Aizkuņģa dziedzera galvas vēzis

Periampulārs vēzis - bieži attīstās aizkuņģa dziedzera galvas vēzis. Tas var rasties no pašas dziedzera galvas (biežāk no vadu epitēlija nekā no acinus šūnām), no kopējā žultsvada distālo daļu epitēlija, no Vatera ampulas un Vatera papillas, retāk no divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas. Audzēji, kas attīstās no jebkura no šiem veidojumiem, izraisa līdzīgas klīniskās izpausmes. Tāpēc tie ir apvienoti vienā grupā ar vispārīgo nosaukumu "aizkuņģa dziedzera galvas vēzis". Tomēr šie audzēji ievērojami atšķiras pēc savas prognozes. Ampulas vēža rezektabilitāte ir 87%, divpadsmitpirkstu zarnas vēža gadījumā - 47% un pašas aizkuņģa dziedzera galvas vēža gadījumā - 22%.

Epidemioloģija

Saskaņā ar GLOBOCAN 2012. gada aplēsēm aizkuņģa dziedzera vēzis katru gadu nogalina vairāk nekā 331 000 cilvēku un ir septītais galvenais vēža izraisītas nāves cēlonis abiem dzimumiem. Tiek lēsts, ka aizkuņģa dziedzera vēža 5 gadu izdzīvošanas rādītājs visā pasaulē ir aptuveni 5 %.

Aizkuņģa dziedzera vēža saslimstības rādītāji abiem dzimumiem bija visaugstākie Ziemeļamerikā, Rietumeiropā, Eiropā un Austrālijā/Jaunzēlandē. Viszemākie rādītāji bija Vidusāfrikā un Dienvidcentrālzijā.

Visā pasaulē pastāv dažas dzimumu atšķirības. Vīriešiem visaugstākais aizkuņģa dziedzera vēža risks ir Armēnijā, Čehijā, Slovākijā, Ungārijā, Japānā un Lietuvā. Viszemākais risks vīriešiem ir Pakistānā un Gvinejā. Sievietēm visaugstākie rādītāji ir Ziemeļamerikā, Rietumeiropā, Ziemeļeiropā un Austrālijā/Jaunzēlandē. Viszemākie rādītāji sievietēm ir Centrālāfrikā un Polinēzijā.

Saslimstības rādītāji abiem dzimumiem palielinās līdz ar vecumu; tie ir visaugstākie pēc 70 gadu vecuma. Aptuveni 90% no visiem aizkuņģa dziedzera vēža gadījumiem rodas cilvēkiem, kas vecāki par 55 gadiem.

Riska faktori

Audzēja attīstības riska faktori var būt smēķēšana, nesabalansēts uzturs, kuņģa rezekcijas anamnēze, cukura diabēts. Dažos gadījumos tiek atklāta saasināta ģimenes anamnēze, kas ļauj domāt par iespējamu iedzimtu predispozīciju.

Citi riska faktori:

• Vecums virs 55 gadiem
• Aptaukošanās
• Hronisks pankreatīts
• Ciroze
• Helicobacter pylori infekcija
• Saskare ar ķīmiskām vielām, strādājot ķīmiskajā un metālapstrādes rūpniecībā

10% gadījumu ir ģenētisks cēlonis, piemēram, ģenētiskas mutācijas vai saistība ar tādiem sindromiem kā Linča sindroms, Peica-Jēgersa sindroms, fon Hipohl-Lindau sindroms, MEN1 (multipla endokrīnā neoplāzija 1. tips).

Iespējamie riska faktori ir pārmērīga alkohola lietošana, kafija, nepietiekama fiziskā aktivitāte, liels sarkanās gaļas patēriņš un divi vai vairāk bezalkoholiskie dzērieni dienā.

