Hronisks endometrīts

Dzemdes iekšējās gļotādas, endometrija, ilgstošs iekaisums tiek definēts kā hronisks endometrīts.

Epidemioloģija

Progresējoša dzemdes kakla iekaisuma (cervicīta) gadījumā hronisks endometrīts tiek atklāts ar endometrija biopsiju gandrīz 40% sieviešu; vienlaicīgs endometrīts var rasties 70–90% ziņoto olvadu iekaisuma gadījumu.

Saskaņā ar klīnisko statistiku, hronisks endometrīts rodas 3-10% sieviešu, kurām tiek veikta endometrija biopsija patoloģiskas dzemdes asiņošanas dēļ; pacientiem ar gonokoku vai hlamīdiju infekciju 2735% gadījumu ir hronisks endometrīts. Pētījumi liecina, ka hroniska endometrīta izplatība ir aptuveni 10% līdz 11%, pamatojoties uz biopsijām pacientiem, kuriem labdabīgas ginekoloģiskas slimības dēļ veikta histerektomija. [1],[2]

Tiek lēsts, ka hroniska endometrija iekaisuma izplatība neauglīgām sievietēm ir 45%; sievietēm ar ierastu spontānu abortu – 60%; sievietēm, kurām ir bijuši atkārtoti aborti, 68%; un sievietēm ar atkārtotu IVF ( in vitro apaugļošanas ) neveiksmi, 42%. [3],[4]

Pēc ķeizargrieziena - salīdzinot ar maksts dzemdībām - šī slimība rodas 15 reizes biežāk.

Cēloņi Hronisks endometrīts

Galvenie vairuma iekaisīgu dzemdes slimību , tostarp akūta vai hroniska endometrīta , cēloņi ir infekcija. Hroniska endometrīta gadījumā infekciozus dzemdes gļotādas bojājumus var izraisīt A un B grupas streptokoki, Staphylococcus ģints baktērijas; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium un Ureaplasma urealyticum; vienšūņu infekcija - karogveidīgie vienšūņi Trichomonas vaginalis (trichomonādes), intracelulārie parazīti Toxoplasma gondii (toksoplazma) un Herpes simplex vīruss.

Sieviešu iegurņa iekaisuma slimības ginekologi saista ar augošu sieviešu dzimumorgānu infekciju, ko izraisa baktēriju izplatība - maksts un endocervikāls piesārņojums STS (seksuāli transmisīvās slimības), bakteriāla vaginoze vai kolpīts, kā arī caur endocervikālo kanālu (dzemdes kakla kanālu). Tas kļūst iekaisis, tāpēc hronisks endometrīts un cervicīts ( dzemdes kakla iekaisums ) ir etioloģiski saistīti. [5], [6],[7]

Līdzīgi ir saistīti arī dzemdes piedēkļu iekaisums (salpingooforīts) vai hronisks adnexīts un endometrīts. Daudzos gadījumos nav izolēta patogēna, un infekcija tiek uzskatīta par polimikrobu.

Turklāt dzemdību vai pēcdzemdību endometrīts - hronisks endometrīts pēc dzemdībām var rasties ilgstošas ​​dzemdības un pēc ķeizargrieziena. Hronisks endometrīts pēc histeroskopijas (diagnostikas vai operatīvas) var rasties kā infekcijas komplikācija.

Riska faktori

Hronisks endometrīts var būt saistīts ar vairākiem izraisošiem faktoriem, tostarp pastāvīgām infekcijām (īpaši STS), biežu izsmidzināšanu, IUS klātbūtni, atkārtotiem abortiem un dzimumaktu menstruāciju laikā.

