Perikarda caurlaidība, perikardiocentēze: veicināšanas metodes, komplikācijas

Kardioķirurģija ir zāļu zona, kas ļauj regulēt sirdsdarbību operācijas laikā. Savā arsenālā sirdī ir daudz dažādu operāciju. Daži no viņiem tiek uzskatīti par diezgan traumējošiem un tiek veikti terapeitiskos nolūkos pēc akūtiem rādītājiem. Bet ir arī tādi sirdsdarbības veidi kā perikarda punkcija, kas neprasa krūšu kaula atklāšanu un iekļūšanu sirds dobumā. Šo diezgan informatīvo mini operāciju var veikt gan medicīnas, gan diagnostikas nolūkos. Un, neskatoties uz visu šķietamo izpildes vienkāršību, var pat ietaupīt cilvēka dzīvi.

[1], [2], [3], [4]

Norādes uz procedūru

Perikarda (perikardiocentēzes) skicēšana ir operācija, kuras būtība ir izdalīt no perikarda maisiņa. Jāapzinās, ka šķidrums pastāvīgi atrodas perikarda dobumā, bet tas ir fizioloģiski nosakāms fenomens, kam nav negatīvas ietekmes uz sirdi. Problēmas rodas, ja šķidrums tiek pieņemts darbā vairāk nekā parasti.

Darbība šķidruma sūknēšanai no perikarda maisiņa tiek veikta tikai tad, ja provizoriski diagnostikas pētījumi apstiprina efūzijas klātbūtni tajā. Liela eksudāta daudzuma esamību var novērot perikarda (perikardīts) iekaisuma procesā, kas, savukārt, var būt eksudatīvs vai audu bojājums, ja ir saistīta bakteriāla infekcija. Ar šāda veida patoloģiju kā hemoperikardiju eksudātā ir ievērojams asins šūnu daudzums un izsūknēts šķidrums ir sarkana.

Bet perikardīts arī nerodas pati par sevi. Izplūde uz perikarda dobumu var izraisīt gan sirds patoloģijas, piemēram, miokarda infarktu, gan slimības, kas nav saistītas ar sirds un asinsvadu sistēmu. Šādas slimības ir: nieru mazspēja, reimatoīdais artrīts, tuberkuloze, kolagenoze, uremija. Līdzīgi situācijas ārsti dažreiz novēro autoimūnās un onkoloģiskās patoloģijas. Turklāt gūžas eksudāta klātbūtne perikardā var būt saistīta ar bakteriālās infekcijas klātbūtni pacienta organismā.

Dažiem lasītājiem var būt taisnīgs jautājums, kāpēc sūknēts šķidrums no perikarda, ja tā klātbūtne tiek uzskatīta par fizioloģiski nosacītu fenomenu? Neliels šķidruma daudzums nevar traucēt sirdsdarbību, bet, ja tā apjoms strauji palielinās, radot spiedienu uz svarīgo orgānu, tas kļūst grūtāk, lai tas varētu tikt galā ar savām funkcijām, attīstot sirds tamponādi.

Sirds tamponāde attiecas uz kardiogēno šoku stāvokli, kas rodas, ja spiediens perikarda dobumā kļūst augstāks par asinsspiedienu labajā atejumā un diastolā un vēdera stadijā. Sirds tiek izspiesta un kļūst nespēja nodrošināt adekvātu asiņu izvadīšanu. Tas izraisa ievērojamu asinsrites traucējumu.

Ja efedija perikardā veidojas lēni, pakāpeniski perikardā uzkrājas liels eksudāta daudzums, kas atkal var izraisīt sirds tamponādi. Šajā gadījumā pārmērīga sirds spiešana ar lielu šķidruma daudzumu var izraisīt kritisku asinsrites mazināšanos, kas prasa tūlītēju iejaukšanos, lai glābtu pacienta dzīvi.

Visos iepriekš aprakstītajos gadījumos perikarda punkcija tiek veikta, lai novērstu (plāno) vai ārstētu (ārkārtas) sirds tamponādes. Bet šai procedūrai ir augsta diagnostiskā vērtība, tāpēc to var iecelt, lai identificētu eksudāta dabu, ja ir aizdomas par perikardītu, kas, kā mēs jau zinām, var būt dažādos veidos.

