Cukura diabēts grūtniecības laikā

Cukura diabēts grūtniecības laikā ir vielmaiņas slimību grupa, kam raksturīga hiperglikēmija, ko izraisa insulīna sekrēcijas defekti, darbības ar insulīnu vai abas. Hroniska cukura diabēta izraisīta hiperglikēmija izraisa dažādu orgānu, jo īpaši acu, nieru, nervu un sirds un asinsvadu sistēmu nepietiekamību.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemioloģija

Saskaņā ar dažādiem datiem no 1 līdz 14% no visām grūtniecībām (atkarībā no pētītajiem iedzīvotājiem un izmantotajām diagnostikas metodēm) sarežģī gestācijas diabēts.

No cukura diabēta tips 1 un 2 sievietēm reproduktīvā vecumā vidū izplatība ir 2%, 1% no visām grūtniecēm ir diabēts sākumā, 4,5% no izstrādes gestācijas diabētu, tai skaitā 5% gadījumu aizsegā gestācijas diabēts rodas izpausme diabētu diabēts.

Par to pieaugumu auglim iemesli ir macrosomia, hipoglikēmiju, iedzimtus defektus, respiratorā distresa sindroma, Hiperbilirubinēmija, Hipokalciēmija, policitēmija, hipomagniēmiju. Tālāk ir aprakstīts P. Balta klasifikācija, kas raksturo dzīvotspējīga bērna skaitlisko (p,%) varbūtību saistībā ar diabēta mātes ilgumu un komplikāciju.

• A. Klase - tolerance pret glikozi un komplikāciju trūkums - p = 100;
• B. Klase diabēta mazāk nekā 10 gadu termiņš, ir parādījusies, kas vecāki par 20 gadiem, nav asinsvadu komplikāciju - p = 67;
• C. Klase. Ilgums no 10 līdz Šlet, radies 10-19 gadu laikā, nav asinsvadu komplikāciju - р = 48;
• D klase. Ilgāk par 20 gadiem, radās līdz 10 gadiem; retinopātija vai kāju asinsvadu kalcinēšana - p = 32;
• Klases E. Iegurņa trauku gremošanas traucējumi - p = 13;
• F. Klase Nefropātija - p = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Cēloņi cukura diabēts grūtniecības laikā

Gestācijas diabēts, diabēta vai progestīna - tiek traucēta glikozes tolerance (IGT), rodas grūtniecības laikā un izzūd pēc dzemdībām. Diagnostikas kritērijs no diabēta ārstēšanai, piemēram pārsniedz ir jebkuras divas no glikēmijas kapilāru asinīm trīs šādas vērtības, mmol / L: tukšā dūšā - 4,8, 1 stunda - 9,6 un pēc 2 stundām - 8 pēc perorālas glikozes slodzes 75 g.

Glikozes tolerances pārkāpums grūtniecības laikā atspoguļo kontrinsulāro placentāro hormonu fizioloģisko ietekmi, kā arī rezistenci pret insulīnu un attīstās apmēram 2% grūtnieču. Agrīna atklāšana traucēta glikozes tolerances ir svarīga divu iemeslu dēļ: pirmkārt, 40% sieviešu ar gestācijas diabēta vēsturi par 6-8 gadiem izstrādā klīniskās diabētu, un tāpēc tie ir nepieciešama ārsta uzraudzība; otrkārt, par fona glikozes tolerances traucējumiem palielina risku perinatālās mirstības un fetopathy, kā arī pacientiem ar iepriekš noteikto diabētu.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Riska faktori

Pēc pirmā apmeklējuma grūtniecei ārstu, ir nepieciešams, lai novērtētu risku saslimt ar gestācijas diabētu viņas, jo tā skar turpmākās diagnostikas taktiku. Lai samazinātu risku saslimt ar gestācijas diabētu, ir sievietes, kas jaunāki par 25 gadiem, ar normālu svaru pirms grūtniecības, nav bijusi norādījumus par diabēta pirmās pakāpes radiniekiem, kuri nekad nav bijis pēdējo pārkāpumiem ogļhidrātu metabolismu (ieskaitot glikozūrija), kam nekomplicēts dzemdēšs anamnēzi. Lai piešķirtu sievieti grupai ar mazu grūtniecības diabēta attīstības risku, visas šīs pazīmes ir nepieciešamas. Šajā sieviešu grupā sievietes, kuras testē ar stresa testiem, netiek veiktas un aprobežojas ar parasto glikēmijas novērošanu.

