Perikarda izsvīdums

Starp daudzajām iespējamām sirds un asinsvadu patoloģiju komplikācijām īpaša vieta pieder perikardītam - tās ir slimības, kuras ne vienmēr pavada smagi klīniskie simptomi, bet bieži vien rada draudus pacienta veselībai un dzīvībai. Viens no šādiem bīstamiem patoloģijas variantiem ir eksudatīvs perikardīts, kurā šķidruma pārpalikums uzkrājas telpā starp sirds ārējās iekaisušās membrānas loksnēm. Veselam cilvēkam šāds tilpums ir 25 ml robežās, un ar perikardītu tas palielinās desmit vai vairāk reizes. Ātra telpas aizpildīšana noved pie muskuļu slāņa saspiešanas, kas ir dzīvībai bīstams stāvoklis un prasa neatliekamo medicīnisko palīdzību. Ar lēnu šķidruma uzkrāšanos tiek atzīmēta stagnācija, palielinās asinsrites traucējumi. [1]

Epidemioloģija

Lielākajai daļai pacientu perikarda izsvīdums kļūst par citu sirds un asinsvadu vai viscerālo traucējumu komplikāciju vai vienu no pazīmēm, tikai retos gadījumos tas iegūst patstāvīgas slimības raksturu.

Neatkarīgi no izcelsmes, perikarda izsvīdums pieder pie bīstamu (bieži dzīvībai bīstamu) stāvokļu kategorijas. Saskaņā ar patoanatomisko statistiku, slimība (pieredzēta vai faktiska pacienta nāves brīdī) tiek atklāta aptuveni 5% gadījumu. Bet intravitālās diagnostikas biežums ir daudz zemāks, kas, pirmkārt, ir saistīts ar noteiktām diagnostikas grūtībām.

Sievietes un vīrieši aptuveni vienādi cieš no eksudatīvā perikardīta.

Efūzija perikardā ir iespējama visu vecumu cilvēkiem un grupām. Efūzijas dominējošā etioloģija ir atkarīga no tādām demogrāfiskām īpašībām kā vecums, ģeogrāfija un blakusslimības. Ir maz datu par perikarda izsvīdumu izplatību un biežumu. Vīrusu perikardīts, kas izraisa izsvīdumu, ir visizplatītākais cēlonis attīstītajās valstīs. Jaunattīstības reģionos perikarda izsvīdums, ko izraisa Mycobacterium tuberculosis. Diezgan bieži. Baktēriju un parazitāras etioloģijas ir retāk sastopamas. Starp iekaisumu nesaturošiem perikarda izsvīdumiem vairāki ļaundabīgi audzēji var izraisīt perikarda izsvīdumu. Pacientiem ar perikarda izsvīdumu ļaundabīgi jaunveidojumi veido 12% līdz 23% perikardīta gadījumu. HIV pacientiem perikarda izsvīdums tika novērots 5–43% atkarībā no iekļaušanas kritērijiem, 13% bija vidēji smaga vai smaga izsvīdums. Saskaņā ar pētījumu, kurā piedalījās pediatrijas pacienti, galvenie perikardīta cēloņi bija pēcoperācijas operācija (54%), neoplāzija (13%), nieres (13%), idiopātisks vai vīrusu perikardīts (5%) un reimatoloģisks (5%). Un perikarda izsvīdums bērniem. [2],  [3], [4]

Cēloņi eksudatīvs perikardīts

Perikarda izsvīdums biežāk ir sekas, nevis pamatcēlonis: slimība attīstās, reaģējot uz esošu poliserozītu vai citu patoloģiju, ko papildina perikarda bojājums.

Atkarībā no etioloģiskā faktora izšķir infekciozu eksudatīvu perikardītu (specifisku un nespecifisku), neinfekciozu perikardītu (imūnogēnu, mehānisku, intoksikāciju) un idiopātisku (ar nezināmu cēloni) perikardītu. [5]

Infekciozā perikardīta nespecifisko formu visbiežāk izraisa:

• koki (streptokoku vai stafilokoku, pneimokoku);
• vīrusu infekcija (gripa, enterovīruss).
• Šādu slimību izraisītājs var izraisīt īpašu perikardīta formu:
• tuberkuloze, bruceloze;
• vēdertīfs, tulēmija;
• sēnīšu infekcijas, helmintiāze, riketsioze.

