Zarnu obstrukcija

Zarnu nosprostojums ir smaga patoloģija, kas sastāv no pilnīgas satura iziešanas caur zarnām pārtraukšanas. Zarnu nosprostojuma simptomi ir spastiskas sāpes, vemšana, vēdera uzpūšanās un aizkavēta gāzu iziešana. Diagnoze ir klīniska, ko apstiprina vēdera dobuma orgānu rentgenogrāfija. Zarnu nosprostojuma ārstēšana sastāv no intensīvas infūzijas terapijas, nazogastriskas aspirācijas un vairumā pilnīgas nosprostojuma gadījumu ķirurģiskas iejaukšanās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cēloņi zarnu obstrukcija

Lokalizācija	Iemesli
Kols	Audzēji (parasti liesas līkumā vai sigmoīdajā resnajā zarnā), divertikuloze (parasti sigmoīdajā resnajā zarnā), sigmoīdās vai aklās zarnas volvuluss, koprostāze, Hiršprunga slimība
Divpadsmitpirkstu zarna
Pieaugušie	Divpadsmitpirkstu zarnas vai aizkuņģa dziedzera galvas vēzis
Jaundzimušie	Atrēzija, volvulus, joslas, gredzenveida aizkuņģa dziedzeris
Tukšā zarna un ileums
Pieaugušie	Trūces, saaugumi (bieži), audzēji, svešķermenis, Mekela divertikuls, Krona slimība (reti), apaļtārpu invāzija, zarnu volvuluss, audzēja izraisīta invaginācija (reti)
Jaundzimušie	Mekonija ileuss, zarnu volvuluss vai malrotācija, atrēzija, invaginācija

[ 5 ], [ 6 ]

Pathogenesis

Kopumā galvenie mehāniskas obstrukcijas cēloņi ir vēdera dobuma saaugumi, trūces un audzēji. Citi cēloņi ir divertikulīts, svešķermeņi (tostarp žultsakmeņi), volvulus (zarnu apgriešanās ap mezentēriju), invaginācija (vienas zarnas ievietošana citā) un koprostāze. Atsevišķas zarnas zonas tiek skartas atšķirīgi.

Saskaņā ar rašanās mehānismu zarnu nosprostojums tiek iedalīts divos veidos: dinamiskā (spastiska un paralītiska) un mehāniskā (obstruktīva - kad zarnu lūmenu bloķē audzējs, fekālijas vai žultsakmeņi, un nožņaugšanās, asinsvadu, zarnu mezentērijas nervu saspiešana nožņaugšanās, volvulusa, mezgliņa dēļ). Ar adhēzijas slimību un invagināciju rodas jaukta tipa zarnu nosprostojums, jo rodas gan nosprostojums, gan nožņaugšanās. Pēc pakāpes - pilnīga un daļēja.

Vienkāršas mehāniskas obstrukcijas gadījumā obstrukcija notiek bez asinsvadu komponentes. Virs obstrukcijas uzkrājas šķidrums un pārtika, kas nonāk zarnās, gremošanas sekrēti un gāzes. Zarnas proksimālais segments izplešas, bet distālais segments sabrūk. Gļotādas sekrēcijas un absorbcijas funkcijas samazinās, un zarnas siena kļūst tūskaina un sastrēgumaina. Pastāvīgi progresē ievērojama zarnu izplešanās, palielinot peristaltikas un sekrēcijas traucējumus un palielinot dehidratācijas un nožņaugšanās obstrukcijas attīstības risku.

Žņaugjošs ileuss ir nosprostojums ar traucētu asins plūsmu; tas rodas līdz pat 25% pacientu ar tievās zarnas nosprostojumu. Tas parasti ir saistīts ar trūci, volvulusu un invagināciju. Žņaugjošs ileuss var progresēt līdz infarktam un gangrēnai mazāk nekā 6 stundu laikā. Sākumā ir traucēta venozā asins plūsma, pēc tam arteriālā asins plūsma, kas noved pie straujas zarnu sienas išēmijas. Išēmiskā zarna kļūst tūskaina un piesūcas ar asinīm, kas noved pie gangrēnas un perforācijas. Žņaugšana resnās zarnas nosprostojuma gadījumā ir reta (izņemot volvulusu).

