Endometrija biopsija: indikācijas un procedūra

Endometrija biopsija ir neliela dzemdes gļotādas parauga noņemšana mikroskopiskai analīzei. Mūsdienās uzsvars ir pārcelts uz biroja aspirācijas biopsiju ar plānu, vienreiz lietojamu vadstiepli un mērķtiecīgu biopsiju histeroskopijas laikā, jo tās uzlabo precizitāti un samazina lokalizētu bojājumu nepamanīšanas iespējamību. "Aklās" dzemdes kakla paplašināšanas un kuretāžas loma ir kļuvusi ierobežotāka un rezervētāka. [1]

Reālajā praksē metodes izvēle ir saistīta ar klīnisko problēmu. Ja ir aizdomas par asiņošanas perēkļiem, piemēram, polipu vai submukozālu limfmezglu, ieteicama diagnostiskā histeroskopija ar vienlaicīgu mērķtiecīgu audu paraugu ņemšanu. Tas ļauj problēmu "vizualizēt", nevis pieņemt, pamatojoties uz netiešām pazīmēm. [2]

Difūzu gļotādas izmaiņu, piemēram, aizdomām par pirmsvēža procesiem, gadījumā biroja aspirācijas biopsija joprojām ir pirmās izvēles metode, pateicoties tās pieejamībai, ātrumam un augstajai diagnostiskajai ražai, pareizi atlasot pacientus. Tomēr, ja rezultāts ir negatīvs un simptomi saglabājas, nepieciešama vizuālā histeroskopija. [3]

Pēcmenopauzes periodā sākotnējais solis parasti ietver transvaginālu ultraskaņu un endometrija biezuma novērtēšanu. Plašos pārskatos ir apstiprināts 4 milimetru slieksnis pacientiem ar asiņošanu, un to izmanto kā vadlīnijas, lai pieņemtu lēmumu par turpmāku audu paraugu ņemšanu. Ja asiņošana turpinās vai vizualizācija ir neapmierinoša, ir nepieciešama histoloģiska pārbaude, vēlams, mērķtiecīga. [4]

1. tabula. Galvenās endometrija novērtēšanas metodes: kur ir stiprās puses

Metode	Ko tas dara?	Stiprās puses	Ierobežojumi	Kad dot priekšroku
Biroja aspirācijas biopsija	Audu savākšana ar plānu vadotni caur dzemdes kaklu	Ātri, bez anestēzijas, augsta vērtība difūzās patoloģijas gadījumā	Tas var nepamanīt uguni	Pirmās izvēles līdzeklis patoloģiskas asiņošanas gadījumā daudziem pacientiem
Histeroskopija ar mērķtiecīgu biopsiju	Dzemdes dobuma izmeklēšana un mērķtiecīga paraugu ņemšana	Iespējama visaugstākā precizitāte perēkļu noteikšanai, vienpakāpes minimāli invazīva terapija	Nepieciešams aprīkojums un apmācība	Aizdomas par polipu, submukozālu limfmezglu, neinformatīva iepriekšēja biopsija
Dzemdes kakla paplašināšana un kiretāža	Gļotādas "aklā" skrāpēšana	Pieejams tur, kur nav alternatīvu	Zema jutība pret perēkļiem	Rezerves izveide, ja mērķa metodes nav pieejamas, vai atkārtots mēģinājums pēc neveiksmīgas aspirācijas [5]

Indikācijas: kam un kad tas tiek parakstīts?