Pathogenesis

Daudzos aizkuņģa dziedzera vēža gadījumos K-ras gēna mutācijas, īpaši 12. kodonā, tiek atklātas salīdzinoši bieži, salīdzinot ar citiem audzējiem. Mutāciju var atklāt ar polimerāzes ķēdes reakciju uz formalīnā fiksētu audu parafīna griezumiem un materiāla, kas iegūts ar adatas biopsiju. 60% aizkuņģa dziedzera vēža gadījumu tiek novērota neparasti palielināta p53 gēna ekspresija, īpaši duktālos audzējos. Šīs izmaiņas ir izplatītas citos audzējos, un tāpēc tām nav īpašas nozīmes aizkuņģa dziedzera kanceroģenēzes izpratnē. K-ras mutāciju atklāšana aizkuņģa dziedzera duktālās birstes biopsijas materiālā var uzlabot diagnostikas efektivitāti, taču pašlaik šī metode galvenokārt tiek izmantota pētniecības nolūkos.

Morfoloģiskais attēls

Histoloģiski audzēji ir adenokarcinomas, neatkarīgi no tā, vai tie rodas aizkuņģa dziedzera vados vai acinos, vai žultsvados. Tie ir papilāri, mīksti, polipiem līdzīgi un bieži vien zemas malformācijas pakāpes. Histoloģiskā izmeklēšana uzrāda fibrozi. Turpretī acināro šūnu karcinomas parasti ir lielas un blīvas, tām ir tendence infiltrēties.

Kopējā žultsvada obstrukcija

Kopējā žultsvada nosprostojums var būt audzēja invāzijas, audzēja radītās apkārtmēra saspiešanas un audzēja augšanas žultsvada lūmenā sekas. Turklāt audzēja konglomerāts var saspiest žultsvadu.

Nosprostojuma rezultātā žultsvadi paplašinās un žultspūslis palielinās. Augšupejošais holangīts ir reti sastopams. Aknās attīstās holestāzei raksturīgas izmaiņas.

Izmaiņas aizkuņģa dziedzerī

Galvenā aizkuņģa dziedzera kanāla nosprostojums var notikt tieši tā pārejas zonā uz ampulu. Kanāli un acini, kas atrodas distāli no nosprostojuma vietas, paplašinās, to plīsumi noved pie pankreatīta un tauku nekrozes perēkļu parādīšanās. Pēc tam visus acināros audus aizstāj ar šķiedru audiem. Reti, īpaši acināro šūnu karcinomas gadījumā, tauku nekroze un strutaina veidošanās var attīstīties ne tikai aizkuņģa dziedzera iekšpusē, bet arī apkārtējos audos.

Bieži attīstās cukura diabēts jeb samazināta glikozes tolerance. Tā cēlonis papildus insulīnu ražojošo šūnu iznīcināšanai audzēja ietekmē var būt amiloīda polipeptīda veidošanās saliņu šūnās blakus audzējam.

Audzēja izplatība

Atšķirībā no ampulārā vēža, acinārais plaušu vēzis bieži infiltrējas aizkuņģa dziedzera galviņā un izplatās pa žultsvada sieniņu. Iespējama divpadsmitpirkstu zarnas dilstošās daļas invāzija ar gļotādas čūlu veidošanos un sekundāru asiņošanu. Audzējs var ieaugt liesas un portālajās vēnās, kas izraisa to trombozi un splenomegālijas attīstību.

Gandrīz trešdaļā gadījumu operācijas laikā tiek atklātas metastāzes reģionālajos limfmezglos. Audzējs bieži izplatās pa perineurāliem limfātiskajiem ceļiem. Liesas un portālo vēnu invāzija var būt hematogēno metastāžu avots aknās un plaušās. Turklāt ir iespējamas metastāzes vēderplēvē un taukplēves apvalkā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi aizkuņģa dziedzera galvas vēzis

Vīriešiem aizkuņģa dziedzera galvas vēzis rodas divreiz biežāk. Galvenokārt tiek skarti cilvēki vecumā no 50 līdz 69 gadiem.

Aizkuņģa dziedzera galvas vēža simptomi sastāv no holestāzes simptomiem, aizkuņģa dziedzera nepietiekamības, kā arī ļaundabīgā procesa vispārējām un lokālām izpausmēm.

