Bērnu zarnu trakta diskinēzija

Žults diskinēzija bērniem - zarnu trakta motorikas traucējumiem no žultspūšļa un sfinktera aparāta žults sistēmas, kas klīniski izpaužas sāpju sindroms, kompleksi funkcionālie traucējumi, kas ilgst vairāk nekā 3 mēnešus, kopā ar vēdera sāpes, kas lokalizējas labajā augšējā kvadrantā. Šī ir visbiežāk sastopamā un agrīnā bērnu zarnu sistēmas patoloģija.

Asinsvadu traktāta sfinktera aparāts ietver:

• Lutkens sfinkteris, kas atrodas urīnpūšļa kanāla saplūšanas vietā žultspūšļa kaklā;
• sfinktera Mirizzi, kas atrodas pūslīša un kopējo žulču kanālu krustojumā;
• Sphincter One, kas atrodas kopējā žults ceļa galā tās saplūšanas vietā ar divpadsmitpirkstu zarnu.

Sinonīmi: žults izdales sistēmas disfunkcionālie traucējumi, Oddi sfinktera hipertensijas diskinēzija, Oddi sfinktera spazmas. 

ICD-10 kods

K82.0. Žults izdales sistēmas disfunkcionālie traucējumi.

Epidemioloģija

Statistikas dati, kas pamatojas uz pierādījumiem balstītas medicīnas principiem, līdz šim nav savākti. Norādītās vērtības Krievijas literatūras rašanās disfunkcija žults sistēmas bērniem ir balstīta uz vērā klīnisko disfunkciju apkalpo cēloni bieži apmeklētās pediatrs un ieņēma 2. Vietu gremošanas trakta slimību ārstēšanai. Par diskinēzija hypokinetic žultspūšļa saslimstība bērniem svārstās no 40 līdz 99%.

[1], [2], [3]

Bērnu zarnu diskinēzijas cēloņi

Žultspūšļa darbības traucējumi bieži notiek vispārējā neirozes, diencefālijas veģetācijas krīzes, vīrusu hepatīta, citu infekciju un intoksikāciju fona apstākļos. Tiek pieņemts, ka dažādas anomālijas žults vadu attīstībā ir viens no galvenajiem zarnu trakta disfunkcijas faktoriem.

Kā nozīmīgs Oddi sfinktera iemesls daudzi autori uzskata holecistektomiju. Zarnu trakta izņemšana noved pie žults izdalīšanās un kustību aktivitātes regulēšanas Oddi sfinkterī. Bezmaksas, nepārtraukta atbrīvošana žults uz divpadsmitpirkstu zarnā izraisa attīstību duodenītu, biežāka divpadsmitpirkstu zarnas refluksa stimulē motoriku kuņģa-zarnu traktā. Divpadsmitpirkstu zarnas diskinēzija, it īpaši hipertoniskā tipa gadījumā, bieži izraisa Oddi sfinktera spazmas kontrakciju, kas novērš normālu žulku aizplūšanu.

Žultsvadi bieži tiek iesaistīti patoloģiskajā procesā primārajos vēdera nipļa un Oddi sfinktera bojājumos (piemēram, ar lielās divpadsmitpirkstu zarnas stenozi). Stenozējošs divpadsmitpirkstu zarnas papillīts var atkal veidoties uz akūtas vai pastiprinātas hroniskas pankreatīta fona, divpadsmitpirkstu zarnas peptisku čūlu un citām slimībām.

Izsakāmi žults disinēzes faktori ir:

• pārtikas kļūdas (jo īpaši ēst ceptu un taukainu pārtiku);
• zarnu parazitozes (īpaši giardiozes);
• vairākas infekcijas (akūts hepatīts, salmoneloze, dizentērija);
• pārtikas alerģija;
• duodenīts, peptiska čūla, aknu slimība, zarnas, disbioze;
• nepietiekams fizisko un psihoemociālo slodžu līmenis.

