Reimatiskā polimialģija

Polymyalgia rheumatica (PMR) ir reimatiska slimība, kurai raksturīgas sāpes un stīvums kaklā, plecos un gurnos. Šī slimība biežāk sastopama pieaugušajiem, kas vecāki par 50 gadiem. Tas ir iekaisuma stāvoklis, kas saistīts ar paaugstinātu eritrocītu sedimentācijas ātrumu (ESR) un C-reaktīvo proteīnu (CRP). Pacientiem ar reimatisko polimialģiju var pastāvēt līdzās un / vai attīstīties milzu šūnu arterīts (GCA). Daži autori uzskata, ka milzu šūnu arterīts ir tāda paša spektra slimību ārkārtēja izpausme kā reimatiskā polimialģija. PMR pārvaldības problēmas ir pareiza stāvokļa diagnostika un atbilstoša ārstēšana, kas prasa ilgu novērošanas periodu. Šajā rakstā apskatīti reimatiskās polimialģijas cēloņi, patofizioloģija un izpausmes. [1]

Epidemioloģija

Ir konstatēts, ka reimatiskās polimialģijas sastopamība gadā uz 100 000 iedzīvotāju, kas vecāki par 50 gadiem, ir robežās no 58 līdz 96 galvenokārt baltajiem iedzīvotājiem. Saslimstības līmenis palielinās līdz ar vecumu līdz 80 gadiem. [2],  [3]  PMR tiek uzskatīta par otro visbiežāk sastopamo autoimūno iekaisuma reimatisko slimību pēc reimatoīdā artrīta dažās pārsvarā baltajās populācijās. Reimatiskā polimialģija ir daudz retāk sastopama melnādainiem, aziātiem un spāņiem.

Cēloņi reimatiskā polimialģija

Reimatiskās polimialģijas etioloģija nav labi izprotama.

Ģimenes PMR agregācija liecina par ģenētisku noslieci. [4]II klases HLA alēles ir saistītas ar PMR, un starp tām visbiežāk korelētais alēle ir HLA-DRB1 * 04, kas novērota līdz 67% gadījumu. [5]Šķiet, ka ICAM-1, RANTES un IL-1 receptoru ģenētiskajam polimorfismam ir nozīme PMR patoģenēzē dažās populācijās. [6]

Ir saņemti ziņojumi par PMR un GCA biežuma palielināšanos mikoplazmas pneimonijas un parvovīrusa B19 epidēmiju laikā Dānijā, norādot uz iespējamu infekcijas lomu etiopatoģenēzē. [7] Epstein-Barr vīruss (EBV) ir ierosināts arī kā iespējamais reimatiskās polimialģijas izraisītājs. [8]Tomēr vairāki citi pētījumi nav apstiprinājuši infekcijas etioloģijas hipotēzi.[9], [10]

Ir arī ziņojumi par saistību starp PMR un divertikulītu , kas var norādīt uz izmainītas mikrobiotas un hroniska zarnu iekaisuma lomu slimības imūnpatoģenēzē. [11]

Pastāv arī gadījumu sērija iepriekš veseliem pacientiem, kuriem pēc gripas vakcinācijas attīstījās GCA / PMR . [12]Vakcīnas palīgvielas var izraisīt autoimūnas reakcijas, izraisot autoimūnu / iekaisuma adjuvanta izraisītu sindromu (ASIA), kam var būt reimatiskai polimialģijai līdzīgas klīniskās pazīmes.

Pathogenesis

Reimatiskā polimialģija ir slimība, ko izraisa imūnsistēma, un paaugstināti iekaisuma marķieri ir viena no visbiežāk sastopamajām pazīmēm. Šķiet, ka IL-6 ir galvenā loma iekaisuma starpniecībā. [13]Interferons (IFN) var būt sastopams temporālo artēriju biopsijās GCA pacientiem, bet ne PMR pacientiem, kas liecina par lomu arterīta attīstībā. [14]Paaugstināts IgG4 līmenis ir konstatēts PMR pacientiem, bet retāk GCA pacientiem. [15]Tajā pašā pētījumā tika konstatēts to pacientu skaita pieaugums, kuriem bija reimatiskas polimialģijas pazīmes un bez IgG4 līmeņa paaugstināšanās, kuri tika novēroti vienlaikus ar GCA. 

