Hroniska pneimonija

Hroniska pneimonija ir hronisks iekaisuma lokalizēts process plaušu audos, kura morfoloģiskais substrāts ir pneimokleroze un / vai plaušu audu gļotāda, kā arī neatgriezeniskas izmaiņas lokālā hroniskā bronhīta tipa bronhu kokā, kas klīniski izpaužas kā iekaisuma atkārtošanās tajā pašā skartajā plaušu daļā. Hroniskas pneimonijas jēdzienā nav iekļauta asimptomātiska lokalizēta plaušu fibroze, ja nav iekaisuma atkārtošanās skartajā zonā.

Pašlaik attieksme pret hronisku pneimoniju ir neskaidra. Mūsdienu ārzemju medicīnas literatūrā šāda nosoloģiska vienība netiek atpazīta un nav iekļauta. ICD-10 gadījumā šī slimība netiek izsaukta. Tomēr vairāki klīniskie ārsti joprojām atšķir hronisku pneimoniju kā neatkarīgu nosoloģisku vienību.

Turklāt klīniskajā praksē pacienti bieži tiek novēroti, kam pēc pneimonijas anamnēzē rodas simptomi, kas atbilst hroniskas pneimonijas diagnostikas kritērijiem, un pirms tam (pirms akūtas pneimonijas) pacients bija pilnīgi vesels.

[1], [2], [3], [4], [5],

Hroniskas pneimonijas cēloņi

Hroniskās pneimonijas galvenie etioloģiskie un predisponējošie faktori ir tādi paši kā akūti.

[6], [7]

Hroniskas pneimonijas patoģenēze

Hroniska pneimonija ir neatrisinātas akūtas pneimonijas rezultāts. Līdz ar to hroniskas pneimonijas attīstība var būt šāda: akūta pneimonija - ilgstoša pneimonija - hroniska pneimonija. Tāpēc var pieņemt, ka hroniskas pneimonijas patogenētiskie faktori ir tādi paši kā ilgstoši, un galvenie no tiem ir, protams, lokālās bronhopulmonālās aizsardzības sistēmas darbības traucējumi (samazināta alveolāro makrofāgu un leikocītu aktivitāte, samazināta fagocitoze, sekrēcijas IgA deficīts, bakteriolizīna un bronhu satura samazināšanās). Citi - sīkākai informācijai skatīt „Hronisks bronhīts”) un mikroorganisma imūnās atbildes vājums. Tas viss rada labvēlīgus apstākļus infekcioza iekaisuma procesa saglabāšanai noteiktā plaušu audu apgabalā, kas vēl vairāk izraisa hroniskas pneimonijas - fokusa pneimoklerozes un lokālas deformācijas bronhīta - patoloģiskā substrāta veidošanos.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Hroniskas pneimonijas simptomi

Hroniska pneimonija vienmēr ir neatrisinātas akūtas pneimonijas rezultāts. Jāuzsver, ka nav stingra laika kritērija, kas liek domāt, ka šajā pacientē akūta pneimonija pārveidojas par hronisku iekaisuma procesu. Iepriekšējās idejas par 3 mēnešu, 1 gada termiņiem nebija pieņemamas. Jāņem vērā, ka noteicošā loma hroniskas pneimonijas diagnosticēšanā nav slimības sākums, bet gan pozitīvas rentgenstaru dinamikas trūkums un atkārtotas iekaisuma procesa paasināšanās tajā pašā plaušu zonā ilgstošas novērošanas un intensīvas ārstēšanas laikā.

Hroniskas pneimonijas saasināšanās periodā galvenie klīniskie simptomi ir:

• sūdzības par vispārēju vājumu, svīšana, īpaši naktī, paaugstināta ķermeņa temperatūra, samazināta ēstgriba, klepus ar strutainu krēpu atdalīšanu; reizēm sāpes krūtīs patoloģiskā fokusa projekcijā;
• svara zudums (pēc izvēles);
• vietējā infiltratīvā-iekaisuma procesa simptomi plaušu audos (blāvi triecienizturība, mitra smalka burbuļojoša sēkšana, krepitus pār bojājumu), ar pleiras iespaidu, pleiras berzes skaņas.

