Pelonefrīts grūtniecības laikā

Pielonefrītu grūtniecības laikā (īpaši ar nieru darbības sabiezējumu, kas izraisa gūteni) pēdējos gados reģistrē daudz biežāk nekā citu valstu grūtniecēm.

Pielonefrīta izplatības palielināšanās grūtniecības laikā un tās komplikācijas ir saistītas ar nelabvēlīgiem vides un sociālajiem faktoriem, kas rada apstākļus grūtnieces aizsardzības mehānismu samazināšanai. To sadalījumu veicina arī pārmērīga darba veikšana, aitaminoze, samazināta imunitāte, vienlaikus infekcijas slimības un citi faktori.

[1], [2], [3],

Cēloņi pielonefrīts grūtniecības laikā

Pelonefrīts grūtniecības laikā attiecas uz slimībām, kas negatīvi ietekmē gan mātes organismu, gan augļus. Tās parādīšanās var izraisīt tādas nopietnas komplikācijas kā nierakmeņu iekaisumi un sepse. Ar pyelonephritis, grūtniecība palielina priekšlaicīgas dzemdības, spontāno abortu, intrauterīna augļa nāvi un citas dzemdēnas komplikācijas. Pārbaudot attālos terminus pēc pārnestā pielonefrīta grūtniecības laikā, daudzas sievietes atklāj hronisku pielonefrītu, nefrolitiāzi, nefrosklerozi, arteriālo hipertensiju utt.

Akūts pielonefrīts var rasties grūtniecības, dzemdību un tuvākā dzemdību perioda laikā, tāpēc šo komplikāciju visbiežāk sauc par akūtu gestācijas pielonefrītu.

Izolēt grūtnieču akūtu grūtniecības pielonfrītu (sastopamas visbiežāk), reproduktīvās sievietes un puperperas (pēcdzemdību perioda pielonefrīts).

Līdz 10% grūtnieču ar akūtu pielonefrītu cieš no slimības, kas izraisa gļotādu destruktīvas formas. Starp tiem dominē karbunkuli, to kombinācija ar apostemiem un abscesiem. Lielākajai daļai grūtnieču rodas vienpusējs akūts pielonefrīts, savukārt labās malas process tiek konstatēts 2-3 reizes biežāk nekā kreisās puses process. Pašlaik pireonfrīts ir otrs biežums starp ekstraģenitālajām slimībām grūtniecēm. Pelonefrīts grūtniecības laikā visbiežāk ietekmē sievietes pirmajā grūtniecības periodā (70-85%) un pirmām kārtām nekā spontānās aborts. Tas izskaidrojams ar mehānismu pielāgošanos imunoloģiskām, hormonālām un citām izmaiņām, kas raksturīgas sievietes ķermenim grūsnības periodā.

Bieži pireelonfrīts grūtniecības laikā notiek II un III grūtniecības trimestrī. Tās attīstības kritiskais periods ir grūtniecības 24-26. Un 32.-34. Grūtniecības nedēļas, ko var izskaidrot ar slimības patoģenēzes īpatnībām grūtniecēm. Retāk, pielonefrīts grūtniecības laikā manifestos dzemdību laikā. Pielonefrīts puerperas parasti rodas pēcdzemdību perioda 4.-12. Dienā.

Pielonefrīta cēloņi grūtniecības laikā ir dažādi: baktērijas, vīrusi, sēnītes, vienšūņi. Visbiežāk sastopamo akūtu pielonefrītu grūtniecības laikā izraisa nosacīti patogēni zarnu grupas mikroorganismi (Escherichia coli, Proteus). Vairumā gadījumu tas notiek kā bērnības pielonefrīta turpinājums. Iekaisuma procesa aktivizēšana bieži rodas pubertātes laikā vai seksuālās aktivitātes sākumā (kad notiek deflorācijas cistīts un grūtniecība). Etioloģijas mikrobioloģiskais faktors ir vienāds visiem pielenfrīta klīniskajiem veidiem grūtniecības laikā un urīnceļu infekcijas anamnēzē vairāk nekā pusei sieviešu, kas cieš no pielonefrīta grūtniecības laikā. 