Vienprātīga atzinuma iekšzemes un ārvalstu eksperti ir augsts risks saslimt ar gestācijas diabētu, ir sievietes, kurām ir būtiska aptaukošanos (ĶMI ≥30 kg / m ² ), diabētu pirmās pakāpes radiniekiem, norādiet gestācijas diabēts vai vēsturi jebkādiem ogļhidrātu metabolismu pārkāpumiem ārpus grūtniecības. Lai sievieti piesaistītu augsta riska grupai, pietiek ar vienu no šādām pazīmēm. Šīs sievietes ir pārbaudīta pirmā zvana uz ārsta (ieteicamā koncentrācija noteikšana tukšā dūšā glikozes līmeņa mērījumu un 100 g glikozes tehnikas cm. Zemāk) laikā.

Šajā grupā ar vidējo risku saslimt ar gestācijas diabētu sasniegt sieviešu, kuras nepieder pie grupas zema un augsta riska, piemēram, ar nelielu lieko ķermeņa svaru pirms grūtniecības, ar apgrūtināti dzemdniecības vēsturē (lielā auglim, polyhydramnios, spontāno abortu, preeclampsia, augļa kroplības, nedzīvi dzimušo .), un citi šajā grupā testēšana tiek veikta būtiska attīstībai gestācijas diabēta laikā - 24-28 grūtniecības nedēļās (aptauja sākas ar skrīninga testu).

[20], [21]

Simptomi cukura diabēts grūtniecības laikā

Profilakses diabēts

Simptomi sievietēm ar cukura diabētu, 1. Tipa un 2. Atkarīgs no pakāpes kompensāciju un ilguma slimību un galvenokārt nosaka klātbūtnē un stadiju hronisko asinsvadu komplikāciju diabētu (hipertensija, diabētiskās retinopātijas, diabētiskās nefropātijas, diabētiskās neiropātijas, uc).

[22], [23], [24], [25]

Gestācijas diabēts

Gestācijas diabēta simptomi ir atkarīgi no hiperglikēmijas pakāpes. To var izpausties ar nelielu hiperglikēmiju tukšā dūšā, pēcdzemdību hiperglikēmijas vai klasiskā klīniskā attēla par diabētu ar augstu glikēmisko indeksu. Vairumā gadījumu klīniskās izpausmes nav vai nav specifiskas. Parasti ir dažādu pakāpju aptaukošanās, bieži - strauja ķermeņa masas palielināšanās grūtniecības laikā. Ar lielu glikēmijas daudzumu ir sūdzības par poliuriju, slāpes, palielinātu ēstgribu utt. Vislielākās diagnozes grūtības ir gestācijas diabēts ar mērenu hiperglikēmiju, kad bieži netiek konstatēta glikozūrija un tukšā dūšā hiperglikēmija.

Mūsu valstī nav vienotas pieejas gestācijas diabēta diagnosticēšanai. Saskaņā ar mūsdienu ieteikumiem, gestācijas diabēta diagnosticēšanai jābalstās uz riska faktoru noteikšanu tās attīstībai un testu ar glikozes slodzi izmantošanu vidēja un augsta riska grupās.

Veidlapas

Starp ogļhidrātu metabolisma pārkāpumiem grūtniecēm ir jānošķir:

1. Cukura diabēts, kas sievietes pastāvēja pirms grūtniecības (pregūs diabēts) - 1. Tipa cukura diabēts, 2. Tipa diabēts, citi cukura diabēta veidi.
2. Gestācijas diabēts vai grūtnieču diabēts - jebkura ogļhidrātu metabolisma (no izolētas tukšā dūšā hiperglikēmijas līdz pat klīniski šķietamam diabētam) pārkāpušanas pakāpe ar sākumu un pirmā noteikšana grūtniecības laikā.

[26], [27], [28], [29]

Pregāta diabēta klasifikācija

Pēc slimības kompensācijas pakāpes:

• kompensācija;
• dekompensācija

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Grūtniecības diabēta klasifikācija

Atšķiriet gestācijas diabētu atkarībā no izmantotās ārstēšanas metodes:

• kompensē diētas terapija;
• kompensē insulīna terapiju.