Instrumentālie pētījumi

1. Plaušu rentgena izmeklēšana - ir būtiska hroniskas pneimonijas diagnosticēšanai. Plaušu radiogrāfija 2 projekcijās atklāj šādas raksturīgās pazīmes:
   • atbilstošās plaušu daļas tilpuma samazināšanās, smalkas un vidējas šūnas tipa pulmonālā modeļa sasprindzinājums un deformācija;
   • plaušu fokusa tumšums (tie var būt diezgan skaidri ar izteiktu alveolu kārpiņu);
   • peribronhijas infiltrācija skartajā plaušu audos;
   • reģionālās līmes pleirītisma izpausmes (interlobārs, paramediastīna saķeres, piekrastes diafragmas sinusa aizture).
2. Bronhogrāfija šobrīd tiek uzskatīta par obligātu diagnostikas un diferenciāldiagnozes metodi hroniskajai pneimonijai. Konstatēta bronhu filiāļu konverģence skartajā zonā, to nevienmērība ar kontrastu, nevienmērība, kontūru deformācija (deformējošs bronhīts). Hroniskas pneimonijas bronhektāzē tiek konstatēta bronhektāze.
3. Bronhoskopija - paasinājuma periodā, strutojošs (remisijas perioda laikā) bronhīts tiek atklāts, visvairāk izteikts attiecīgajā daivā vai segmentā.
4. Ārējā elpošanas funkcijas (spirogrāfija) izpēte ir obligāta hroniskajā pneimonijā, jo pacientiem bieži vien ir hronisks bronhīts un plaušu emfizēma. Hroniskas pneimonijas nekomplicētas formas gadījumā (ne-plaša bojājuma fokusā) parasti nav būtisku izmaiņu spirogrāfijas indikatoros (retos gadījumos ir iespējami ierobežojoši traucējumi - samazinājums VC). Vienlaikus ar obstruktīvu hronisku bronhītu samazinās FVC, Tiffno indekss), emfizēma, VC vērtība ievērojami samazinās.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Laboratorijas dati

1. Vispārējās un bioķīmiskās asins analīzes atklāj šādas izmaiņas paasinājuma fāzē: ESR palielināšanās, leikocitoze ar leukocītu formulas maiņu pa kreisi, fibrinogēna satura palielināšanās asinīs, alfa2 un gamma globulīnos, haptoglobīns, seromkīds. Tomēr jāatzīmē, ka šīs pārmaiņas parasti ir izteiktas tikai ar ievērojamu slimības paasinājumu.
2. Krēpu mikroskopija - akūtas slimības periodā atklājās liels skaits neitrofilo leikocītu.
3. Krēpu bakterioloģiskā izmeklēšana - ļauj noteikt mikrofloras raksturu. Mikroorganismu skaits, kas ir lielāks par 10, 1 μl krēpās norāda uz identificētās mikrofloras patogenitāti.

Hroniskas pneimonijas remisijas fāzē pacients jūtas apmierinošs, pacientiem nav gandrīz nekādu sūdzību, vai arī šīs sūdzības ir ļoti nenozīmīgas. Tipisks ir tikai neproduktīvs klepus, kas galvenokārt ir no rīta lokāla bronhīta klātbūtnes dēļ. Plaušu fiziskā pārbaude nosaka trieciena skaņas un smalku burbuļojošu rāmju trakumu, bojājuma fokusā, tomēr auskultatīvie dati remisijas periodā ir daudz mazāk spilgti, salīdzinot ar akūtu fāzi. Remisijas fāzē nav arī iekaisuma procesa laboratorisko izpausmju.

[23], [24], [25], [26], [27]

Bronhektāze

Hroniskas pneimonijas bronhektāzei ir šādas izpausmes:

• klepus ar lielu daudzumu strutainu krēpu (200-300 ml dienā vai pat vairāk) ar nepatīkamu smaku, kas ir visizteiktākā pacienta noteiktā stāvoklī;
• biežas hemoptīzes epizodes;
• biežas paasināšanās un pat nepārtraukts aktīva iekaisuma procesa gaita, periodiskas aizkavēšanās krēpu atdalīšanā, kā arī ievērojams ķermeņa temperatūras pieaugums; nakts svīšana;
• apetītes zudums un izteikts pacientu svara zudums;
• nagu pārmaiņas (tās tiek veiktas kā pulksteņu brilles) un gala želejas biezums “bungas” veidā;
• klausoties bojājumu ne tikai smalki burbulīši, bet bieži vien vidēji sēkojoši rales, tie ir bagāti un līdzskaņi;
• biežāka sastopamība, salīdzinot ar formu bez bronhektāzes, tādas komplikācijas kā empyema, spontāna pneimotorakss, nieru amiloidoze;
• zema konservatīvās terapijas efektivitāte;
• bronhektāzes (cilindrisku, vārpstu formas, sakulāru pagarinājumu veidā) identifikācija bronhogrāfisko un tomogrāfisko pētījumu laikā.