[5], [6], [7], [8], [9]

Sagatavošana

Neatkarīgi no tā, cik viegli parādījās šķidruma izsūknēšanas procedūra no perikarda dobuma, to var veikt tikai pēc nopietnas sirds diagnostikas pārbaudes, tai skaitā:

• Fiziskā pārbaude kardiologs (mācību vēsture un pacienta sūdzības ieklausoties toņi un troksni, kas sirdī, pieskaroties tās robežām, mērīšanu asinsspiedienu un sirdsdarbību).
• Asins analīzes piegāde, kas ļauj identificēt iekaisuma procesu organismā un noteikt asins recēšanas indikatorus.
• Veikt elektrokardiogrāfiju. Kad traucēta izsvīdums būs redzams elektrokardiogramma dažas izmaiņas: simptomi sinusa tahikardiju, izmaiņas augstumu zobu R, kas norāda nobīdi sirds ietvaros somiņu, zema sprieguma dēļ samazināšanu elektriskās strāvas pēc tam iet cauri šķidrums uzkrāto perikarda vai pleirā.
• Turklāt var izmērīt centrālā vēnu spiedienu, kas tiek palielināts ar perikardītu ar lielu efūziju.
• Krūškurvja rentgenogrāfijas piešķiršana. Uz rentgenstaru plēves būs skaidri redzama sirds paplašinātā silueta forma, kam ir noapaļotas formas un palielināta kakla vēnas vaina.
• Ehokardiogrāfija. Tas tiek veikts operācijas priekšvakarā un palīdz noskaidrot izslēgšanas traucējumus, piemēram, ļaundabīgu audzēju klātbūtni vai kreisās priekškānes sienas pārrāvumu.

Tikai pēc tam, kad diagnozi perikardīts vai atklāja šķidruma uzkrāšanās perikarda dobumā, tiek iecelts par avārijas vai plānveida operācijas par žoga šķidrumu no somiņu ar mērķi veicināt pētījumu, vai sirds. Instrumentu pētījumu rezultāti ļauj ārstiem uzzīmēt gaidāmos perikarda punkcijas punktus un noteikt faktiskās operācijas metodes.

Fizisko pārbaudi un saziņu ar ārstu laikā tas ir nepieciešams, lai pastāstītu viņam par visiem medikamentiem, jo īpaši tiem, kas spēj samazināt asins recēšanu (aspirīns un citus antikoagulantus, daži pretiekaisuma līdzekļiem). Parasti nedēļas laikā pirms operācijas ārstiem ir aizliegts lietot šādus medikamentus.

Ciešā diabēta gadījumā obligāti jākonsultējas par uzņemšanu cukursnizhajushchih medikamentu aģentiem, pirms veikt perikarda punkciju.

Tas attiecas uz zālēm, tagad parunāsim par uzturu. Operācija jāveic tukšā dūšā, tādēļ pārtikas un pat ūdens izmantošana būs jāierobežo iepriekš, un ārsts to brīdinās operācijas sagatavošanas stadijā.

Pirms operācijas sākuma medicīniskajam personālam jāsagatavo visas nepieciešamās zāles, ko lieto šīs procedūras laikā:

• antiseptiķi ādas ārstēšanai punkcijas zonā (jods, hlorheksidīns, alkohols),
• antibiotikas ievadīšanai perikarda dobumā pēc izņemšanas no gļotādas eksudāta (ar gūžas perikardītu);
• anestēzijas līdzekļi vietējai injekcijas anestēzijai (parasti lidokainam 1-2% vai novakainam 0,5%),
• intravenozas ievadīšanas līdzekļi (fentanils, midazolāms utt.).