[4], [5], [6], [7]

Zarnu diskinēzijas patoģenēze bērniem

Žultspūšļa, Oddi sfinktera un citu kuņģa-zarnu trakta daļu mehāniskā aktivitāte ir savstarpēji saistīta. Sakarā ar žultspūšļa, migrējošā mehāniskā kompleksa un Oddi sfinktera koordināciju, žultspūšļa aizpilda intervālu starp ēdienreizēm. Regulējot Oddi sfinktera kontraktilo aktivitāti, piedalieties:

• Viscerāli-viscerālie refleksi, ko izraisa dobu orgānu paplašināšana gremošanas un pārtikas sastāvdaļu ietekmē;
• humorālie faktori (holecistokinīns, gastrīns, sekretins);
• neiromediatori vazointestinalny polipeptīdu un slāpekļa oksīda saturu, kas izraisa relaksācijas no gludo muskuļu šūnu žults ceļu, kā arī acetilholīna un tachykinins, kas samazina gludās muskulatūras šūnās;
• y-aminobutyric acid and somatostatin, un opioīdu peptīdi inhibē relaksējošu mediatoru atbrīvošanos;
• endoģiskie opiāti, kad tie tiek piesaistīti miocītu opioīdu receptoriem, stimulē mehānisko aktivitāti, un, saistoties ar k-receptoriem, tie samazina to.

Spiediena gradients starp kanāla sistēmu un divpadsmitpirkstu zarnu regulē Oddi sfinkteru. Oddi sfinktera tonusa palielināšanas epizodes ("bloķējošā aktivitāte") kopā ar pastiprinātu žultspūšļa paplašināšanos nenotiek, vērojams spiediena palielināšanās žults ceļā. Tomēr žultspūšļa spēja spēlēt bufera rezervuāra nozīmi tikai tad, ja tiek saglabāta kontrakta funkcija. Oddi sfinktera un žultspūšļa koordinācijas pārkāpums palielina spiedienu žults izdalīšanas sistēmā un dažādas intensitātes sāpoša sindroma veidošanos. Oddi sfinktera spazmas kombinācija ar žultspūšļa tonusa palielināšanos izraisa krasu paaugstinātu spiedienu kanāla sistēmā, akūtu sāpju veidošanos vēderā. Oddi sfinktera spazmas kombinācija ar žultspūšļa atoni veicina lēnu spiediena veidošanos, ko papildina trulas vēdera sāpes. Oddi sfinktera nepietiekamība un žultspūšļa hipotensija noved pie žults paasināšanās divpadsmitpirkstu zarnā ar sfinkterīta parādīšanos utt. Daudzi ir oddievas žultspūšļa un sfinktera diskoordinācijas varianti, šo traucējumu patoģenēze ir sarežģīta un nepietiekami izpētīta.

Kas noved pie zarnu diskinēzijas?

Biljardija diskinēzijas simptomi bērniem

Diskinēzes zarnu trakta vispārējo simptomu grupa ir nogurums, aizkaitināmība, skolēnu mazspēja, pirmsskolas vecuma bērnu asarošana. Dažiem bērniem rodas motora izzušana, citās ir hipodinamija, svīšana, sirdsklauves un citi simptomi. Ir izveidots savienojums starp labklājības un psihosociālo faktoru pasliktināšanos. Būtiski ietekmē pacienta rakstura īpašības, šīs grupas bērni raksturo labticība, precizitāte, piespiešana, ievainojamība, aizdomīgums, augsti personiskās higiēnas standarti, pašnodarbināšanās un izolācija.

Kad žultsceļu sistēmas disfunkcija, ko izraisa kuņģa un zarnu trakta slimību, traucēt bērnam sajūtu smaguma šajā epigastrium, slikta dūša, vemšana, atraugas, rūgta garša mutē. Izmaiņas izkārnījumu biežumu un citas slimības, kuru gadījumi ir saistīta ar aizkavētu atbrīvošanu žults nonāk divpadsmitpirkstu zarnā, traucējumu iztvaicējot tauki, duodenogastric un gastroezofageālā refluxes un citi.