Asimptomātiska bakteriūrija, ko konstatē grūtniecēm. - viens no riska faktoriem slimības attīstībai. Tieši baktēriju līdzeklis neizraisa akūtu pielonefrītu, tomēr bakteriūrija grūtniecēm var izraisīt pielonefrītu grūtniecības laikā. Asimptomātiskā bakteriūrija ir konstatēta 4-10% grūtnieču, un 30-80% no tām konstatē akūtu pielonefrītu. Baktērija grūtniecēm ir viens no pielenfrīta riska faktoriem piedzimušajos bērnos. Tas ir bīstams mātei un auglim, jo tas var novest pie priekšlaicīgas dzemdībām, preeklampsijas un augļa nāves. Ir zināms, ka grūtnieces urīns ir laba baktēriju (īpaši Escherichia coli) audzēšanas vieta. Tāpēc bakteriūrijas savlaicīga atklāšana un ārstēšana ir īpaši svarīga iespējamo komplikāciju novēršanā.

Asimptomātiskās bakteriūrijas biežumu grūtniecēm ietekmē sievietes dzimumaktivitāte pirms grūtniecības, dažādu urīnizvadkanālu malformācijas, personiskās higiēnas pārkāpumi.

[4], [5], [6], [7]

Pathogenesis

Pielonefrīta patoģenēzē grūtniecības laikā ir dažādi faktori, bet hemo- un urodinēzisko traucējumu mehānismi var atšķirties atkarībā no grūtniecības laika. Pielonefrīta patogenezē svarīga loma grūtniecības laikā ir augšējo urīnvadu trakta urodinamikas traucējumi, kuru cēloņi var būt gan hormonālie, gan kompresijas faktori. In sākumposmos grūtniecības hormonu mainīt zīmes attiecību seko neurohumoral ietekmi uz alfa un beta adrenoreceptoru, kas noved pie samazināšanos toni urīnceļos. Galvenais patoloģētiskais pielenfrīta faktors grūtniecības laikā vēlākos grūtniecības laikos tiek uzskatīts par dzemdes mehānisko spiedienu uz urīnpūšļiem.

Papildus šiem mehānismiem, kas ir nozīmīga loma attīstībā pielonefrīts grūtniecības laikā spēlēt urodynamic izmaiņas urīnceļos, urīnizvadceļu refluksa iegurnis, imūnsistēma slāpēšanas un ģenētiskās noslieces.

CHLS palielināšanās vērojama no 6 līdz 10 grūtniecības nedēļai, un to novēro gandrīz 90% grūtnieču. Šajos laikos notiek hormonāla disociācija: estrona un estradiola saturs asinīs būtiski palielinās par 7-13 nedēļām, un progesterons - līdz grūtniecības 11-13. Grūtniecības 22.-28. Nedēļā glikokortikoīdu koncentrācija asinīs palielinās. Ir pierādīts, ka progesterona ietekme uz urīnvada ir līdzīga beta-adrenerģiskajai stimulācijai un izraisa augšējo urīnpūšļa hipotensiju un diskinēziju. Ar estradiola līmeņa paaugstināšanos alfa-receptoru aktivitāte samazinās. Tā kā tiek pārkāpts hormonu līdzsvars, tiek novērota augšējo urīnvadu trakta urodinamika, CLS un urīnpūšļa tonis samazinās, un to kinētiskā reakcija palēninās.

Pārkāpšana aizplūdes urīna pienācīgi atony urīnceļu noved pie aktivizēšanas patogēno organismu un attiecīgi iespējamiem vesico-ureteral junction refluxes veicināt iekļūšanu mikroorganismu intersticiālajā vielas serde nieru parenhīmā.

