Arteriālā aneirisma

Dažas slimības vai traumas var izraisīt artēriju pavājināšanos un lokālu paplašināšanos, kā rezultātā veidojas arteriāla aneirisma. Palielinoties šim palielinājumam, asinsvadu siena var plīst, apdraudot masīvu iekšēju asiņošanu un nāvi. Kopumā termins arteriālā aneirisma attiecas uz arteriālās sienas izspiedumu vai balonveida "izspiedumu" tās vājuma un retināšanas dēļ.[1]

Epidemioloģija

Artēriju aneirismu risks ievērojami palielinās līdz ar vecumu. Tādējādi patoloģiskas paplašināšanās biežāk tiek konstatētas pacientiem, kas vecāki par 45-50 gadiem, un tie ir biežāk sastopami vīriešiem. Starp citiem nozīmīgiem riska faktoriem eksperti uzskata smēķēšanu un biežu asinsspiediena paaugstināšanos.

Lielākā daļa pacientu ir asimptomātiski, tāpēc par aneirismu bieži runā kā par "bumbu ar laika degli". Pacients var neapzināties, ka viņam ir problēma daudzus gadus vai gadu desmitus, un nejauši uzzināt par to ikdienas profilaktiskās diagnostikas laikā. Bet daudzos gadījumos patoloģijas esamība kļūst zināma pēc komplikāciju parādīšanās.

Šī diagnoze bija liktenīga daudziem slaveniem cilvēkiem – Albertam Einšteinam, Šarlam de Golam, Robertam Koham, Andrejam Mironovam.

Artēriju paplašināšanai var būt dažādas īpašības un izmēri. Tādējādi aortas izmainītais diametrālais lūmenis var būt nenozīmīgs - līdz 3 cm, vidējs - no 5 līdz 7 cm, un milzīgs - pārsniedzot infrarenālās aortas sekcijas diametru 8-10 reizes.

Vienīgā radikālā metode, kā atbrīvoties no patoloģijas, ir ķirurģiska iejaukšanās.

Cēloņi Arteriālā aneirisma

Zinātniekiem joprojām nav zināms, kāpēc dažiem cilvēkiem arteriālā aneirisma attīstās tādu pašu faktoru klātbūtnē, bet citiem ne. Tomēr joprojām ir izdevies noskaidrot iespējamos patoloģijas parādīšanās iemeslus. Tādējādi speciālisti norāda uz ģenētiski nosacītu asinsvadu defektu, dažādu sirds un asinsvadu slimību, hipertensijas, iedzimtu saistaudu patoloģiju, ļaundabīgu un aterosklerozes procesu, kā arī traumu iesaistīšanos.

Pastiprinošie faktori var ietvert:

• nikotīna, narkotiku un alkohola atkarības;
• augsts holesterīna līmenis asinīs;
• bieža vai dziļa psihoemocionālā spriedze;
• Infekcijas un iekaisuma slimības (mikrobu, sēnīšu, vīrusu izcelsmes).

Daži eksperti runā par provocējošu efektu, ko izraisa dažu medikamentu ilgstoša lietošana - jo īpaši hormonālie līdzekļi, perorālie kontracepcijas līdzekļi.

Riska faktori

Arteriālo aneirismu parādīšanās ir saistīta ar asinsvadu sieniņu elastības un stiprības zudumu. Artērijas pavājināšanās var būt saistīta ar divu kategoriju faktoriem:

• Faktori, kas predisponē artēriju aneirismu rašanos:
  • nelabvēlīgas iedzimtības nianses, iedzimtas artēriju muskulatūru ietekmējošas anomālijas (III tipa kolagēna deficīts) galvenokārt asinsvadu izliekumu, bifurkāciju, zaru vietās;
  • traumatiski asinsvadu bojājumi;
  • bakteriālas infekcijas, mikozes, audzēji, kas izraisa embolijas attīstību;
  • starojuma iedarbība;
  • aterosklerozes procesi, asinsvadu hialinoze.
• Tiešie faktori, kas izraisa patoloģiskas dilatācijas veidošanos, jo īpaši augsts asinsspiediens.

Pathogenesis

Biežākais arteriālo aneirismu attīstības faktors tiek uzskatīts par aterosklerozi vielmaiņas traucējumu dēļ, lipīdu frakciju pārvēršanas izmaiņām, tauku nelīdzsvarotību. Šiem patoloģiskajiem procesiem var būt iedzimta, ģenētiski noteikta vai iegūta izcelsme - jo īpaši, dažreiz tie ir aknu, endokrīnās sistēmas un tā tālāk bojājumu sekas. Daudziem pacientiem problēma tiek skaidrota ar uztura traucējumiem, kas sastāv no nepareiza un neracionāla uztura.