Pacientiem ar reimatisko polimialģiju ir mazāk cirkulējošo B šūnu nekā veseliem pieaugušajiem. Cirkulējošo B šūnu skaits ir apgriezti korelēts ar ESR un CRP. Šis mainītais B šūnu sadalījums var veicināt IL-6 reakciju PMR. [16]  Autoantivielas, kurām ir svarīga loma patoģenēzē, nav reimatiskas polimialģijas pazīme. Pacientiem ar PMR ir samazinājušās Treg un Th1 šūnas un palielinājies TH 17. Šādu  [17]līdzīgu 7. Un 9. Receptoru ekspresija perifēro asiņu monocītos liecina arī par iedzimtas imunitātes lomu patoģenēzē. [18]

Simptomi reimatiskā polimialģija

Polymyalgia rheumatica raksturo simetriskas sāpes un stīvums plecos, kaklā un gūžas joslā un ap to. Sāpes un stīvums ir sliktāki no rīta un arī pēc atpūtas vai ilgstošas neaktivitātes. Bieži ir ierobežots plecu kustības diapazons. Pacienti bieži sūdzas par sāpēm un stīvumu apakšdelmos, gurnos, augšstilbos, augšējā un apakšējā daļā. Simptomi parādās ātri, parasti no vienas dienas līdz 2 nedēļām. Tas ietekmē dzīves kvalitāti, jo sāpes var pasliktināt miegu naktī un ikdienas rutīnu, piemēram, izkāpšanu no gultas vai izkārnījumiem, dušu, matu suku, automašīnas vadīšanu utt.

Sāpes un stīvums, kas saistīti ar reimatisko polimialģiju, visticamāk, ir saistīti ar plecu un gūžas locītavu iekaisumu, un augšējā ekstremitātē - subakromiālo, subdeltoidālo un trohanterisko bursu. [19]  Gandrīz pusei pacientu ir tādi sistēmiski simptomi kā nogurums, savārgums, anoreksija, svara zudums vai zemas pakāpes drudzis. [20]Pastāvīgs drudzis ir reti sastopams reimatiskajā polimialģijā, un tam vajadzētu liecināt par aizdomām par milzu šūnu arterītu.[21]

Ceturtdaļai pacientu artrīta gadījumā perifērās slimības ir izplatītas. Var būt arī citas perifēras pazīmes, piemēram, karpālā kanāla sindroms, ekstremitāšu distālā tūska ar precīzu tūsku un distālais tenosinovīts. Artrīts nesabojā, nedeformē un neattīsta reimatoīdo artrītu. [22]Distālās ekstremitātes pietūkums ar punktveida tūsku ātri reaģē uz glikokortikoīdiem.[23]

Fiziskajā pārbaudē izkliedēts maigums parasti parādās virs pleca bez lokalizācijas konkrētās struktūrās. Sāpes parasti ierobežo pleca aktīvo kustību diapazonu, un, rūpīgi pārbaudot, pasīvo kustību diapazons var būt normāls. Bieži ir arī kakla un gūžas kustību ierobežošana sāpju dēļ. Var būt muskuļu sāpes kaklā, rokās un augšstilbā. Pat ja pacients var sūdzēties par nespecifisku vājumu, muskuļu spēks parasti paliek nemainīgs, rūpīgi pārbaudot.

Milzu šūnu arterīts un reimatiska polimialģija

PMR un GCA ir bieži sastopamas blakusslimības, un 20% PMR pacientu GCA tiks diagnosticēta vēlāk. Milzu šūnu arterīta gadījumā, ko apstiprina biopsija, reimatiskās polimialģijas pazīmes ir līdz 50% gadījumu.

Pētījumā, kurā piedalījās pacienti ar reimatisko polimialģiju ar klasiskiem simptomiem, bet nebija galvaskausa GCA līdzīgu simptomu, PET / CT skenēšana bija pozitīva attiecībā uz lielo asinsvadu vaskulītu 60,7%gadījumu. Iekaisuma sāpes muguras lejasdaļā, iegurņa joslā un izkliedētas sāpes apakšējās ekstremitātēs arī bija pozitīvas PET / CT skenēšanas prognozes šiem pacientiem. [24]Citā pētījumā starp pacientiem, kuriem vajadzīgas lielākas steroīdu devas, vai pacientiem ar netipiskām pazīmēm, piemēram, zemas pakāpes drudzi un svara zudumu, cita starpā, 48% pacientu PET / CT bija liels asinsvadu vaskulīts. Ir konstatēts, ka paaugstinātas CRP vērtības korelē ar lielu asinsvadu vaskulītu. [25]

