Saindēšanās ar sirds glikozīdiem

Vairāku augu kardioaktīvie steroīdu savienojumi - sirds glikozīdi - ir zāļu pamatā, kuru pārdozēšana izraisa toksisku iedarbību, tas ir, izraisa saindēšanos ar sirds glikozīdiem.

Epidemioloģija

Saskaņā ar dažiem aprēķiniem digitalis toksicitātes biežums svārstās no 5 līdz 23%. Turklāt hroniska intoksikācija ir daudz biežāka nekā akūta saindēšanās.

Iekšzemes statistika par saindēšanos ar sirds glikozīdiem nav pieejama. Un saskaņā ar ASV saindēšanās kontroles centru datiem 2008. Gadā bija 2632 saindēšanās ar digoksīnu gadījumi ar 17 nāves gadījumiem, kas veidoja 0,08% no visiem nāves gadījumiem narkotiku pārdozēšanas dēļ.

Saskaņā ar Brazīlijas Nacionālā saindēšanās kontroles centru tīkla datiem 1985.–2014. Valstī reģistrēti 525 saindēšanās gadījumi ar kardiotoniskajiem un antihipertensīvajiem līdzekļiem, kas ir 5,3% no visiem medikamentu toksiskās iedarbības gadījumiem.

Sirds glikozīdu toksiskās iedarbības gadījumu skaita samazināšana - no 280 1993.-1994.gadā. Līdz 139 2011.-12 - stāsta Austrālijas Veselības institūta (AIH) eksperti.

Cēloņi saindēšanās ar sirds glikozīdiem

Saindēšanās ar sirds glikozīdiem cēloņus ārsti skaidro ar tos saturošo kardiotonisko zāļu terapeitisko devu pārsniegšanu, ko lieto sirds un asinsvadu sistēmas slimību, īpaši hroniskas sirds mazspējas un priekškambaru mirdzēšanas, ārstēšanā. Ar sirds glikozīdiem saistītās zāles (ATC kods - C01A) palielina miocītu inotropiju (kontrakciju stiprumu), kā rezultātā uzlabojas asins plūsma visos ķermeņa audos.

Kas ir šīs zāles? Pirmkārt, tas ir  digoksīns  (citi tirdzniecības nosaukumi ir Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), kas satur indīgā augu digitalis woolly (Digitalis lanataa Ehrh) lapu sirds glikozīdus - digoksīnu un digitoksīnu. Turklāt D. Lanata satur hitoksīnu, digitalīnu un gitaloksīnu. Digitalis ir zems terapeitiskais indekss vai šaurs terapeitiskais diapazons (ārstniecisko efektu izraisošo zāļu daudzuma attiecība pret tā daudzumu, kam ir toksiska iedarbība), tāpēc tā zāļu lietošanas drošībai nepieciešama medicīniska uzraudzība; digoksīnu parasti lieto dienas devās no 0,125 līdz 0,25 mg.

Šī auga glikozīdi ir Dilanizīda injekciju šķīduma galvenā aktīvā viela; pilieni Lantozid; tabletes, pilieni un šķīdums  Celanide . Un Kordigit tabletes satur digitalis purpurea (Digitalis purpurea L.) glikozīdus. Turklāt abu šī auga sugu glikozīdi - ilgstoši lietojot zāles - uzkrājas organismā un izdalās lēni.

Līdzeklis parenterālai lietošanai steidzamos gadījumos - Strofanthin K - ietver gandrīz duci strofanthusa koka liānas (Strophanthuss) kardioaktīvo glikozīdu, tostarp: strofantīnu G, cimarīnu, glikocimarolu, K-strofantozīdu.

Adonis-broma tablešu aktīvās vielas ir   Adonis jeb Adonis Spring (Adonis vernalis) sirds glikozīdi: adonitoksīns, cimarīns, K-strofantīns-β, acetiladonoksīns, adonitoksols, vernadigīns.

Cardiovalen pilieni satur krustziežu dzimtas parastās dzeltes (Erysimum diffusum) un pavasara adonis ekstraktus, tas ir, glikozīdu erizimīna, erizimosīda, adonitoksīna, cimarīna u.c. Maisījumu.

