Jaukta krioglobulinēmija un nieru bojājumi

Mixed cryoglobulinemia - īpaša veida sistēmiskas vaskulīta mazo asinsvadu, kas raksturīgs ar to nogulsnēšanās asinsvadu sieniņu cryoglobulins, un visbiežāk izpaužas kā ādas bojājumiem purpuras un nieru glomerulos.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Cēloņi jaukta krioglobulinēmija

Pašlaik termins "būtiska krioglobulinēmija" ir jāuzskata par nosacītu, jo ir skaidrs, ka jauktas krioglobulinēmijas cēlonis ir vīrusu infekcijas. Vairumā gadījumu krioglobulinēmija ir saistīta ar HCV, un citu vīrusu (Epšteina-Barra, A un B hepatīta) loma ir mazāk nozīmīga. Pacientiem, kas inficēti ar HCV, krioglobulinēmijas sastopamība svārstās no 34 līdz 54%. Ar jauktu Cryoglobulinemia vīrusu HCV infekcijas asinīs tiek konstatēti 63-76% gadījumu, bet krioprecipitātā - 75-99% gadījumu.

HCV, tiek uzskatīts, ka, lai stimulētu proliferāciju konkrētā klons B-limfocītu, kas ražo poliklonālu (IgM) vai monoklonālās (IgMic) reimatoīdo faktoru. Pēdējais asinīs saistošs vai in situ ar IgG (ar HCV infekciju IgG rāda īpašības antivielas pret HCV), noved pie veidošanos cryoglobulins II tipa nogulsnēšanos kas sienā mazajiem kuģiem, tajā skaitā kapilāru glomeruļu, pievienojot patēriņu komplementa sastāvdaļas izraisa bojājumu asinsvadu sienas un iekaisuma attīstība.

Tika konstatēts, ka monoklonālas reimatoīdā artrīta IgMic jauktas cryoglobulins ir spēja saistīties ar fibronektīnu glomerulārās mezangiālo matricu, kurā ir paskaidrota augstu nefritogennost cryoglobulins II tipa. Nieru bojājums ir novērots abu veidu jauktajā krioglobulinēmijā, bet II tipā - 3 reizes biežāk.

Turpretim, III tipa, kas atšķiras ar nieru izpausmes nespecifisks, ar II tipa monoklonāla IgMic attīstās glomerulonefrīta ar īpašiem morfoloģiskajām īpašībām, kas ļauj to uzskatīt kā atsevišķu iemiesojumā glomerulonefrīts - cryoglobulinaemic.

[7], [8], [9], [10], [11]

Pathogenesis

Morfoloģiski cryoglobulinaemic iemiesojumu mesangiocapillary glomerulonefrīta ir glomerulonefrīta saistīta gandrīz tikai ar II tipa jauktu cryoglobulinemia un kam ir iezīmes, kas atšķir to no abām idiopātiskas mesangiocapillary glomerulonefrīta I tipa un par difūzās proliferatīvo lupus nefrīts. Tie ietver:

• Liela mēroga glomerulu infiltrācija leikocītu, galvenokārt monocītu / makrofāgu, dēļ, kas izraisa izteiktu endokapilāro proliferāciju.
• Ar tā saukto "intraluminal" trombu klātbūtne glomerulārās kapilāru - amorfo eozinofīlā PAS-pozitīvas atradnes dažādu izmēru, kas atrodas blakus iekšējās virsmas kapilāru sienas, un bieži pilnīgi okluzīvo lumen kapilāru. Imūnfluorescences metode atklāja cryoglobulins klātbūtni, kas ir identiska cirkulācijai, šo intracapillāru nogulumu sastāvā. Elektronu mikroskopija atklāj šo nogulumu fibrilāru vai mikrotubulu struktūru, kas ir tāda pati kā krioprecipitātam, kas iegūta no viena un tā paša pacienta in vitro.
• Turbopropelleru glomerulu bazālās membrānas dēļ iestarpinātas monocītu / makrofāgu starp glomerulu bazālās membrānas un endotēlija šūnās vai jaunizveidotās membrānas līdzīga materiāla. Dvukonturnost glomerulārās pagraba membrāna cryoglobulinemic glomerulonefrīts izteiktāka nekā mesangiocapillary glomerulonefrīts, kur tas parādās kā rezultātā iestarpinātas mezangiālo šūnām. Aptuveni 30% no pacientiem ir simptomi glomerulonefrīta cryoglobulinaemic artērijas vaskulītu mazo un vidēja kalibra, kas raksturīgs ar fibrinoid nekrozi un monocītu infiltrāciju asinsvadu sieniņu. Nieru vaskulīts iespējams bez glomerulārās bojājumiem un bieži korelē ar smagumu purpuru vai vaskulīts apzarņa artērijas.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Simptomi jaukta krioglobulinēmija

