Scarlatina

Skarlatīna (latīņu valodā scarlatina) ir akūta antroponāla infekcija ar patogēnu pārnešanas aerosola mehānismu, kam raksturīga akūta sākšanās, drudzis, intoksikācija, tonsilīts un sīki izsitumi. Skarlatīna mūsdienās nav izplatīta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Infekcijas rezervuārs un avots ir pacienti ar tonsilītu, skarlatīnu un citām elpceļu streptokoku infekcijas klīniskām formām, kā arī veseli A grupas streptokoku nesēji. Visbīstamākais slimnieks citiem ir līdz slimības 3. nedēļai. A grupas streptokoku nēsāšana ir plaši izplatīta populācijā (15–20% no veselajiem iedzīvotājiem); daudzi nesēji ilgstoši (mēnešos un gados) izdala patogēnu.

Skarlatīnu pārnēsā aerosols (pa gaisu) un kontakts (pārtika un mājsaimniecības kontakts). Infekcija notiek ciešā, ilgstošā saskarē ar slimu personu vai nesēju.

Cilvēku dabiskā uzņēmība pret skarlatīnu ir augsta. Skarlatīna rodas cilvēkiem, kuriem nav antitoksiskas imunitātes, ja tie ir inficēti ar streptokoku toksīniem celmiem, kas ražo A, B un C tipa eritrogēnus toksīnus. Pēcinfekcijas imunitāte ir tipam specifiska; inficējoties ar cita serovara A tipa streptokokiem, ir iespējama atkārtota inficēšanās.

Skarlatīna ir plaši izplatīta, taču biežāk sastopama reģionos ar mērenu un aukstu klimatu. No 1994. līdz 2002. gadam lielākā daļa saslimšanas gadījumu bija bērni (96,4%). Skarlatīnas izplatība pilsētu iedzīvotāju vidū ir ievērojami augstāka nekā lauku iedzīvotāju vidū. Kopējo ilgtermiņa un ikmēneša skarlatīnas saslimstības līmeni un dinamiku galvenokārt nosaka pirmsskolas vecuma bērnu saslimstība organizētās grupās. Katru gadu bērni, kas apmeklē bērnu aprūpes iestādes, saslimst 3–4 reizes biežāk nekā bērni, kas audzināti mājās. Šī atšķirība ir visizteiktākā bērnu grupā pirmajos divos dzīves gados (6–15 reizes), savukārt 3–6 gadus vecu bērnu vidū tā ir mazāk pamanāma. Šajās pašās grupās ir vērojami visaugstākie veselo nēsātāju rādītāji. Skarlatīnas perēkļu īpatsvars ar vienu slimības gadījumu pirmsskolas iestādēs bija 85,6%.

Skarlatīnas sastopamības biežumam ir izteikta rudens-ziemas-pavasara sezonalitāte. Sezonālā saslimstība veido 50–80% no gada laikā reģistrētajiem gadījumiem. Minimālā saslimstība ir novērojama no jūlija līdz augustam; maksimālā – no novembra līdz decembrim un no marta līdz aprīlim. Sezonālā saslimstības pieauguma laiku izšķiroši ietekmē organizētas grupas veidošanās vai atjaunošana, kā arī tās lielums. Atkarībā no grupas lieluma, tās veidošanās un darbības īpatnībām (lieli bērnu atpūtas centri, militārās vienības utt.) streptokoku infekcijas saslimstība palielinās pēc 11–15 dienām, un tās maksimālais rādītājs tiek novērots 30–35 dienas pēc grupas izveidošanas. Pirmsskolas vecuma bērnu iestādēs saslimstības pieaugums parasti tiek reģistrēts pēc 4–5 nedēļām, un maksimālā saslimstība ir 7–8. nedēļā no grupas izveidošanas brīža. Organizētās grupās, kuras tiek atjaunotas reizi gadā, tiek novērots viens sezonāls skarlatīnas pieaugums. Ar dubultu atjaunošanu tiek atzīmēts dubults sezonāls saslimstības pieaugums, kas ir īpaši raksturīgi militārajām organizācijām.

Skarlatīnas epidemioloģijas īpatnības ietver periodisku saslimstības pieaugumu un kritumu. Līdztekus 2–4 gadu intervāliem tiek atzīmēti arī ilgāki laika intervāli (40–45 gadi), kam seko ievērojams saslimstības gadījumu skaita pieaugums. Parasti simts gadu intervālā tiek reģistrēti trīs lieli saslimstības pieauguma un krituma cikli. Pēdējos gados ir sasniegts minimālais saslimstības līmenis, kas raksturīgs starpepidēmiskajam periodam (50–60 uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju).

