Goodpasture sindroms un nieru slimības

Gudpāsčera sindroma, klātbūtnes dēļ specifisku antivielu veidošanos uz glomerulu bazālās membrānas no kapilāru un / vai alveolās, tiek parādīts plaušu asiņošana un strauji progresējoša glomerulonefrīts.

[1], [2]

Epidemioloģija

Slimība Gudpāsčera sindromu pirmo reizi tika aprakstīta 1919 EW Goodpasture in 18 gadus vecs zēns ar masveida plaušu asiņošana un akūtas nieru mazspējas, mira gripas epidēmijas laikā.

Goodpasture sindroma sastopamība Eiropā nepārsniedz 1 gadījumu uz 2 000 000 iedzīvotāju. Goodpasture sindroma īpatsvars starp visiem glomerulonefrīta veidiem ir 1-5%, bet ekstracapillārā glomerulonefrīta cēloņu struktūra ar pusmūri ir 10-20%. Kaut arī slimība ir visuresoša, tā bieži attīstās starp kaukāziešu rases pārstāvjiem. Goodpasture sindroms var notikt jebkura vecuma cilvēkiem. Pirmais saslimstības pieaugums ir novērojams 20-30 gadu vecumā, vīrieši galvenokārt cieš no nieru un plaušu bojājumiem. Otrais saslimstības vilnis ir vecumā virs 50-60 gadiem, un vīrieši un sievietes saskaras ar tādu pašu biežumu.

[3], [4], [5]

Cēloņi goodpasture sindroms

Goodpasture sindroma cēloņi nav zināmi.

• Goodpasture sindroma attīstība ir saistīta ar vīrusu infekciju, it īpaši ar A2 gripas vīrusu.
• Vides faktori varētu spēlēt lomu attīstībā slimības izraisītājiem: ir bijuši ziņojumi par rašanās Gudpāsčera sindromu pēc iedarbības benzīnu, organisko šķīdinātāju, lietojot konkrētu narkotiku (penicilamìnu). Neatkarīgi no lomas vides faktoru attīstībā autoimūnu procesu, tie ir svarīgi izraisot plaušu bojājumu: ir zināms, ka plaušu asiņošana izstrādāts galvenokārt smēķētājiem.
• Pēdējo 10 gadu laikā ir konstatēti Goodpasture sindroma attīstība pēc šoku vītņu litotripsijas un urīnizvades šķēršļiem.
• Glomerulārā kapilārā pamatplēves antivielu radīšanas mehānismi nav zināmi, bet tas var veicināt ģenētisko noslieci. Ir konstatētas attiecības starp Goodpasture sindroma un HLA DR DR (HLA-DR15 un HLA-DR4) antigēnu attīstību.

Goodpasture sindroms ir klasisks autoimūnas slimības piemērs ar pretiekaisuma attīstības mehānismu. Pathogenezē galveno lomu spēlē antivielas pret glomerulāru kapilāru bazālo membrānu.

• Šo antivielu mērķis ir glomerulāles ("Goodpasture Antigen", NCI 3IV) trešās ķēdes kolagēna IV tipa trešā ķēde bez kolagēna.
  • Kolagēna IV tips atrodams tikai bazālo membrānu sastāvā. Ir zināms, ka tas sastāv no 6 veidu ķēdēm: a1-a6. Vairumā dažādu orgānu bazālo membrānu dominē a1 un a2 ķēdes, bet glomerulāžas bazālās membrānās ķēdes ir ₃, ₄  un ₅. Katra IV tipa kolagēna ķēde sastāv no centrālā kolagēna domēna, N-termiņa kolagēna vietas (7S domēna) un ne-kolagēna C-termināla domēna (NCI domēna). Trīs IV tipa kolagēna ķēdes veido monomēru struktūru, kas saistās ar to NC1 domēniem ar disulfīda saišu palīdzību.
  • Kad Gudpāsčera sindromu AT glomerulu bazālo membrānu kapilāru ir vērsti pret NC1-domēna un ₃ -chain IV kolagēna tipa (NCI 3IV-AT). Labākais antigēna izņemot bazālo membrānu, nierēm un plaušām atrodama citās pagrabu membrānām: tīklenes kapilāru gliemezī, dzīsleni pinumu smadzenēs.
• Antivielu saistīšanās ar glomerulāro kapilāru bazālo membrānu ar to mērķiem glomerulārajās un alveolārās membrānās tiek papildināta ar komplementa aktivāciju un izraisa izteiktu audu bojājumu.
• Nesen nefrīta patoģenēzē, kas saistīta ar antivielām pret glomerulāru kapilāru bazālo membrānu, nozīmīga loma ir arī šūnu imunitātes mehānismu aktivācijai.

[6], [7]

Pathogenesis

Nēģu bojājums Goodpasture sindromā morfoloģiski attēlota fokusa segmentālā nekrotizējošā glomerulonefrīta attēlā.