Pēc slimības kompensācijas pakāpes:

• kompensācija;
• dekompensācija

• E10 Insulīnneatkarīgs cukura diabēts (mūsdienu klasifikācijā - 1. Tipa cukura diabēts)
• E11 no insulīnneatkarīga cukura diabēta (mūsdienu klasifikācijā - 2. Tipa cukura diabēts)
  • E10 (E11) .0 - ar komu
  • E10 (E11) .1 - ar ketoacidozomu
  • E10 (E11) .2 - ar nieru iesaistīšanos
  • E10 (E11) .3 - ar acu bojājumiem
  • E10 (E11) .4 - ar neiroloģiskām komplikācijām
  • E10 (E11) .5 - ar perifēro aprites traucējumiem
  • E10 (E11) .6 - ar citām norādītajām komplikācijām
  • E10 (E11) .7 - ar vairākām komplikācijām
  • E10 (E11) .8 - ar neprecizētām komplikācijām
  • E10 (E11) .9 - bez komplikācijām
• 024.4 Grūtnieču diabēts.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Komplikācijas un sekas

Papildus diabēta ārstēšanai grūtniecēm tiek dota grūtniecība pret I vai II tipa cukura diabētu. Lai samazinātu sarežģījumus attīstīšanos mātei un auglim, šī kategorija pacientiem ar grūtniecības sākumā prasa maksimālo kompensāciju par diabētu. Šim nolūkam, pacientiem ar cukura diabētu grūtniecības noteikšanas laikā ir hospitalizēti diabēta stabilizācijas kontroles un attīrīšanas oportūnistisko infekciju. Par pirmo un atpakaļuzņemšanas būtu izmeklēti orgānu Urīna agrīnu diagnostiku un ārstēšanu klātbūtnē vienlaikus pielonefrīts, kā arī, lai novērtētu nieru funkciju, lai noteiktu diabēta nefropātija, pievēršot īpašu uzmanību uzraudzīt glomerulārās filtrācijas, dienas proteīnūrija, seruma kreatinīna laikā. Dzemdējušās sievietes jāpārbauda acu slimniekiem, lai novērtētu fundūza stāvokli un noteiktu retinopātiju. Arteriālās hipertensijas klātbūtne, īpaši diastoliskā spiediena palielināšanās par vairāk nekā 90 mm Hg. Ir norāde uz antihipertensīvo terapiju. Diurētisko līdzekļu lietošana grūtniecēm ar arteriālo hipertensiju nav norādīta. Pēc aptaujas tiek risināts jautājums par iespēju saglabāt grūtniecību. Indikācijas tā izbeigšanu, diabētu, kas ir radušies pirms sākuma grūtniecības, dēļ liela daļa mirstības un fetopathy augļiem, kas korelē ar ilgumu un diabēta komplikācijas. Palielināts mirstību augļu sievietēm ar diabētu, jo gan nedzīvi dzimušo un jaundzimušo mirstība rezultātā klātbūtnes respiratorā sindroma un iedzimtu defektu.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnostika cukura diabēts grūtniecības laikā

Iekšzemes un ārvalstu eksperti piedāvā šādas pieejas, lai diagnosticētu gestācijas diabētu. Vienpakāpju pieeja ir ekonomiski pamatota sievietēm ar augstu gestācijas diabēta attīstības risku. Tas sastāv no diagnostikas testa veikšanas ar 100 g glikozes. Vidēja riska grupai ir ieteicama divpakāpju pieeja. Ar šo metodi vispirms tiek veikts skrīninga tests ar 50 g glikozes, un, ja tiek pārkāpts, veic 100 gramu testu.

Metodes skrīninga testa šādi: sieviešu dzērieni 50 g glikozes, kas izšķīdināta glāzi ūdens (jebkurā laikā, ne tukšā dūšā) un stundu noteikts venozās glikozes līmeni plazmā. Ja pēc stundas glikozes līmenis plazmā ir mazāks par 7,2 mmol / l, tests tiek uzskatīts par negatīvu, un tests tiek pārtraukts. (Dažos rokasgrāmatās kā kritērijs ir pozitīvs skrīninga testu kalpo dūšā 7,8 mmol / l, bet norāda, ka līmenis glikēmijas vienāds ar 7,2 mmol / l, ir vairāk jūtīgs marķieris augsta riska gestācijas diabētu.) Ja glikozes koncentrāciju plazmā ir vienāda ar vai vairāk nekā 7,2 mmol / l, tests tiek parādīts ar 100 g glikozes.