Saskaņā ar NI Nisevich (2001) teikto, antibiotiku atklāšana un to plaša lietošana 20. gadsimta vidū būtiski ietekmēja skarlatīnas gaitas raksturu un iznākumu.

Skarlatīnas gaitas evolūcija 20. gadsimtā atkarībā no sniegtās ārstēšanas

Gads	Komplikācijas, %	Mirstība, %	Ārstēšana
1903. gadā	66	22.4	Simptomātiska
1910. gadā	60	13,5	-
1939. gadā	54	4.3	Sulfonamīdi
1940. gadā	54	2,3	Sulfonamīdi
1945. gadā	53	0,44	Penicilīna terapija smagām formām
1949. gadā	28,7	0	Penicilīna terapija visiem pacientiem
1953. gadā	4.4	0	Obligāta penicilīna terapija visiem pacientiem un vienlaicīga nodaļu rezervēšana

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cēloņi skarlatīna

Skarlatīnu izraisa A grupas beta-hemolītiskais streptokoks (S. pyogenes).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Patogēns iekļūst cilvēka organismā caur rīkles un nazofarneksa gļotādu; retos gadījumos inficēšanās ir iespējama caur dzimumorgānu gļotādu vai bojātu ādu (ekstrabukālais skarlatīns). Baktēriju adhēzijas vietā veidojas iekaisuma-nekrotisks perēklis. Infekciozi toksiskā sindroma attīstību izraisa eritrogēnā toksīna (Dika toksīna) iekļūšana asinsritē, kā arī streptokoku šūnu sieniņas peptīda glikāna darbība. Toksinēmijas rezultātā notiek vispārēja mazo asinsvadu paplašināšanās visos orgānos, tostarp ādā un gļotādās, un parādās raksturīgi izsitumi. Antitoksisku antivielu veidošanās un uzkrāšanās rezultātā infekcijas procesa attīstības laikā un to saistīšanās ar toksīniem rezultātā intoksikācijas simptomi vājinās un izsitumi pakāpeniski izzūd. Vienlaikus parādās mērenas perivaskulāras infiltrācijas un dermas tūskas pazīmes. Epiderma ir piesātināta ar eksudātu, un epidermas šūnas keratinizējas, kas noved pie ādas lobīšanās pēc skarlatīna izsitumu izzušanas. Lielo plākšņu raksturu, kas rodas lobīšanās laikā biezos epidermas slāņos uz plaukstām un pēdām, var izskaidrot ar spēcīgas saiknes saglabāšanu starp keratinizētajām šūnām šajās zonās.

Streptokoku šūnu sieniņas komponenti (A grupas polisaharīds, peptīdu glikāns, M proteīns) un ekstracelulārie produkti (streptolizīni, hialuronidāze, DNSāze utt.) izraisa DTH reakciju attīstību. Autoimūnas reakcijas. Imūnkompleksu veidošanās un fiksācija, hemostāzes sistēmas traucējumi. Daudzos gadījumos tos var uzskatīt par miokardīta, glomerulonefrīta, arterīta, endokardīta un citu imunopatoloģisku komplikāciju cēloni. No orofarīnga gļotādas limfātiskajiem veidojumiem patogēni caur limfvadiem iekļūst reģionālajos limfmezglos, kur tie uzkrājas, ko pavada iekaisuma reakcijas ar nekrozes perēkļiem un leikocītu infiltrāciju. Sekojoša bakterēmija var izraisīt mikroorganismu iekļūšanu dažādos orgānos un sistēmās un strutainu-nekrotisku procesu veidošanos tajos (strutojošs limfadenīts, otīts, deniņu reģiona kaulu audu bojājumi, dura mater, deniņu deguna blakusdobumi utt.).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi skarlatīna

Skarlatīnas inkubācijas periods ir 1–10 (parasti 2–4) dienas. Skarlatīnu klasificē pēc veida un smaguma pakāpes. Tipiska ir skarlatīna ar drudža-intoksikācijas sindromu, iekaisušu kaklu un izsitumiem. Atipiska skarlatīna – izdzēsta, ekstrafaringāla (apdegums, brūce, pēcdzemdību), kā arī vissmagākās formas – hemorāģiska un hipertoksiska. Pēc smaguma pakāpes izšķir vieglas, vidēji smagas un smagas formas. Skarlatīnas tipiskie simptomi, pirmkārt, ir akūta sākšanās. Dažos gadījumos jau pirmajās slimības stundās temperatūra paaugstinās līdz augstam, rodas drebuļi, vājums, nespēks, galvassāpes, tahikardija, dažreiz – sāpes vēderā un vemšana. Ar augstu temperatūru slimības pirmajās dienās pacienti ir satraukti, eiforiski, kustīgi vai, gluži pretēji, lēni, apātiski, miegaini. Jāuzsver, ka mūsdienu skarlatīnas gaitā ķermeņa temperatūra var būt zema.

