Reaktīvais artrīts pieaugušajiem

Reaktīvais locītavu artrīts ir nestrutojoša "sterila" muskuļu un skeleta sistēmas iekaisuma slimība, ko izraisa ekstraartikulāras lokalizācijas infekcijas, galvenokārt uroģenitālā vai zarnu trakta. Līdzās ankilozējošajam spondilītam un psoriātiskajiem locītavu bojājumiem reaktīvais artrīts tiek iekļauts seronegatīvā spondiloartrīta grupā, kas ir saistīta ar sakroiliālo locītavu un mugurkaula bojājumiem.

ICD-10 kods

M02 Reaktīvās artropātijas.

Epidemioloģija

Reaktīvā artrīta epidemioloģiskie pētījumi ir ierobežoti vienotu diagnostikas kritēriju trūkuma, šīs pacientu grupas izmeklēšanas grūtību un ar reaktīvo artrītu saistītu subklīnisku infekciju iespējamības dēļ. Reaktīvā artrīta sastopamība ir 4,6–5,0 uz 100 000 iedzīvotāju. To attīstības maksimums tiek novērots dzīves trešajā desmitgadē. Vīriešu un sieviešu attiecība ir no 25:1 līdz 6:1. Uroģenitālā forma ir daudz biežāk sastopama vīriešiem, bet postenterokolītiskā forma ir vienlīdz izplatīta gan vīriešiem, gan sievietēm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas izraisa reaktīvo artrītu?

Par etioloģiskajiem aģentiem tiek uzskatīti Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Tiek apspriestas dažu Chlamydia pneumoniae un Chlamydia psittaci celmu artrītu izraisošās īpašības. Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae etioloģiskā loma reaktīvā artrīta attīstībā nav pierādīta.

Chlamydia trachomatis tiek uzskatīta par slimības uroģenitālā varianta etioloģisko faktoru. Šis mikroorganisms tiek identificēts 35–69 % pacientu ar reaktīvo artrītu. Hlamīdiju infekcija ir viena no visbiežāk sastopamajām. Eiropā tā ir sastopama aptuveni 30 % seksuāli aktīvo cilvēku. Hlamīdiju sastopamība ir trīs reizes lielāka nekā gonorejas sastopamība. Ir konstatēta skaidra korelācija starp inficēšanās līmeni ar šo mikroorganismu un tādām pazīmēm kā vecums līdz 25 gadiem, riskanta seksuālā uzvedība, mainot partnerus, un perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana.

Hlamīdijas ir etioloģisks faktors ne tikai reaktīvā artrīta, bet arī trahomas, venerālās limfogranulomas, ornitozes un intersticiālas pneimonijas attīstībā. Chlamydia trachomatis, kas veicina slimības uroģenitālā varianta attīstību, ir pieci serotipi (D, E, F, G, H, I, K), un to uzskata par obligātu intracelulāru mikroorganismu, kas tiek pārnests seksuāli. Hlamīdiju infekcija bieži notiek ar izdzēstu klīnisko ainu, tiek konstatēta 2-6 reizes biežāk nekā gonoreja un bieži tiek aktivizēta citas uroģenitālās vai zarnu infekcijas ietekmē.

Vīriešiem tā izpaužas kā ātri pārejošs priekšējais vai pilnīgs uretrīts ar niecīgu gļotu izdalīšanos no urīnizvadkanāla, niezi un dizūriju. Retāk sastopams epididimīts un orhīts, un prostatīts ir ārkārtīgi reti sastopams. Sievietēm novēro cervicītu, vaginītu, endometrītu, salpingītu un salpingooforītu. Hlamīdiju infekciju sievietēm raksturo diskomforts ārējos dzimumorgānos, sāpes vēdera lejasdaļā, gļotaini strutaini izdalījumi no dzemdes kakla kanāla un pastiprināta gļotādas kontakta asiņošana. Hroniskas hlamīdiju infekcijas komplikācijas sievietēm ir neauglība vai ārpusdzemdes grūtniecība. Jaundzimušajam, kura māte ir inficēta ar hlamīdijām, var attīstīties hlamīdiju konjunktivīts, faringīts, pneimonija vai sepse. Turklāt iepriekš minētie Chlamydia trachomatis serotipi var izraisīt folikulāru konjunktivītu, anorektālu bojājumu un perihepatītu. Uroģenitālie simptomi ir vienlīdz izplatīti gan uroģenitālajos, gan postenterokolītiskajos slimības variantos un nav atkarīgi no izraisītāja īpašībām.

