Insulinoma: diagnoze

Insulīnomas diagnostika balstās uz pacienta pārbaudi un anamnēzi. No anamnēzes ir iespējams atklāt uzbrukuma rašanās laiku, tā saziņu vai saikni ar uzturu. Hipoglikēmijas attīstība no rīta stundām, kā arī nākamā ēdienreizes neievērošana ar fizisku un garīgu spriedzi sievietēm menstruāciju priekšvakarā attiecas uz insulīna. Viens no pastāvīgajiem simptomiem, kas tai raksturīgi, tiek uzskatīts par bada sajūtu, lai gan pēdējais nekādā ziņā nav obligāta slimības pazīme. Arī plaši izplatītā uztvere par palielinātu apetīti šiem pacientiem neatbilst realitātei. Tas ir izveidots sakarā ar to, ka parasti pacienti paši atklāj ātru un izteiktu ietekmi uz uzturu, kas novērš vai izārstē grūti uzsākto uzbrukumu. Tas padara tos kopā ar miltiem un saldu kā "zāles", lai gan tām nav jūtama īpaša vajadzība pēc pārtikas kā tāda. Fiziskās izmeklēšanas metodes insulīnomas diagnostikā nav īpaša loma, ņemot vērā audzēju mazo izmēru.

Svarīga vieta funkcionālās diagnostikas metodēs šajā audzēju formā ir dažādu testu rezultāts. Tā nav zaudējusi savu nozīmību klasisko triādi Wipple, kas klīniskos apstākļos ir iespējams norādīt testā bada. 1938. Wipple postulēja, ka gadījumā, ja pacientam attīstās krampjus hipoglikēmiju un cukura līmenis asinīs tukšā dūšā, tajā pašā laikā ir mazāks nekā 50 mg% (2,7 mmol / l), un uzbrukumu pārtraukta veicot intravenozu glikozes, tad šāds pacients jārēķinās insulīna sekrēcijas audzējs. Patiešām, vesels cilvēks naktī un ilgāk gavēni mēreni samazina glikozes līmeni asinīs un, pats raksturīgi, lai lielā mērā samazina insulīna līmeni asinīs. To nevar praktiski noteikt. Ja audzējs ir pastāvīgi ražo pārāk daudz insulīna sekrēciju, kas neattiecas uz fizioloģiskiem mehānismiem noteikuma, tad tukšā dūšā, ir priekšnosacījumi attīstībai hipoglikēmija, jo ieņēmumi no zarnu glikozes nav, un aknu glikogenolīzes bloķēts audzēja insulīnu. Hipoglikēmiskajām uzbrukums ar sarūkošo glikozes līmenis zem 2,7 mmol / l, lielākajai daļai pacientu rodas 12-16 stundas pēc iestāšanās bada. Līdz ar to, daži pacienti pirms sākuma viņa perioda gipoglik-emicheskih izpausme ilgst no dažām stundām līdz vairākām dienām. Ļoti retos gadījumos, tests ar gavēšanu neļauj apstiprināt klātbūtni triāde Wipple, neskatoties uz morfoloģiski pārbaudīt aizkuņģa dziedzera vēzi. Testu ar badu var veikt, izmantojot biostatūru. Tādējādi, lai uzturētu glikozes līmenis asinīs vismaz līdz 4,4 mmol / l glikozes patēriņa veseliem indivīdiem ir ne vairāk par 0,59 mg / (kg-m), tā kā pacientiem ar insulinoma - ne mazāks par 1,58 mg / kg ( -min) Tomēr klīniski šādu pārbaudi nav iespējams novērtēt.