[28], [29], [30], [31], [32]

Hroniskas pneimonijas klasifikācija

Pašlaik nav vispārpieņemtas hroniskas pneimonijas klasifikācijas. Tas ir saistīts ar faktu, ka ne visi ir atzīti šīs slimības nosoloģiskās neatkarības dēļ. Tikai praktiskiem nolūkiem varat izmantot šādu klasifikāciju.

1. Hroniska iekaisuma izplatība plaušās:
   • fokusa
   • segmentāla
   • lobar
2. Procesa fāze:
   • pasliktināšanās
   • atlaišana
3. Klīniskā forma:
   • bronhuectatic
   • bez bronhektāzes

[33], [34], [35], [36], [37]

Hroniskas pneimonijas diagnostikas kritēriji

1. Skaidra sasaiste starp slimības attīstību ar akūtu akūtu pneimoniju, kas notika ilgstoši, bet netika atrisināta.
2. Atkārtots iekaisums tajā pašā segmentā vai plaušu daivā.
3. Patoloģiskā procesa fokusa raksturs.
4. Klīnisko simptomu pasliktināšanās periodā klātbūtne: klepus ar gļotādas krēpām, sāpes krūtīs, drudzis, vājums.
5. Fokusa patoloģiskā procesa stetoakustisko simptomu noteikšana - smalks burbulis (un slimības bronhuectatic formas un vidēja burbulīša) sēkšana un krepīts.
6. Fokusa infiltrācijas un pneimoklerozes radiogrāfiskās, bronhogrāfiskās un tomogrāfiskās pazīmes, bronhīta deformācija (un bronhu formas - bronhektāzes), pleiras saplūšana.
7. Bronhoskopisks priekšstats par vietējo strutaino vai katarālo bronhītu.
8. Nav tuberkulozes, sarkoidozes, pneimokoniozes, plaušu iedzimtu anomāliju, audzēju un citu patoloģisku procesu, kas izraisa plaušu audu fokusa saspiešanas sindroma ilgstošu pastāvēšanu un iekaisuma laboratorijas izpausmes.

[38], [39], [40], [41]

Hroniskas pneimonijas diferenciāldiagnoze

Hroniskas pneimonijas diagnoze ir reta un ļoti atbildīga, tā prasa rūpīgu citu slimību, kas izpaužas kā fokusa plaušu audu blīvējumi, galvenokārt plaušu tuberkuloze un plaušu vēzis, izslēgšanu.

Diferenciāldiagnostikā ar plaušu vēzi jāatzīmē, ka hroniska pneimonija ir reta slimība, plaušu vēzis ir ļoti bieži. Tāpēc, kā pareizi raksta N.V. Putovs (1984), „visos gadījumos, kad plaušās ir ilgstošs vai atkārtots iekaisuma process, īpaši gados vecākiem vīriešiem un smēķētājiem, jāizslēdz audzējs, stenotisks bronhs un tā saucamās parakanterālās pneimonijas parādības.” Lai izslēgtu plaušu vēzi, ir jāpiemēro īpašas izpētes metodes - bronhoskopija ar biopsiju, transbronhisko vai transtorakālo biopsiju, reģionālo limfmezglu, bronhogrāfiju, datortomogrāfiju. Ir ņemta vērā arī pozitīvas rentgenstaru dinamikas neesamība pacientiem ar plaušu vēzi aktīvas pretiekaisuma un antibakteriālas ārstēšanas laikā, ieskaitot endoskopisko bronhu sanāciju. Turklāt jāatzīmē, ka, ja jums ir aizdomas par vēzi, jums nevajadzētu zaudēt dārgo laiku, veicot ilgtermiņa novērošanu.

Veicot hroniskas pneimonijas un plaušu tuberkulozes diferenciālo diagnozi, jāņem vērā šādi apstākļi:

• plaušu tuberkulozes gadījumā slimības sākumā nav akūta nespecifiska iekaisuma procesa;
• tuberkulozi galvenokārt raksturo patoloģiskā procesa augšējās daivas lokalizācija; ziedēšana plaušu audos un bazālajos limfmezglos;
• tuberkulozes, tuberkulozes baktērijas un tuberkulīna testi bieži atrodami krēpās.

Hroniska pneimonija ir jānošķir no iedzimtajām plaušu anomālijām, visbiežāk ar vienkāršu un cistisku hipoplaziju un plaušu sekvestrāciju.