Reproduktīvā vecuma sievietēm ar patoloģisku dzemdes asiņošanu gļotādas biopsija ir indicēta kā primārais tests, sākot no aptuveni 45 gadu vecuma. Jaunākā vecumā biopsija ir indicēta tādu riska faktoru gadījumos kā ilgstoša estrogēna iedarbība bez progesterona līdzsvara, zāļu terapijas neveiksme vai pastāvīgi simptomi. Šī pieeja paātrina pirmsvēža izmaiņu atklāšanu. [6]

Pacientēm ar stiprām menstruācijām nav ieteicams veikt "aklo" audu paraugu ņemšanu bez vizuālas kontroles. Ja anamnēze un izmeklēšana liecina par intrauterīnu cēloni, priekšroka dodama diagnostiskajai histeroskopijai ar mērķtiecīgas biopsijas iespēju. Tas samazina polipu nepamanīšanas risku un ietaupa laiku pirms ārstēšanas. [7]

Pēcmenopauzes periodā ultraskaņas izmeklēšana ir piemērota pie pirmās asiņošanas epizodes. Ja endometrija biezums nepārsniedz 4 milimetrus un asiņošana neatkārtojas, invazīva testēšana bieži vien nav nepieciešama. Ja biezums ir lielāks par 4 milimetriem, vizualizācija ir slikta vai asiņošana turpinās, ir indicēta audu paraugu ņemšana, un mērķtiecīga paraugu ņemšana ir informatīvāka. [8]

Tamoksifēns, aptaukošanās, policistisko olnīcu sindroms, iepriekšēja ārstēšanas neveiksme un neregulāra starpmenstruālā asiņošana ir paaugstināta riska pazīmes, kuru dēļ biopsija tiek veikta biežāk un kopā ar histeroskopiju. Tas palīdz izvairīties no kavēšanās pirmsvēža un vēža diagnostikā. [9]

2. tabula. Kad biopsija ir prioritāte

Situācija	Kāpēc tas ir svarīgi?	Ieteicamais ceļš
Vecums aptuveni 45 gadi un vairāk ar patoloģiskas asiņošanas anamnēzi	Pirmsvēža risks palielinās līdz ar vecumu.	Biopsija kā pirmās izvēles tests
Jauns vecums ar riska faktoriem un pastāvīgiem simptomiem	Pirmsvēža stāvoklis ir iespējams, ilgstoši lietojot estrogēnus.	Biopsija pēc alternatīvu apspriešanas
Stipras menstruācijas ar aizdomām par intrauterīnu cēloni	Liels polipu un mezgliņu īpatsvars	Histeroskopija ar mērķtiecīgu biopsiju
Pēcmenopauzes asiņošana un endometrija biezums pārsniedz 4 milimetrus	Lielāka nozīmīgas patoloģijas varbūtība	Audu paraugu ņemšana, vēlams, mērķtiecīga [10]

Gatavošanās procedūrai un tās norise

Pirms procedūras ārsts izslēdz grūtniecību, novērtē medikamentus, kas ietekmē asins recēšanu, un izskaidro alternatīvas un paredzamos ieguvumus no šīs konkrētās metodes. Viņi pārrunā sajūtas, ilgumu, iespējamās krampjus un pēcprocedūras vadlīnijas, kā arī komplikāciju pazīmes, kurām nepieciešama tūlītēja uzmanība. Šī diskusija mazina trauksmi un uzlabo toleranci. [11]

Sāpju mazināšana tiek pielāgota individuāli. Efektīvas iespējas ir nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL), ko ievada 30–60 minūtes pirms vizītes, dzemdes kakla lokāla anestēzija, izmantojot paracervikālu blokādi, un, ja nepieciešams, īslaicīga sedācija. Mērķis ir atbilstošs komforts bez pārmērīga piepūles. [12]

Regulāra dzemdes kakla sagatavošana ar misoprostolu pirms biroja biopsijas sievietēm, kuras nav grūtnieces, kontrolētos pētījumos nav uzrādījusi nekādu ieguvumu un ir saistīta ar biežākām pirms procedūras notiekošām blakusparādībām. Misoprostols ir indicēts smagas dzemdes kakla stenozes gadījumā un kā daļa no sagatavošanās histeroskopijai, ņemot vērā vecumu un procedūras mērķus, taču tas nav obligāts visiem. [13]