Funkciju traucējumi žults trakta bērniem ir cieši saistīta ar veģetatīvo disfunkciju, kā rezultātā manifestu pirmsskolas gados, progress sākumā skolas periodā, un vecāki par 10 gadiem, var tikt reģistrēts kā slimību. Visstabilākā zarnu trakta disfunkcijas pazīme ir sāpes vēderā, dažādas pēc izcelsmes, ilguma, periodiskuma, lokalizācijas, intensitātes.

Ar žultspūšļa (hiperkinētiskās formas) hiperfunkciju rodas paroksizmāla rakstura sāpes, sašūšana, griešana, saspiešana, ko papildina slikta dūša, izsitumi, vemšana. Intervālā starp uzbrukumiem bērni nesūdzas.

Ar žultspūšļa hipofunkciju (hipotoniska forma), sāpes iegūst pastāvīgu nospiežošu raksturu, periodiski pastiprina. Raksturo izplūduma vai smaguma sajūta labajā pusē. Cerea, Ortner, Boas un citi var izraisīt vezikulārus simptomus. Bērni sūdzas par rūgtumu mutē, sliktu dūšu un dažreiz vemšanu.

Hyperfunction no sfinktera par Oddi var izraisīt akūtas sāpes labajā augšējā kvadrantā, atgādina intensitātes uzbrukuma zholchnoy kolikas kopā ar sliktu dūšu un vemšanu, iespējams, dzelte un sklēras un āda.

Ja sfinkterī ir nepietiekams, Oddi bērnam ir bažas par agrīnām sāpēm pēc taukainas pārtikas, kopā ar sliktu dūšu un vemšanu, iespējamas norīšanas un grēmas.

Neviens no aprakstītajiem simptomiem nav pathognomonisks zarnu trakta disfunkcionālajiem traucējumiem, tāpēc ārsta ambulatorās darbības klīniskās diagnostikas noteikšana ir ārkārtīgi sarežģīta.

Žultsvadu diskinēzijas simptomi

Klasifikācija

Romas kritēriji III (2006) sadaļā "Oddi žultspūšļa un sfinktera darbības traucējumi" ietver šādas sadaļas.

• E - funkcionāli traucējumi olšūnu un spidēkļu sirdī.
• E1 - žultspūšļa funkcionālais traucējums.
• E2 - Oddi sfinktera funkcionāls vēdera traucējums.
• E3 - Oddi sfinktera funkcionāls aizkuņģa dziedzera traucējums.

Salīdzinot ar romiešu kritērijiem II, izmaiņas ir saistītas ar stingru nevajadzīgu invazīvo procedūru un ķirurģisko iejaukšanos skaita ierobežošanu pacientiem ar sāpēm vēdera augšdaļā. Žultsceļu un aizkuņģa dziedzera sāpes jānosaka pēc lokalizācijas, smaguma, laika, ilguma un saistīšanās ar tipiskiem GERD simptomiem, funkcionālu dispepsiju un kairinātu zarnu sindromu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Skrīnings

Zarnu trakta ultrasonogrāfija ar kontrakta funkcijas pārbaudi ļauj noteikt disfunkcijas tipu. Oddi sfinktera stāvokli nosaka hepatobiliārajā scintigrāfijā.

Zarnu sistēmas diskuģenēzes diagnoze

Savācot anamnēzi, norādiet sāpju raksturu, biežumu un lokalizāciju. Pēc objektīvas pētījuma aplēses iekrāsojumu krāsa, aknu izmēri, krēsla un urīna krāsa. Ir ļoti reti konstatēt precīzus simptomus (Ortner, Kera utt.).

[14], [15], [16]

Laboratorijas pētījumi

Ar asins seruma bioķīmiskās analīzes rezultātiem var palielināties enzīmu - holestāzes marķieru (sārmainās fosfatāzes, y-glutamiltranspeptidāzes) aktivitāte.