Tādējādi grūtniecēm nieru iekaisuma pārmaiņas ir sekundāras un ir saistītas ar augšējo urīnvadu trakta urodinamisma pārkāpumu hormonālas nelīdzsvarotības dēļ.

Estrogēnu koncentrācijas izmaiņas veicina patogēnu baktēriju, īpaši E. Coli, augšanu, ko izraisa limfocītu funkcijas samazināšanās. Šajā gadījumā pielonefrīts kā tāds var nebūt, rodas tikai bakteriūrija. Nākotnē, ņemot vērā augšējo urīnvadu trakta urodinamikas traucējumus, attīstās pielonefrīts. Glikokortikoīdu koncentrācijas palielināšanās asinīs grūtniecības 22.-28. Nedēļā veicina iepriekš uzsākto latento iekaisuma procesu aktivāciju nierēs.

Vēlīnā grūtniecības līdz pārkāpumu aizplūšanu urīnu no nierēm izraisa saspiešanu palielināts dzemdes apakšējā urīnvada (īpaši labi). Traucējumi urīnceļu urodynamics otrajā pusē no laika, visbiežāk rodas, ja akūts pielonefrīts, izskaidro lielāko daļu otrā dinamiskās anatomijas un topogrāfiskajām attiecībām starp vēdera priekšējā sienā, ar rezultātu dzemdes, iegurņa kaula un urīnvadus gredzenu.

Urētera kompresija, kas palielinās un pagriežas ap garenvirziena asi pa labi no dzemdes, veicina augšējo urīnpūšļa paplašināšanos un pielonefrīta veidošanos. Tika konstatēts, ka augšējo urīnceļu paplašināšanās notiek jau 7. Līdz 8. Nedēļā. Grūtniecība, kad joprojām nav mehāniskas iedarbības grūtniecības dzemdē uz urīnvada. Tiek uzskatīts, ka jo lielāks ir augšējo urīnceļu paplašināšanās pakāpe, jo augstāks ir pielonefrīta risks grūtniecības laikā. 80% grūsnām sievietēm un 95% primiparu novēroja vairāk vai mazāk izteiktu kausiņu-iegurņa un urīnvada paplašināšanos līdz krustam ar padušu tūsku.

Augšējo urīnvadu trakta urodinamiska pārkāpšana grūtniecēm bieži vien saistīta ar augļa uzrādīšanu. Piemēram, urīnskābju saspiešana tiek novērota lielākajai daļai grūsnām sievietēm ar embriju noformējumu un netiek reģistrēta ar augļa sāpēm vai šķērsvirzienā. Dažos gadījumos urīnskābes pāreja no augšējā urīnceļa grūtniecēm var būt saistīta ar olnīcu vēnu sindromu. Šajā gadījumā urīnvadam un olnīcu vēnām ir kopīga saistaudu membrāna. Ar vēnas diametra palielināšanos un grūtniecības spiediena palielināšanos grūtniecības laikā, labais urīnizvads trešo trešo līgumu ietvaros, kas izraisa traucējumus urīna izvadīšanā no nieres. Labās olnīcu vēnas paplašināšanās var būt saistīta ar faktu, ka tā taisnā leņķī ir nieru vēnā. Tiesības uz olnīcu vēnu sindromu izraisa akūtu labās puses pielonfrīta biežāku attīstību grūtniecēm.

Pūšļu-urēteru-iegurņa reflukss ir viens no patoģenētiskajiem pielonefrīta mehānismiem grūtniecības laikā. Pūšļa un pelēka refluksa ir novērota gandrīz 18% klīniski veselīgu grūtnieču, savukārt grūtniecēm, kuras iepriekš bija pārnestas uz akūtu pielonefrītu, izplatība ir lielāka par 45%.