Profilaktiskas antibiotikas pirms diagnostiskās biopsijas sievietēm, kuras nav grūtnieces, parasti nav nepieciešamas, jo infekcijas risks ir zems un pētījumi nav pierādījuši ieguvumus no regulāras lietošanas. Izņēmumi attiecas uz citām procedūru kategorijām, bet ne uz tipisku endometrija biopsiju birojā. [14]

3. tabula. Mini kontrolsaraksts pirms procedūras

Rindkopa	Kāpēc tas ir nepieciešams?
Izslēdziet grūtniecību	Absolūtas kontrindikācijas diagnostiskajai biopsijai
Novērtējiet zāles, kas ietekmē koagulāciju	Asiņošanas uzraudzības un profilakses plāns
Apspriediet sāpju mazināšanu	Sāpju un trauksmes mazināšana
Apsveriet indikācijas dzemdes kakla sagatavošanai	Noderīga dzemdes kakla stenozes un histeroskopijas gadījumā
Sniedziet atgādinājumu ar komplikāciju pazīmēm	Savlaicīga palīdzības meklēšana [15]

Kad labāk izvēlēties histeroskopiju un citas alternatīvas?

Diagnostiskā histeroskopija nodrošina vizuālu kontroli un ļauj precīzi paņemt audu paraugus no aizdomīgas vietas. Polipu un submukozālu mezgliņu gadījumā šī ir izvēles metode, jo "akla" biopsija šādos gadījumos var būt neinformatīva. Histeroskopijas izvēle samazina atkārtotu procedūru skaitu. [16]

Salīdzinošie pētījumi apstiprina, ka mērķtiecīga biopsija histeroskopijas laikā ir jutīgāka gan par biroja aspirāciju, gan aklo kuretāžu, lai gan visām trim metodēm ir augsta specifiskums. Tas ir īpaši nozīmīgi fokālās hiperplāzijas un mazu polipu gadījumā [17].

Ja aspirācijas biopsijas rezultātā iegūtais materiāls ir nepietiekams, pieeja ir atkarīga no klīniskās situācijas: pacientēm pēcmenopauzes periodā neinformatīvu rezultātu līmenis ir lielāks, tāpēc vizuālā kontrole bieži tiek izvēlēta nekavējoties. Šī pieeja samazina diagnozes noteikšanas kavēšanos. [18]

Recidivējošas pēcmenopauzes asiņošanas gadījumos, pat ar plānu endometriju, joprojām ir nepieciešama histoloģiskā pārbaude, jo neliela daļa audzēju ir iespējami jebkurā biezumā. Ir svarīgi neaprobežoties tikai ar vienu biezuma parametru. [19]

4. tabula. Kam nekavējoties jāpiesaka histeroskopija

Klīniska norāde	Pamatojums	Ko darīt
Aizdomas par intrauterīnu bojājumu, pamatojoties uz anamnēzi vai ultraskaņu	Zems "aklo" metožu informācijas saturs	Diagnostiskā histeroskopija ar mērķtiecīgu biopsiju
Nepietiekams materiāls pēc aspirācijas biopsijas	Būtiskas patoloģijas nepamanīšanas risks	Mēģiniet vēlreiz vizuāli kontrolējot
Pastāvīga asiņošana pēcmenopauzes periodā	Neliels, bet reāls risks pat ar plānu endometriju	Ar redzi vadīta verifikācija
Tamoksifēna lietošana simptomu laikā	Netipisks gļotādas attēls	Histeroskopija kā prioritāte [20]

Diagnostikas precizitāte: ko rāda dati

Mūsdienu metaanalīzes pierāda aspirācijas biopsijas un dzemdes kakla paplašināšanas ar kuretāžu augsto precizitāti endometrija vēža noteikšanā, taču mērķtiecīga biopsija histeroskopijas laikā biežāk atklāj fokālos bojājumus un retāk nepamana polipus un fokālo hiperplāziju. Tas izskaidro pāreju uz vizuālu pārbaudi [21].