Jauktas krioglobulinēmijas simptomi ir krioglobulinētiskā vaskulīta attīstība, kas vidēji pēc HCV infekcijas 15 gadiem rodas 50-67% pacientu. Cryoglobulinemic vaskulīts  bieži attīstās sievietēm, vairumā gadījumu vecumā no 40 līdz 50 gadiem. Cryoglobulinēmiskā vaskulīta simptomi polimorfismā ievērojami atšķiras. Visbiežāk novērojamā palpināmā purpura uz apakšējo ekstremitāšu ādas, reizēm ar čūlu, artralģiju, Raynauda sindromu, perifēru polineuropatiju. Ar vēdera sāpju sindromu (kas dažos gadījumos noved pie ķirurģiskas iejaukšanās) raksturo hepatosplenomegālija. Retāk sastopams Sjogrena sindroms, limfadenopātija.

Nieru bojājumi jaukta krioglobulinēmijā

Glomerulonefrīts  ir visizplatītākais viscerīts, ko novēro 35-50% pacientu ar jauktu krioglobulinēmiju. Simptomi jauktu cryoglobulinemia un nieru bojājumus, kas parasti parādās pēc dažiem mēnešiem vai gadiem pēc pirmās slimības pazīmes (purpura, artralģija), bet dažiem pacientiem glomerulonefrīts apvienojumā ar extrarenal simptomiem atverē kriglobulinemii. Retos gadījumos attīstība glomerulonefrīts priekšā citām izpausmēm jauktu cryoglobulinemia (nefrītiskais masku). Nieru process izpaužas ostronefriticheskim sindroms aptuveni ceturtdaļu no pacientiem, nefrotiskais - 20%, vairāk nekā 50% ir mērens urīna sindroms izpaužas ar proteīnūriju un sarkano asins šūnu. Mazāk nekā 5% no pacientiem ar glomerulonefrīta sākumā strauji iegūst tā debija vai oliguric akūta nieru mazspēja laikā. Pacientiem ar glomerulonefrīts cryoglobulinaemic atzīmēts agrāk, un daudzos gadījumos smaga arteriāla hipertensija, komplikācijas, kuru (akūts miokarda infarkts, insults), var izraisīt nāvi pacientu.

Glomerulonefrīta kurss jauktās krioglobulinēmijas gadījumā ir mainīgs. Gandrīz trešdaļa pacientu, īpaši akūta sindroma gadījumā, panāk nieru darbības remisiju periodā no vairākām dienām līdz vairākām nedēļām. Vairumā gadījumu tiek konstatēts stabils nefrīta kurss ar minimālu urīna sindromu un normālu nieru darbību. 20% pacientu glomerulonefrīts iegūst undulating kurss ar biežu akūtu aukstā sindroma recidīvu, kas parasti sakrīt ar vaskulīta saasināšanos un extrarenal simptomu recidīvu. Progression cryoglobulinemic glomerulonefrīts ar attīstību beigu stadijas nieru mazspēju ir reti (10% gadījumu), kā likums, pacientiem ar nemainīgi augstu vai pieaugošu cryoglobulinemia. Tiek uzskatīts, ka nieru bojājuma smagums krioglobulinētiskajā vasculīcijā parasti nav saistīts ar krioglobulinēmijas līmeni, tomēr pētījumā ar NA. Mukhina, L.V. Kozlovskaja konstatēja strauji progresējoša glomerulonefrīta un nefrotiskā sindroma biežumu ar augstu II tipa krioglobulīna līmeni (vairāk nekā 1 mg / ml).