Papildus lipīdu nelīdzsvarotībai un aterosklerozes attīstībai svarīgi ir arī artēriju sienas bojājumi, kas var būt saistīti ar smēķēšanu, pārmērīgu alkohola lietošanu, augstu asinsspiedienu, cukura diabētu.

Svarīgi apzināties, ka artēriju aneirismu attīstību var ietekmēt dažādas vienlaicīgas patoloģijas un faktori – tai skaitā nepietiekamas fiziskās aktivitātes, pavājināta vairogdziedzera darbība.

Arteriālā aneirisma var attīstīties gandrīz uz jebkuras artērijas, tāpēc patoloģija var izpausties koronāro, smadzeņu, nieru, perifēro asinsvadu bojājumā. Dažos gadījumos patoloģija tiek konstatēta nevis vienā traukā, bet gan ietekmē vairākus artēriju virzienus.

Arteriālās aneirismas struktūra

Aneirisma ir ierobežots patoloģiski palielinātas artērijas laukums, kura sienas ir retinātas. Iespējama paātrināta vestibulārā troma veidošanās, un ievērojami palielinās asinsvadu slāņu plīsuma risks, attīstoties smagai asiņošanai.

Aneirisma segmenta struktūra ir sadalīta vairākās sadaļās: kakla, ķermeņa un kupola. Kakls sastāv no trim slāņiem, tāpēc tā plīsums ir gandrīz neiespējams: kakls ir arteriālās aneirismas spēcīgākā daļa. Savukārt kupols ir vājākā un visneaizsargātākā daļa, jo tajā ietilpst tikai viens saistaudu slānis, kas ir diezgan plāns.

Parastā artēriju siena sastāv no trim slāņiem. Tie ir iekšējā endotēlija siena (intima), gludo muskuļu slānis (vide) un ārējais saistaudu slānis (adventitia). Aneirisma vājināšanās un asinsvadu segmenta paplašināšanās procesā samazinās slāņu skaits: iekšējā gludās muskulatūras membrāna kļūst plānāka vai pazūd, endotēlijā notiek subintimāla šūnu proliferācija.

Viltus artēriju aneirisma

Termins viltus arteriāla aneirisma būtībā attiecas uz hematomu vai ierobežotu asiņošanas zonu perivaskulārajā telpā, kas veidojas artērijas mikrobojājuma rezultātā. Ap hematomu veidojas blīva saistaudu kapsula, kas atgādina asinsvadu sienas turpinājumu.

Vairumā gadījumu viltus izspiedumam ir traumatiska izcelsme (rodas strupas traumas, izmežģījumu, slēgtu lūzumu, medicīnisku manipulāciju rezultātā), bet var rasties arī uz esošas patiesas aneirismas fona.

"Viltus" patoloģija nekādā veidā nesamazina tās bīstamības pakāpi. Pacientiem ar viltus aneirismu bieži attīstās trombemboliskas komplikācijas.

Simptomi Arteriālā aneirisma

Lielākā daļa artēriju aneirisma gadījumu ir asimptomātiski, un patoloģija tiek atklāta nejauši. Pārbaudes laikā ārsts var atklāt pulsējošu veidojumu vai auskultācijas laikā klausīties specifiskus trokšņus. Bet vairumam pacientu arteriālās aneirismas tiek diagnosticētas instrumentālo pētījumu laikā - piemēram, datortomogrāfijā, magnētiskajā rezonansē vai ultraskaņā.

Pirmās koronāro artēriju aneirisma pazīmes:[2]

• sāpes krūtīs (stenokardijai līdzīgas);
• elpas trūkums ar fiziskām aktivitātēm;
• sirds ritma traucējumi;
• apakšējā ķermeņa pietūkums.

Intrakraniālās artēriju aneirismas [3]izpaužas:

• galvassāpes un reibonis ;
• traucēta atmiņa un koncentrācija;
• garīga atpalicība;
• domāšanas atpalicība, personības izmaiņas, intelekta samazināšanās.

Apakšējo ekstremitāšu arteriālo aneirismu pazīmes:[4]

• sāpīgums ejot, stāvot;
• aukstuma sajūta ekstremitātēs;
• bālums, pēdu līksmība, spastiska muskuļu raustīšanās.

Smadzeņu artēriju aneirismu papildina šādi simptomi:

• traucēts sejas muskuļu tonuss (pārsvarā vienpusējs);
• asas galvassāpes;
• zīlītes paplašināšanās ;
• sāpīgas sajūtas acīs, apvalka parādīšanās acu priekšā (vienas acs priekšā);
• nejutīguma zonas;
• dubultā redze ;
• slikta dūša, dažreiz ar vemšanu;
• apziņas miglošanās;
• fotofobija.

Plaušu artērijas stumbra aneirisma izpaužas:[5]

• apgrūtināta elpošana, īpaši ar fiziskām aktivitātēm;
• sāpes krūtīs;
• klepus bez redzama iemesla;
• ar pēkšņu aizsmakumu;
• vispārējs vājums, letarģija, pārmērīgs nogurums, samazinātas darba spējas.