Pēdējie pētījumi liecina, ka nespēja urīnizvadceļu segmentu un rašanos urīnizvadceļu refluksa grūtniecēm kā rezultāts diskorrelyatsiya hormona un bazālo membrānu sakaut leyomiotsitov urīnceļu visos līmeņos. Noteikts no spraugas junction cup rezultātā nieru refluksa un urīna iesūkšanos intersticiālo nieru audu un urīnceļu sinusa, kas radās kā rezultātā tas, saistīta ar akūtu asinsriti nierēs, kā arī orgānu hipoksijas, kas arī rada augsni attīstībai pielonefrīta.

Parasti, pildījumu urīnpūšļa laikā, lai dabiski urinēt fizioloģisko stresu un vēdera urīnpūšļa iztukšošanās cēloņiem dilatācijas pyelocaliceal sistēmu, t.i. Nav refluksa.

Saskaņā ar ultraskaņu atšķiras šāds vezikulārā refluksa veids grūtniecēm:

• pie sprieguma, vēdera urīnpūšļa iepildīšanas un notikumu, fizioloģisko tieksme uz vai pēc tam, kad urinācija punktu pagarināšana pyelocaliceal sistēmā, bet 30 minūtes pēc iztukšošanas pyelocaliceal nieru sistēma ir pilnīgi atcelta laikā;
• pie sprieguma vēdera urīnpūšļa pildījumu un rašanos fizioloģiskā tieksme uz vai pēc tam, kad urinācija punktu pagarināšana pyelocaliceal sistēmas, bet 30 minūšu laikā pēc iztukšošanas pyelocaliceal sistēmu iztukšota tikai puse no sākotnējā izmēra;
• zarnu un iegurņa sistēmu pagarina līdz urinēšanai, un pēc tam aizturēšana tiek vēl vairāk palielināta un tās sākotnējie izmēri pēc 30 minūtēm neatgriežas.

Grūtniecības laikā notiek limfātisko orgānu reorganizācija, kas saistīta ar supresoru šūnu mobilizāciju. Grūtniecība tiek papildināta ar aizkrūts dziedzera injekciju, kuras ķermeņa masas samazināšana par 3-4 reizēm, salīdzinot ar sākotnējo, jau notiek līdz 14. Grūtniecības dienai. Dziedzera hipotrofija turpinās ilgāk nekā 3 nedēļas pēc dzemdībām.

Nozīmīgi samazinās steroīdu dzimumhormonu ietekme ne tikai T šūnu skaits, bet arī to funkcionālā aktivitāte, kas saistīta ar tiešu un netiešu (caur virsnieru dziedzeri). Grūtnieces, kas cieš no akūtas pielonefrīts, vairāk izteikts skaita samazināšanās T-limfocītu, un pieaugums saturā B limfocītiem, nekā sievietēm ar normālu grūtniecību. Šo rādītāju normalizēšana ārstēšanas procesā var kalpot kā atgūšanas kritērijs. Grūtniecēm ar akūtu pielonefrītu svin ne tikai samazināsies fagocitozes darbībā leikocītu un fagocitozes indeksu, bet arī apspiešanu nonspecific aizsardzības faktoru (samazinājums par komplementa komponentu un lizocīma).

Tuvākajā pēcdzemdību periodā saglabājas ne tikai iepriekšējie akūtas pielonefrīta riska faktori, piemēram, grūtniecības laikā, bet arī jauni:

• dzemdes lēna kontrakcija, kas spēj radīt urīnvadu kompresiju 5-6 dienas pēc dzemdībām;
• grūtniecības hormoni, kas saglabājas mātes ķermenī līdz pat 3 mēnešiem pēc dzemdībām un veicina urīnpūšļa paplašināšanos;
• pēcdzemdību perioda komplikācijas (nepilnīga placentas atgriešanās, asiņošana, dzemdes hipotonija un atonija);
• dzimumorgānu iekaisuma slimības:
• agrīna pēcdzemdību perioda uroloģiskās komplikācijas (akūta urīna aizture un ilgstoša urīnpūšļa kateterizācija).

Diezgan bieži akūta pēcdzemdību pielonefrīta ir sievietēm, kurām grūtniecības laikā bijis akūta grūtniecības izraisīta pielonefrīta slimība.

