Valdenstrēma B-šūnu limfoplazmatiskā limfoma

Kas attiecas uz ļaundabīgo limfoproliferatīvo (imūnoproliferatīvo) slimību kategoriju, limfoplazmatiskā limfoma jeb Valdenstrema makroglobulinēmija ir mazo B-limfocītu - B-šūnu - šūnu jaunveidojums, kas nodrošina limfātiskās sistēmas aizsargfunkcijas un organisma humorālo imunitāti. Diagnoze jāveic tikai pēc tam, kad ir izslēgtas visas pārējās mazās B šūnu limfomas. Valdenstrēma makroglobulinēmiju 1944. Gadā aprakstīja Jans G. Valdenstroms, kurš ziņoja par neparastām limfadenopātijas asiņošanas izpausmēm, anēmiju, palielinātu sedimentācijas ātrumu, hiperviskozitāti un hipergammaglobulinēmiju diviem pacientiem. [1], [2]

Epidemioloģija

Šis limfomas veids ir reti sastopams, lēns hematoloģisks ļaundabīgs audzējs, un klīniskā statistika lēš, ka tās sastopamība šajā slimību grupā ir aptuveni 2%. Turklāt vīriešu ir gandrīz divreiz vairāk pacientu nekā sieviešu.

Saskaņā ar dažiem ziņojumiem ikgadējais limfoplazmatiskās limfomas gadījumu biežums Eiropā ir viens uz 102 tūkstošiem cilvēku, bet Amerikas Savienotajās Valstīs - viens uz 260 tūkstošiem cilvēku. [3] 

Cēloņi limfoplazmatiskā limfoma

Līdz šim lielākās daļas vēža etioloģija joprojām nav zināma, bet dažu vēža ģenētiskās bāzes pētījumi turpinās. Pētot ļaundabīgo  plazmas šūnu slimību , tostarp B-šūnu limfoplazmatiskās limfomas -  Valdenstrēma  makroglobulinēmijas, cēloņus, pētnieki ir atklājuši saikni starp B - limfocītu  patoloģisko proliferāciju (šūnu dalīšanos) to diferenciācijas vēlīnā stadijā ar noteiktu molekulu klātbūtni. Gēnu traucējumi, kas maina šūnu pamatfunkcijas. 

Pacientiem ar Valdenstrēma makroglobulinēmiju tika atklātas izmaiņas dažos gēnos - somatiskas mutācijas, tas ir, skar tikai audus ar atsevišķu klonālu šūnu populācijas gēnu bojājumiem un veido genoma variantus, kas izraisa cikliskus un strukturālus traucējumus. šūnu līmenis.

Pirmkārt, tās ir MYD88 (L265P) gēna somatiskās mutācijas un CXCR4, kas kodē citozola proteīnu, kas ir svarīgs iedzimtai un adaptīvai imūnreakcijai: kā adapteris nodrošina signālu par pro-iekaisuma mediatoru IL-1. (interleikīns-1) un Toll-like šūnas.receptori, kas aktivizē imūnreakciju. Somatiskas mutācijas rezultātā rodas dotās proteīna molekulas polipeptīdu ķēdes, tās strukturālās bāzes anomālijas. [4]

Riska faktori

Papildus vispārējiem riska faktoriem (pakļaušana paaugstinātam starojuma līmenim, kancerogēnām ķīmiskām vielām utt.) Valdenstrēma makroglobulinēmijas kā zemas pakāpes limfoproliferatīvas slimības attīstības iespējamības prognozes ir:

• vecums (virs 65 gadiem);
• radinieku klātbūtne ar šo diagnozi, kā arī ar B-šūnu ne-Hodžkina limfomu vai hronisku limfoleikozi;
• hronisks  C hepatīts ;
• labdabīga monoklonāla gammopātija anamnēzē, idiopātiska hematoloģiska slimība, kuras būtība ir patoloģiski izmainītu M tipa gamma globulīnu ražošana ar limfocītu plazmocītiem;
• autoimūnas slimības, jo īpaši  Šegrena sindroms .

Pathogenesis

Saskaroties ar antigēnu vai stimulējot no T-limfocītiem, daļa B-limfocītu pārvēršas plazmas šūnās - limfocītu plazmocītos, kas pēc noteiktām transformācijām sāk ražot aizsargājošus lodveida proteīnus, tas ir, gamma globulīnus (imūnglobulīnus vai antivielas).

Limfoplazmatiskās limfomas/Valdenstrēma makroglobulinēmijas patoģenēze ir saistīta ar B šūnu hiperproliferāciju, limfocītu plazmas šūnu klona normālā līmeņa pārsniegšanu un to ražotā imūnglobulīna M (IgM), ko sauc arī par monoklonālo imūnglobulīnu vai M, pārpalikumu asinīs. - olbaltumvielas. Tā ir liela pentamēra antiviela ar augstu molekulmasu, kas tiek ražota pēc specifisku baktēriju vai vīrusu antigēnu sākotnējā uzbrukuma. [5]

Gandrīz visi šīs slimības simptomi ir saistīti ar M-proteīna aktivitātes izpausmēm, kas var izjaukt asins reoloģiskās īpašības, palielināt to viskozitāti; impregnē kaulu smadzeņu limfoīdos un mieloīdos audus, uzkrājas perifērajos limfoīdos audos (veidojot lēni augošas neoplāzijas, kas var radīt spiedienu uz apkārtējiem orgāniem, nervu šķiedrām vai asinsvadiem).