Pathogenesis

Veselajā endometrijā, kas sievietes dzīves aktīvās reproduktīvās fāzes laikā pastāvīgi mainās, ir vairākas imūnkompetentas šūnas, tostarp makrofāgi, killer šūnas (NK šūnas vai granulēti limfocīti), B-limfocītu un T-limfocītu apakšpopulācijas (T). - palīgšūnas). Cikla laikā, kad menstruāciju laikā nolobās funkcionālais endometrija slānis, periodiski mainās šo endometrija aizsargšūnu sastāvs un blīvums.[8]

Hroniskā endometrīta formā patoģenēze skaidrojama ar hronisku iekaisuma reakciju uz iekšējās dzemdes gļotādas baktēriju kolonizāciju un tās integritātes traucējumiem - ar pro-iekaisuma citokīnu (tostarp interleikīnu IL-6 un IL-1β) sekrēciju; ķīmisko taktisko citokīnu un ārpusšūnu adhēzijas molekulu ekspresija; makrofāgu aktivizēšana un neitrofilu pieplūdums (polimorfonukleāri leikocīti, kas var tieši iekļūt audos, lai iznīcinātu iebrūkošās baktērijas); un pastiprināta imūnglobulīnu (antivielu) sekrēcija. [9],[10]

Hronisks endometrīts, kas saistīts ar iegurņa infekcijas un iekaisuma slimībām, tiek uzskatīts par plazmas šūnu endometrītu ar limfocītu plazmocītu, plazmas šūnu, kurām ir svarīga loma adaptīvajā imūnreakcijā, jo tās spēj izdalīt imūnglobulīnus, uzkrāšanos skartajā endometrijā.

Simptomi Hronisks endometrīts

Lai gan hronisks endometrīts var izraisīt patoloģisku dzemdes asiņošanu un starpmenstruālo asiņošanu, gandrīz trešdaļā gadījumu pacientiem nav simptomu.[11]

Pirmās netiešās hroniskā endometrīta pazīmes var arī nebūt vai izpausties ar vispārēju diskomfortu iegurnī un pašsajūtas pasliktināšanos, uz ko pacienti nekoncentrējas.

Šī slimība var izraisīt vēdera uzpūšanos, dispareūniju (sāpīgas sajūtas dzimumakta laikā).

Izdalījumi hroniska endometrīta gadījumā leikorejas (baltu) veidā, smagos gadījumos strutaini izdalījumi no maksts. Un sāpes hroniska velkama vai sāpoša rakstura endometrīta gadījumā vēdera lejasdaļā vai iegurnī.

Ja ir hroniska endometrīta saasināšanās, simptomatoloģija kļūst izteiktāka: var būt temperatūras paaugstināšanās drudža veidā, pastiprinātas sāpes un izdalījumi (kas var būt serozi-strutojoši).

Iekaisuma procesa intensitāte var būt dažāda, un tā pakāpes (noteiktas ar endoskopisku diagnozi vai ievainoto audu parauga histoloģisku izmeklēšanu) ir aprakstītas šādi:

• hronisks neaktīvs endometrīts;
• minimāls hronisks endometrīts;
• hronisks vājas aktivitātes endometrīts, gauss vai hronisks vājš endometrīts;
• vidēji aktīvs hronisks endometrīts;
• Hronisks aktīvs endometrīts vai smags hronisks endometrīts.

Hronisks endometrīts un grūtniecība

Pēc ekspertu domām, ir problemātiski dzemdēt bērnu ar hronisku endometrītu, jo šī slimība noved pie neparedzētas grūtniecības. Tas ir saistīts ar to, ka samazinās mātes ķermeņa imūnsistēmas spēja pieņemt zigotu un embriju, jo ar hronisku endometrija iekaisumu tā gļotādas epitēlijā tiek traucēta NK-šūnu (dabisko killer šūnu) līdzsvars. Traucēts: ņemot vērā CD56-limfocītu samazināšanos, kas ražo imūnregulācijas citokīnus, palielinās citotoksisko CD16-limfocītu skaits. Vēl viens faktors ir morfoloģiskas izmaiņas endometrija struktūrā, kā rezultātā tiek traucēti apaugļotās olšūnas ievadīšanas mehānismi tajā.