Jau no paša sākuma pacienti sūdzas par kakla sāpēm rīšanas laikā. Pārbaudot, ir spilgta difūza mandeļu, loku, mēlītes, mīksto aukslēju un rīkles aizmugurējās sienas hiperēmija ("liesmojoša rīkle"). Hiperēmija ir izteiktāka nekā ar parasto katarālo tonsilītu un ir strauji ierobežota vietā, kur gļotāda pāriet uz cietajām aukslējām.

Var attīstīties folikulārs vai lakunārs tonsilīts: uz palielinātām, strauji hiperēmiskām un atslābinātām mandelēm parādās mukopurulentas, fibrinozas vai nekrotiskas plāksnes atsevišķu mazu vai, retāk, dziļu un plaši izplatītu perēkļu veidā. Vienlaikus attīstās reģionālais limfadenīts: priekšējie kakla limfmezgli ir blīvi un sāpīgi palpējot. Mēle ir pārklāta ar pelēcīgi baltu plāksnīti, un līdz 4.-5. slimības dienai tā izzūd, iegūst spilgti sarkanu krāsu ar aveņkrāsas nokrāsu ("aveņu" mēle); mēles kārpiņas ir hipertrofētas. Smagos skarlatīna gadījumos līdzīga "aveņu" krāsa ir novērojama arī uz lūpām. Līdz tam laikam tonsilīta simptomi sāk mazināties, bet nekrotiskās plāksnes izzūd daudz lēnāk. No sirds un asinsvadu sistēmas puses tahikardija tiek noteikta uz mērena asinsspiediena paaugstināšanās fona.

Skarlatīnas eksantēma uz ādas hiperēmijas fona rodas slimības 1.-2. dienā. Izsitumi ir svarīga slimības diagnostiska pazīme. Sākumā uz sejas, kakla un ķermeņa augšdaļas ādas parādās sīki punktiņi, pēc tam izsitumi ātri pārvietojas uz ekstremitāšu locīšanas virsmām, krūškurvja un vēdera sāniem, augšstilbu iekšpusi. Daudzos gadījumos ir skaidri izteikts balts dermogrāfijas efekts. Svarīga skarlatīnas pazīme ir izsitumu sabiezēšana tumši sarkanu svītru veidā dabisko kroku vietās, piemēram, elkoņa locītavā, cirkšņos (Pastia simptoms) un padušu zonās. Dažreiz tiek konstatēti bagātīgi saplūstoši sīki punktiņi, kas rada nepārtrauktas eritēmas ainu. Uz sejas izsitumi atrodas uz spilgti hiperēmiskiem vaigiem, mazākā mērā - uz pieres un deniņiem, savukārt nazolabiālais trīsstūris ir bez izsitumu elementiem un ir bāls (Filatova simptoms). Nospiežot uz plaukstas ādas, izsitumi šajā zonā uz laiku izzūd (plaukstas simptoms). Sakarā ar paaugstinātu asinsvadu trauslumu locītavu kroku zonā, kā arī vietās, kur āda ir pakļauta berzei vai saspiesta ar apģērbu, var atrast nelielas petehijas. Papildus punktam atsevišķi miliārie elementi parādās mazu, adatas galviņas lieluma burbuļu veidā, kas piepildīti ar caurspīdīgu vai duļķainu šķidrumu. Endotēlija simptomi (Rumpel-Leede žņaugs, "gumijas lente", Končalovska simptoms) ir pozitīvi.

Līdztekus tipiskajiem skarlatīnas izsitumiem var novērot sīkas pūslīši un makulopapulārus elementus. Izsitumi var parādīties vēlu, tikai slimības 3.-4. dienā, vai arī vispār nebūt. Līdz 3.-5. dienai pacienta veselības stāvoklis uzlabojas, temperatūra sāk pakāpeniski pazemināties, izsitumi kļūst bāli, pakāpeniski izzūd un līdz 1.-2. nedēļas beigām tos aizstāj smalki zvīņaina (uz plaukstām un pēdām - liela plātnīšu) ādas lobīšanās.

Izsitumu intensitāte un laiks, kas nepieciešams to izzušanai, atšķiras. Dažreiz vieglas skarlatīnas gadījumā nelielie izsitumi izzūd dažu stundu laikā pēc to parādīšanās. Ādas lobīšanās smagums un ilgums ir tieši proporcionāls iepriekšējo izsitumu daudzumam.