Perforācija var notikt zarnu išēmiskajā zonā (tipiski tievajai zarnai) vai ar ievērojamu paplašināšanos. Perforācijas risks ir ļoti augsts, ja aklās zarnas diametrs ir >13 cm. Nosprostojuma vietā var rasties audzēja vai divertikula perforācija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi zarnu obstrukcija

Simptomi ir polimorfiski, tie ir atkarīgi no zarnu bojājuma veida un augstuma (jo augstāks, jo spilgtāks ir attēls un jo ātrāk mainās stadijas), slimības stadijas.

Galvenais simptoms ir sāpes: kontrakcijas, diezgan asas, pastāvīgi pastiprinās, sākotnēji zarnu nosprostojuma zonā, bet var nebūt pastāvīgas lokalizācijas, tad visā vēderā, kļūst pastāvīgas un blāvas, un terminālajā fāzē praktiski izzūd.

Meteorisms (vēdera uzpūšanās) ir izteiktāks obstruktīvā formā, lai gan tas rodas visos veidos, tas nosaka vēdera asimetriju izmeklēšanas laikā: resnās zarnas dinamiskajā formā - vēdera uzpūšanās ir vienmērīga visā vēderā, tievajā zarnā - biežāk vienā vēdera rajonā (augstajā - augšējā stāvā, volvulusa gadījumā - vidējā daļā, invaginācijas gadījumā - labajā pusē). Izkārnījumu un gāzu aizture slimības sākumā var neizpausties, īpaši ar augstu zarnu nosprostojumu, jo izkārnījumi un gāzes atstāj zarnas distālās daļas, dažreiz pat pašas vai veicot klizmas. Gluži pretēji, vemšana ir raksturīgāka augstai zarnu nosprostojumam, tā parādās ātrāk un ir intensīvāka. Vemšana sākotnēji satur kuņģa saturu, kas sajaukts ar žulti, pēc tam parādās saturs, un visbeidzot vemšana iegūst fekāliju smaku. Nepārtrauktas vemšanas parādīšanās, kas nesniedz atvieglojumu, ir raksturīgāka obstruktīvajai un adhēzīvajai formai.

Peristaltika ir atkarīga no formas un stadijas. Obstruktīvās un jauktās formās sākotnēji novēro hiperperistaltiku, dažreiz dzirdamu no attāluma un redzamu ar aci, ko pavada pastiprinātas sāpes. Kad process lokalizējas tievajā zarnā, tas notiek agri, vienlaikus ar sāpēm, bieži, īsi, resnajā zarnā - peristaltika vēlāk kļūst spēcīgāka, dažreiz otrajā dienā, lēkmes ir retas, garas vai tām ir viļņveidīgs raksturs. Peristaltiku īpaši skaidri nosaka vēdera auskultācija. Pakāpeniski peristaltika mazinās, un, sākoties intoksikācijai, tā izzūd un nav nosakāma pat ar auskultāciju. Pazīme par pāreju no neirorefleksa stadijas uz intoksikāciju ir sausas mēles parādīšanās, dažreiz ar "lakotu" spilgti sarkanu nokrāsu dehidratācijas un hloropēnijas dēļ.

Zarnu nosprostojuma simptomi parādās drīz pēc slimības sākuma: spazmiskas sāpes nabas vai epigastrālajā apvidū, vemšana un pilnīgas nosprostojuma gadījumā vēdera uzpūšanās. Pacientiem ar daļēju nosprostojumu var būt caureja. Stipras, pastāvīgas sāpes liecina par nosmakšanas sindroma attīstību. Ja nosmakšanas nav, sāpju sindroms palpācijas laikā nav izteikts. Raksturīga hiperaktīva, augstas frekvences peristaltika ar periodiem, kas sakrīt ar spazmodiskām lēkmēm. Dažreiz palpē paplašinātas zarnu cilpas. Attīstoties infarktam, vēders kļūst sāpīgs, un auskultācijas laikā peristaltiskās skaņas nav dzirdamas vai ir strauji pavājinātas. Šoka un oligūrijas attīstība ir nelabvēlīgs simptoms, kas norāda uz progresējošu obstruktīvu nosprostojumu vai nosmakšanu.