Instrumentālā izpēte

Manometry no sfinktera no Oddi ar atsevišķu ilgkatetra žults un aizkuņģa segmentos, tiek uzskatīts par "zelta standarts", lai diagnosticētu žults trakta disfunkcijas, nelietojiet bērniem sakarā ar izplatības, traumas un iespējamās komplikācijas.

Žultsvada diametru var izmērīt ar ultraskaņu. Kopējā žultsvada diametra palielināšanās pēc taukainas pārtikas vai holecistokinīna ievadīšanas atspoguļo žults izspiešanu, kas var liecināt par žults ceļu disfunkciju.

Vispraktiskākā lietošana bērniem tiek uzskatīta par hepatobiliāru sindigrāfiju, nepieciešamības gadījumā papildināta ar farmakoloģiskajiem testiem (neostigmīna morfīns, relaksējošā nitroglicerīna ieviešana).

Skenēšana sākas pēc imidodiacetilskābes preparātu, kas marķēti ar tehnēciju (Tc), ievadīšanu. Pēc 1 stundas zāļu maksimālā aktivitāte tiek fiksēta žults ceļu, žultspūšļa un divpadsmitpirkstu zarnas apvidū, kā arī minimāla aknu darbība. Pierādīta cieša korelācija starp holescintigrafijas rezultātiem un Oddi sfinktera manometrisko pētījumu.

Diferenciāldiagnostika

Žults izdales sistēmas funkcionālie traucējumi ir diferencēti ar asu kuņģi, zarnu kolikas, akūtas pankreatīta un holecistīta uzbrukumu. Oddi sfinktera hipotoniskie nosacījumi un deficīts var būt līdzīgs hroniskām kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas, hroniskā pankreatīta slimībām.

Akūts holecistīts (akūts holecistolhagitis) - akūts žultspūšļa iekaisums. Zīdaiņi reti sastopami, zēniem 2 reizes biežāk nekā meitenēm. Vissvarīgākais predispozīcijas nosacījums ir žults stāpe žultspūslī, piemēram, ar attīstības traucējumiem.

Raksturīgs:

• pēkšņs drudzis pret drudzi;
• krampjveida sāpes labajā pusē un reizēm visā vēderā. Sāpju kārta var ilgt no dažām minūtēm līdz vairākām stundām. Sāpes ir sliktāks stāvoklī labajā pusē;
• slikta dūša un vemšana;
• saindēšanās parādība: āda ir gaiša, mitra, lūpas un gļotādas no sausās mutes, mēles pārklāj, galvassāpes, apetītes trūkums, izkārnījumi, tahikardija;
• iespējams (50% gadījumu) dzeltes izskats.

Pārbaudot vēderu, atzīmējiet kādu no tā pietūkuma, augšējo daļu atpaliekot elpošanas laikā. Palpācija tiek konstatēta priekšējās vēdera sienas muskuļu stingrības labajā pusē, vairāk augšējā daļā un hipohondrium. Kā parasti, Mendela, Ortnera, Mērfija simptomi ir pozitīvi. Bieži pozitīvs ir Shchetkin-Blumberg simptoms. Analizējot asinis pacientiem, atklājas leikocitoze ar neitrofiliozi, palielināts ESR.

Akūtas holecistīta gaita bērniem parasti ir labdabīga, bet vairumā gadījumu akūts holecistīts ir hroniskā holecistīta sākums.

Hronisks holecistīts ir atkārtojoša žultspūšļa iekaisuma slimība. Bieži hronisks holecistīts veidojas pēc hepatīta, bieži vien tiek pavadīts holelitiāze un duodenobiliary reflukss. Problēma uz holecistīta attīstību ir žultsvada anomālijas, disklolija un disbakterioze. Bērniem tas ir reti.

Atšķirībā diskinēzija klīniskās izpausmes raksturīgā stereotypy holecistīts, saasināšanās periodos ar smagu intoksikāciju, subfebrilitet iespējams.