Perikarda lūzums tiek veikts speciāli aprīkotā telpā (operācijas telpā, manipulācijas telpā), kurai jābūt aprīkotai ar visiem nepieciešamajiem instrumentiem un materiāliem:

• Speciāli sagatavoti tabulu uz kuriem viens var atrast visus nepieciešamos medikamentus, skalpelis, ķirurģiska pavedienu, šļirces ar adatām ieviest anestēziju un pericardiocentesis (20 cc šļirci ar adatu 10-15 cm aptuveni 1,5 mm garuma un diametra).
• Sterilā tīrība: dvieļi, salvetes, marles tamponi, cimdi, peldmēteļi.
• Expander, sterilas klipus caurule noplūdi šķidrumu (ar lielu šķidruma tilpumu, ja tas ir dabiski parādīts), drenāžas soma ar adapteriem, liels katetru, ceļvedis, kas formā burts «J».
• Īpašs aprīkojums pacienta stāvokļa kontrolei (elektrokardiogramms).

Birojam viss ir jāsagatavo ārkārtas reanimācijai, bet operācija tiek veikta sirdī, un komplikācijas vienmēr ir iespējamas.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Tehnika perikarda caurule

Pēc tam, kad ir pabeigta procedūras sagatavošanas daļa, dodieties uz operāciju. Pacients atrodas uz operācijas galda, kas atrodas uz aizmugures, t.i. Augšējā ķermeņa daļa ir pacelta attiecībā pret plakni par 30-35 grādiem. Tas ir nepieciešams, lai nodrošinātu, ka uzkrātais šķidrums manipulācijas laikā ir perikarda maisiņa dobuma apakšējā daļā. Perikarda punkciju var veikt sēdus stāvoklī, bet tas ir mazāk ērts.

Ja pacients ir acīmredzami nervozs, viņam tiek ievadīti nomierinoši līdzekļi, visbiežāk izmantojot venozo katetru. Lieta ir tāda, ka operācija tiek veikta zem vietējas anestēzijas, un persona šobrīd apzinās visu laiku, un tāpēc var redzēt, kas ar viņu notiek un reaģē nepietiekami.

Turklāt ādu dezinficē ar punkciju (krūšu kurvja apakšējā daļa un ribas kreisajā pusē) ar antiseptisku līdzekli. Pārējā ķermeņa daļa ir klāta ar tīru linu. Adatas (ādas un zemādas slāņa) ievadīšanas vieta tiek sagriezta ar anestēzijas līdzekli.

Darbību var veikt vairākos veidos. Tie atšķiras adatas ievietošanas vietā un tā kustībā, līdz tā sasniedz perikarda sienu. Piemēram, saskaņā ar Pirogova-Karavajeva metodi adata tiek ievietota 4 starpzobu telpās kreisajā pusē. Perikarda punkcijas punkti atrodas 2 cm attālumā no krūšu kaula.

Ar metodi Delorme - Mignon caursites jāatrodas kreisajā malā krūšu kaula starp ribu 5 un 6, un perikarda dūriena vietā ar metodi Shaposhnikova pie labās malas kaula starp 3 un 4 malas.

Visbiežāk to zemās traumatisma dēļ ir metodes Larry un Marfan. Lietojot, pleiras, sirds, plaušu vai kuņģa bojājuma risks ir minimāls.

Ar Larry perikarda pārduršanas  nozīmē pārdurtu ādas blakus zobenveidīgs procesā kreisās rokas tajā vietā, kur tai blakus esošā riba skrimšļa VII (apakšējā daļa zobenveidīgs procesa). Pirmkārt, pierīces adata tiek ievietota perpendikulāri ķermeņa virsmai 1,5-2 cm, pēc tam tā strauji mainās virzienā un iet paralēli pacelšanās plaknei. Pēc 2-4 cm tā balstās uz perikarda sieniņu, kuras punkcija tiek veikta ar ievērojamu piepūli.

Turklāt adatas kustības sajūta ir tukšumā (pretestība praktiski nav). Tas nozīmē, ka tas iekļūst perikarda dobumā. Pavelkot šļirces virzuli uz sevi, jūs varat redzēt šķidrumu, kas tajā nonāk. Lai diagnosticētu parauga ņemšanu no eksudāta vai izsūktu nelielu daudzumu šķidruma, pietiek ar 10-20 cc šļirci.

Punkts jāveic ļoti lēni. Adatas kustība organismā notiek kopā ar anestēzijas injekciju ik pēc 1-2 mm. Kad šļirces adata ir sasniegusi perikarda dobumu, papildus injicē nelielu anestēzijas devu, un pēc tam pāriet pie aspirācijas (izsūknē eksudātu).