Klasiskie pētījumi un jauni salīdzinājumi apstiprina, ka aspirācijas biopsija ir ļoti jutīga vēža un atipiskas hiperplāzijas diagnosticēšanai, bet mazāk jutīga polipu diagnosticēšanai. Secinājums ir vienkāršs: negatīva aspirācijas biopsijas rezultāts neizslēdz histeroskopiju pastāvīgas fokālās patoloģijas gadījumā. [22]

Nepietiekams audu tilpums ir bieži sastopama problēma, īpaši pēc menopauzes. Lielos pētījumos neinformatīvo atbilžu īpatsvars menopauzes pacientiem sasniedz aptuveni vienu trešdaļu, tāpēc ir jāplāno atkārtota audu savākšana vizuālas vadības apstākļos. [23]

Spēcīgu menstruāciju gadījumos ieteikumos uzsvērts, ka "aklā" audu paraugu ņemšana neuzlabo diagnostiku un to nevajadzētu izmantot kā atsevišķu rīku. Vizuāla kontrole procedūras laikā sniedz lielāku labumu un samazina atkārtotu procedūru skaitu. [24]

5. tabula. Precizitātes salīdzinājums atbilstoši apsekojuma datiem

Metode	Endometrija vēža gadījumā	Fokālās hiperplāzijas un polipu gadījumā	Komentārs
Histeroskopija ar mērķtiecīgu biopsiju	Ļoti augsta jutība un specifiskums	Labāka perēkļu noteikšana	Izvēlētā metode, ja ir aizdomas par bojājumu
Aspirācijas biopsija	Augsta precizitāte difūzās patoloģijas noteikšanai	Dod ceļu fokusiem	Pirmā rinda tipiskām indikācijām
Dzemdes kakla paplašināšana un kiretāža	Salīdzināma precizitāte vēža gadījumā, bet "akla" daba	Trūkstošie perēkļi ir biežāk sastopami	Rezervēt, ja nav tēmēšanas iespējas [25]

Kontrindikācijas un drošība

Absolūtas kontrindikācijas ir grūtniecība, akūta iegurņa iekaisuma slimība, akūtas dzemdes kakla vai maksts infekcijas, smagi asinsreces traucējumi, diagnosticēts dzemdes kakla vēzis un informētas piekrišanas trūkums. Šie stāvokļi vispirms ir jānovērš, pirms tiek pieņemts lēmums par audu savākšanu. [26]

Relatīvās kontrindikācijas ir smaga dzemdes kakla stenoze, smaga aptaukošanās un anatomiskas īpatnības, kas sarežģī piekļuvi. Lēmums tiek pieņemts individuāli, izvēloties saudzīgas un mērķtiecīgas metodes, kā arī atbilstošu sāpju mazināšanu. [27]

Visbiežāk sastopamie simptomi pēc procedūras ir krampjveida sāpes un neliela asiņošana vairākas dienas. Brīdinājuma pazīmes ir pastiprinātas sāpes, drudzis, stipra asiņošana, drebuļi un nepatīkama smaka — ja tas notiek, nepieciešama tūlītēja novērtēšana. [28]

Nopietnas komplikācijas ir reti sastopamas un ietver dzemdes perforāciju, infekciju, smagu asiņošanu un vazovagālas reakcijas. Perforācijas risks ir lielāks pacientēm pēcmenopauzes periodā un personām ar sarežģītu anatomiju; to samazina, izmantojot smalkus instrumentus un vizuālu vadību. [29]

6. tabula. Endometrija biopsijas kontrindikācijas

Kategorija	Piemēri
Absolūts	Grūtniecība, akūtas iegurņa orgānu iekaisuma slimības, akūtas dzemdes kakla un maksts infekcijas, smaga koagulopātija, dzemdes kakla vēzis, piekrišanas trūkums
Radinieks	Smaga dzemdes kakla stenoze, smaga aptaukošanās, nelabvēlīga anatomija, smaga trauksme un zems sāpju slieksnis [30]