Vienkārša plaušu hipoplazija - plaušu hipoplazija bez cistu veidošanās. Šo anomāliju papildina plaušu virpojošā procesa attīstība, kas izraisa intoksikācijas sindroma attīstību, ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, plaušu audu iekaisuma fizisko simptomu parādīšanos, kas ir līdzīgs hroniskas pneimonijas saasinājumam. Vienkārša plaušu hipoplazija tiek diagnosticēta, pamatojoties uz šādu pētījumu metožu rezultātiem:

• plaušu rentgenogrāfija - konstatētas plaušu tilpuma pazīmes;
• bronhogrāfija - kontrastē tikai 3–6 kārtas bronhi, tad šķiet, ka bronhogramma ir bojāta („sadedzinātā koka” simptoms);
• tiek noteikta bronhoskopija - katarālais endobronhīts, lobāra un segmentālo bronhu mutes sašaurināšanās un netipiska atrašanās vieta.

Plaušu cistiskā hipoplazija ir plaušu vai tās daļas hipoplazija, veidojot daudzas plānas sienas. Slimību sarežģī sekundārais infekcijas iekaisuma process un hronisks bronhīts. Cistiskās hipoplazijas diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz šādu pētījumu rezultātiem:

• plaušu rentgenogrāfija - hipoplastiskās daivas vai plaušu segmenta projekcijā redzama deformācija vai šūnu dabiskā plaušu modeļa uzlabošanās; tomogrāfiskā pārbaude atklāj vairākas plānas sienas dobumus ar diametru no 1 līdz 5 cm;
• bronhogrāfija atklāj plaušu hipoplaziju un daudzus dobumus, kas daļēji vai pilnīgi aizpildīti ar kontrastu un kuriem ir sfēriska forma. Dažreiz tiek noteikti segmenta bronhu vārpstas formas pagarinājumi;
• Angiopulmonogrāfija - konstatē hipoplāziju no mazā asinsrites apļa hipoplastiskajā plaušā vai tās daivā. Artērijas un vēnas (subegmentālās prelobulārās un lobārās) lieces ap gaisa dobumu.

Plaušu sekvestrācija ir anomālija, kurā daļa no cistiskās pārmaiņas plaušu audiem tiek atdalīti (nošķirti) no mazā apļa bronhiem un traukiem, un lielās artērijas, kas stiepjas no aortas, piegādā asinis.

Atšķiriet plaušu iekšējo un ne-lobe sekvestrāciju. Intralobulāro sekvestrāciju gadījumā anomāli plaušu audi atrodas daivā, bet nav savienojumā ar bronhiem un tiek piegādāti asins no artērijām, kas stiepjas tieši no aortas.

Plaušu ārpus lauka sekvestrācijas plaušu audu nelabvēlīgā daļa atrodas ārpus parastās plaušu (pleiras dobumā, diafragmas biezumā, vēdera dobumā, kaklā un citās vietās), un to piegādā asinis tikai plaušu cirkulācijas artērijās.

Plaušu ārpus lobara sekvestrāciju neapgrūtina apspiešanas process, un parasti tas nav klīniski.

Plaušu iekšējo sekvestrāciju sarežģī apspiešanas process un nepieciešama diferenciāla diagnoze ar hronisku pneimoniju.

Plaušu sekvestrāciju diagnosticē, pamatojoties uz šādu pētījumu rezultātiem:

• plaušu radiogrāfija atklāj plaušu modeļa deformāciju un pat cistu vai cistu grupu, dažkārt aizklājot neregulāru formu; bieži tiek konstatēta peribronhāla infiltrācija;
• plaušu tomogrāfija atklāj cistas, dobumus izdalītajās plaušās un bieži vien lielu trauku, kas iet no aortas uz patoloģisko veidošanos plaušās;
• bronhogrāfija - bronhu sekvestrācijas, deformācijas vai paplašināšanās zonā;
• Selektīvā aortogrāfija - atklāj nenormālas artērijas klātbūtni, kas ir aortas filiāle un piegādā izdalītās plaušas ar asinīm.

Visbiežāk šīs radioloģiskās izmaiņas tiek konstatētas plaušu apakšējo daĜu aizmugurējos bāzu rajonos.

Hroniska pneimonija ir jānošķir arī no cistiskās fibrozes, bronhektāzes un hroniskas plaušu abscesa. Šo slimību diagnoze ir aprakstīta attiecīgajās nodaļās.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Aptaujas programma

1. Vispārējie asins un urīna testi.
2. Asins bioķīmiskā analīze: kopējais olbaltumvielu saturs, olbaltumvielu frakcijas, sialskābes, fibrīns, seromucoīds, haptoglobīns.
3. Plaušu radiogrāfija 3 projekcijās.
4. Plaušu tomogrāfija.
5. Fibrobronchoskopija, bronhogrāfija.
6. Spirogrāfija.
7. Krēpu pārbaude: citoloģija, flora, jutīgums pret antibiotikām, Mycobacterium tuberculosis atklāšana, netipiskas šūnas.