Testa veikšanas metode ar 100 g glikozes nodrošina stingrāku protokolu. Pārbaudi veic tukšā dūšā no rīta, pēc nakts ātri 8-14 stundām, pret parasto barošanas (ne mazāk kā 150 g ogļhidrātu dienā) un neierobežotu fizisko aktivitāti, vismaz 3 dienas dienu pirms pētījuma. Testa laikā jums vajadzētu sēdēt, smēķēšana ir aizliegta. Testa laikā pēc 1 stundas, 2 stundām un 3 stundām pēc slodzes tiek noteikts tukšā dūšā glikēmijas līmenis plazmā. Diagnosis of gestācijas diabētu tiek noteikts, ja divi vai vairāki vērtības glikēmijas vienāds vai pārsniedz šādus skaitļus: badošanās - 5,3 mmol / l, pēc 1 stundas laikā - 10 mmol / l, pēc 2 stundām - 8.6 mmol / l pēc 3 h - 7,8 mmol / l. Alternatīva pieeja var būt divu stundu testa veikšana ar 75 g glikozes (izpildes protokols ir līdzīgs). Diagnostikai gestācijas diabētu šajā gadījumā tas ir nepieciešams, lai venozās glikozes līmeņiem plazmā, kas ir 2 vai vairāk noteikšanu tika vienāds ar vai lielāks par šādām vērtībām: badošanās - 5,3 mmol / l pēc 1 stundas - 10 mmol / l pēc 2 h - 8,6 mmol / l. Tomēr, saskaņā ar Amerikas Diabēta asociācijas ekspertiem, šāda pieeja nav 100 gramu parauga derīgums. Ar analīzi ceturto (trīs stundas) glikozes plazmas noteikšanas izmantošana, veicot testus ar 100 g glikozes ļauj drošāk pārbaudīt stāvokli ogļhidrātu vielmaiņas grūtnieci. Jāņem vērā, ka regulāra uzraudzība natoschakovoy glikozes sievietēm risks gestācijas diabētu dažos gadījumos nav iespējams pilnībā izslēgt gestācijas diabētu, jo normāls glikozes līmenis grūtniecēm tukšā ir nedaudz zemāks nekā nav grūtniecība. Tādējādi normoglycemia badošanās neizslēdz klātbūtni pēc ēšanas glikēmiju, kas ir izpausme gestācijas diabētu, un to var konstatēt tikai ar stresa testiem. Identificējot grūtnieci lielā skaitā vēnu glikozes plazmas: badošanās vairāk nekā 7 mmol / l nejaušā izlasē asins - vairāk nekā 11,1 un apstiprinājums šīm vērtībām nākamajā dienā no diagnostikas testu, nav nepieciešams, un tiek izveidots diagnoze gestācijas diabētu.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Profilakse

Profilakse pregestatsionnogo diabēts ir atkarīgs no tā patogēnās formas (1. Tipa diabēta, 2. Tipa cukura diabētu, un cita veida diabētu), ir viens no svarīgākajiem un vēl pilnībā neatrisinātu problēmas mūsdienu medicīnā.

Priekšdziedzera diabēta komplikāciju (mātes un augļa) komplikāciju novēršana balstās uz plašu pretravitācijas apmācības atbalstīšanu sievietēm ar cukura diabētu. Ir pierādīts, ka grūtniecības plānošana ir visdaudzsološākais virziens, lai uzlabotu grūtniecības prognozi sievietēm ar 1. Un 2. Tipa cukura diabētu. Pirms gravitācijas apmācības pamatprincipi ir:

• lai informētu sievietes par riskiem, kas saistīti ar neplānotu grūtniecību ar sliktu metabolo kontroli (augstāka riska anomāliju un augļa zaudēšanu, sarežģī grūtniecības gaitu progresija hronisko asinsvadu komplikāciju diabēta līdz ar redzes zaudēšanu un rašanos nepieciešamību hemodialīzes palīdzību);
• sasniegt stingru cukura diabēta kompensāciju (glikogliglobīna līmenis sasniedz mazāk par 7%, nepalielinot hipoglikēmijas biežumu) vismaz 2-3 mēnešus pirms grūtniecības un grūtniecības laikā;
• hronisku diabētisku komplikāciju skrīnings un ārstēšana pirms grūtniecības;
• vienlaicīgu ginekoloģisko un ekstraģenitālo slimību identificēšana un ārstēšana pirms grūtniecības.