Lai gan hroniska limfoleikoze, Valdenstrēma makroglobulinēmija vai limfoplazmatiskā limfoma un  multiplā mieloma  ir atsevišķas slimības, tās visas izraisa pastiprināta B limfocītu proliferācija.

Simptomi limfoplazmatiskā limfoma

Pirmās slimības pazīmes ir nespecifiskas un var izpausties kā vājums un nogurums (normohromas anēmijas attīstības dēļ), svara zudums, elpas trūkums, nakts hiperhidroze un atkārtots neliels drudzis.

Turklāt slimības sākumposmā tiek pārkāpts roku un pēdu jutīgums, rodas perifēra neiropātija (nejutīgums vai tirpšana pēdās un kājās), parādās nelieli fokālie ādas kapilāru asinsizplūdumi (purpura), kā arī saaukstēšanās nātrene (sakarā ar patoloģisku krioglobulīna proteīnu veidošanos un agregāciju serumā).

Ar hiperviskozitātes sindromu saistītie simptomi ir galvassāpes un reibonis, tīklenes bojājumi un neskaidra redze, troksnis ausīs un dzirdes zudums, krampji, muskuļu sāpes, augsts asinsspiediens, spontāna deguna asiņošana un smaganu asiņošana. Sievietēm iespējama dzemdes asiņošana.

Novērots arī: limfmezglu palielināšanās (limfadenopātija); liesas palielināšanās (splenomegālija); sirds mazspēja ar kardialģiju un sirds aritmiju. Lai gan viscerālā infiltrācija ir reta, var tikt ietekmēts kuņģis un zarnas, izraisot caureju (bieži vien ar taukainiem izkārnījumiem). [6], [7]

Veidlapas

Pasaules Veselības organizācijas 2017. gada hematopoētisko un limfoīdo audu audzēju klasifikācija nosaka četrus Valdenstrēma makroglobulinēmijas diagnostikas kritērijus, tostarp:

• Monoklonālās IgM gammopātijas klātbūtne
• Kaulu smadzeņu infiltrācija ar maziem limfocītiem, kas parāda plazmacitoīdu vai plazmas šūnu diferenciāciju
• Kaulu smadzeņu infiltrācija ar starptrabekulāru struktūru
• Imūnfenotips, kas atbalsta Valdenstrēma makroglobulinēmiju, kas ietver virsmas IgM+, CD19+, CD20+, CD22+, CD25+, CD27+, FMC7+, mainīgo CD5, CD10-, CD23-, CD103- un CD108-

Komplikācijas un sekas

Pacientiem ar limfoplazmatisku limfomu attīstās komplikācijas un sekas:

• imunitātes samazināšanās;
• kaulu smadzeņu nepietiekamība ar tās hematopoētisko funkciju pārkāpumiem un anēmijas attīstību;
• tādu izveidoto asins elementu trūkums kā eritrocīti, leikocīti, trombocīti;
• kuņģa-zarnu trakta struktūru bojājumi ar hronisku caureju un traucētu uzsūkšanos zarnās (malabsorbcijas sindroms);
• asinsvadu sieniņu iekaisums (komplekss imūnvaskulīts);
• palielināts kaulu trauslums (osteoporoze);
• redzes un dzirdes traucējumi;
• iekšējo orgānu sekundārā  amiloidoze  ;
• progresēšana līdz paraproteinēmiskai hemoblastozei multiplās mielomas formā;
• transformācija izteikti ļaundabīgā limfomas veidā – difūzā lielo B šūnu limfomā.

Diagnostika limfoplazmatiskā limfoma

Limfoplazmatiskās limfomas/Valdenstrēma makroglobulinēmijas diagnoze parasti ir sarežģīta, jo nav specifisku morfoloģisku, imūnfenotipisku vai hromosomu izmaiņu. Šis trūkums ļauj atšķirt šo slimību no citām mazajām B šūnu limfomām, pamatojoties uz izslēgšanu. [8], 

Papildus esošo simptomu novērtēšanai limfoplazmatiskās limfomas diagnostikai nepieciešamas vispārējās un bioķīmiskās asins analīzes,  koagulogramma, asins proteīnu imūnelektroforēze ar imūnglobulīna M  līmeņa noteikšanu  asinīs; vispārēja urīna analīze. [9]

Nepieciešama kaulu smadzeņu biopsija, kurai tiek veikta tā punkcija.

Tiek veikta instrumentālā diagnostika: limfmezglu un liesas ultraskaņa, kaulu rentgens, krūškurvja un vēdera dobuma CT, oftalmoskopija.

Diferenciālā diagnoze

Limfoplazmatiskā limfoma tiek uzskatīta par izslēgšanas diagnozi, tāpēc diferenciāldiagnoze tiek veikta ar B-šūnu hronisku limfoleikozi, multiplo mielomu, folikulu limfomu, dažādiem ne-Hodžkina limfomas apakštipiem, plazmacitomu, reaktīvo plazmacitozi, angiofolikulu limfoīdo hiperplāziju (Castleman slimība) utt.

Profilakse

Speciālisti nosaka limfoplazmatiskās limfomas iznākuma prognozi saskaņā ar starptautisko prognostisko sistēmu galveno parametru novērtēšanai: pacienta vecums un hemoglobīna, trombocītu, beta-2-mikroglobulīna un monoklonālā imūnglobulīna līmenis serumā. [15], [16]

Vidējais izdzīvošanas rādītājs šai diagnozei ir aptuveni pieci gadi, bet gandrīz 40% pacientu dzīvo desmit un vairāk gadus.