Tuberkulozes izcelsmes perikarda izsvīdums attīstās, kad mikobaktērijas iekļūst perikardā ar limfas plūsmu no videnes, trahejas un bronhu limfmezgliem. Strutojoša slimības forma var rasties kā koronāro operāciju komplikācija, kā arī endokarda infekcijas un iekaisuma bojājumi, imūnsupresīva ārstēšana, ar plaušu abscesa pašatvēršanos. [6]

Neinfekciozais eksudatīvā perikardīta veids bieži ir idiopātisks - tas ir, nav iespējams noskaidrot tā parādīšanās cēloni. Ja iemesls joprojām ir noteikts, tad visbiežāk tas ir:

• par perikarda ļaundabīgiem bojājumiem (jo īpaši par mezoteliomu);
• invāzijas un metastāzes plaušu karcinomas, krūts vēža, limfomas vai leikēmijas gadījumā;
• par saistaudu patoloģijām (reimatisms, sistēmiska sarkanā vilkēde u.c.);
• par alerģiskām reakcijām (seruma slimība);
• par urēmiju, ko pavada hroniska nieru mazspēja;
• par starpsienu bojājumiem videnes orgānos;
• par miokarda infarkta agrīno stadiju;
• par samazinātu vairogdziedzera darbību;
• par traucētu holesterīna metabolismu. [7]

Riska faktori

Perikarda telpā vienmēr ir neliels daudzums izsvīduma. Tas ir nepieciešams, lai nodrošinātu slīdēšanu sirdsdarbības laikā. Šī tilpuma palielināšanās rodas iekaisuma reakcijas un asinsvadu caurlaidības palielināšanās rezultātā. Attīstoties patoloģijai, serozie slāņi nespēj absorbēt lieko izsvīdumu, kas nonāk paātrinātā ātrumā, tāpēc tā līmenis strauji palielinās. [8]

Perikarda izsvīdumam galvenokārt ir sekundārs raksturs, jo tas ir citu slimību un patoloģisku stāvokļu komplikācija:

• smagas infekcijas slimības;
• autoimūnas traucējumi;
• alerģiski procesi;
• traumatiski ievainojumi (neasas traumas, iespiešanās traumas);
• radiācijas ietekme;
• asins slimības;
• audzēja procesi;
• miokarda infarkts;
• vielmaiņas traucējumi;
• kardioloģiskās operācijas;
• nepietiekama nieru darbība.

Pathogenesis

Asins piegādes pārkāpums perikardam eksudatīvā perikardīta gadījumā var izpausties dažādās pakāpēs atkarībā no uzkrātā šķidruma daudzuma, uzkrāšanās ātruma, pielāgošanās kvalitātes ārējā perikarda slāņa slodzei. Ja šķidrums iekļūst pakāpeniski, tad lapai ir laiks pielāgoties, izstiepties: spiediens perikarda iekšienē nedaudz mainās, un intrakardiālā cirkulācija tiek kompensēta ilgu laiku. Pacientiem ar eksudatīvu perikardītu var uzkrāties dažādi eksudāta daudzumi-no 400-500 ml līdz 1,5-2 litriem. Jo lielāks ir šāda šķidruma tilpums, jo vairāk tiek saspiesti sirds tuvumā esošie orgāni un nervu gali. [9]

Ja eksudāts īsā laika posmā uzkrājas lielā apjomā, tad perikardam nav laika pielāgoties, spiediens perikarda telpā ievērojami palielinās, un attīstās komplikācija - sirds tamponāde. [10]

Šķidrumu ar eksudatīvu perikardītu nākotnē var reorganizēt, to aizstājot ar granulācijām. Šie procesi izraisa perikarda sabiezēšanu: telpa tiek saglabāta vai iznīcināta. [11]

Simptomi eksudatīvs perikardīts

Pirmais un galvenais simptoms eksudatīvā perikardīta gadījumā ir sāpes krūtīs, kas palielinās dziļas elpas laikā. Sāpes liek justies asi, akūti, dažreiz kā sirdslēkme. Sēžot pacienta ciešanas nedaudz atvieglo.