Hronisku holecistītu bērniem raksturo:

• labās puses ribas sindroms,
• dispepsija, iekaisuma intoksikācija, astenovegetāti, holestātiskie sindromi.

Diferenciālie diagnostikas kritēriji žultsvadu slimībai bērniem

Kritēriji	Hronisks holecistoholangīts	Žultsakmeņu slimība
Anamnēze Ģimenes nosliece Saasināšanās sezonalitāte Slimības ilgums	Vājums, letarģija, saindēšanās pazīmes, polipi-vitaminoze Tipisks Rudens-pavasara periods 1,5-2 gadi	Iepriekš esošas žults sistēmas slimības Tipisks Nav tipisks Ilgtermiņa (nenoteikts)
Sāpju sindroms: Pastāvīgas sāpes Saistība ar neprecizitātēm uzturu Paroksicālas sāpes Sāpīgums labajā pusē Apstarošana	Raksturīgs Pēc 1,5-2 stundām pēc ēšanas, īpaši taukaini un cepti Raksturīgs, kad saasināsies Tipisks Labajā plecu un plecu asmenī	Nav tipisks Tūlīt pēc ēšanas Raksturīgi kolikas Raksturīga kolikas Tas pats
Ultraskaņa	Samazināšana, urīnpūšļa hiperhioze, satura neviendabība	Pārvietojams hiperhioksiskais veidošanās urīnpūslī ar atbalsi

No objektīvu simptomi ir holecistīts bērniem visbiežāk ir šādi: pretestība muskuļiem labajā augšējā kvadrantā, simptoms Ortner, Murphy simptoms, simptoms Mendel, jutīgums trijstūrī Chauffard.

Laboratorijas pētījumos rādītāji iekaisuma aktivitātes (hypergammaglobulinemia, hyperfibrinogenemia, palielināta ESR, leykotsitopeniya) var palielināts holecistīts.

Ultrasonogrāfiskajā izmeklēšanā pierādījumi par holecistītu ir sabiezinātas (vairāk par 1,5 mm), slāņveida, hiperhioksiskās žultspūšļa sienas noteikšana, kā arī žults neviendabīgums.

Ar termisko attēlojumu, žultspūšļa projekcijas zonā tiek konstatēta hipertermija.

Diagnoze ir būtiskas izmaiņas ķermeņa sastāvā:

• arahidonskābes un oleīnskābju reducēšana, pentadecāna un vara taukskābju palielināšanās;
• imūnglobulīnu G un A, R proteīnu, C-reaktīva proteīna koncentrācijas palielināšanās;
• fermenti (5-nukleotīda un sārmainās fosfatāzes);
• samazināts lizocīms.

Transamināžu, bilirubīna un beta-lipoproteīnu asinīs var palielināties asinis.

Žultsakmeņu slimība ir distrofiski-dismetaboliska slimība, kurai raksturīga akmeņu veidošanās dzeltenajā pūslī vai dzeltenajos kanālos.

Bērnu iemesls var būt:

• slimības, kas rodas ar paaugstinātu hemolīzi;
• ģimenes hiperholesterinēmija;
• hepatīts un žultsceļu iekaisuma bojājumi;
• faktori, kas izraisa holestāzes attīstību (piemēram, cistisko fibrozi);
• cukura diabēts.

Pathogenezē svarīga ir žults stāze, disklolija, iekaisums.

Vairumā gadījumu bērniem ar holelitiāzi ir latents kurss. Klīnisko attēlu izpaužas vai nu ar holecistīta simptomiem, vai ar žults ceļu obstrukcijas simptomiem - žults kolikas. Bērniem reti sastopamas (tūska, empīēma vai žultspūšļa gangrene).

Diagnozē vadošo lomu spēlē sonogrāfija, rentgenholekciogrāfija, datortomogrāfija. Lai noskaidrotu konkrētu šķiedru sastāvu, ir lietderīgi pētīt žults sastāvu.

Zarnu sistēmas diskuģenēzes diagnoze

[17], [18], [19], [20], [21], [22]