Kā attīstās reaktīvais artrīts?

Reaktīvo artrītu pavada etioloģiskā aģenta migrācija no primārās infekcijas perēkļiem uz locītavām vai citiem organisma orgāniem un audiem, veicot mikroorganismu fagocitozi ar makrofāgu un dendrītisko šūnu palīdzību. Dzīvi mikroorganismi, kas spēj dalīties, atrodas sinoviālajā membrānā un cerebrospinālajā šķidrumā. Trigermikroorganismu un to antigēnu noturība locītavu audos noved pie hroniska iekaisuma procesa attīstības. Infekcijas līdzdalību slimības attīstībā apstiprina antivielu noteikšana pret hlamīdiju un zarnu infekcijām, locītavu sindroma attīstības vai saasināšanās saistība ar zarnu un uroģenitālā trakta infekcijas slimībām, kā arī antibiotiku pozitīvā, lai gan ne vienmēr skaidrā, ietekme reaktīvā artrīta ārstēšanā.

Par vienu no galvenajiem reaktīvā artrīta attīstības predisponējošajiem faktoriem tiek uzskatīta HLA-B27 nēsāšana, kas tiek konstatēta 50–80% pacientu. Tā klātbūtne 50 reizes palielina slimības urogēnā varianta iespējamību. Tiek uzskatīts, ka šī gēna producētais proteīns ir iesaistīts šūnu imūnreakcijās, ir baktēriju receptors un tādējādi veicina infekcijas noturību organismā, kā arī tam ir kopīgi antigēni determinanti ar mikrobu peptīdiem un ķermeņa audiem, un rezultātā imūnreakcija ir vērsta ne tikai pret infekcijas izraisītāju, bet arī pret paša organisma audiem. Citi predisponējošie faktori ir nepietiekama, ģenētiski noteikta CD4 T šūnu reakcija uz infekciju, citokīnu ražošanas īpatnības, nepietiekama mikrobu un to antigēnu izvadīšana no locītavas dobuma (neefektīva imūnreakcija), iepriekšēja saskare ar mikrobu antigēniem un locītavu mikrotraumatizācija.

Reaktīvais artrīts: simptomi

Reaktīvā artrīta bieži sastopamie simptomi ir akūta sākšanās, ierobežots skaits iekaisušu locītavu, galvenokārt apakšējās ekstremitātēs, locītavu un aksiālo skeleta bojājumu asimetrija, cīpslu-saišu struktūru iesaistīšanās, ekstraartikulāru izpausmju klātbūtne (aftozs stomatīts, keratoderma, cirkināts balanīts, eritēma nodosums, iekaisīgi acu bojājumi), seronegativitāte saskaņā ar Krievijas Federācijas klasifikāciju, relatīvi labvēlīga gaita ar pilnīgu iekaisuma regresiju, slimības recidīvu iespējamība un dažos gadījumos iekaisuma procesa hroniskums ar lokalizāciju perifērajās locītavās un mugurkaulā.

Reaktīvā artrīta simptomi parādās pēc zarnu vai uroģenitālās infekcijas, un periods no tās sākuma līdz pirmo simptomu parādīšanās brīdim ir no 3 dienām līdz 1,5-2 mēnešiem. Apmēram 25% vīriešu un sieviešu nepievērš uzmanību šīs slimības agrīnajiem simptomiem.

Locītavu bojājumiem raksturīga akūta gaita un ierobežots skarto locītavu skaits. Mono- un oligoartrīts tiek novērots 85% pacientu. Tipisks ir locītavu bojājumu asimetrisks raksturs. Visos gadījumos tiek novēroti apakšējo ekstremitāšu locītavu bojājumi, izņemot gūžas locītavas. Pašā slimības sākumā attīstās ceļa, potītes un metatarsofalangeālo locītavu iekaisums. Vēlāk var attīstīties augšējo ekstremitāšu un mugurkaula locītavu bojājumi. Patoloģiskā procesa iecienītākā lokalizācija ir lielo pirkstu metatarsofalangeālās locītavas, kas novērojamas pusē gadījumu. Retāk tiek konstatēti citu pirkstu metatarsofalangeālo locītavu un starpfalangu locītavu, tarsālo locītavu, potītes un ceļa locītavu bojājumi. Ar šo slimību bieži attīstās viena vai vairāku pirkstu daktilīts, visbiežāk pirmais, veidojoties desveida deformācijai, kas ir periartikulāro struktūru un periostālā kaula iekaisuma izmaiņu rezultāts.