[8], [9], [10], [11]

Simptomi pielonefrīts grūtniecības laikā

Pielonefrīta simptomi grūtniecības laikā pēdējos gados ir mainījušies, tādēļ agrīna diagnosticēšana ir sarežģīta. Grūtnieču akūta pielonefrīta simptomi ir saistītas ar iekaisuma attīstību, ņemot vērā traucējumus urīna izvadīšanai no nieres. Slimības sākums parasti ir akūts. Ja akūtais pielonefrīts attīstās līdz 11-12 grūtniecības nedēļām, pacientiem ir kopēji iekaisuma simptomi (drudzis, drebuļi, svīšana, augsta ķermeņa temperatūra, galvassāpes). Viņi atzīmē vājumu, adināmiju, tahikardiju. Vēlākos grūtniecības laikposmos ģenētiski simptomi ir pielonefrīts (sāpes jostas rajonā, sāpīgs urinēšana, nepietiekama urīnpūšļa iztukšošanās sajūta, makrogematūrija). Sāpes jostas rajonā var apstarot augšējo vēderu, iecirkņa rajonu, lielas labibas. 

Strauja temperatūras paaugstināšanās, kas rodas pacientiem noteiktos laika intervālos, var būt saistīta ar asiņojošu asiņu formēšanu nierēs un bakterēmiju. Dzimšanas brīdī pyelonephritis simptomi grūtniecības laikā ir aizēnoti ar ķermeņa reakciju uz dzimšanas darbību. Dažas sievietes ar akūtu pielonefrītu puerperas misdiagnosed endometrīta perimetru, sepse apendicīts. Parasti tas notiek 13-14 dienas pēc dzimšanas, un to raksturo stresu, sāpes muskuļos labās gūžas fossa izstaro uz muguru, augstu drudzis, drebuļi, neskaidros simptomi peritoneālās kairinājumu, kas bieži kalpo kā ieganstu uz apendektomijas.

Diagnostika pielonefrīts grūtniecības laikā

Grūtniecības laikā tiek izmantotas daudzas akūtas gestācijas pielonefrīta diagnostikas metodes. Īpaši tas attiecas uz rentgena pārbaudi. Augļa radītā slodze nedrīkst pārsniegt 0,4-1,0 rad. Tomēr ekskrēcijas urrogrāfija pat šajā režīmā rada nopietnus draudus tam. Ir zināms, ka saskaņā ar apstarošanu no 0,16 līdz 4 rad (vidējā deva - 1,0 rad) riskam saslimt ar leikēmiju bērns tiek palielināts gandrīz dubultojies, un risku jaunattīstības vēžu zīdaiņiem - trīs vai vairāk reizes. Ekskrēcijas urrogrāfija grūtniecēm tiek izmantota tikai izņēmuma gadījumos - ar ārkārtīgi smagām pielonefrīta formām grūtniecības laikā. Parasti to paredzēts parakstīt tikai tiem pacientiem, kuri saskaņā ar medicīniskajām indikācijām tiks pārtraukta.

Rentgenstaru un radioizotopu pētīšanas metodes ieteicams izmantot tikai pēcdzemdību periodā pēcdzemdību pielonfrīta diagnosticēšanai.

Laboratorijas pētījumi nepieciešami metodi diagnostikā pielonefrīts grūtniecības, to Kompleksā urīna analīze un asins bakterioloģisko asins analīzi, lai noteiktu pakāpi bacteriuria un uzņēmību organismu pret antibiotikām, definīciju funkcionālo aktivitāti trombocītu

Visvairāk informatīvie un objektīvie akūta pielonefrīta smaguma kritēriji ir asins recēšanas sistēmas un imunoloģisko testu rādītāji. Insulta leikocītu indekss un vidēja molekulāro peptīdu saturs.