Pētījumā, kurā tika izvēlēts nejaušs 68 pacientu paraugs ar "tīru" polymyalgia rheumatica, laika artēriju biopsiju histoloģiskā izmeklēšana atklāja iekaisuma izmaiņas tikai trīs pacientiem (4,4%). [26]

Pacientiem ar reimatisko polimialģiju katrā vizītē jāpārbauda pazīmes, kas liecina par milzu šūnu arterītu. Nav ieteicama regulāra temporālās artērijas biopsija. Tādas pazīmes kā jaunu galvassāpju parādīšanās, redzes un žokļa simptomi, sāpīgums un pulsa trūkums temporālajā artērijā, pulsa neesamība perifērijā, iekaisuma marķieru noturība, paaugstināts drudzis un klasisko simptomu refraktivitāte ir satraucoši simptomi, kas būtu jāpieprasa steidzami diagnosticēt milzu šūnu arterītu.

Veidlapas

2012 Provizoriskie polimialģijas reumatikas klasifikācijas kritēriji: Eiropas līgas pret reimatismu / Amerikas reimatoloģijas koledžas kopīga iniciatīva [30]

50 gadus veci un vecāki pacienti ar divpusējām plecu sāpēm un patoloģisku C-reaktīvā proteīna vai ESR koncentrāciju plus vismaz četri punkti (bez ultraskaņas) vai pieci vai vairāk punkti (ar ultraskaņu):

• Rīta stīvums, kas ilgst vairāk nekā 45 minūtes (divi punkti).
• Gūžas sāpes vai ierobežota kustību amplitūda (viens punkts).
• Reimatoīdā faktora vai antivielu pret citrulināto proteīnu trūkums (divi punkti).
• Nav citu vienlaicīgu slimību (viens punkts).
• Ja ir pieejama ultraskaņa, vismaz viens plecs ar subdeltveida bursītu, bicepsa tenosinovītu vai brahiālo sinovītu (aizmugurējo vai paduses); un vismaz viens augšstilba kauls ar sinovītu vai trohanterītu bursītu (viens punkts).
• Ja ir pieejama ultraskaņa, abiem pleciem ar subdeltveida bursītu, bicepsa tendosinovītu vai brahiālo sinovītu (viens punkts).

“Rezultātam = 4 bija 68% jutība un 78% specifiskums, lai diskriminētu visus salīdzinātos subjektus no reimatiskās polimialģijas. Specifiskums bija augstāks (88%), lai atšķirtu plecu stāvokļus no PMR, un zemāks (65%), lai atšķirtu reimatoīdo artrītu no reimatiskās polimialģijas. Ultraskaņas pievienošana, rezultāts = 5, palielināja jutību līdz 66% un specifiskumu līdz 81%. Šie kritēriji nav paredzēti diagnostikas nolūkiem. "[27]

Komplikācijas un sekas

Saskaņā ar dažādiem pētījumiem pacientiem ar reimatisko polimialģiju ir paaugstināts sirds un asinsvadu slimību risks no 1,15 līdz 2,70. Priekšlaicīga ateroskleroze, ko izraisa hronisks iekaisums, ir visticamāk priekšlaicīgas koronāro artēriju slimības cēlonis.[28]

Saikne starp vēzi un reimatisko polimialģiju nav pilnīgi skaidra. [29]Pētījumā par paaugstinātu limfoplazmatītu limfomas risku Waldenstrom makroglobulinēmija tika korelēta ar polymyalgia rheumatica ar OR 2,9.[30]

Pacientiem ar reimatisko polimialģiju ir lielāka iespēja saslimt ar iekaisuma artrītu . Tika konstatēts, ka mazu locītavu sinovīta pazīmes, jaunāks vecums un pozitīva anti-CCP pozitivitāte PMR pacientiem ir saistīta ar iekaisuma artrīta attīstības risku. [31]

Diagnostika reimatiskā polimialģija

Reimatiskās polimialģijas diagnoze ir iespējama tikai pēc citu slimību izslēgšanas, kurām ir līdzīgas klīniskās un laboratoriskās pazīmes (onkopatoloģija, reimatoīdais artrīts utt.).