Tarsālo locītavu iesaistīšanās un iekaisuma process pēdu saišu aparātā ātri noved pie izteiktas plakanās pēdas ("gonorejas pēdas") attīstības. Daudz retāk tiek novērota iekaisuma procesa lokalizācija augšējo ekstremitāšu locītavās, iesaistot starpfalangu, metakarpofalangeālās un plaukstas locītavas. Tomēr pastāvīgs šīs lokalizācijas process un jo īpaši locītavu virsmu destrukcijas process netiek novērots.

Viens no reaktīvā artrīta raksturīgajiem simptomiem ir entezopātijas, kas novērojamas katram ceturtajam vai piektajam pacientam. Šis simptoms ir raksturīgs visai spondiloartrīta grupai, bet visspilgtāk tas izpaužas tieši šajā slimībā. Klīnisko entezopātiju pavada sāpes aktīvu kustību laikā skarto entezīšu zonā ar vai bez lokāla pietūkuma.

Tipiskākie varianti ir plantārā aponeiroze (sāpes plantārās aponeirozes piestiprināšanās vietā pie papēža kaula apakšējās virsmas), Ahilleja bursīts, pirkstu desveida deformācija, trohanterīts (sāpes augšstilba kaula lielo trohanteru rajonā, abdukējot gūžu). Entezopātijas gadījumā novēro simfizīta, trohanterīta, priekšējās krūškurvja sindroma klīnisko ainu, ko izraisa sternokostālo locītavu iesaistīšanās.

Iesniegtā locītavu bojājumu klīniskā aina ir raksturīga reaktīvā artrīta akūtai gaitai, tā novērojama slimības pirmajos 6 mēnešos. Hroniskas slimības gaitas, kas ilgst vairāk nekā 12 mēnešus, pazīmes tiek uzskatītas par dominējošo bojājumu lokalizāciju apakšējo ekstremitāšu locītavās un tendenci samazināt to skaitu, palielinoties sakroilīta smagumam, pastāvīgai un ārstēšanai rezistentai entezopātijai.

Slimības sākumā reaktīvā artrīta un aksiālā skeleta bojājuma simptomi, kas atklāti 50% pacientu, izpaužas kā sāpes sakroiliālo locītavu un/vai mugurkaula apakšējās daļas projekcijas zonā, tās kustīguma ierobežojums. Sāpes mugurkaulā pavada rīta stīvumu un paravertebrālo muskuļu spazmas. Tomēr radiogrāfiskās izmaiņas aksiālajā skeletā ir netipiskas, tās konstatētas tikai 20% gadījumu.

Vienpusējs un divpusējs sakroiliīts tiek konstatēts 35–45 % pacientu, tā atklāšanas biežums tieši korelē ar slimības ilgumu. Lai gan raksturīgi ir divpusēji sakroiliālo locītavu bojājumi, bieži tiek novēroti arī vienpusēji bojājumi, īpaši slimības sākumposmā. 10–15 % gadījumu tiek novērots spondilīts, kam raksturīgas radioloģiskas pazīmes asimetrisku sindesmofītu un paraspinālu osifikāciju "lēkājoša" veida lokalizācijas veidā.

Blenorāģiskā keratoderma ir reaktīvā artrīta raksturīgākais ādas simptoms; tai raksturīgi nesāpīgi papuloskvamozi izsitumi, visbiežāk uz plaukstām un pēdām, lai gan tie var būt lokalizēti uz rumpja, ekstremitāšu proksimālajās daļās un galvas ādā. Histoloģiski šāda veida ādas bojājums nav atšķirams no pustulozās psoriāzes. Onihodistrofija ir raksturīga hroniskai gaitai un ietver subunguālu hiperkeratozi, nagu plākšņu krāsas izmaiņas, oniholīzi un onihogrifozi.