Resnās zarnas nosprostojuma pazīmes ir mazāk izteiktas un attīstās pakāpeniski, salīdzinot ar tievās zarnas nosprostojumu. Raksturīga ir pakāpeniska vēdera izejas aizkavēšanās, kas noved pie pilnīgas vēdera izejas aizkavēšanās un vēdera uzpūšanās. Var rasties vemšana, taču tā nav tipiska (parasti vairākas stundas pēc citu simptomu parādīšanās). Spazmiskas sāpes vēdera lejasdaļā ir refleksīvas un rodas fekāliju uzkrāšanās dēļ. Fiziskā pārbaudē atklājas raksturīgi uzpūsts vēders ar skaļu rūkoņu. Palpējot sāpju nav, un taisnā zarna parasti ir tukša. Vēderā var palpēt apjomīgu veidojumu, kas atbilst audzēja nosprostojuma zonai. Vispārējie simptomi ir mēreni, un šķidruma un elektrolītu deficīts ir nenozīmīgs.

Volvulus bieži sākas pēkšņi. Sāpes ir nepārtrauktas, dažreiz kolikiskas un viļņveidīgas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Posmi

Dinamikā izšķir trīs posmus: neirorefleksīvu, kas izpaužas kā "akūta vēdera" sindroms; intoksikāciju, ko pavada ūdens-elektrolītu, skābju-bāzes stāvokļa pārkāpums, hloropēnija, mikrocirkulācijas traucējumi asiņu sabiezēšanas dēļ portāla asinsrites sistēmā; peritonītu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Veidlapas

Obstruktīva zarnu nosprostojums tiek iedalīts tievās zarnas (ieskaitot divpadsmitpirkstu zarnas) nosprostojumā un resnās zarnas nosprostojumā. Nosprostojums var būt daļējs vai pilnīgs. Aptuveni 85 % daļējas tievās zarnas nosprostojuma gadījumu izzūd ar konservatīviem pasākumiem, savukārt aptuveni 85 % pilnīgas tievās zarnas nosprostojuma gadījumu ir nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

Saskaņā ar klīnisko gaitu izšķir akūtas, subakūtas un hroniskas formas.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika zarnu obstrukcija

Obligāta rentgenogrāfija pacientam guļus un vertikālā stāvoklī parasti ļauj diagnosticēt obstrukciju. Tomēr tikai laparotomija var droši diagnosticēt nožņaugšanos; pilnīga sērijveida klīniskā un laboratoriskā izmeklēšana (piemēram, pilna asins aina un bioķīmija, ieskaitot laktāta līmeni) nodrošina savlaicīgu diagnozi.

Diagnostikā galveno lomu spēlē specifiski simptomi.

• Matjē-Skļarova simptoms - palpējot, ar nelielu vēdera sienas kratīšanu, tiek konstatēts troksnis, šķidruma šļakatas, kas uzkrājušās izstieptā zarnu cilpā - raksturīga obstruktīvai zarnu nosprostojumam.
• Šimana-Dansa simptoms ir raksturīgs ileocekālai invaginācijai: palpējot, labā gūžas kaula bedre kļūst tukša.
• Čugajeva simptoms - guļot uz muguras ar kājām, kas pievilktas pie vēdera, uz vēdera parādās dziļa šķērsvirziena svītra - raksturīga nožņaugšanās formai.
• Šlanges simptoms - palpējot vēderu, obstruktīvas un jauktas formas sākotnējā stadijā tiek atzīmēts straujš peristalģijas pieaugums.
• Vēdera auskultācijas laikā ar vienlaicīgu perkusiju var identificēt šādus simptomus: Kivula (metāliska skaņa), Spasokukotska (krītoša piliena skaņa), Vilsa (plīsuša burbuļa skaņa).