Dzelte sākas pakāpeniski un pakāpeniski pastiprinās; ampulāru audzēju gadījumā tā var būt mērena un periodiska. Nieze rodas bieži, bet ne vienmēr, un parādās pēc dzeltes. Holangīts attīstās reti.

Sāpes aizkuņģa dziedzera galvas vēža gadījumā ne vienmēr ir novērojamas. Var parādīties sāpes mugurā, epigastrālajā rajonā, vēdera labajā augšējā kvadrantā; tās parasti ir pastāvīgas, pastiprinās naktī un dažreiz mazinās, noliecoties uz priekšu. Ēšana var pastiprināt sāpes.

Vājums un svara zudums ir progresējoši un parasti parādās vismaz 3 mēnešus agrāk nekā dzelte.

Lai gan atklāta steatoreja attīstās reti, pacienti bieži sūdzas par zarnu darbības traucējumiem (parasti caureju).

Kad audzējs izplatās uz divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošo daļu, var rasties vemšana un zarnu nosprostojums. Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas var pavadīt erozīva asiņošana, bieži slēpta, retāk tā izpaužas kā asiņaina vemšana.

Bieži vien grūtības noteikt diagnozi izraisa pacienta depresiju. Tas var kalpot par pamatu aizdomām par garīgu slimību vai neirozi.

Pacientam ir dzelte, redzamas straujas svara zuduma pazīmes. Teorētiski žultspūslim vajadzētu būt palielinātam un palpējamam (Kurvuazjē simptoms). Patiesībā tas ir palpējams tikai pusē gadījumu, lai gan vēlāk, laparotomijas laikā, palielināts žultspūslis tiek atklāts trīs ceturtdaļām pacientu. Aknas ir palielinātas, to mala ir asa, gluda, blīva. Metastāzes aknās tiek atklātas reti. Aizkuņģa dziedzera audzēju parasti nevar palpēt.

Liesa tiek palpēta liesas vēnu trombozes gadījumos, ko izraisījusi audzēja invāzija. Audzēja izplatīšanās vēderplēvē izraisa ascītu.

Aizkuņģa dziedzera ķermeņa vēža gadījumā metastāzes limfmezglos tiek novērotas biežāk nekā galvas vēža gadījumā. Tomēr dažreiz tiek atzīmēts padušu, kakla un cirkšņa, kā arī kreisā supraklavikulārā (Virhova dziedzera) limfmezglu palielināšanās.

Reizēm (vēnu tromboze ir plaši izplatīta un atgādina migrējošo tromboflebītu (tromboflebīts migrans).

Posmi

• I posms: audzējs atrodas aizkuņģa dziedzerī un nav izplatījies citur.
• II stadija: audzējs infiltrējas žultsvadā un citās tuvumā esošajās struktūrās, bet limfmezglos nav izmeklējumu.
• III stadija: jebkuri pozitīvi limfmezgli.
• IVA stadija: metastāzes tuvējos orgānos, piemēram, kuņģī, aknās, diafragmā, virsnieru dziedzeros.
• IVB stadija: audzējs ir izplatījies uz attāliem orgāniem.

Komplikācijas un sekas

Pēcoperācijas komplikācijas ir aizkuņģa dziedzera fistula, aizkavēta kuņģa iztukšošanās, anastomozes noplūde, asiņošana un infekcija.

Diagnostika aizkuņģa dziedzera galvas vēzis

Aizkuņģa dziedzera galvas vēža laboratoriskie testi

15–20 % aizkuņģa dziedzera galvas vēža gadījumu attīstās glikozūrija; samazinās arī glikozes tolerance.

Bioķīmiskā asins analīze. Sārmainās fosfatāzes aktivitāte ir ievērojami paaugstināta. Ampulāra vēža gadījumā amilāzes un lipāzes aktivitāte dažreiz ir pastāvīgi paaugstināta. Iespējama hipoproteinēmija, kas vēlāk noved pie perifēras tūskas.