Corezid - preparāts intravenozai ievadīšanai - sastāvā ietilpst icterus levkoin (Erysimum cheiranthoides) glikozīdi.

Korglikons (Korglikard) iedarbojas uz miokardu, pateicoties tajā esošajam konvallatoksīnam, konvallatoksolam, konvalozīdam un glikokonvalozīdam - sirds glikozīdiem, kas iegūti no maijpuķītes (Convallaria majalis).

Šo zāļu terapeitisko devu darbības mehānisms ir: membrānas transporta enzīma - nātrija-kālija adenozīna trifosfatāzes (Na + / K + -ATP-āzes) vai nātrija-kālija ATP-āzes sūkņa inhibīcija; kalcija jonu (Ca2+) un kālija (K+) aktīvās kustības nomākšanā caur sirds šūnu membrānām; lokālā Na+ koncentrācijas pieaugumā. Tajā pašā laikā palielinās Ca2+ līmenis kardiomiocītos, palielinās sirds muskuļu kontrakcija.

Pārsniedzot devu, tiek traucēta sirds glikozīdu farmakodinamika, un tie sāk darboties kā kardiotoksīni, mainot membrānas potenciāla regulējumu un izraisot  sirds ritma un vadīšanas traucējumus .[1]

Riska faktori

Palielinās intoksikācijas risks ar sirds glikozīdu zālēm:

• vecumdienās;
• ar ilgstošu gultas režīmu;
• ar individuālu paaugstinātu jutību pret kardioaktīviem augu steroīdiem;
• ja ir nepietiekama ķermeņa muskuļu masa;
• koronāro sirds slimību un cor pulmonale klātbūtnē;
• ar nieru mazspēju;
• skābju-bāzes nelīdzsvarotības gadījumos organismā;
• ja tiek lietoti diurētiskie līdzekļi, antiaritmisks līdzeklis amiodarons, kalcija kanālu blokatori, makrolīdu antibiotikas, sulfonamīdi, pretsēnīšu līdzekļi (klotrimazols, mikonazols);
• ar vairogdziedzera hormonu trūkumu (hipotireoze);
• ar zemu kālija līmeni serumā (hipokaliēmija);
• paaugstināta kalcija satura gadījumā asinīs (kas notiek ar hiperparatireozi un ļaundabīgiem audzējiem).

Ja sirds glikozīdu hroniska toksiska iedarbība ir biežāka gados vecākiem pacientiem samazināta klīrensa, nieru mazspējas vai citu zāļu vienlaicīgas lietošanas rezultātā, tad akūtā saindēšanās var būt jatrogēnas etioloģijas (ārstniecības kļūdu dēļ) vai nejaušas sekas. Vai tīši (pašnāvnieciski), pārsniedzot vienu devu.

Pathogenesis

Toksicitātes mehānisms - saindēšanās ar sirds glikozīdiem patoģenēze - ir saistīts ar vairākiem elektrofizioloģiskiem efektiem, jo kardioaktīvie steroīdu savienojumi ietekmē nātrija-kālija ATPāzes sūkni sirds muskuļu šūnās, mainot to darbību.

Tātad, pateicoties Na + / K + -ATP-āzes bloķēšanai, palielinoties glikozīdu devām, palielinās ekstracelulārā kālija (K +) līmenis. Šajā gadījumā notiek nātrija (Na +) un kalcija (Ca2 +) jonu intracelulāra uzkrāšanās, kā rezultātā palielinās priekškambaru un ventrikulāro miocītu impulsu automātiskums, izraisot sirds muskuļa šūnu membrānu spontānu depolarizāciju. Un  ventrikulāra ekstrasistolija .

Sirds glikozīdi iedarbojas uz klejotājnervu, palielinot tā tonusu, kā rezultātā samazinās priekškambaru un ventrikulārais efektīvais refraktārais periods un palēninās sinusa ritms -  sinusa bradikardija .