Saistībā ar hipoglikēmijas tiešo ietekmi uz centrālo nervu sistēmu, EEG izmeklēšana ir ievērojama interese. Interdikta periodā tai nav diagnostikas vērtības. Šī metode ir īpaši svarīga akūtas hipoglikēmijas laikā. Savos sākotnējos posmos EEG alfa ritmu atdzīvina un palielinās amplitūdu, kā arī par apdullināt viļņu alfa ritmu laikā attīstība uzbrukums palēnina un apspiestajiem, ir lēnāka A-viļņi, norādot samazināšanos apziņas līmenis (49 att., A) . Pēc glikozes šķīduma ievadīšanas pacientam vēnā var novērot strauju alfa ritma atjaunošanos. Elektroencefalogrāfija vēlams izmantot testā bada kā A-viļņi var konstatēt bez acīmredzamas klīnisko izpausmju hipoglikēmiju, tādējādi novēršot tā smagas izpausmes. Kopš 1961. Gada klīniskajā praksē tika ieviests pētījums ar tolbutamīdu (rastononu) insulīnomas diferenciāldiagnozei. Pēdējā intravenozas ievadīšanas pacientiem ar funkcionējošu beta-šūnu audzējiem, pazemina glikozes līmeni asinīs pēc 20-30 min vairāk nekā 50%, bet pacientiem ar hipoglikēmiju otras ģenēzes - mazāk nekā 50%. Visā paraugā (1,5 stundas) ik pēc 15 minūtēm jāreģistrē glikozes līmenis. Paraugu ērti var veikt, vadot EEG, lai agrīni noteiktu hipoglikēmijas izpausmes centrālajā nervu sistēmā. Pēdējā klātbūtnē paraugu pārtrauc, ievadot glikozes šķīdumu intravenozi. Vēl viens izaicinājums tests diagnostikā insulinoma A sample ar L-leicīna, kas ir perorāli ar ātrumu 0,2 g uz 1 kg pacienta ķermeņa masu. Maksimālais efekts notiek 30-45 minūtēs. Paraugs tiek novērtēts un tehniski tiek veikts līdzīgi kā plantācijas slodzei. Abi testi ir kontrindicēti pacientiem, kuru sākotnējais glikēmijas līmenis ir mazāks par 2,3 mmol / l.

Diagnoze insulinoma ir balstīta uz izmantošanu un dažiem citiem paraugiem, piemēram, glikozes, glikagona, arginīna, kortizola, adrenalīns, kalcija glikonātu, bet tie ir tik specifiski.

Starp laboratorijas indikatoriem, par kuriem ir aizdomas par insulīnu, īpaša vieta aizņem imunoreaktīvā insulīna (PRI) pētījums. Kā parādīts praksē, tālu no visiem gadījumiem ar pierādītu insulīnomu ir paaugstinātas vērtības. Bez tam, papildus normālajiem līmeņiem, ir samazinātas. Turpmāka šī jautājuma izpēte parādīja, ka proinsulīna un C-peptīda sekrēcijas vērtības ir vērtīgākas, un tiek vērtēts, ka imunoreaktīvā insulīna (IRI) vērtības vienlaicīgi ar glikēmijas līmeni. Izmantojot insulīna attiecību pret glikozi, tika mēģināts apvienot šos divus parametrus. Veseliem cilvēkiem tas vienmēr ir mazāks par 0,4, savukārt lielākajā daļā pacientu ar insulīnēmiju tas ir augstāks un bieži sasniedz 1. Pašlaik liela nozīme testam ir saistīta ar C-peptīda nomākšanu. Pēc stundas pacients injicē intravenozi ar insulīnu ar ātrumu 0,1 U / kg. Kad C-peptīda līmenis tiek samazināts par mazāk nekā 50%, var uzskatīt, ka pastāv insulīna sekrēcijas audzējs. Ne tik sen, tā eksistenci var pierādīt tikai operācija, rūpīgi pārbaudot un aizkuņģa dziedzera palpāciju. Tomēr lielākā daļa no šiem audzējiem nepārsniedz 0,5-2 cm diametrā, tādēļ 20% pacientu pirmajā un dažkārt otrajā un trešajā operācijā audzējs nav nosakāms - okultiskas formas. Pelijošās insulīnomas ir 10-15%, no kurām trešdaļa ir metastāzēs. 4-14% pacientu insulīnomas ir vairākas, aptuveni 2% jaunveidojumu atrodas ārpus aizkuņģa dziedzera - distopija. Nepieciešamība veikt iepriekšēju novērtējumu par ķirurģiskās iejaukšanās apjomu katrā konkrētā gadījumā liek ķirurgam būt gatavam veikt visu, sākot no samērā vienkārša viegli atklātas adenomas izdalīšanās līdz pilnai pancreatectomy. Lai veiktu lokālu insulīna diagnostiku, pašlaik tiek izmantotas trīs metodes: angiogrāfija, portāla sistēmas kateterizācija un aizkuņģa dziedzera datortomogrāfijas metode.