• Jau agrīnā glomerulozes slimības stadijā glomerulos atklājas asinsvadu cilpu segmentālā nekroze, leikocītu masīva infiltrācija, glomerulāļu bazālās membrānas plīsumi.
• Pēc tam notiek intensīva veidošanās pusmēnešiem, kapsulas sastāv no epitēlija šūnās un makrofāgos. Būtisks elements, nefrīts, kas saistīts ar antivielu ar glomerulu bazālās membrānas no kapilāru, sindroms Goodpasture ir tas, ka visi crescent vienlaicīgi vienā posmā speciālistu (epitēlija), atšķirībā no citos izgudrojuma strauji progresējoša glomerulonefrīta, kurā epitēlija crescent ar biopsijas apvienojumā ar šķiedrains.
• Tā kā slimības progresēšanu patoloģisko procesu, var ietvert visas glomerulos (difūzu glomerulonefrīta) ar kopējo nekrozes kapilāru cilpas, kas ātri noved pie izplatītajam nefrosklerozi un beigu stadijas nieru mazspēju.

Iespiesto izmaiņas parasti apvienojumā ar glomerulārās un intersticiālas iekaisuma infiltrāciju ir iesniegta, kas var attīstīties, kā rezultātā postošo darbību antivielu pagraba membrānu kanāliņos. Nākotnē attīstās intersticiālā fibroze. By imunofluorescējošo mikroskopija atklāj lineārā tipa IgG gaismas ietekmi uz glomerulārās bazālo membrānu kombinācijā ar lineārs luminiscences SOC komplementa komponenta 60-70% pacientu. Nefrīts saistīta ar antivielu glomerulu bazālās membrānas kapilāru tajā, kas minēts kā veidu Goodpasture sindromu es strauji progresējoša glomerulonefrīts klasifikācija R. Glassock (1997).

[8], [9], [10]

Simptomi goodpasture sindroms

Gudpāsčera sindroms var sākties ar izskatu nonspecific simptomi (vājums, savārgums, drudzis, svara zudums), mazāk izteikta, salīdzinot ar līdzīgiem simptomiem sistēmiskās vaskulīts. Jau slimības sākumā anēmijas pazīmes ir iespējamas   pat bez hemoptīzes. Tomēr Goodpasture sindroma galvenie simptomi ir progresējoša nieru mazspēja sakarā ar strauji progresējošu glomerulonefrītu un plaušu hemorāģiju.

Plaušu bojājums

Hemoptīze  ir pirmais Goodpasture sindroma simptoms gandrīz 70% pacientu, kas parasti parādās vairākus mēnešus agrāk nekā nieru bojājumu pazīmes. Pašlaik ir neliels plaušu asiņošanas biežuma samazinājums, kas, domājams, ir smēķēšanas izplatības samazināšanās sekas. Vienlaicīgi ar hemoptīzi pacientiem ir traucēta elpas trūkums, klepus.

Smaguma hemodialīze Goodpasture sindromā nav saistīta ar plaušu asiņošanas intensitāti, kas pēkšņi var attīstīties un izraisīt pacienta nāvi dažu stundu laikā. Plaušu asiņošanas gadījumā ir novērojama strauja elpošanas mazspējas attīstība, palielinoties aizēpnēm un cianozei. Pēc plaušu audzināšanas viņi klausās krustojumos bazālās daļās, reizēm bronhiālo elpošanu. Gan noturīga hemoptīze, gan plaušu asiņošana izraisa posthemorāģiskas dzelzs deficīta anēmijas attīstību. Straujš hemoglobīna līmeņa pazemināšanās asinīs, pat ar nelielu hemoptīzi, ļauj diagnosticēt plaušu asiņošanu. Radioloģiskā izmeklēšana atklāj fokālās vai difūzās infiltrācijas abās plaušās bazālajā un centrālajā daļā, parasti simetriski. Parasti infiltrāti pazūd 48 stundu laikā, bet bieži plaušu bojājumus sareizina plaušu tūska vai sekundārā infekcija, kas atspoguļojas radiogrāfiskajā attēlā. Pēc akūtas epizodes apturēšanas parasti neattīstās intersticiāla plaušu fibroze.

[11]

Nieru bojājumi

Goodpasture sindroma nieru bojājums var būt izolēts, bet biežāk tas ir saistīts ar plaušu asiņošanu. Pēdējā gadījumā glomerulonefrīta simptomi parādās vairākas nedēļas pēc plaušu debijas par slimību. Glomerulonefrītu  izpaužas vai nu mikrohematurija ar mērenu proteīnūriju, nepārsniedzot 2-3 g / dienā, vai akūtu aukstu sindromu. Goodpasture sindromā reti sastopams nefrotiskais sindroms un hipertensija. Vairumā gadījumu slimība nekavējoties iegūst strauju progresējošu kursu, attīstot oligurisko nieru mazspēju nākamajās nedēļās pēc pirmo glomerulonefrīta simptomu parādīšanās. Oligurija Goodpasture sindromā ir nelabvēlīga prognostiska pazīme. Nieru mazspējas progresēšana šādiem pacientiem ir arī plaušu asiņošana ar hipoksiju, anēmiju, hiperhidratāciju un sekundāro infekciju piestiprināšanos.