Tiek novēroti arī citi reaktīvā artrīta sistēmiski simptomi. Drudzis ir viena no šīs slimības raksturīgajām izpausmēm. Dažreiz tam ir drudžains raksturs, kas atgādina septisku procesu. Var būt anoreksija, svara zudums, paaugstināts nogurums. Sirds bojājumi rodas aptuveni 6–10% pacientu, tie notiek ar niecīgiem klīniskiem simptomiem un parasti tiek atklāti, izmantojot instrumentālas izmeklēšanas metodes. EKG atklāj atrioventrikulāras vadītspējas traucējumus līdz pat pilnīgas atrioventrikulāras ST segmenta novirzes blokādes attīstībai. Iespējams aortīts, kardīts, valvulīts ar aortas nepietiekamības veidošanos. Reti sastopama apikālā plaušu fibroze, adhezīvs pleirīts, glomerulonefrīts ar proteinūriju un mikrohematūriju, nieru amiloidoze, apakšējo ekstremitāšu tromboflebīts, perifērs neirīts, un šīs izmaiņas biežāk tiek atklātas pacientiem ar hronisku gaitu.

Acu bojājumi tiek konstatēti lielākajai daļai pacientu. Konjunktivīts tiek atklāts 70–75 % pacientu. Tas tiek uzskatīts par vienu no agrākajām reaktīvā artrīta pazīmēm un ir iekļauts šīs slimības klasiskajā triādē kopā ar uretrītu un locītavu sindromu. Konjunktivīts var būt vienpusējs vai divpusējs, un to var pavadīt sāpes un dedzināšana acīs, sklēras asinsvadu injekcija. Konjunktivīts, tāpat kā uretrīts, var noritēt ar izdzēstu klīnisko ainu un ilgt ne vairāk kā 1–2 dienas.

Taču tas bieži vien ir ilgstošs un ilgst no vairākām dienām līdz vairākām nedēļām. Akūts priekšējais uveīts ir tipiska spondiloartropātiju izpausme, un tas ir sastopams arī reaktīvā artrīta gadījumā un biežāk nekā Behtereva slimības gadījumā. Parasti akūts priekšējais uveīts ir vienpusējs, tas ir saistīts ar HLA-B27 nēsāšanu un tiek uzskatīts par atkārtotas vai hroniskas slimības gaitas atspoguļojumu, kas noved pie ievērojamas redzes asuma samazināšanās. Var attīstīties keratīts, radzenes čūlas un mugurējais uveīts.

Klasifikācija

Ir divi galvenie reaktīvā artrīta veidi: uroģenitālais un postenterokolītiskais. Slimības uroģenitālajai formai raksturīgi sporādiski slimības gadījumi. Gluži pretēji, postenterokolītiskais reaktīvais artrīts tiek atklāts vienlaikus vairākiem cilvēkiem slēgtās grupās, jauniešu nometnēs; tas ir saistīts ar nelabvēlīgiem sanitārajiem apstākļiem. Šo formu klīniskajās izpausmēs nav būtisku atšķirību.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kā atpazīt reaktīvo artrītu?

Slimības diagnosticēšanai tiek izmantoti klasifikācijas kritēriji, kas pieņemti IV Starptautiskajā reaktīvā artrīta diagnostikas darba konferencē. Izšķir divus galvenos kritērijus.

1. locītavu bojājumu asimetrija, 1-4 locītavu iesaistīšanās un patoloģiskā procesa lokalizācija apakšējo ekstremitāšu locītavās (nepieciešama divu no šīm trim pazīmēm klātbūtne);
2. klīniski izteikta zarnu un uroģenitālā trakta infekcija (enterīts vai uretrīts 1-3 dienas - 6 nedēļas pirms slimības attīstības).

Nelieli kritēriji ietver:

1. laboratoriska uroģenitālās vai zarnu infekcijas apstiprināšana (Chlamydia trachomatis noteikšana urīnizvadkanāla un dzemdes kakla kanāla nokasījumos vai enterobaktēriju noteikšana fekālijās);
2. infekcijas izraisītāja noteikšana sinoviālajā membrānā vai cerebrospinālajā šķidrumā, izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju.

“Noteikts” reaktīvs artrīts tiek diagnosticēts, ja ir divi galvenie kritēriji un atbilstošie mazāk svarīgi kritēriji, un “iespējams” reaktīvs artrīts tiek diagnosticēts, ja ir divi galvenie kritēriji bez atbilstošiem mazāk svarīgiem kritērijiem vai viens galvenais kritērijs un viens no mazāk svarīgiem kritērijiem.