Laboratorijas pētījumi

Paaugstināts ESR ir bieži sastopams reimatiskās polimialģijas simptoms. ESR virs 40 mm uzskata ievērojams autoru vairākums. [32],  [33]  ESR zem 40 mm / h ir 7-20% pacientu. Pacientiem ar zemu ESR parasti ir mazāk sistēmisku simptomu, piemēram, drudzis, svara zudums un anēmija. Reakcija uz terapiju, atkārtošanās biežums un milzu šūnu arterīta attīstības risks šiem pacientiem ir salīdzināms ar tiem, kuriem ir augsts ESR. [34], [35]C-reaktīvais proteīns arī parasti ir paaugstināts. Viens pētījums atklāja, ka CRP ir jutīgāks slimības aktivitātes rādītājs, un ESR ir labāks recidīva prognozētājs.[36]

Iespējama normocītiskā anēmija un trombocitoze. Dažreiz palielinās aknu enzīmu un jo īpaši sārmainās fosfatāzes līmenis. Seroloģiskie testi, piemēram, antinukleārās antivielas (ANA), reimatoīdais faktors (RF) un anti-citrulināto proteīnu antivielas (Anti-CCP AB), ir negatīvi. Kreatīna fosfokināzes (CPK) vērtība ir normas robežās. 

Vizuālie pētījumi

• Ultraskaņa

Ultraskaņa ir noderīga, lai diagnosticētu un uzraudzītu ārstēšanu, novērtējot subakromiālā / subdeltoidālā bursīta, bicepsa garas galvas tendosinovīta un brahiālā sinovīta pakāpi. Vienā pētījumā trešajā daļā pacientu ar reimatisko polimialģiju tika novērots jaudas doplera (PD) signāls subakromiālajā / subdeltveida bursā. Pozitīvs PD signāls diagnozes noteikšanā korelē ar palielinātu recidīvu biežumu, bet PD rezultātu noturība nekorelēja ar recidīvu / recidīvu. [37]ACR / EULAR PMR 2012 klasifikācijas kritēriji ietver ultraskaņu.

• Magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI)

MRI var palīdzēt diagnosticēt bursītu, sinovītu un tendosinovītu tāpat kā ultraskaņu, taču tas ir jutīgāks pret gūžas un iegurņa jostas izmeklējumu rezultātiem. [38]Iegurņa MRI bieži atklāj divpusējus iegurņa jostas cīpslu periapiskus bojājumus un dažreiz zemas pakāpes gūžas locītavas sinovītu. Šķiet, ka taisnās femorisas proksimālās izcelsmes palielināšanās ir ļoti specifisks un jutīgs atradums.[39]

• Pozitronu emisijas tomogrāfija (PET)

PET skenēšana parāda FDG uzņemšanu plecos, sēžas tuberkulozē, lielākos tročeros, plecu un sternoklavikulārajās locītavās pacientiem ar reimatisko polimialģiju. [40]  PET loma lielo asinsvadu vaskulīta diagnostikā ir aprakstīta tālāk, apspriežot milzu šūnu arterītu.

Diferenciālā diagnoze

Reimatiskajai polimialģijai ir nespecifiskas iezīmes, kas var atdarināt daudzas citas slimības. Citas vienības pirms PMR diagnozes jāizslēdz no pētījuma, ja ir klīniskas aizdomas. Tālāk ir uzskaitītas dažas būtiskas atšķirības.[41]

• Reimatoīdais artrīts.
• Milzu šūnu arterīts.
• Vaskulīts, kas saistīts ar antineutrofilām citoplazmas antivielām (ANCA).
• Iekaisuma miozīts un statīnu izraisīta miopātija.
• Podagra un kalcija pirofosfāta dihidrāta (CPPD) kristālu nogulsnēšanās slimība.
• Fibromialģija
• Pārmērīga lietošana vai deģeneratīvas plecu anomālijas, piemēram, osteoartrīts, rotējošās manšetes tendinīts un cīpslas plīsums, lipīgs kapsulīts.
• Dzemdes kakla slimības, piemēram, osteoartrīts, radikulopātija.
• Hipotireoze
• Obstruktīva miega apnoja.
• Depresija.
• Vīrusu infekcijas, piemēram, EBV, hepatīts, cilvēka imūndeficīta vīruss, parvovīruss B19.
• Sistēmiskas bakteriālas infekcijas, septisks artrīts.
• Vēzis.
• Diabēts.

Prognoze

Kad diagnoze tiek noteikta savlaicīgi un tiek uzsākta atbilstoša ārstēšana, polymyalgia rheumatica ir labvēlīga prognoze. Mirstības līmenis cilvēkiem ar reimatisko polimialģiju būtiski nepalielinās, salīdzinot ar vispārējo populāciju.