Diagnostika goodpasture sindroms

Goodpasture sindroma laboratorijas diagnostika

Visbiežāk Goodpasture sindroma laboratorijas simptomi ir dzelzs deficīta anēmija un siderofagu klātbūtne krēpās. Laboratorijas pētījumā tiek atklāts arī leikocitoze un ESR palielināšanās.

Goodpasture sindroma diagnostikas pazīme ir antivielu noteikšana glomerulāro kapilāru pamatplānā asinīs, izmantojot enzīmu imunoloģisko analīzi.

[12], [13], [14]

Diferenciālā diagnoze

Goodpasture sindroms vispirms jāuztver klīniski: plaušu un nieru bojājumu kombinācija jauniešiem bez sistēmiskas slimības pazīmēm ļoti iespējams, ka šāda diagnoze ir iespējama. Slimības ar "Goodpasture sindroma" diagnozi var rasties ar nieru bojājumiem, kas pārspēj plaušas. Tomēr pat tad, ja nav plaušu hemorāģijas simptomu, ātras progresējošas glomerulonefrīta klātbūtne bez sistēmiskas slimības pazīmēm var norādīt uz Goodpasture sindromu. Šīs diagnozes apstiprinājums ir antivielas pret glomerulu bazālās membrānas asins kapilāru un lineārā apgaismojuma IgG, bieži kombinācijā ar SOC komplementa komponenta glomerulu bazālo membrānu ar nieru biopsijas.

Diferenciālanalīze Gudpāsčera sindromu tiek veikta galvenokārt ar sistēmisko vaskulītu, klīniskā aina, kas ieņem centrālo vietu plaušu-nieru sindromu. No plaušu asiņošana klātbūtnē strauji progresējošas glomerulonefrīts smagums, jo īpaši rada klīnisko ainu sindroma Gudpāsčera un mikroskopisko polyangiitis. Grūtības diferenciāldiagnostikas šo situāciju pasliktina fakts, ka gandrīz 10% pacientu ar ANCA izraisītas vaskulīts, lielākā daļa no nosakot beta-Anča (anti-myeloperoxidase), kā arī konstatēto cirkulācijas antivielas pret glomerulu bazālās membrānas kapilāru serumā. Šiem pacientiem, slimība ir vairāk kā vaskulīts nekā slimību, kas saistīta ar antivielu klātbūtni uz glomerulu bazālās membrānas no kapilāru, ar labāku reakciju uz ārstēšanu.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Prognoze

Nepareizi diagnosticējot Goodpasture sindromu, kas nozīmē ārstēšanas uzsākšanas aizkavēšanos, pacientu ar Goodpasture sindromu prognoze ir nelabvēlīga. Šajos gadījumos pacienti mirst no fulminējošas plaušu asiņošanas vai straujās urēmiskās iedarbības.

Early ārstēšana Gudpāsčera sindromu, kura mērķis ir novērst antivielas pret glomerulu bazālās membrānas asins kapilāru un, lai nomāktu to produktu (izmantojot plazmaferēzi kombinācijā ar glikokortikoīdiem un citostatiskiem narkotiku), var novest pie atvieglojums akūtā slimības. Tomēr koncentrācija kreatinīna līmenis asinīs, kas pārsniedz 600 mmol / l brīdī diagnozes, ir nelabvēlīga attiecībā uz nieru prognostisks faktors, pat ja nav plaušu asiņošana. Šiem pacientiem, kā likums, tas izraisa neatgriezeniskus hronisku nieru mazspēju, neraugoties uz aktīvo imūnsupresīvā terapijā.

Gudpāsčera sindroms ja iespējams agri atkārtošanās nieru plaušu sindromu attīstās gadījumos, kad galvenie klīniskās pazīmes slimības ir apspieda ar palīdzību kortikosteroīdu un imūnsupresīvo medikamentu, un titru antivielas glomerulu bazālās membrānas no kapilāru asinīs vēl nav normalizējusies. Šiem pacientiem, pārtraukšana plazmaferēze sesijas vai, biežāk, kas savieno interkurentas infekcija var izraisīt jaunu pieaugumu antivielu titrs pret glomerulu bazālās membrānas kapilārus un attīstību klīnisko simptomu. Paasinājumu Gudpāsčera sindromu pēc atbilstošas ārstēšanas pirmo epizodi apraksta, bet tas ir ļoti reti, un notiek daudzu gadu laikā no saslimšanas sākuma spontāni vai pēc veikta infekciju. Tā kā diagnoze grūtībām "Gudpāsčera sindromu" izraisa šajos gadījumos ārstēšana tiek uzsākta agrāk, un rezultāts ir labāks nekā pirmā epizode no slimības.

Neskatoties uz agresīvas imūnsupresīvās terapijas pašreizējo lietošanu, Goodpasture sindroma akūtā perioda mirstība svārstās no 10 līdz 40%.

[22], [23]