Toksiski-septiskā forma tiek uzskatīta par tipisku skarlatīna formu. Šāda veida skarlatīnas simptomi pieaugušajiem tiek reti atklāti. Raksturīga ir strauja hipertermija, strauja asinsvadu nepietiekamības attīstība (apslāpētas sirds skaņas, asinsspiediena pazemināšanās, drebuļi, aukstas ekstremitātes), asiņošana uz ādas. Turpmākajās dienās rodas infekciozi alerģiskas (sirds, locītavu, nieru bojājumi) vai septiskas (limfadenīts, nekrotisks tonsilīts, otīts utt.) tipa komplikācijas.

Ekstrafaringāla (ekstrabukāla) skarlatīna

Infekcijas vārti ir ādas bojājumu vieta (apdegumi, brūces, dzemdību kanāli, streptodermas perēkļi utt.). Izsitumi mēdz izplatīties no patogēna ievadīšanas vietas. Šajā retajā slimības formā nav iekaisuma izmaiņu orofarinksā un kakla limfmezglos. Limfadenīts rodas infekcijas iekļūšanas vārtu tuvumā.

Skarlatīnas latentās formas. Bieži sastopamas pieaugušajiem. Raksturīga viegla intoksikācija, iesnas mutes dobumā un rīklē, niecīgi, bāli, ātri izzūdoši izsitumi. Pieaugušajiem iespējama smaga slimības gaita - toksiski septiska forma.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikācijas un sekas

Komplikāciju patogenēze balstās uz trim faktoriem: alerģiju, reinfekciju un superinfekciju. Visbiežāk sastopamās komplikācijas ir strutains un nekrotisks limfadenīts, strutains otīts, sinusīts, strutains artrīts, kā arī infekciozi alerģiskas ģenēzes komplikācijas, biežāk pieaugušajiem - difūzs glomerulonefrīts, miokardīts, sinovīts.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

• Otolaringologs (otīts, sinusīts).
• Ķirurgs (strutojošs limfadenīts).
• Reimatologs (strutainais limfadenīts).

Diagnostika skarlatīna

Skarlatīnas klīniskā diagnoze pamatojas uz šādiem datiem:

• akūta slimības sākšanās, drudzis, intoksikācija;
• akūts katarāls, katarāli strutains vai nekrotisks tonsilīts;
• bagātīgi, punktveida izsitumi dabiskajās ādas krokās.

Skarlatīnas laboratoriskā diagnostika reģistrē šādas izmaiņas:

• neitrofilā leikocitoze ar nobīdi pa kreisi, palielināta ESR;
• bagātīga beta-hemolītisko streptokoku augšana, sējot materiālu no infekcijas vietas uz asins agara;
• antivielu titru palielināšanās pret streptokoku antigēniem: M-proteīns, A-polisaharīds, streptolizīns O utt.

Patogēna tīrkultūra praktiski netiek izolēta, pateicoties slimības raksturīgajam klīniskajam attēlam un baktēriju plašajai izplatībai veseliem indivīdiem un pacientiem ar citām streptokoku infekcijas formām. Ekspresdiagnostikai tiek izmantota RCA, kas nosaka streptokoku antigēnu.

[ 23 ], [ 24 ]

Diferenciālā diagnoze

Skarlatīna ir jādiferencē no masalām, masaliņām, pseidotuberkulozes un zāļu dermatīta.

Masalu raksturo katarāls periods (konjunktivīts, fotofobija, sauss klepus), Beļska-Filatova-Koplika plankumi, pakāpeniska izsitumu parādīšanās, lieli makulopapulāri izsitumi uz bālas ādas fona.

Masaliņu gadījumā intoksikācija ir vāji izteikta vai tās nav; raksturīga aizmugurējo kakla limfmezglu palielināšanās; mazi plankumaini izsitumi uz bālas ādas fona, bagātīgāki uz ekstremitāšu muguras un ekstensora virsmām.

Zāļu izraisītas slimības gadījumā izsitumi ir bagātīgāki locītavu tuvumā, uz vēdera, sēžamvietas. Raksturīga ir izsitumu polimorfisms: līdzās punktveida izsitumiem parādās papulāri, nātrenes elementi. Citas skarlatīnas klīniskās pazīmes nav: tonsilīts, limfadenīts, intoksikācija, raksturīgs mēles izskats utt. Bieži rodas stomatīts.

Pseidotuberkulozes gadījumā bieži tiek novērota zarnu darbības traucējumi, sāpes vēderā un locītavu sāpes. Izsitumu elementi ir raupjāki, atrodas uz gaiša fona. Var novērot izsitumu sabiezēšanu uz rokām un kājām ("cimdi", "zeķes"), uz sejas, ieskaitot nazolabiālo trīsstūri. Aknas un liesa bieži ir palielinātas.