Sāpju pazīmes eksudatīvā perikardīta gadījumā:

• sākas pēkšņi, ilgst ilgu laiku (dažreiz nepazūd vairākas dienas);
• atzīmēts aiz krūšu kaula vai nedaudz pa kreisi;
• dod kreiso roku, atslēgas kaulu, plecu, kakla zonu, apakšējās žokļa kreiso pusi;
• nepazūd pēc nitroglicerīna lietošanas;
• palielinās ar iedvesmu, klepus vai rīšanas laikā;
• sliktāk horizontālā stāvoklī, īpaši mēģinot gulēt uz muguras;
• samazinās, sēžot ar līkumu uz priekšu.

Drudzis ir retāk sastopams.

Ir svarīgi saprast, ka bieži perikarda izsvīdums notiek vienlaikus ar citām sirds patoloģijām - jo īpaši ar miokarda infarktu. Tāpēc klīniskā aina var paplašināties, ņemot vērā citu slimību vai akūtu stāvokli, kas ievērojami sarežģī diagnozi.

Pirmās pazīmes

Tā kā eksudāts uzkrājas perikardā, parādās miokarda un elpošanas sistēmas saspiešanas pazīmes. Visbiežāk sastopamie simptomi ir:

• sāpes krūtīs;
• pastāvīgas žagas;
• neizskaidrojama trauksmes sajūta;
• pastāvīgs klepus;
• aizsmakusi balss;
• gaisa trūkuma sajūta;
• elpas trūkums guļus stāvoklī;
• periodiska apziņas depresija.

Sāpes krūtīs dažreiz atgādina stenokardijas lēkmi, sirdslēkmi vai pneimoniju:

• palielinās ar fiziskām aktivitātēm, ieelpojot, norijot;
• pazūd, noliecoties uz priekšu sēdus stāvoklī;
• sākas pēkšņi, ilgst ilgu laiku;
• var būt dažādas intensitātes;
• var dot kreisās augšējās ekstremitātes, plecu, kakla rajonā.

Pacienta stāvoklis ar eksudatīvu perikardītu

Pacients ar eksudatīvu perikardītu parasti sēž nedaudz noliecies uz priekšu: šī pozīcija palīdz mazināt sāpes. Jāatzīmē arī citas ārējās pazīmes:

• āda ir bāla, pirksti ir zilgani;
• krūtis uzbriest, kakla vēnas uzbriest (ieelpojot tās nesabrūk);
• sirdsdarbība ir bieža, neregulāra, sirdsdarbība nav konstatēta vai ir vāja;
• sirds skaņas vājina auskulācija;
• aug ascīts, palielinās aknas.

Veidlapas

Līdz šim šāda perikardīta klasifikācija tiek uzskatīta par vispārpieņemtu:

• Pēc etioloģiskajām īpašībām:
  • baktēriju perikardīts;
  • infekciozs un parazitārs perikardīts;
  • neprecizēts perikardīts.
• Pēc patoģenētiskajām un morfoloģiskajām īpašībām:
  • hroniska līme;
  • hronisks sašaurinājums;
  • bez iekaisuma perikardīts ( hidroperikardijs , chylopericardium);
  • hemoperikardijs .
• Pēc plūsmas rakstura:
  • akūts eksudatīvs perikardīts;
  • hronisks eksudatīvs perikardīts.

Akūts perikardīts ilgst mazāk nekā sešas nedēļas, un hronisks perikardīts ilgst vairāk nekā sešas nedēļas. Akūta forma attīstās uz infekcijas procesa fona vai kļūst par sepse, tuberkulozes, reimatisma uc komplikāciju. Iekaisuma reakcija uztver ārējās un iekšējās perikarda loksnes. Sākotnējās patoloģijas stadijas visbiežāk norit bez eksudatīvām parādībām, piemēram, sausa perikardīta, bet vēlāk attīstās eksudatīvs perikardīts.