Insulīna angiogrāfiskā diagnoze balstās uz šo neoplazmu un to metastāžu hipervaskularizāciju. Audzēja artērijas fāzi raksturo hipertrofiska, audzēju barojoša artērija un plāns trauku tīkls bojājuma rajonā. Kapilārā fāze ir raksturīga ar kontrastvielas (tumora plankuma simptomu) lokālu uzkrāšanos audzēju zonā. Venozā fāze izpaužas vēnu pietūkuma audzēja klātbūtnē. Biežāk nekā nav, tiek konstatētas kapilārās fāzes pazīmes. Angiogrāfa metodes pozitīvs rezultāts ir 60-90%. Vislielākās grūtības rodas, nosakot audzējus, kuru diametrs ir līdz 1 cm, un aizkuņģa dziedzera galvas lokalizēšanai.

Grūtības ar insulīna lokalizāciju ar datortomogrāfijas palīdzību ir saistītas ar to mazo izmēru. Līdzīgi audzēji, kas atrodas aizkuņģa dziedzera biezumā, nemaina tā konfigurāciju, un rentgenstarojuma absorbcijas koeficients neatšķiras no dziedzera normālajiem audiem, kas padara tos negatīvus. Metodes ticamība ir 50-60%. Nesen tika piedāvāta portāla sistēmas kateterizācijas metode, kuras mērķis ir noteikt IRI līmeni dažādu aizkuņģa dziedzera daļu vēnās. Ar maksimālo vērtību var novērtēt funkcionējošas neoplazmas lokalizāciju. Šī metode tehnisku grūtību dēļ parasti tiek izmantota negatīviem pētījuma rezultātiem, kas iegūti iepriekšējo divu gadu laikā.

Ņemot vērā pacientu pārmērīgo ķermeņa svaru, emtogrāfija plaša insulīna plazmas diagnozē nav saņemta, jo tauku audi ir ievērojams šķērslis ultraskaņas viļņiem. Tomēr šī metode var būt noderīga neoplāziju intraoperatīvai lokalizācijai.

Visbeidzot, lokālā diagnostika, izmantojot mūsdienu pētījumu metodes 80-95% pacientu ar insulīnām, ļauj pirms operācijas noteikt audzēja procesa lokalizāciju, izmēru, izplatību un ļaundabīgumu (metastāzi).

Insulīnomas diferenciālā diagnoze tiek veikta ar ne-pankreatīta audzējiem, nesidioblastozi un mākslīgi izraisītu hipoglikēmiju.

Nonpancreatic audzēji ar hipoglikēmiju atšķiras pēc lieluma. Lielākajai daļai no tām ir masa, kas pārsniedz 2000 g, un salīdzinoši mazāks skaits - ne vairāk kā 1000 g. Klīniskā aina un glikēmijas raksturs šajos gadījumos ir gandrīz identiskas klīnikai pacientiem ar insulīna. Visbiežāk attīstās aknu audzēji - Nadlera-Volfa-Eliota sindroms, virsnieru garozas audzēji - Andersona sindroms un dažādi mesenhimomāti - Doege-Petter sindroms. Līdzīgas formas audzēji ir viegli identificējami ar fizikālajām pārbaudēm vai parastām radiogrāfiskām metodēm.

Īpaša vieta diferenciāldiagnostiku insulinoma ņemt hipoglikēmijas bērniem, kas radušies pilnīgas pārveidošanas vadu epitēlija aizkuņģa dziedzera (3-šūnām. Šo parādību sauc par nesidioblastoza. Pēdējais var iestatīt tikai morfoloģiski. Klīniski, tā izpaužas ar smago, tas ir grūti hipoglikēmiju korekciju, kas liek veikt steidzamu pasākumi, lai samazinātu masu aizkuņģa dziedzera audu ar parasto operācija tilpums -. 80-95% no rezecētu dziedzeru.

Lielas grūtības insulīnomas diagnostikā var rasties, slepeni exogenously lietojot insulīna zāles. Pirmkārt, tas jāpatur prātā, izskatot veselības aprūpes darbiniekus. Vairumā gadījumu mākslīgi izraisītas hipoglikēmijas motīvi joprojām ir neskaidri, pat pēc psihiatra konsultācijas. Galvenie pierādījumi par insulīna eksogēnu lietošanu ir insulīna antivielu klātbūtne pacienta asinīs, kā arī zems C-peptīda saturs augstā kopējā IRI daudzumā. Insulīna un C-peptīda endogēna sekrēcija vienmēr ir ekvimolāra attiecība.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]