Jāsaprot, ka artēriju aneirismas joprojām biežāk ir asimptomātiskas. Turklāt dažos gadījumos primārā simptomatoloģija ir saistīta ar pamata patoloģiju, kas izraisīja aneirismu. Lielākajai daļai pacientu slimības gaita ir latenta un tiek konstatēta tikai ikdienas vai fona diagnostikas laikā.

Posmi

Artēriju aneirisma dilatācija iziet vairākus tās attīstības posmus:

1. Posms ir asimptomātisks (nesāpīgs).
2. Sāpju stadija.
3. Komplikāciju attīstības stadija.

Savukārt trešais sarežģītais posms ir sadalīts apakšposmās:

• draudētā šķiršanās fāze;
• sadalīšana vai artēriju embolizācija;
• arteriāla plīsums.

Milzu artēriju aneirismu gaita

Milzīgas aneirismas tiek definētas, ja patoloģiskas paplašināšanās laukums kļūst tik liels, ka tas pārsniedz 25 mm smadzeņu asinsvadiem un 70 mm aortai. Jo lielāks ir paplašinātās zonas diametrs, jo plānākas ir asinsvadu sienas, un jo lielāks ir plīsuma risks. Milzu aneirismas ir salīdzinoši reti, taču vienmēr nepieciešama ārkārtas ķirurģiska iejaukšanās, jo plīsuma risks sasniedz un pat pārsniedz 80-85%. Turklāt, ja rodas šāds plīsums, runāt par pacienta glābšanu ir gandrīz bezjēdzīgi.

Milzu izspieduma rezekcija ir tehniski sarežģīta, jo pastāv liela asins zuduma risks. Operācijā jāiesaista tikai augsti kvalificēti speciālisti ar ievērojamu pieredzi šādu iejaukšanos veikšanā. Svarīga loma ir atbilstoša atbalsta, aprīkojuma, pieredzējušu anesteziologu pieejamībai.

Komplikācijas un sekas

Artēriju aneirismu komplikācijas ietver virkni bīstamu slimību un akūtu stāvokļu. Artērijas atslāņošanās un plīsums ar sekojošu masīvu iekšēju asiņošanu tiek uzskatīti par visbīstamākajiem no tiem. Pacienti ar komplikācijām tiek nogādāti slimnīcās, atrodoties smagā šokā. Diemžēl vairumā gadījumu pacientu ar arteriālās aneirismas plīsumu nav iespējams glābt - līdz 70-80% pacientu mirst. Šādas neapmierinošas statistikas dēļ ārsti uzstāj uz patoloģijas ķirurģisku ārstēšanu pirms dzīvībai bīstamu komplikāciju rašanās.

Taču mānīgi ir tas, ka līdz pat arteriālās aneirismas atslāņošanās un/vai plīsuma brīdim patoloģija bieži sevi nekādā veidā neatklāj, un cilvēks var pat nezināt par problēmas esamību. Kad slimība sarežģījas, rodas asas stipras apstarošanas sāpes, pazeminās asinsspiediens, smags vājums, auksti sviedri, iespējama izplūšana un samaņas zudums. Šādā situācijā izredzes uz labvēlīgu iznākumu jau ir ārkārtīgi mazas, un palīdzēt var tikai ārkārtas ķirurģiska iejaukšanās, ko veic kvalificēti speciālisti.

Diagnostika Arteriālā aneirisma

Lai atklātu arteriālās aneirismas un izvēlētos pareizo terapeitisko taktiku, ārstam jānodrošina pilnīga pacienta diagnostika, ar obligātu datortomogrāfiju, magnētiskās rezonanses attēlveidošanu un rentgenkontrastangiogrāfiju. Pētījumu rezultāti palīdzēs neirologam un angioķirurgam noteikt optimālo ārstēšanas metodi.

Instrumentālā diagnostika CT un MRI veidā ļauj ātri novērtēt patoloģiskā pagarinājuma plīsuma iespējamību. Rezultātus var iegūt tikai dažu minūšu laikā, kas ir ļoti svarīgi lēmumu pieņemšanā un pacienta neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanai. MRI attēls parasti vizualizē cēloni, kas varētu būt izraisījis izmaiņas asinsvadu struktūrā.

Angiogrāfija palīdz precīzi noteikt artēriju bojājuma vietu un apjomu, kā arī saprast, vai nav nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Iespējamie šīs metodes "trūkumi" ir zināma sarežģītība procedūras veikšanā, augsts alerģiju biežums kontrastvielas ieviešanas dēļ.