Ja akūtā forma netiek nekavējoties ārstēta, tā iegūst hronisku gaitu , kurā notiek perikarda loksņu sabiezēšana un saķere: veidojas eksudatīvs-adhezīvs process.

Eksudatīvo adhezīvo perikardītu citādi sauc par adhezīvu, līmi. Šo sadalījumu uzskata par nosacītu. Šis nosaukums tiek saprasts kā šāds perikardīta iznākums, kurā atlikušās parādības tiek atzīmētas lipīga procesa veidā starp perikarda loksnēm vai starp perikardu un blakus esošajiem orgāniem. Dažreiz sacietējušā perikardā uzkrājas kalcija kristāli, sākas kaļķošana.

Komplikācijas un sekas

Perikarda izsvīdumā var būt transudāts (hidroperikardīts), eksudāts, strutains šķidrums (pioperikardīts) un asinis (hemoperikardīts). Liels eksudāta daudzums ir raksturīgs audzēja procesiem, tuberkulozei, perikardīta urēmiskajai vai holesterīna formai, helmintiāzei un miksedēmai. Pakāpeniski palielināta izsvīdums visbiežāk neuzrāda nekādus simptomus, bet, strauji uzkrājoties eksudātam, var rasties sirds tamponāde.

Sirds tamponāde ir dekompensācijas stadija, kad sirds ir saspiesta, kad šķidrums uzkrājas perikarda telpā, palielinoties spiedienam tajā. Ķirurģisko tamponādi pavada straujš spiediena pieaugums, un ar iekaisuma reakciju tas notiek vairāku dienu vai nedēļu laikā.

Vietējā kompresija var izraisīt elpas trūkumu, rīšanas traucējumus, aizsmakumu, žagas vai sliktu dūšu. Tālas sirds skaņas. Kad plaušu pamatne ir saspiesta, zem kreisās lāpstiņas ir blāvums. Sākoties tamponādei, parādās diskomforts krūtīs, elpas trūkums, stresa tahipneja ar pāreju uz ortopniju, parādās klepus, pacients var periodiski zaudēt samaņu.

Savukārt sirds tamponādi var sarežģīt nieru mazspēja, "šoka" aknas, mezenteriskā išēmija, vēdera dobuma orgānu pārpilnība.

Ja rodas grūtības ar diagnozi, tiek veikta perikardiocentēze, perikardioskopija, epikarda un perikarda biopsija (iesaistīta PCR, imūnķīmija un imūnhistoķīmija).

Diagnostika eksudatīvs perikardīts

Perikarda izsvīdums tiek diagnosticēts, pamatojoties uz informāciju, kas iegūta fiziskās pārbaudes, laboratorijas un instrumentālās diagnostikas laikā.

Fiziskā pārbaude ietver sirds darbības klausīšanos ar stetoskopu. Ar eksudatīvu perikardītu būs neliela krūškurvja priekšējās virsmas izvirzīšanās un neliela tūska perikarda zonā, vājums vai apikāla impulsa zudums, paplašinātas sirds relatīvā un absolūtā blāvuma robežas, trieciena skaņas blāvums.. Par komplikācijas - sirds tamponādes - attīstības sākumu liecina centrālā vēnu spiediena palielināšanās, asinsspiediena pazemināšanās, sirdsdarbības ātruma palielināšanās ar pārejošiem sirds ritma traucējumiem un paradoksāls pulss. [12]

Analīzes tiek veiktas vispārējā diagnostikas aspektā:

• vispārēja asins analīze (iespējama leikocitoze, paātrināta ESR, sekundārā perikardīta pazīmes);
• vispārēja urīna analīze (nefrotiskā sindroma pazīmes, nieru mazspēja).