Kad tiek konstatēti fibrīna nogulumi, un jo īpaši, ja tie sniedzas ārpus mandeles, jāveic skarlatīnas diferenciāldiagnostika ar difteriju.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Profilakse

Skarlatīnas gadījumā obligāti hospitalizē šādus pacientus:

• ar smagām un vidēji smagām infekcijas formām;
• no bērnu iestādēm ar bērnu diennakts uzturēšanos (bērnu nami, bērnunami, internātskolas, sanatorijas utt.);
• no ģimenēm ar bērniem līdz 10 gadu vecumam, kuriem nav bijis skarlatīnas;
• no ģimenēm, kurās strādā pirmsskolas iestādēs, ķirurģijas un dzemdību nodaļās, bērnu slimnīcās un klīnikās, piena virtuvēs, ja nav iespējams viņus izolēt no slima cilvēka;
• kad pienācīga aprūpe mājās nav iespējama.

Pacients ar skarlatīnu tiek izvadīts no slimnīcas pēc klīniskās atveseļošanās, bet ne agrāk kā 10 dienas pēc slimības sākuma.

Kārtība, kādā bērnu iestādēs uzņem personas, kuras pārslimojušas skarlatīnu un tonsilītu

• Atveseļojošie bērni no pirmsskolas iestādēm un pirmajām 2 skolu klasēm drīkst tajās iestāties 12 dienas pēc klīniskās atveseļošanās.
• Papildu 12 dienu izolācija bērniem ar skarlatīnu no slēgtām bērnu iestādēm pēc izrakstīšanas no slimnīcas tajā pašā iestādē ir pieļaujama, ja tajā ir apstākļi atveseļojošos pacientu uzticamai izolācijai.
• Atveseļojošie no dekrētu profesiju grupas tiek pārcelti uz citu darbu uz 12 dienām no klīniskās atveseļošanās brīža, kur viņi nebūs epidēmiski bīstami.
• Pacienti ar tonzilītu no skarlatīnas uzliesmojuma, kas konstatēti septiņu dienu laikā no pēdējā skarlatīnas gadījuma reģistrācijas dienas, netiek uzņemti iepriekšminētajās iestādēs 22 dienas no saslimšanas dienas (tāpat kā pacienti ar skarlatīnu).

Reģistrējot skarlatīnas gadījumus pirmsskolas iestādē, grupa, kurā tiek atrasts pacients, tiek ievietota karantīnā 7 dienas no pēdējā skarlatīnas pacienta izolācijas brīža. Grupā obligāti jāveic termometrija, bērnu un personāla rīkles un ādas izmeklēšana. Ja kādam no bērniem tiek konstatēta paaugstināta temperatūra vai akūtas augšējo elpceļu slimības simptomi, ieteicams nekavējoties izolēt viņu no citiem. Visas personas, kas bijušas kontaktā ar pacientiem un kurām ir hroniskas nazofaringeālas iekaisuma slimības, 5 dienas tiek dezinficētas ar tomicīdu (rīkles skalošana vai apūdeņošana četras reizes dienā pirms ēšanas). Telpā, kurā atrodas pacients, regulāri tiek veikta tekošā dezinfekcija ar 0,5% hloramīna šķīdumu; trauki un veļa tiek regulāri vārīti. Galīgā dezinfekcija netiek veikta.

Bērni, kas apmeklē pirmsskolas grupas un pirmās divas skolas klases, kuriem nav bijis skarlatīnas un kuri mājās ir bijuši kontaktā ar slimu personu, 7 dienas no pēdējā kontakta ar slimu personu nav atļauti bērnu aprūpes iestādē. Ja tiek konstatētas akūtas elpceļu infekcijas (tonsilīts, faringīts utt.), bērni tiek pārbaudīti uz izsitumiem un izslēgti no nodarbībām (paziņojot vietējam ārstam). Viņi tiek ielaisti bērnu aprūpes iestādēs pēc atveseļošanās un antibiotiku terapijas sertifikāta uzrādīšanas. Dekrēta noteiktu profesiju personas, kuras ir bijušas kontaktā ar slimu personu, drīkst strādāt, bet 7 dienas tiek nodotas medicīniskā uzraudzībā, lai savlaicīgi atklātu skarlatīnu vai tonsilītu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoze

Skarlatīnai parasti ir labvēlīga prognoze, ja ārstēšana tiek uzsākta savlaicīgi.

[ 39 ], [ 40 ]