Pārbaudes tiek noteiktas vispārējās klīniskās laboratoriskās diagnostikas ietvaros (vispārējā urīna analīze, vispārējā asins analīze, bioķīmiskā asins analīze). Papildus, ja norādīts, iespējams pētīt lipīdu metabolisma rādītājus: kopējo holesterīnu, ZBL-C, ABL-C, apoproteīnu B, triglicerīdus, kāliju, kalciju, magniju. Ja ir aizdomas par koronāro artēriju aneirismu, ieteicams novērtēt tādus marķierus kā troponīns, mioglobīns, kreatīnfosfokināze, laktātdehidrogenāze, C-reaktīvais proteīns, asins koagulācijas sistēmas indikatori (protrombīns, fibrinogēns, D-dimērs, antitrombīns III, INR, AKTH).

Diferenciālā diagnoze

Aortas aneirismu gadījumā sāpes krūtīs un apgrūtināta elpošana bieži ir galvenie simptomi. Šo attēlu bieži un kļūdaini uztver kā stenokardijas simptomu. Tomēr, atšķirībā no miokarda išēmijas, sāpes artēriju aneirismā ir saistītas ar nervu šķiedru stiepšanos: tās ir mazāk intensīvas nekā stenokardijas gadījumā, bet ilgākas un neizzūd pēc Nitroglicerīna lietošanas. Bieži vien šādas sūdzības tiek dzirdamas kopā ar klepu, balss aizsmakumu, diskomfortu rīšanas laikā.

Par infarktu parasti ir aizdomas jau krūšu kurvja aneirismas disekcijas laikā, kad ir asas pieaugošas sāpes krūtīs, kas kombinējas ar paaugstinātu asinsspiedienu. Var attīstīties akūta arteriāla mazspēja ar pieaugošu sirds mazspēju.

Diferenciāldiagnozes nolūkos ir lietderīgi veikt:

• EKG (tiek konstatētas nespecifiskas izmaiņas T un ST segmentā);
• ehokardiogrāfija (artēriju aneirismā ir paplašināta kuģa spuldze, palielināts aortas mugurējās un priekšējās sienas biezums, arteriālā lūmenā ir mobilais iekšējā apvalka elements);
• Rentgenogrāfija (krūškurvja izmeklējums uzrāda paplašinātu videnes augšējo daļu, kontūru neskaidrību vai aortas loka diametra paplašināšanos, aortas kontūras dubultošanos, trahejas stāvokļa izmaiņas, sirds kontūru paplašināšanos).

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas un datortomogrāfijas rezultātiem vajadzētu noteikt galīgo diagnozi.

Profilakse

Profilaktiski ieteikumi, lai novērstu artēriju aneirismu attīstību, ietver:

• pilnīga atteikšanās no sliktiem ieradumiem (smēķēšana, alkohols un narkotikas);
• Ķermeņa svara normalizēšana (liekais svars veicina asinsvadu komplikāciju attīstību, ko pavada vielmaiņas traucējumi un samazināta fiziskā aktivitāte);
• uztura korekcija (nepieciešams ēst ēdienus ar zemu sāls un dzīvnieku tauku saturu, pārsvarā dārzeņus, graudaugus, augu eļļas, riekstus, zaļumus, raudzētus piena produktus, jūras veltes);
• fiziskās aktivitātes korekcija (fiziskās aktivitātes jāuzsāk piesardzīgi, vadoties pēc vispārējā veselības stāvokļa un vecuma rādītājiem, sākuma stadijā priekšroku dodot kājām un peldēšanai).

Tikpat svarīgi ir regulāri apmeklēt ārstus, veikt diagnostiskos profilaktiskos pasākumus (fiziskās pārbaudes, laboratoriskās pārbaudes).

Prognoze

Lai novērstu komplikāciju attīstību, pacientiem ar arteriālo aneirismu ieteicams regulāri izmeklēties pie tādiem speciālistiem kā kardiologs, neirologs, terapeits, endokrinologs. Ir svarīgi pieņemt veselīgu dzīvesveidu, pielāgot uzturu un fiziskās aktivitātes, kontrolēt holesterīna un glikozes līmeni asinīs, pilnībā atteikties no sliktiem ieradumiem.

Ignorējot problēmu, nepieciešamās visaptverošās ārstēšanas trūkums būtiski pasliktina artēriju aneirismu prognozi. Ievērojami palielinās patoloģiskās paplašināšanās pārrāvuma vai trombozes komplikāciju rašanās risks. Ja aneirisma tiek atklāta savlaicīgi, tiek veikta operācija tās likvidēšanai, patoloģijas iznākums kļūst daudz optimistiskāks.

Arteriālā aneirisma ir bīstama patoloģija, kas var sarežģīties burtiski jebkurā brīdī. Lai tas nenotiktu, ir jāievēro visi medicīniskie ieteikumi, un, ja norādīts, neatsakās no ķirurģiskas iejaukšanās.