[49], [50], [51],

Diagnostikas formulējuma piemērs

Hroniska pneimonija labās plaušu apakšējās daivās (9-10 segmentos), bronhektatiskā forma, akūta fāze.

[52], [53], [54], [55], [56]

Hroniskas pneimonijas profilakse

• veselīgs dzīvesveids, fiziskā aktivitāte;
• akūtas pneimonijas sākums un pareiza ārstēšana; efektīva akūtu un hronisku bronhītu ārstēšana; savlaicīga un efektīva deguna gļotādas ārstēšana
• hroniska infekcija; rūpīga mutvārdu sanitārija;
• pareiza un savlaicīga klīniskā izmeklēšana pacientiem ar akūtu pneimoniju;
• profesionālo apdraudējumu un elpceļu kairinājumu un bojājumu izraisošu faktoru novēršana;
• smēķēšanas atmešana.

Šie paši pasākumi ir arī hroniskas pneimonijas paasinājumu recidīvu novēršana. Turklāt ieteicams lietot pret recidīvu (tā saukto anti-recidīva profilaksi novērošanas laikā).

L. N. Tsarkova identificē 4 pacientu grupas ar hronisku pneimoniju, kurām tiek veikta reģistrācija, atkarībā no kompensācijas pakāpes remisijas fāzē, pacienta darba spējas un komplikāciju klātbūtnes.

1. Pirmajā grupā ietilpst pacienti ar hronisku pneimoniju, kuri remisijas fāzē var tikt uzskatīti par praktiski veseliem un kuru darba spējas ir pilnībā saglabātas. Pacienti tiek novēroti 2 reizes gadā.
2. Otrajā grupā ietilpst pacienti, kuriem ir reti klepus (sauss vai ar nelielu krēpu daudzumu), un jo īpaši - veģetatīvs sindroms, saglabājot spēju strādāt. Pacienti tiek novēroti 2 reizes gadā.
3. Trešā grupa ietver pacientus ar noturīgu mitru klepu, smagu asteno veģetatīvo sindromu un samazinātu darba spēju (III grupas invaliditāte). Pacienti tiek novēroti 4 reizes gadā.
4. Ceturtajā grupā ietilpst pacienti ar pastāvīgu klepu, ar lielu krēpu skaitu, zemas pakāpes drudzi, īsas remisijas, slimības komplikācijas, samazinot darba spēju (II grupas invaliditāte). Pacienti tiek novēroti 4 reizes gadā.

Dispersijas novērošanu veic pulmonologs, rajona terapeits. Ieteicamās pārbaudes metodes: plaušu rentgenogrāfija (liela rāmja fluorogrāfija), spirogrāfija, pneimotakometrija, EKG, pilnīga asins skaitīšana, krēpas, urīns, alerģiska izmeklēšana alerģisku izpausmju klātbūtnē.

Anti-recidīva komplekss pacientiem ar hronisku pneimoniju ietver šādas aktivitātes:

• pirmā grupa - elpošanas vingrinājumi, masāža, multivitamīnu terapija, adaptogēni; pacientiem ar biežiem recidīviem, imūnmodulatori (N. R. Paleev, 1985); deguna sāpes rehabilitācija; NLO krūtis, cinkošana;
• otrā un trešā grupa ir tādi paši pasākumi kā pirmajā grupā, bet papildus pasākumi, lai uzlabotu bronhu drenāžas funkciju (pozicionālā drenāža, intratrachālā mazgāšana, bronhodilatatoru aerosolu ieelpošana bronhu-obstruktīvas sindroma, mukolītisko līdzekļu, atkrēpošanas procesa laikā);
• ceturtajā grupā - visi iepriekš minētie pasākumi, bet turklāt līdzekļi, kas novērš komplikāciju progresēšanu pacientam (obstruktīvs bronhīts, miokarda distrofija, amiloidoze uc): vielmaiņas terapija, kalcija antagonisti, bronhodilatatori utt.

Svarīgs pret recidīvu novēršanas pasākums ir ikgadējā sanatorijas kūrorta ārstēšana visās pacientu grupās.

Klīniskās izpētes efektivitātes rādītāji ir: iekaisuma procesa paasinājumu biežuma samazināšanās un pagaidu invaliditātes periods, procesa stabilizācija.

[57], [58]