Adatas kustība tiek uzraudzīta uz monitora, izmantojot tam piestiprinātu īpašu elektrodu. Tomēr ārsti dod priekšroku paļauties uz viņu jūtām un pieredzi, jo adatas izdalīšana caur perikarda sieniņu nav neievērota.

Ja rodas ritmisks šļirces cirpums, adata var balstīties uz sirdi. Šajā gadījumā tas ir nedaudz ievilkts un nospiediet šļirci tuvāk krūšu kaulei. Pēc tam jūs varat droši pāriet uz perikarda maisiņu izvadīšanu.

Ja perikarda punkcija veikta medicīniskos nolūkos, lai aizdomas strutainas perikardīts pēc evakuācija apstrādāti perikarda izsvīdums antiseptisku tādā apmērā, kas nepārsniedz daudzumu šķidruma evakuēta un tad skābekļa tiek ievadīts tajā, un efektīvu antibiotikas.

Perikarda punkciju ambulances stadijā var veikt apstākļos, kuros ir liels eksudāta daudzums, kas apdraud pacienta dzīvi. Viena šļirce šeit ir obligāta. Pēc izņemšanas no adatas no organisma, lai tajā atstāt diriģents ievieto injekciju caurumu un reamer tiek ieviests visā guidewire katetru ar skavām, kurai ir pievienota drenāžas sistēmu. Ar šo konstrukciju šķidrums tiek noņemts no perikarda dobuma.

Katetra darbība pacienta ķermenī ir cieši piestiprināta operācijas beigās un tiek atstāta uz noteiktu laiku, kurā pacients atrodas medicīnas iestādē ārsta uzraudzībā. Ja šķidrumu izšļāc ar šļirci, tad procedūras beigās, pēc adatas izņemšanas no ķermeņa, īsi nospiediet un piesūciniet ar medicīnisko līmi.

Pareiza perikarda punkcija saskaņā ar Marfan tiek  veikta līdzīgi. Perikardiocentēša adata tiek ievietota slīpi zem xiphoid procesa gala un virzās pakaļējā krūšu kaula virzienā. Kad adata ir vērsta pret perikarda lapu, šļirci nedaudz izvelk no ādas un nopūš orgānu siena.

Procedūras ilgums šķidruma novadīšanai no perikarda maisiņa var būt no 20 minūtēm līdz 1 stundai. Exudate tiek ielej mazliet, dodot sirdij iespēju pierast pie ārējām un iekšējām izmaiņām. Iespiešanās dziļums lielā mērā ir atkarīgs no pacienta konstitūcijas. Plānajiem cilvēkiem šis skaitlis svārstās 5-7 cm garumā, pilnībā atkarībā no subkutāno tauku slāņa biezuma var sasniegt 9-12 cm.

Kontrindikācijas procedūrai

Neskatoties uz to, ka perikarda caurule ir nopietna un zināmā mērā bīstama, tā tiek veikta jebkurā vecumā. Jaundzimušā periods nav izņēmums, ja nav citu veidu, kā atjaunot koronāro asinsritumu mazulim, kura perikardis uzkrājas šķidrumā.

Vecuma ierobežojumiem nav darbības. Attiecībā uz veselības ierobežojumiem nav absolūtu kontrindikāciju. Ja iespējams, mēģiniet izvairīties no šādas operācijas ar vāju asins recēšanu (koagulopātija), centrālā aortas šķelšanās un zems trombocītu skaits. Tomēr, ja pastāv nopietnas asinsrites traucējumu risks, ārsti joprojām izmanto punkcijas ārstēšanu.

Perikarda punkcija netiek veikta, ja slimība nav saistīta ar lielu izsitumu vai strauju perikarda piepildīšanu ar sekrētu eksudātu. Jūs nevarat veikt punkciju gadījumā, ja pēc procedūras ir liels sirds tamponādes risks.