Grūtniecība pēc hroniska endometrīta - tas ir, pēc tā efektīvas ārstēšanas - ir iespējama, un, ja tiek atjaunota normāla endometrija reproduktīvā funkcija, pregravidāra sagatavošanas procesā sievietes noved pie dzemdībām.

Starp citu, hronisks endometrīts ir jāārstē pirms IVF: neārstēta dzemdes iekaisuma slimība samazina šīs procedūras izdošanās iespējamību, kā arī var izraisīt augļa intrauterīnās infekcijas un priekšlaicīgas dzemdības.[12]

Veidlapas

Lai gan šai dzemdes iekaisuma slimībai nav vienotas klasifikācijas, ginekologi izšķir vairākus hroniska endometrija iekaisuma veidus.

Pēc dzemdes iekšējās gļotādas iesaistīšanās pakāpes iekaisuma procesā izšķir fokusa hronisku endometrītu (ierobežotu vai lokalizētu) un plaši izplatītu vai hronisku difūzu endometrītu.

Ja izraisītājs izraisa nelielu iekaisumu un lielākajai daļai pacientu nav nozīmīgu simptomu vai ir nespecifiskas klīniskas izpausmes, tiek noteikts hronisks nespecifisks endometrīts.

Palielināta plazmas šūnu dalīšanās ar to skaita palielināšanos raksturo hronisks proliferatīvs endometrīts. Bet iekaisuma procesa dēļ hroniskā endometrīta gadījumā tiek bojāts proliferatīvais endometrijs. Proliferatīvais endometrijs tiek saukts, kad veselīgā dzemdes iekšējā gļotāda noteiktā menstruālā cikla periodā gatavojas apaugļotas olšūnas pievienošanai. Endometrīta gadījumā tiek traucēta endometrija proliferatīvā funkcija, kā rezultātā rodas asiņošana un tiek traucēti apstākļi, kādos var iestāties grūtniecība.

Hronisku hiperplastisku endometrītu pavada endometrija polipozes formas hiperplāzija, bet hipertrofisku - iekšējās dzemdes gļotādas gļotādas epitēlija aizaugšanu. Hronisku endometrija iekaisumu, ko izraisa Mycobacterium tuberculosis, sauc par hronisku granulomatozo endometrītu.

Ņemot vērā to, ka gandrīz 15% gadījumu hroniska endometrīta cēlonis paliek nenoskaidrots, tiek atpazīts arī hronisks autoimūns endometrīts, kas var būt hroniska iekaisuma pārvēršanās par autoimūnu slimību rezultāts. Viena šīs transformācijas versija ir balstīta uz faktu, ka T-limfocītu izraisītām iekaisuma reakcijām ir svarīga loma autoimūnu slimību attīstībā, izmantojot adaptīvās imūnsistēmas T-palīgu (Th) šūnu reakcijas, kas ietver Th1, Th2. Un Th17 limfocīti.

Komplikācijas un sekas

Hronisks endometrīts un neauglība ir nopietna problēma: iekaisums izraisa ne tikai endometrija struktūras izmaiņas, bet arī tā endokrīno disfunkciju, kas negatīvi ietekmē embrija implantāciju un var būt neauglības vai pastāvīgas grūtniecības neesības cēlonis .[13]

Starp hroniska endometrija iekaisuma komplikācijām tiek atzīmēti arī asinsrites traucējumi dzemdes asinsvados un iegurņa asinsvadu baseinā, menstruālā cikla traucējumi, hroniskas iegurņa sāpes, olnīcu un olvadu iekaisums, gļotādas fibrozes attīstība un intrauterīnās sinekijas veidošanās. (saaugumi).

Smagos gadījumos iegurņa peritonīts (ģeneralizēta iegurņa orgānu infekcija), dzemdes vai iegurņa abscesa veidošanās, septicēmija .

Diagnostika Hronisks endometrīts

Laboratorijas testi hroniska endometrija iekaisuma diagnosticēšanai ietver asins analīzes (kopā, C-reaktīvā proteīna noteikšanai, antivielām), maksts uztriepes bakterioloģisko analīzi un maksts izdalījumu mikroskopisko izmeklēšanu. Lai gan augšupejošo patogēnu pārbaude tiek uzskatīta par problemātisku, jo ir ievērojama maksts mikroorganismu masa.