Papildus diagnosticēts:

• asins elektrolīti;
• kopējais proteīns un frakcijas;
• urīnviela asinīs;
• kreatinīna līmenis un glomerulārās filtrācijas ātrums;
• ASAT, ALAT, bilirubīns (kopējais, tiešais);
• lipīdu spektrs;
• koagulogramma;
• imunogramma;
• audzēja marķieri;
• PCR tuberkulozes noteikšanai asinīs;
• antinukleārās antivielas;
• reimatoīdais faktors;
• vairogdziedzera hormoni;
• prokalcitonīna tests.

Instrumentālā diagnostika ietver šādas procedūras:

• krūšu kurvja rentgenogrāfija;
• ehokardiogrāfija, elektrokardiogrāfija;
• perikarda punkcija

Rentgenstarus veic, ja ir aizdomas par perikardītu, lai novērtētu eksudāta līmeni perikarda telpā. Sirds ēna var izskatīties palielināta, ja dobumā ir liels šķidruma daudzums. Ar relatīvi nelielu izsvīdumu radiogrāfija var nenorādīt patoloģiju. Kopumā palielināta ēna un sirds kontūras izlīdzināšana, vāja pulsācija, orgāna formas maiņa (trīsstūris - ja ilgstoši ir hroniska izsvīdums) tiek uzskatītas par eksudatīvā perikardīta radioloģiskajām pazīmēm. Skaidrības labad ir iespējams izrakstīt daudzspirālu datortomogrāfiju, kas parasti apstiprina patoloģiskā šķidruma klātbūtni un perikarda slāņu sabiezēšanu. [13]

Perikarda izsvīdums uz EKG izpaužas kā visu zobu amplitūdas samazināšanās. Ar papildu sirds ultraskaņu (ehokardiogrāfiju) ir iespējams noteikt sirds mobilitātes ierobežojumus ar šķidrumu. [14], [15]

Lai noskaidrotu pārkāpuma cēloni, ir nepieciešama perikarda punkcija ar turpmāku eksudāta rakstura izpēti. Izņemtais šķidrums tiek pakļauts vispārējai klīniskai , bakterioloģiskai , citoloģiskai analīzei, kā arī AHAT un LE šūnu izpētei. [16]

Diferenciālā diagnoze

Eksudatīvā perikardīta gaita jānošķir no šīs slimības milzīgās komplikācijas - sirds tamponādes .

Tamponādes klīniskā aina	Asinsspiediena izmaiņas, paātrināta sirdsdarbība, pulsa paradoksalitāte, elpas trūkums uz tīru plaušu fona.
Izraisošie mehānismi	Zāles (antikoagulanti, trombolītiskie līdzekļi), sirds ķirurģija, kateterizācija, aizvērtas krūškurvja traumas, audzēja procesi, saistaudu patoloģijas, sepse vai nieru mazspēja.
Elektrokardiogramma	Normālas vai nespecifiskas ST-T izmaiņas, bradikardija, elektromehāniskā disociācija, elektriskā maiņa.
Krūškurvja rentgenogrāfija	Paaugstināta sirds ēna uz skaidru plaušu lauku fona.
Ehokardiogramma	Labā kambara priekšējās sienas diastoliskais sabrukums, labā priekškambaru vai kreisā priekškambaru sabrukums, palielināta kreisā kambara sienas stingrība diastolē, paplašināta apakšējā vena cava, "peldošā" sirds.
Doplera ultrasonogrāfija	Sistoliskās un diastoliskās venozās asins plūsmas samazināšanās ieelpošanas laikā, palielināta reversā asins plūsma priekškambaru kontrakcijas laikā.
Krāsu doplers (M režīms)	Mitrālajā / trikuspidālajā vārstā tiek novērotas izteiktas elpošanas svārstības asins plūsmā.
Sirds kateterizācija	Diagnoze tiek apstiprināta un tiek novērtēti hemodinamikas traucējumi.
Ventrikulogrāfija	Priekškambaru kontrakcijas un mazas sirds kambaru hiperaktīvās kameras.
Koronārā angiogrāfija	Koronāro artēriju saspiešana diastolē
Datortomogrāfija	Abu kambara subepikarda tauki netiek vizualizēti, kas norāda uz priekšējo pārvietoto priekškambaru cauruļveida konfigurāciju.