Dažās situācijās, kad jāveic punkcija, nepieciešama īpaša piesardzība. Ļoti rūpīgi veikts baktēriju izdalīšanos šķidrumu no perikarda dobumā ar strutainas perikardīts, ar izsvīduma saistīta ar vēzi pataloģiju ārstēšanas hemopericardium, attīstās kā rezultātā brūces vai traumām krūtīm un sirdi. Iespējamās komplikācijas operācijas laikā, un pacientiem ar trombocitopēniju (sakarā ar zemo koncentrāciju asinīs ir slikti krokas trombocītu, kas var izraisīt asiņošanu ķirurģiskas procedūras laikā), kā arī tiem, kas ir par liecību īsi pirms notikusi attiecīgā darbība antikoagulantu (retināšanas zāles asinis un palēnina tā koagulāciju).

[17], [18],

Sekas pēc procedūras

Perikarda lūzums ir kardioloģiska procedūra, kas, tāpat kā jebkura cita operācija sirdī, rada noteiktus riskus. Trūkums profesionalitāti ķirurga, nezināšana metodes operācijas, pārkāpums sterilitāti piemērojamo instrumentu var izraisīt traucējumus ne tikai sirds, bet arī plaušās, pleiras, aknās, kuņģī.

Tā kā visas manipulācijas tiek veiktas, izmantojot asu adatu, kas savā kustībā var sabojāt tuvumā orgānu, tas ir svarīgi ne tikai rūpes par ķirurga, bet arī zināšanas par veidiem, adata ir brīvi iekļūt perikarda dobumā. Tomēr operācija tiek veikta gandrīz akli. Vienīgā iespēja kontrolēt situāciju turpinās uzraudzīt, izmantojot EKG un ultraskaņas ierīces.

Ārstam ir jācenšas ne tikai stingri ievērot tehniku, bet arī parādīt neticami precizitāti. Mēģinot piespiest caur perikarda sieniņu, jūs varat to pārspēt un sabojāt adatu sirds čaulā, kaitējot tam. To nevar pieļaut. Sirds pulsa sajūta, sasitot ar šļirci, jums nekavējoties atvelciet adatu atpakaļ, novietojot to nedaudz slīpi dobumā ar eksudātu.

Pirms operācijas rūpīga sirds robežu un tā darba pārbaude ir obligāta. Punkts ir jādara vietā, kur ir liela eksudāta uzkrāšanās, ar aspirāciju, pārējā intracavitālā šķidruma būs piesprādzētas pie tā.

Svarīga un atbildīga pieeja perikarda somiņas punkcijas metodes izvēlei. Larrey metode, lai gan tas ir vēlams, vairumā gadījumu, bet dažās kroplība krūtīs daudz palielinātas aknas, encysted perikardīts ir jādomā par citiem veidiem punkcijas somiņu, kas nav nepatīkamas sekas formā iznīcināšanu dzīvībai svarīgu orgānu vai nepilnīgu noņemšanas šķidruma adatas .

Ja operācija tiek veikta saskaņā ar visām pieredzējušā ķirurga prasībām, vienīgās šīs procedūras sekas būs sirdsdarbības normalizēšana, samazinot spiedienu uz perikarda šķidrumu un iespēju turpmāk efektīvi ārstēt esošo patoloģiju.

[19], [20], [21],

Komplikācijas pēc procedūras

Principā visas iespējamās komplikācijas, kas attīstās dienās pēc operācijas, ir to izcelsme pat procedūras laikā. Piemēram, sirds miokarda vai lielu koronāro artēriju bojājums var izraisīt sirdsdarbības apstāšanos, kas prasa steidzamu iejaukšanos reanimācijas līdzekļos un atbilstošu ārstēšanu nākotnē.

Visbiežāk ar adatu tiek bojāta labās kambara kamera, kas var izraisa, ja ne sirds apstāšanos, ventrikulāras aritmijas. Sirds ritma pārkāpums var rasties diriģenta kustības laikā, kas tiks atspoguļots sirds monitorā. Šajā gadījumā ārsti nodarbojas ar priekškambaru aritmiju, kas prasa tūlītēju stāvokļa stabilizāciju (piemēram, pretaritmisku līdzekļu lietošana).

Asa adata bezrūpīgās rokās kustības ceļā var sabojāt pleiru vai plaušas, tādējādi izraisot pneimotoraksu. Tagad šķidruma uzkrāšanos var novērot pleiras dobumā, kam šajā zonā būs nepieciešami identiski drenāžas pasākumi (sūknēšanas šķidrums).