Kambaru ierosināšana progresē līdz  kambaru fibrilācijai  , un, samazinoties impulsu vadīšanas ātrumam no ātrijiem uz sirds kambariem, var attīstīties dzīvībai bīstama atrioventrikulārā (AV) mezgla blokāde.[2]

Simptomi saindēšanās ar sirds glikozīdiem

Tā kā sirds glikozīdiem var būt toksiska ietekme uz sirds un asinsvadu, centrālo nervu un gremošanas sistēmu, saindēšanās simptomus ar tiem iedala sirds, neiroloģiskos un kuņģa-zarnu trakta gadījumos.

Pirmās akūtas saindēšanās pazīmes, kad tiek uzņemti digitalis preparāti - sirds glikozīdi digoksīns vai digitoksīns - ir kuņģa-zarnu trakta (rodas pēc 2-4 stundām), tai skaitā: pilnīgs apetītes zudums, slikta dūša, vemšana, vēdera krampji un zarnu darbības traucējumi.

Pēc 8-10 stundām parādās kardiovaskulāri simptomi: sirds ritma traucējumi ar priekšlaicīgu sirds kontrakciju; priekškambaru aritmijas; sirds vadīšanas kavēšanās (bradiaritmija); spēcīga, bet lēna sirdsdarbība (bradikardija); ventrikulāra tahikardija līdz fibrilācijai, asinsspiediena pazemināšanās, vispārējs vājums.

Smagos gadījumos ir iespējams stupors, krampji, apjukums, halucinogēns delīrijs, šoks.

Ar hronisku digitalis intoksikāciju tiek novērots reibonis, pastiprināta diurēze, letarģija, nogurums, muskuļu vājums, trīce, redzes traucējumi (skotoma, krāsu uztveres izmaiņas). Var rasties hiperkaliēmija vai hipokaliēmija.

Komplikācijas un sekas

Sirds glikozīdu toksiskā iedarbība var izraisīt letālu aritmiju, priekškambaru plandīšanu un intrakardiālās hemodinamikas pasliktināšanos.

Galvenās atrioventrikulārās elektriskās vadītspējas samazināšanās sekas un komplikācijas izpaužas kā pilnīga  atrioventrikulāra blokāde , kuras rezultātā cilvēks zaudē samaņu un, ja nav sniegta neatliekama medicīniskā palīdzība, nomirst no sirds apstāšanās.

Diagnostika saindēšanās ar sirds glikozīdiem

Diagnoze pamatojas uz neseno sirds glikozīdus saturošu kardiotonisku zāļu pārdozēšanas vēsturi, klīnisko ainu un plazmas kālija līmeņa analīzi. Instrumentālā diagnostika ietver  elektrokardiogrāfiju .

Tā kā pirmajām pazīmēm ir kuņģa-zarnu trakta raksturs, diferenciāldiagnoze tiek veikta līdzīgi kā  akūtas saindēšanās diagnoze . Turklāt ārsti ņem vērā bradikardijas vai vadīšanas traucējumu iespējamību pamatslimības gadījumā, kā arī lietojot citas zāles, piemēram, beta blokatorus.

Lai atšķirtu sirds digitalis glikozīdus no citiem kardioaktīviem glikozīdiem, var veikt laboratorisku pētījumu par  digoksīna saturu asins serumā . Akūta saindēšanās kļūst klīniski acīmredzama, ja digoksīna koncentrācija serumā pārsniedz 2 ng/ml.

Lai gan digoksīna līmenis var palīdzēt apstiprināt diagnozi, digoksīna līmenis serumā slikti korelē ar toksisko iedarbību, un tas jāinterpretē saistībā ar klīniskajiem simptomiem un EKG atradēm.

Profilakse

Ja ir nepieciešams lietot sirds glikozīdus, saindēšanās ar tiem novēršana sastāv no lietošanas režīma un noteiktās devas (dažreiz līdz 60% no letālās devas) ievērošanas. Un arī ņemot vērā visas kontrindikācijas un pacientu nieru funkcionalitāti.

Prognoze

Saindēšanās ar sirds glikozīdiem gadījumos, īpaši akūtās intoksikācijas gadījumos ar digitalis preparātiem, prognoze korelē ar mirstību. Ja kālija līmenis pārsniedz 5 mg-ekv / l, bez antidota ieviešanas, letalitāte var sasniegt līdz 50% gadījumu.