Reaktīvā artrīta laboratoriskā diagnostika

Hlamīdiju infekcijas noteikšanai tiek izmantota tieša imunofluorescences reakcija, kas tiek uzskatīta par skrīninga metodi. Šīs metodes jutība ir 50–90% atkarībā no ārsta pieredzes un elementāro ķermeņu skaita testējamajā paraugā. Papildus tiek izmantota polimerāzes ķēdes reakcija, seroloģiskais pētījums ar sugai specifiskiem trīs imūnglobulīnu klašu antiserumiem un kultivēšanas metode, kas tiek uzskatīta par specifiskāko. Ja kultivēšanas metode ir pozitīva, citi pētījumi, kas norāda uz organisma infekciju, netiek izmantoti. Ja kultivēšanas metodes nav, jebkurās divās reakcijās jāiegūst pozitīvs rezultāts.

Citiem laboratorijas testiem ir maza diagnostiskā vērtība, lai gan tie raksturo iekaisuma procesa aktivitāti. C proteīns (CRP) atspoguļo iekaisuma procesa aktivitāti atbilstošāk nekā ESR. Iespējama leikocitoze un trombocitoze, mērena anēmija. HLA-B27 nēsāšanai ir diagnostiska un prognostiska vērtība. Šis gēns predisponē ne tikai iekaisuma procesa lokalizāciju aksiālajā skeletā, bet ir saistīts arī ar daudzām reaktīvā artrīta sistēmiskām izpausmēm. HLA-B27 izpēte ir ieteicama slimības agrīnas stadijas diagnostikā un indivīdiem ar nepilnīgu Reitera sindromu.

Diagnozes formulējuma piemērs

Formulējot reaktīvā artrīta diagnozi katrā konkrētā gadījumā, jāizceļ forma (uroģenitālā, postenterokolītiskā), procesa raksturs (primārais, recidivējošais); gaitas variants (akūts, ilgstošs, hronisks); uroģenitālā orgāna bojājuma klīniskās un morfoloģiskās īpašības (uretrīts, epididimīts, prostatīts, balanopostīts, cervicīts, endometrīts, salpingīts), redzes orgāns (konjunktivīts, akūts priekšējais uveīts), muskuļu un skeleta sistēma (mono-, oligo-, poliartrīts, sakroilīts, spondilīts, entezopātijas); radioloģiskās īpašības (pēc Steinbrockera), sakroilīts (pēc Kellgrena vai Deila), spondilīts (sindesmofīti, paraspinālas osifikācijas, starpskriemeļu locītavu ankiloze), kustības aparāta aktivitātes pakāpe un funkcionālā kapacitāte.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kāda ir reaktīvā artrīta prognoze?

Reaktīvais artrīts tiek uzskatīts par labvēlīgu lielākajai daļai pacientu. 35% gadījumu tā ilgums nepārsniedz 6 mēnešus, un nākotnē slimības recidīvi netiek novēroti. Vēl 35% pacientu ir atkārtota gaita, un slimības recidīvs var izpausties tikai kā locītavu sindroms, entezīts vai, daudz retāk, sistēmiskas izpausmes. Aptuveni 25% pacientu ar reaktīvo artrītu ir galvenokārt hroniska slimības gaita ar lēnu progresēšanu.

Citos gadījumos slimības smaga gaita tiek novērota daudzu gadu garumā, attīstoties destruktīvam procesam locītavās vai ankilozējošajam spondilītam, ko ir grūti atšķirt no idiopātiska AS. Par nelabvēlīgas prognozes un iespējamās slimības hroniskuma riska faktoriem tiek uzskatīta NPL zema efektivitāte, gūžas locītavu iekaisums, ierobežota mugurkaula kustība, pirkstu zarnu deformācija, oligoartrīts, slimības sākums pirms 16 gadu vecuma, augsta laboratoriskā aktivitāte trīs mēnešus vai ilgāk, kā arī vīriešu dzimums, ekstraartikulāru izpausmju klātbūtne, HLA-B27 nēsāšana, slimības urogēnā forma. Acīmredzot izšķiroša loma slimības gaitā ir ierosinātāju mikroorganismu individuālajām īpašībām. Visretāk atkārtota gaita novērojama tādās slimībās kā jersinioze (līdz 5%), biežāk (līdz 25%) salmoneloze un vēl biežāk (līdz 68%) reaktīvs artrīts, ko izraisa hlamīdiju infekcija.