Ir ierosināta metode nieru temperatūras aprēķināšanai ar mikroviļņu starojumu. Kas ir pilnīgi nekaitīga mātei un auglim, un to var izmantot kā papildu metodi, lai diagnosticētu pielonefrītu grūtniecības laikā.

Pielonefrīta diagnosticēšanas metodes grūtniecības laikā, ieskaitot urīnvadu un nieru iegurņa kateterizāciju, tiek reti izmantotas. Tiek uzskatīts, ka pat grūtniecēm ir bīstami veikt urīnizvadkanāla urīnpūšļa pietūku, lai analizētu urīnu, kas saistīta ar iespējamām pārmaiņām urīnizvades un dzimumorgānu topogrāfiskajās un anatomiskajās attiecībās grūtniecības laikā.

Nav ieteicams urīnpūšļa katetrizācijas, jo visi līdzdalības rīku gar urīnizvadkanālu urīnpūslī infekcijas pilns drift no priekšas uz aizmuguri urīnizvadkanāla un urīnpūšļa. Tomēr, ja ārstēšanas nolūkos tiek piedāvāts urīnizvadkanāla katetrs vai stente, ieteicams veikt iepriekšēju urētera kateterizāciju, lai iegūtu urīnu no skartajām nierēm (selektīvai izmeklēšanai).

Galvenā loma pielonefrīta diagnostikā grūtniecības laikā ir nieru ultrasonogrāfija. Tas ļauj ne tikai noteikt augšējo urīnpūšļa dilatācijas pakāpi un nieru parenhīmas stāvokli. Bet arī, lai atklātu netiešas vēžoureterālās refluksa pazīmes. Kad ultraskaņu nosaka rentgenstaru pa gaisu ap nierēm, ierobežojot tā mobilitāti. Augšējo urīnpūšļa paplašināšanās samazināšana dažādās ķermeņa pozīcijās. Ar ultrasonogrāfiskā zīmēm pielonefrīts grūtniecību otnosyag palielināt nieru izmēru samazināšanas parenhimatozu echogenicity laikā, izskats perēkļu zema echogenicity ovālas apaļas formas (piramīda), un samazināt mobilitāti nierēm.

Dažreiz nieru parenhīmas biezuma palielināšanās tiek konstatēta līdz pat 2,1 ± 0,3 cm un tā ehogenitātes palielināšanās. Kad carbuncles un abscesi noteikts neviendabīgums parenhīmā apvienojumā ar tā biezumu nelīdzenumu, perēkļi echogenicity 1.7-2.7 cm diametrā. Pilnīga trūkums nieres mobilitātes dziļa elpošana un izplešanās CHLS laikā. Mūsdienu ultraskaņas ierīces nodrošina iespēju kvantitatīvi novērtēt echosity, ko plaši izmanto, lai diagnosticētu pyelonephritis grūtniecības laikā.

Vēl viena metode doplerogrāfijas kvantitatīvā novērtēšanā ar intensitātes un pulsativitātes indeksa definīciju, tilpuma plūsmas ātruma un nieru artērijas diametra sistoliskā diastoliskā attiecība.

Pielonefrīta destruktīvo formu diagnostika grūtniecības laikā rada ievērojamas grūtības un balstās uz klīniskajiem, laboratorijas un ultraskaņas datiem, kas analizēti dinamikā. Galvenais nosacījuma smaguma kritērijs ir intoksikācijas smagums. Uztraukšanas pazīmes, kas norāda uz destruktīvām izmaiņām nierēs, tiek uzskatītas par pastāvīgi augstu ķermeņa temperatūru, izturīgas pret antibiotiku terapiju. Palielinot kreatinīna un bilirubīna koncentrāciju asinīs. Karbunkulas nierēs vizualizē parenhīmas lielās fokālās daļas, palielinoties vai samazinot ehogenitāti (atkarībā no procesa attīstības fāzes) un nieru ārējās kontūras deformāciju. Nieru abscess ir definēts kā noapaļota forma ar samazinātu ehogenitāti.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]