Nav pietiekamu specifisku seruma audzēja marķieru praktiskai lietošanai. CA242 audzēja marķiera testa jutība ir nedaudz augstāka nekā CA19/9, bet audzēja attīstības sākumposmā rezultāti ir pozitīvi tikai pusē gadījumu.

Hematoloģiskas izmaiņas. Anēmija nav novērota vai ir vāji izteikta. Leikocītu skaits var būt normāls vai nedaudz palielināts, tiek konstatēta relatīva neitrofīlija. ESR parasti ir palielināts.

Vizuālās diagnostikas metodes

Ar ultraskaņas izmeklējumu (US) un datortomogrāfiju (DT) var atklāt apjomīgu veidojumu aizkuņģa dziedzerī līdz 2 cm diametrā, kā arī žultsvadu un aizkuņģa dziedzera vada paplašināšanos, metastāzes aknās un primārā audzēja ekstrahepatisku izplatīšanos. Lai gan ultraskaņa ir pieejamāka un tās izmaksas ir zemākas, pētījums var būt apgrūtināts palielinātas gāzu veidošanās dēļ zarnās. DT bieži vien ir vēlamāka, un tās modernās modifikācijas - spirālveida DT un dinamiskā DT ar augstu izšķirtspēju - ļauj noteikt diagnozi vairāk nekā 95% gadījumu. Pašlaik magnētiskās rezonanses attēlveidošanas priekšrocības nav konstatētas.

Mērķtiecīga punkcijas biopsija apjomīgā aizkuņģa dziedzera bojājumā ultraskaņas vai datortomogrāfijas kontrolē ir droša un ļauj noteikt diagnozi 57–96 % pacientu. Audzēja metastāžu risks caur punkcijas kanālu ir zems.

Endoskopiskā retrogrāda holangiopankreatogrāfija (ERCP) parasti ļauj vizualizēt aizkuņģa dziedzera vadu un žultsvadus, veikt ampulas biopsiju, savākt žulti vai aizkuņģa dziedzera sulu un veikt striktūras vietas birstveida biopsiju citoloģiskai izmeklēšanai.

Žults vai aizkuņģa dziedzera vada striktūras atklāšana spēcīgi norāda uz ļaundabīgu audzēju, taču dažreiz ERCP rezultāti var būt neprecīzi, un diagnozes noteikšanai nepieciešama morfoloģiska izmeklēšana. Īpaši svarīgi ir atklāt atipiskus audzējus, piemēram, limfomu, jo tie reaģē uz tradicionālo ārstēšanu.

Pacientiem ar vemšanu bārija pētījums var novērtēt divpadsmitpirkstu zarnas invāzijas un obstrukcijas pakāpi.

Aizkuņģa dziedzera galvas vēža definīcija

Audzēja stadijas noteikšana ir svarīga rezektabilitātes novērtēšanai. Neapšaubāmas metastāžu pazīmes var pierādīt ar klīnisku izmeklēšanu, krūškurvja rentgenogrāfiju, datortomogrāfiju vai ultraskaņu. Dinamiskā datortomogrāfija ar kontrastu var noteikt audzēja neoperējamību, bet nesniedz galīgu rezektabilitātes novērtējumu. Dinamiskā datortomogrāfija var atklāt asinsvadu invāziju, bet tā ir mazāk noderīga pamatā esošo audu invāzijas un lokālu vai attālu metastāžu novērtēšanai. Angiogrāfija ir tikpat efektīva kā dinamiskā datortomogrāfija rezektabilitātes noteikšanā; tomēr lielu asinsvadu nosprostojums, īpaši, ja tie ir cieši saistīti ar audzēju, ir kontrindikācija operācijai. Lai gan dažos specializētos centros angiogrāfijas nepieciešamība ir samazinājusies, pateicoties plašajai datortomogrāfijas izmantošanai, tās lietošana pirms operācijas bieži vien ir noderīga, lai precizētu asinsvadu anatomiju, jo asinsvadu anomālijas rodas aptuveni trešdaļai pacientu, kuriem tiek veikta operācija.