Pēcmenopauzes asiņošana: lēmumu pieņemšanas algoritms

Transvagināla ultraskaņa ir ērta sākumpunkta metode: endometrija biezums 4 milimetri vai mazāk ar vienu asiņošanas epizodi parasti ir saistīts ar ārkārtīgi zemu vēža risku. Ja biezums ir lielāks par 4 milimetriem, vizualizācija ir nepilnīga vai ir atkārtota asiņošana, ir indicēta histoloģiska pārbaude. [31]

Jaunākās atsauksmes apstiprina 4 milimetru sliekšņa noturību kā drošu izslēgšanas noteikumu simptomātiskām pacientēm pēcmenopauzes periodā, lai gan klīniskie lēmumi vienmēr ir individuāli, un jaunākajās publikācijās ir apspriestas rasu atšķirības ultraskaņas precizitātē. Tas uzsver, cik svarīgi nav paļauties uz vienu testu. [32]

Ja biroja aspirācijas biopsijas laikā divas reizes neizdodas iegūt pietiekamu materiāla daudzumu, nākamais solis ir histeroskopija ar mērķtiecīgu paraugu ņemšanu. Šī pieeja samazina neievēroto paraugu skaitu un paātrina pāreju uz ārstēšanu apstiprinātas patoloģijas gadījumos. [33]

Pacientiem, kuri lieto tamoksifēnu, ultraskaņas izmeklējumā redzamā “cistiskās” gļotādas parādība var maskēt bojājumus, tāpēc vizuāla uzraudzība un audu paraugu ņemšana ir ieteicama aktīvāk nekā citu asiņošanas iemeslu gadījumā. [34]

7. tabula. Pēcmenopauzes asiņošanas algoritms

Solis	Risinājums	Nākamie soļi
Ultraskaņa: biezums līdz 4 mm, viena epizode	Zema nozīmīgas patoloģijas varbūtība	Novērošana ar norādījumiem par atgriešanos recidīva gadījumā
Biezums lielāks par 4 mm vai slikta redzamība	Nepieciešama verifikācija	Biopsija, vēlams mērķtiecīga
Asiņošana atkārtojas jebkurā biezumā	Risks joprojām pastāv	Biopsija un histeroskopija
Tamoksifēna lietošana un simptomi	Paaugstināta modrība	Diagnostiskā histeroskopija ar biopsiju [35]

Komplikācijas un kā tās mazināt

Visbiežāk sastopamās diskomforta pazīmes ir krampji un īslaicīga smērēšanās. Tās parasti pāriet pašas no sevis un ir vieglāk panesamas, profilaktiski lietojot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus un vietējo anestēziju. Pacientam iepriekš tiek sniegti skaidri norādījumi par jebkādām diskomforta pazīmēm. [36]

Dzemdes perforācija ir reta komplikācija, taču risks palielinās, sarežģījoties anatomijai un pēcmenopauzes periodā. Ja rodas aizdomas, visi instrumenti tiek izņemti, stāvoklis tiek novērtēts un tiek pieņemts lēmums par novērošanu vai ķirurģisku korekciju. Histeroskopija ar īpaši smalkiem instrumentiem un saudzīgu tehniku samazina risku. [37]

Infekcijas pēc diagnostiskās biopsijas sievietēm, kas nav grūtnieces, ir reti sastopamas. Kā apstiprina vadlīniju un novērojumu datu pārskats, parastās antibiotikas nemazina iekaisuma risku un nav ieteicamas. Izņēmumi attiecas uz citām intervenču kategorijām. [38]

Dzemdes kakla un dzemdes dobuma manipulāciju laikā ir iespējamas vazovagālas reakcijas. Medicīnas komanda ir gatava tās pārvaldīt, un iepriekšēja diskusija par trauksmi, saudzīgu tehniku un atbilstošu sāpju mazināšanu samazina epizodes iespējamību. [39]

8. tabula. Komplikācijas un to profilakse

Komplikācija	Kā novērst
Sāpes un spazmas	Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi iepriekš, vietēja anestēzija
Perforācija	Smalki instrumenti, bez liekas piepūles, vizuāla kontrole
Infekcija	Izvairieties no nevajadzīgas antibiotiku lietošanas un ievērojiet aseptisku tehniku
Vazovagāla reakcija	Ērta vide, soļu skaidrojums, gatavība piestātnei [40]

Ko darīt, ja "materiāls ir nepietiekams"?