Diagnostikas standarts ir endometrija biopsija : biopsijas parauga histoloģija nosaka iekšējās dzemdes gļotādas biezumu noteiktā olnīcu-menstruālā cikla fāzē un atklāj tās iekaisuma netiešās pazīmes vismaz vienas plazmas šūnas klātbūtnes veidā. (diferencēts leikocītu B-limfocīts) un vairāk nekā pieci neitrofīli redzes laukā endometrija virspusējā epitēlijā.[14]

Tiek veikta arī hroniska endometrīta imūnhistoķīmiskā diagnostika, kas reproduktīvās medicīnas ietvaros tiek definēta kā hroniska endometrīta IHC izmeklējums. Šī metode ļauj noteikt specifiskus hroniska endometrīta imūnhistoķīmiskos marķierus: plazmas šūnu CD 138 un dabisko killer šūnu - NK-šūnu CD 56 klātbūtni dzemdes gļotādā. [15],[16]

Nepieciešama instrumentālā diagnostika. Hronisku endometrītu ir grūti diagnosticēt ar iegurņa un dzemdes ultraskaņu , kā arī ar transvaginālu ultraskaņu, lai gan eksperti atzīmē tādas hroniska endometrīta atbalss pazīmes kā: hiperehogēni endometrija plankumi, virspusēja gļotādas epitēlija biezuma samazināšanās vai asinhrona ar fāzi. Menstruālā cikla endometrija sabiezējums, Ašermana sindroms - intrauterīnās sinekijas (saaugumi), eksudāta klātbūtne un asiņu uzkrāšanās dzemdes dobumā.

Menstruālā cikla proliferatīvajā fāzē tiek veikta diagnostiskā histeroskopija , kas ļauj noteikt hroniska endometrīta morfoloģiskās pazīmes: virspusējas edematozas endometrija izmaiņas; fokusa hiperēmija; ar endometriju pārklāti atsevišķi vai difūzi vaskularizēti gļotādas izciļņi (ko sauc par mikropolipiem) - ar iekaisuma šūnu (limfocītu, plazmas šūnu. Eozinofīlo) uzkrāšanos; palielināts stromas blīvums ar vārpstveida šūnām un iekaisuma infiltrācija ar plazmacītiem. [17], [18]Pat salīdzinot ar hroniska endometrīta histoloģisko diagnozi, šķidrā histeroskopija uzrādīja ļoti augstu diagnostikas precizitāti (93,4%). [19],[20]

Diferenciāldiagnoze izšķir:

• Endometrija hiperplāzija un hronisks endometrīts;
• Endometrija polips un hronisks endometrīts;
• Dzemdes adenomioze un hronisks endometrīts;
• hronisks endometrīts un endometrioze (endometrioīda slimība) .

Endometrīts jādiferencē arī ar miometrītu un endomiometrītu (iekaisuma izplatīšanās uz dzemdes sieniņas muskuļu slāni); endoparametrīts - infekciozs iekaisums, kas ietver apkārtējos dzemdes audus; pirmsvēža dzemdes hiperplastiska polipoze.[21]

Profilakse

Lai novērstu dzemdes gļotādas infekciozos bojājumus, ir jāpasargājas no STS, izmantojot barjeras kontracepcijas līdzekļus; pēc iespējas agrāk ārstēt seksuāli transmisīvās infekcijas, kā arī sieviešu reproduktīvās sistēmas orgānu slimības.

Prognoze

Vairumā gadījumu (60% līdz 99%) hronisks endometrīts tiek izārstēts ar antibiotikām, bet, ja endometrija iekaisums ir ilgstošs, nevar izslēgt ļaundabīgo audzēju iespējamību. Ķeizargrieziena rezultātā 25 reizes palielinās ar endometrītu saistītā mirstība.[24]