Bieži vien miokardīts un perikarda izsvīdums pavada viens otru, kas izpaužas kā vispārēja vai lokāla sirds muskuļa disfunkcija. Šīs parādības laboratorijas pazīmes ir paaugstināts sirds I un T troponīnu līmenis, CF CF frakcija, mioglobīna līmenis un audzēja nekrozes faktors asinīs. Elektrokardiogrammā ir vienāds ST segmenta pacēlums.

Profilakse

Pēc pacienta atveseļošanās pēc eksudatīvā perikardīta tiek noteikti šādi profilakses noteikumi:

• Ilgstoša nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana ar atcelšanu pēc eksudāta izvadīšanas perikardā.
• Savlaicīga kortikosteroīdu lietošana individuāli izvēlētā devā.
• Pakāpeniska kortikosteroīdu atcelšana (vismaz trīs mēnešus), pārejot uz nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem.
• Gremošanas trakta traucējumu profilakse, kas saistīta ar ilgstošu nesteroīdo pretiekaisuma un kortikosteroīdu zāļu lietošanu.
• Savlaicīga perikardiocentēze ar sirds tamponādes pazīmēm.
• Savlaicīga perikardektomija simptomātiska konstriktīva perikardīta gadījumā.
• Pamatslimības (audzēja procesu, tuberkulozes, sistēmisku slimību uc) ārstēšanas nodrošināšana.
• Pabeidzot akūta eksudatīvā perikardīta ārstēšanu 12 mēnešus, pacients tiek novērots, lai savlaicīgi atklātu paasinājumu vai komplikācijas. Reizi trijos mēnešos tiek veikta asins analīze, elektrokardiogramma, ehokardiogramma.

Kopumā ievērojamu perikarda izsvīduma attīstības riska samazināšanos veicina savlaicīga sirds slimību diagnostika un citu slimību procesu ārstēšana, kas var izplatīties sirds rajonā.

Galvenie profilakses pasākumi ir šādi:

• slikto ieradumu izskaušana;
• labs uzturs;
• darba un atpūtas režīmu normalizēšana;
• aktīvs dzīvesveids;
• izvairīšanās no stresa, hipotermijas;
• savlaicīga ķermeņa patoloģiju ārstēšana;
• sacietēšana, imūnsistēmas stiprināšana;
• savlaicīga vizīte pie ārsta, tostarp profilaktiskām pārbaudēm.

Prognoze

Galvenā komplikācija akūtā perikarda izsvīdumā ir sirds tamponāde. Katram trešajam pacientam iekaisuma process izplatās uz sirds muskuli, kas izraisa paroksizmālu priekškambaru mirdzēšanu vai supraventrikulāru tahikardiju. Perikarda izsvīdums bieži pārvēršas hroniskā vai sašaurinātā formā.

Pareiza un savlaicīga ārstēšana bez komplikācijām garantē atveseļošanās sākumu apmēram trīs mēnešu laikā. Pacients pakāpeniski atgriežas normālā dzīves ritmā. Par ilgāku rehabilitāciju tiek runāts, attīstoties recidivējošai slimībai, kad periodiski atkārtojas eksudāta uzkrāšanās. [20]

Pēcoperācijas atveseļošanās parasti ir ilgāka: nedēļas laikā pacients tiek hospitalizēts, pēc tam viņš tiek izrakstīts dzīvesvietā, veicot turpmāku kardioloģisko novērošanu. Pilnīga sirds funkcijas atjaunošanās notiek apmēram pēc 6 mēnešiem. [21]

Attīstoties sirds tamponādei, pacienta nāves risks ievērojami palielinās. Kopumā prognoze ir atkarīga no patoloģijas cēloņa un diagnostikas un ārstēšanas savlaicīguma. [22]

Perikarda izsvīdumam, ko nesamazina sirds tamponāde, ir salīdzinoši labvēlīga prognoze. Pilnīga terapija vai operācija var atjaunot sirds darbību, un persona tiks uzskatīta par praktiski atgūtu. Paredzamo dzīves ilgumu var samazināt, veidojot vairākas saķeres pat pēc operācijas.