Laparoskopija ļauj atklāt nelielas metastāzes aknās, kā arī veikt vēderplēves un taukplēves sēšanu un veikt biopsiju. Ja metastāzes netiek atklātas ar laparoskopijas, datortomogrāfijas un angiogrāfijas palīdzību, labvēlīgs operācijas iznākums ir iespējams 78% pacientu.

KT portogrāfija arī ļauj noteikt aknu metastāzes, taču tā ir maz noderīga, lai novērtētu lokālas izmaiņas, ko izraisa pats aizkuņģa dziedzera audzējs.

Nesen ir ierosināta endoskopiskā ultraskaņa. Tā ļauj izmantot endoskopu ar ultraskaņas sensoru galā, lai vizualizētu aizkuņģa dziedzeri un apkārtējos audus caur kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sieniņu. Pieredzējušām rokām audzēja stadijas (T) novērtēšanas precizitāte sasniedz 85%, asinsvadu invāzijas noteikšana - 87% un reģionālo limfmezglu (N) bojājumu noteikšana - 74%. Pieredze šīs metodes izmantošanā joprojām ir ierobežota. Pētījuma rezultāti lielā mērā ir atkarīgi no ārsta kvalifikācijas, un pats pētījums ir laikietilpīgs, tāpēc metode vēl nav ieviesusies ikdienas klīniskajā praksē.

[ 9 ], [ 10 ]

Diferenciālā diagnoze

Slimība jāizslēdz visiem pacientiem, kas vecāki par 40 gadiem un cieš no progresējošas vai pat intermitējošas holestāzes. Par audzēju liecina pastāvīgas sāpes vēderā, bieži vien bez acīmredzama iemesla, vājums un svara zudums, caureja, glikozūrija, slēptas asinis izkārnījumos, hepatomegālija, palpējama liesa vai migrējošs tromboflebīts.

Prognoze

Aizkuņģa dziedzera vēža prognoze ir nelabvēlīga. Pēc biliodigestīvas anastomozes uzlikšanas vidējā dzīvildze ir aptuveni 6 mēneši. Acināro šūnu karcinomas prognoze ir sliktāka nekā duktālas karcinomas gadījumā, jo reģionālie limfmezgli tiek skarti agrāk. Audzējs ir rezecējams tikai 5–20 % pacientu.

Mirstība pēc radikālas operācijas ir 15–20 %, taču nesen specializētos centros, kur tiek veiktas daudz vairāk operāciju un ķirurgiem ir lielāka pieredze, to ir izdevies samazināt līdz 5 %. Nesenā viena specializēta centra ziņojumā teikts, ka pēc 145 pankreatoduodenālām rezekcijām nebija nāves gadījumu. Tomēr šis ir izņēmuma gadījums.

Paralēli pēcoperācijas mirstības samazinājumam piecu gadu izdzīvošanas rādītājs ir pieaudzis līdz 20%. Tas var atspoguļot agrāku diagnostiku, pateicoties modernu attēlveidošanas metožu izmantošanai, vai arī tas var būt saistīts ar pacientu ar mazāk izplatītiem bojājumiem atlasi operācijai. Tomēr audzēja recidīva apkarošanas problēma joprojām nav atrisināta. Pilnīga pankreatektomija nenodrošina ilgāku dzīves ilgumu salīdzinājumā ar mazāku Whipple pankreatoduodenālo rezekciju un izraisa eksokrīnu pankreatektomiju un smagu cukura diabētu.

Kopumā aizkuņģa dziedzera vēža prognoze ir slikta: vienā pētījumā, kurā piedalījās 912 pacienti, 23 bija dzīvi pēc 3 gadiem, un tikai 2 pacientus varēja uzskatīt par izārstētiem.

Ampulas vēža prognoze ir labvēlīgāka, piecu gadu izdzīvošanas rādītājs pēc radikālas operācijas audzējam, kas nesniedzas tālāk par Oddi sfinkteru, bija 85%, bet smagākas invāzijas gadījumā - 11-25%. Izvēles metode ir pankreatoduodenālā rezekcija. Dažos gadījumos var veikt lokālu audzēja ekscīziju.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]