Dažreiz, izšļakstot šķidrumu, tā krāsa ir sarkana. Tas var būt gan eksudāts ar hemoperikardiju, gan asinis kā bojājumu epikarda adatas adatai. Ir ļoti svarīgi, cik ātri vien iespējams, noteikt sūknētā šķidruma veidu. Asinsvadu bojājuma gadījumā eksudāta asinis joprojām tiek ātri salocītas, ievietojot tos tīrā traukā, bet hemorāģiskie eksudāti zaudē šo spēju pat perikarda dobumā.

Perforācija adatas var būt pakļauti citiem dzīvībai svarīgos orgānos: aknu, kuņģa un dažu citu orgānu vēdera dobumā, kas ir ļoti nopietna komplikācija, kas var izraisīt iekšēju asiņošanu vai peritonītu nepieciešami steidzami pasākumi, lai glābtu pacienta dzīvību.

Varbūt ne tik bīstams, bet tomēr nepatīkama sekas pēc procedūras, punkcijas somiņu ir brūces infekcija vai infekcijas iekļūšanu dobuma perikarda somiņas, kas ved uz attīstību iekaisuma procesus organismā, un dažkārt var pat izraisīt asins saindēšanos.

Izvairieties no iespējamās komplikācijas var būt, ja mēs stingri ievērot punkcijas metodi ārstēšanas (vai diagnozes), lai veiktu visas nepieciešamās diagnostikas testus, rīkoties stingri, bet maigi, bez steigas, burzmas un straujām kustībām atbilst darbības laikā ar absolūtu sterilitāti prasībām.

[22],

Aprūpe pēc procedūras

Pat ja no pirmā acu uzmetiena šķiet, ka operācija tika veikta veiksmīgi, nav iespējams izslēgt slēptu kaitējumu iespēju, kas vēlāk atgādina sevi par lielām nepatikšanām gan pacientam, gan ārstiem, kuri veica ķirurģisko iejaukšanos. Lai izslēgtu šādas situācijas, kā arī, ja nepieciešams, laikā, lai pacientam sniegtu ārkārtas aprūpi, pēc procedūras jāveic rentgena pārbaude.

Medicīnas iestādē pacients var palikt vairākas dienas vai pat nedēļas pēc procedūras. Ja tā bija diagnostikas procedūra bez komplikācijām, pacients varēja atstāt slimnīcu nākamajā dienā.

Komplikāciju gadījumā, kā arī, uzstādot katetru, kas iztukšo šķidrumu arī pēc operācijas, pacients tiks izlādēts tikai pēc tam, kad stāvoklis būs stabilizējies un izzudīs nepieciešamība pēc drenāžas. Un pat šajā gadījumā pieredzējušie ārsti dod priekšroku pārapdrošināšanai, veicot papildu EKG, datortomogrāfiju vai MRI. Tomogrāfijas veikšana arī liecina par audzēju atklāšanu uz perikarda sienām un tās sienu biezuma novērtēšanu.

Laikā atgūšana pēc pericardiocentesis pacients ir uzraudzībā ārstējošā ārsta un jaunākajam medicīniskajam personālam, kas regulāri mērīt pulsu, asinsspiedienu, pēc īpašības pacienta elpošanas laikā, lai konstatētu iespējamās novirzes, kas nebija uztvert rentgena stariem.

Un pat pēc tam, kad pacients atstāj klīniku, ārstējošā ārsta uzstājoties viņam ir jāievēro noteikti preventīvi pasākumi, kas novērš komplikācijas. Mēs runājam par režīma un uztura pārskatīšanu, slikto paradumu noraidīšanu, spēju racionāli reaģēt uz stresa situācijām.

Ja perikarda punkcijai ir terapeitiski mērķi, pacients var palikt klīnikā līdz visu medicīnisko procedūru beigām, kuras var veikt tikai slimnīcā. Diriģēšana mini operācijas diagnostikas nolūkos ārsts dos virzienu tālākai ārstēšanai pacienta, ko var veikt vai nu slimnīcā vai mājās, atkarībā no diagnozes un pacienta stāvokļa.