Veidlapas

Krioglobulīni ir imūnglobulīni ar serumu, kuru īpašības ir atgriezeniskas aukstās nokrišņu daudzums. Atkarībā no sastāva izolēti 3 veidu krioglobulīni.

• I klases krigoglobulīni ietver galvenokārt IgM klases monoklonālos imūnglobulīnus; Šis krioglobulīna veids, kas konstatēts ar multiplo mielomu vai Waldenstrom slimību, reti rada nieru bojājumus.
• Cryoglobulins II un III tipi tiek sajaukti, jo tie sastāv no vismaz divām antivielu, no kuriem viens (Poliklonālo IgG), kas darbojas kā antigēnu, un otrs ir antiviela, - saistītā imūnglobulīns (anti-IgG), parasti klase IgM, kam ir reimatoīdā faktora aktivitāte. Ar II tipa kompozīcija ar cryoglobulins ietver monoklonālu IgM (satur galvenokārt viena veida vieglās ķēdes - K), kad III tips - Poliklonālo (satur k un X vieglas ķēdes).

Mixed cryoglobulinemia II tipa un III var rasties vairākās infekcijas un autoimūno slimību, un tādā gadījumā tā tiek saukta sekundārā jaukta cryoglobulinemia. Vēl nesen, apmēram 30% no pacientiem, kuriem nav izdevies nodibināt kontaktu ar cryoglobulinemia citu patoloģiju, kas noveda pie rašanos termina "Essential cryoglobulinemia." Essential cryoglobulinaemia tika aprakstīts 1966 M. Meltzer D. Kā sindroma, ieskaitot vispārējo vājumu, purpura, arthralgias (Meltzer triāde) kombinācijā ar cryoglobulinemia II tipa.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnostika jaukta krioglobulinēmija

Jauktas krioglobulinēmijas laboratorijas diagnostika

Diagnosis sajauc cryoglobulinemia ir konstatēta koncentrācijas serumā cryoglobulins (lielāks nekā 1 cryocrit līmenis%). IgM reimatoīdais faktors bieži tiek konstatēts augstā titrā. For cryoglobulinemic vaskulīta, ko raksturo samazinājumu kopējais hemolītisko komplementa aktivitātes CH50, C4 un CLQ-komponentu ar normālu C3 samazināšanai, kas ir tipisks nekrioglobulinemicheskogo mesangiocapillary glomerulonefrīts.

Lieliska diagnostikas vērtība ir hepatīta C marķieru noteikšana asins serumā: HCV-antivielas un HCV-RNS.

[27], [28], [29]

Prognoze

Cryoglobulinētiskajam glomerulonefrītam, kas saistīts ar hepatīta C vīrusu gan klīniski, gan morfoloģiski, ir divas progresa kritēriju grupas.

• Klīniskās faktori nelabvēlīga prognoze jaukta cryoglobulinemia ietver vecumu vecāki par 50 gadiem, vīriešu dzimuma, kas ir par HBV un HCV infekciju kombinācija, replikācija iezīmes vīrusu ciroze, periodiskās lietošanai uz ādas purpura, hipertensija, kreatinīna koncentrācija asinīs virs 130 pmol / L sākoties slimības, gipokomplementemiyu, cryocrit līmenis no vairāk nekā 10%.
• Ar sliktu prognozi sajaukts cryoglobulinemia saistītās morfoloģiskās iezīmes, piemēram nefrīts kā intracapillary asins recekļi, smagums monocītu infiltrācijas glomeruļu akūts vaskulīts intrarenal artērija.

[30], [31]