Izmeklējot taisno zarnu, kas ir obligāta visos vēdera dobuma patoloģiju gadījumos, var konstatēt audzēju, šķidruma klātbūtni iegurnī, Obuhova slimnīcas simptomu (taisnās zarnas ampula ir paplašināta, anālā atvere ir atvērta - tipiski obstruktīvai vai nožņaugšanās formai), Golda simptomu (tievās zarnas paplašinātas cilpas palpācija). Veicot klizmas, var konstatēt Zēges-Manteifela simptomu - ar sigmoīdās resnās zarnas nosprostojumu taisnajā zarnā nav iespējams ievadīt vairāk par 500 ml ūdens; Babuka simptoms ir raksturīgs invaginācijai - ar primāro klizmu skalošanas ūdenī nav asiņu, pēc piecu minūšu vēdera palpācijas ar atkārtotu sifona klizmu skalošanas ūdenim ir "gaļas dūņu" izskats.

Ja ir aizdomas par zarnu nosprostojumu, obligāti jāpārbauda visu trūces atveru stāvoklis, lai izslēgtu nožņaugšanās iespēju. Otra obligātā pārbaude, pat pirms klizmas, ir vispārēja vēdera dobuma rentgenogrāfija. Zarnu nosprostojuma patognomoniskie simptomi ir: Kloibera kausiņi, arkas, tievās zarnas šķērsvirziena striācija, kas izpūsta ar gāzēm (tā labāk izpaužas guļus stāvoklī Keisija simptoma veidā - apļveida ribu veids, kas atgādina "siļķu skeletu"). Neskaidros gadījumos tiek veikta zarnu kontrasta rentgenogrāfija (pacientam ievada 100 ml bārija suspensijas) ar atkārtotiem kontrastvielas izdalīšanās pētījumiem ik pēc 2 stundām. Pazīmes ir: kontrastvielas aizkavēšanās kuņģī vai tievajā zarnā ilgāk par 4 stundām. Nepilnīgas zarnu nosprostojuma gadījumā kontrastvielas izdalīšanās tiek uzraudzīta, līdz tā tiek izvadīta uz depo virs nosprostojuma vietas - tas dažreiz aizņem līdz pat divām dienām. Resnās zarnas nosprostojuma gadījumā ieteicams veikt kolonoskopiju. Ja ir notikusi dinamiska zarnu nosprostojums, ir jānosaka spazmas vai parēzes cēlonis: apendicīts, pankreatīts, mezenterīts, mezentērija asinsvadu tromboze vai embolija un cita akūta vēdera dobuma patoloģija.

Vienkāršā rentgenogrammā tievās zarnas nosprostojumam raksturīga izplestu tievās zarnas cilpu virkne, kas atgādina kāpnes, taču šo attēlu var novērot arī labās resnās zarnas nosprostojuma gadījumā. Horizontāls šķidruma līmenis zarnu cilpās var būt redzams pacientam vertikālā stāvoklī. Līdzīgas, bet mazāk izteiktas radiogrāfiskas atradnes var būt paralītiska ileusa ( zarnu parēze bez nosprostojuma) gadījumā; zarnu nosprostojuma diferenciāldiagnoze var būt sarežģīta. Izplestu zarnu cilpu un šķidruma līmeņa var nebūt augstas jejunālās nosprostojuma vai slēgtas nožņaugšanās nosprostojuma gadījumā (kā tas var notikt volvulusa gadījumā). Infarkta zarnu trakta gadījumā rentgenogrammā var rasties telpu aizņemošs bojājums. Gāzes zarnu sienā (zarnu sienas pneimatoze) norāda uz gangrēnu.

Resnās zarnas nosprostojuma gadījumā vēdera dobuma rentgenogrammā ir redzama resnās zarnas paplašināšanās proksimāli no nosprostojuma. Aklās zarnas volvulusa gadījumā vēdera vidusdaļā vai kreisajā augšējā kvadrantā var redzēt lielu gāzes burbuli. Aklās zarnas un sigmoidā volvulusa gadījumā radiokontrasta klizma var vizualizēt deformēto nosprostojumu kā "putna knābja" pagriezienu; šī procedūra dažreiz var pat atrisināt sigmoidā volvulusa problēmu. Ja kontrasta klizma nav iespējama, sigmoidā volvulusa dekompresijai var izmantot kolonoskopiju, taču šī procedūra reti ir efektīva aklās zarnas volvulusa gadījumā.

[ 28 ], [ 29 ]