklēšanas metodēm, piemēram: dzemdes zondēšanai, histeroskopijai un dzemdes dobuma diagnostiskajai kiretāžai.

Zondēšana. Intramurālu un submukozu mezglu gadījumā dzemdes dobums palielinās, un submukozu mezglu klātbūtnē atklājas dzemdes sieniņu izvirzījums.

Diagnostiskā kiretāža. To veic, lai diagnosticētu endometrija stāvokļa izmaiņas: menstruālā cikla fāzes, polipozi un vēzi. Praksē, lai izslēgtu dzemdes kakla kanāla vēzi, tiek veikta atsevišķa dzemdes gļotādas un dzemdes kakla kanāla diagnostiskā kiretāža.

Dzemdes zondēšana un it īpaši kiretāža miomas gadījumā ir bīstama, jo pastāv iespēja ievadīt infekciju limfmezglos un traucēt submukozo limfmezglu integritāti. Ņemot vērā iepriekš minēto, ieteicams plašāk izmantot histeroskopiju.

Histeroskopija. Izmanto, lai diagnosticētu submukozus mezglus un noteiktu endometrija stāvokli.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]