Nepietiekams audu tilpums rodas ievērojamai daļai pacientu, īpaši pēc menopauzes. Riska faktori ir vecums, anatomiskās īpatnības, vienlaicīgi esoši miomas, iepriekš veiktas dzemdes kakla operācijas un ievērojama trauksme. Šo faktoru izpratne palīdz iepriekš plānot saudzīgāku un precīzāku stratēģiju. [41]

Ja atbilde "nav pietiekama diagnozei" tiek iegūta uz pastāvīgu simptomu fona, procedūra tiek atkārtota vizuālā kontrolē, apvienojot diagnostiku ar iespējamu minimāli invazīvu iejaukšanos. Šis solis samazina neveikto testu skaitu un paātrina ārstēšanas ceļu. [42]

Pēcmenopauzes periodā neinformatīvi mēģinājumi ir biežāk sastopami, tāpēc šajā grupā histeroskopijas slieksnis ir zemāks. Atkārtotas asiņošanas gadījumos, pat ar plānu endometriju, joprojām ir nepieciešama ultraskaņas pārbaude. [43]

Reproduktīvā vecuma sievietēm bez riska faktoriem var apsvērt atkārtotu aspirāciju; tomēr pastāvīgas bojājuma klīniskās pazīmes liecina par labu histeroskopijai. Šī pakāpeniskā pieeja samazina nevajadzīgas iejaukšanās un veicina precīzu diagnozi. [44]

9. tabula. "Nepietiekama materiāla" risks un rīcības plāns

Situācija	Nepietiekamas atbildes risks	Ieteikums
Menopauze	Virs vidējā līmeņa	Plānojiet vizuālo pārbaudi atkārtota mēģinājuma laikā
Vienlaicīgas fibroids, rētas pēc ķeizargrieziena	Palielināts	Individuāla instrumenta un anestēzijas izvēle
Smaga trauksme un hroniskas sāpes	Palielināts	Gatavošanās sāpju mazināšanai un atbalstam
Jauns vecums bez riska faktoriem	Zem vidējā līmeņa	Atkārtota aspirācija ir pieļaujama pastāvīgu simptomu gadījumā — pāreja uz histeroskopiju [45]

Īss atgādinājums pacientam

Endometrija biopsija ir īsa procedūra, kas palīdz atšķirt funkcionālas izmaiņas no pirmsvēža un ļaundabīgām izmaiņām. Vairumā gadījumu pietiek ar mutes dobuma sāpju mazināšanu un vietējo anestēziju, un ierastās aktivitātes var atsākt tajā pašā dienā. Ārsts iepriekš izskaidro darbības un sniedz rakstiskus norādījumus par turpmāko rīcību. [46]

Ja asiņošana ir stipra vai rodas drudzis, pastiprinās sāpes, drebuļi vai nepatīkama smaka, nekavējoties meklējiet medicīnisko palīdzību. Šīs pazīmes var liecināt par komplikāciju, kuru ir svarīgi atpazīt pēc iespējas agrāk. [47]

Negatīvs aspirācijas biopsijas rezultāts neizslēdz nepieciešamību pēc histeroskopijas, ja pastāv pastāvīgas aizdomas par asiņošanas perēkli. Pareiza testu secība uzlabo precizitāti un saīsina ārstēšanas laiku. [48]

Pēcmenopauzes periodā 4 mm ultraskaņas slieksnis palīdz atlasīt pacientes pārbaudei, taču klīniskais lēmums vienmēr ir individuāls un atkarīgs no simptomiem, riska un attēlveidošanas kvalitātes. [49]