Pirmsgraviācijas apmācības pamatprincipu īstenošana tiek veikta ar šādām metodēm:

• dzīvesveida modifikācija: veselīga ēšana, smēķēšanas atmešana, folijskābes papildināšana (4-5 mg / dienā), ieteicams izmantot jodēto sāli;
• sarežģīta izmeklēšana un ārstēšana no pieredzējuša daudznozaru speciālistu komandu (endokrinologs, ginekologs, internists, oftalmologs, neirologs, ģenētiķis, un citi);
• sieviešu integrācija diabēta aprūpē (izglītība ar cukura diabētu);
• kontracepcija visam diabēta kompensācijas sasniegšanas periodam un vienlaicīgas patoloģijas ārstēšanai;
• hipoglikēmijas un citas zāļu terapijas pārveidošana: 2. Tipa diabēta gadījumā ir jāatceļ perorālie hipoglikemizējošie līdzekļi un jānosaka insulīna terapija; atcelt AKE inhibitorus, statīnus utt.

Svarīgākie punkti dažādu profilu speciālistu aptaujā ir šādi. Šajā pētījumā sirds un asinsvadu sistēmu, ir nepieciešams, lai norādītu klātbūtni un smagumu hipertensiju, koronāro artēriju slimības, diabētiskās macroangiopathy un citām slimībām, sirds un asinsvadu. Detalizētai nieru izmeklēšanai jāatbild uz jautājumu par diabētiskās nefropātijas, asimptomātiskas bakteriūrijas, hroniska pielonefrīta klātbūtni un stāvokli utt. Neirologs konsultācija ir nepieciešama diagnosticēšanai sensorimotor neiropātijas, dažāda veida diabēta autonomo neiropātiju (sirds un asinsvadu, kuņģa-zarnu trakta, uroģenitālā), diabētiskās pēdas sindroma. Ir arī nepieciešams novērtēt citu endokrīnās sistēmas orgānu stāvokli: vispirms ir vairogdziedzeris. Noteikti izpētiet fundus dilatācijas ar pieredzējušu oftalmologu, lai noteiktu posmu diabētiskā retinopātija, un norādes par lāzera fotokoagulāciju tīklenes. Atklājot šādas indikācijas, tīklenes lāzeru fotokoagulācija jāveic pirms grūtniecības. Lai novērtētu reproduktīvās funkcijas stāvokli, specifisku un nespecifisku dzimumorgānu infekciju klātbūtni, ir nepieciešama visaptveroša akušieres-ginekologa pārbaude. Identificējot perēkļus infekciju (urīna, odontogenic, augšējo elpceļu infekcija), ir nepieciešams, lai tos pārkārtotu pirms grūtniecības, jo klātbūtne hronisku iekaisuma procesu organismā padara to grūti, lai kompensētu diabētu.

Pēc aptaujas rezultātu saņemšanas konsultatīvā iestāde nosaka relatīvo un absolūto kontrindikāciju grūtniecības laikā.

Absolūtās kontrindikācijas cukura diabēta ārstēšanai grūtniecības laikā ir:

• smaga diabētiskā nefropātija ar proteinūriju un pazīmēm par hronisku nieru mazspēju;
• Progresējoša, neārstējama proliferatīvā retinopātija;
• smaga išēmiska sirds slimība;
• smaga autonoma neiropātija (ortostatiskā hipotensija, gastroparēze, enteropātija, spēju atpazīt hipoglikēmiju).

Jāapsver cukura diabēta izraisītās relatīvās kontrindikācijas grūtniecības laikā:

• Slimības samazināšanās agrīnā grūtniecības periodā (diabētiskās ketoacidozes attīstība šajos periodos palielina augļa attīstības traucējumu risku);
• kombinācija no cukura diabētu ar smagām blakus slimībām (piemēram, hronisks-periodisks pielonefrīta nepārtraukti ar aktīvu tuberkulozi, asins slimībām, sirds, uc).

Grūtniecības diabēta profilakse ir novērst noņemamos riska faktorus tās attīstībai (jo īpaši aptaukošanās). Gestācijas diabēta (mātes un augļa) komplikāciju novēršana ir šīs slimības agrīna atklāšana un aktīvā ārstēšana (indikāciju paplašināšana insulīna terapijai).

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Prognoze

Neskatoties uz to, ka grūtniecības sievietēm ar diabētu ir pievienots liels risks dzemdību un perinatālās komplikācijas, grūtniecības plānošanu un racionālu apsaimniekošanu veicinās ievērojamu samazinājumu nelabvēlīgu grūtniecības iznākumiem mātēm ar diabētu, un viņu pēcnācējiem.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]