Seronegatīvās spondiloartropātijas

Seronegatīvo spondiloartropātijām (PAS), kas veido grupu saistītu, klīniski pārklājas, hronisku iekaisuma reimatiskas slimības, kas ietver idiopātiska ankilozējošais spondilīts (tipiskākās forma), reaktīvs artrīts (ieskaitot Reitera slimības), psoriātiskā artrīta (PSA) un enteropathic artrītu, kas saistītas ar iekaisuma slimībām zarnas.

[1], [2], [3]

Epidemioloģija

Spondiloartropātiju cieš parasti cilvēki no 15 līdz 45 gadiem. No slimniekiem vīrieši dominē. Kā atklājās, seronegatīvo spondiloartropātiju izplatība populācijā ir tuvu reimatoīdā artrīta rādītājiem un ir 0,5-1,5%. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Seronegatīvo spondiloartropātiju simptomi

Tādējādi seronegatīvajām spondiloartropātijām ir abas pazīmes, kas nošķir to no reimatoīdā artrīta un līdzīgas, parastajām visām slimībām;

• reimatoīdā faktora trūkums;
• subkutānu mezglu trūkums;
• asimetriskais artrīts;
• Sakroilīta un / vai ankilozējošā spondilīta rentgena pazīmes;
• klīniskās crossover klātbūtne;
• tendence uzkrāt šīs slimības ģimenēs;
• saistība ar histocompatibility antigēnu HLA-B27.

Visnopietnākā seronegatīvo spondiloartropātiju ģimenes klīniskā iezīme ir iekaisuma rakstura muguras sāpes. Vēl viena atšķirīga iezīme ir entesīts, iekaisums vietās, kur ligzdas, cīpslas vai kapsulas piestiprina kauliem. Tiek uzskatīts, ka enzīīts ir patogētiski svarīgs, primārais spondiloartropātiju bojājums, bet sinovīts ir galvenais reimatoīdā artrīta bojājums.

Diezgan bieži entesītu izraisītājs ir entēziju vai cīpslu pārslodzes traumatisms. Entezīti izpaužas sāpēs kustības laikā, kurā piedalās atbilstošā muskuļa. Skaidrāk, sāpes rodas, kad tiek skarti muskuļi. Apkārtējo audu tūska un palpācijas maigums tiek noteiktas iesaistīto entešu zonā. Visbiežākais enthesopātijas iznākums ir endēzes ossiifikācija ar entsefītu veidošanos.

Seronegatīvi spondiloartropātijām grupa ir neviendabīga, tā sastāv no liela skaita Nediferencētu un ierobežotiem formas. Pat vadošajām nosoļu vienībām grupā ir ievērojamas atšķirības vienas un tās pašas īpašības attīstības biežumā. Tādējādi, Seronegatīvo spondiloartropātijām marķieris antigēns HLA-B27 ir konstatēts ar biežumu līdz pat 95% pacientu ar ankilozējošo spondilītu (AS), un tikai 30% no gadījumiem enteropathic artrīts. Sacroiliitis attīstība korelē ar pārvadāšanai HLA-B27 ir novērota 100% gadījumu, Āfrikas, bet tikai 20% no pacientiem ar Krona slimību un čūlaino kolītu. Entezīta, daktilīta un vienpusīgs raksturs procesa sacroiliitis vairāk pathognomonic pacientiem ar reaktīvs artrīts un PSA.

Galveno spondiloartropātiju klīnisko pazīmju salīdzinošās pazīmes (Kataria R, Brent L., 2004)

Klīniskās īpašības	Ankilozējošais spondiloartrīts	Reaktīvais artrīts	Psoriātiskais artrīts	Enteropātiskais artrīts
Vecums slimības sākumā	Jaunieši, pusaudži	Jaunieši pusaudži	35-45 gadi	Ikviens
Dzimums (vīrietis / sieviete)	3: 1	5: 1	1.1	1: 1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
Sacroile	100%, divpusējs	40-60%, vienpusēji	40%, vienpusēji	20%, divpusēji
Syndetic Maths	Mazs, margināls	Masīvs, ne robežas	Masīvs, ne robežas	Mazs, margināls
Perifērā artrīts	Dažreiz asimetriskas, apakšējās ekstremitātes	Parasti asimetriskas, apakšējās ekstremitātes	Parasti asimetriski jebkura locītavas	Parasti. asimetriskas apakšējās ekstremitātes
Anathema	Parasti	Ļoti bieži	Ļoti bieži	Dažreiz
Dacitlite	Nav tipisks	Ļoti bieži	Ļoti bieži	Nav tipisks
Ādas bojājums	Nē	Apļveida balanīts, keratoderma	Psoriāze	Nodulārā eritēma, gangrēna piodermija
Nagu sakāve	Nē	Oniholiziss	Oniholiziss	Samazināšana
Acu slimības	Akūts priekšējais uveīts	Akūts priekšējais uveīts, konjunktivīts	Hronisks uveīts	Hronisks uveīts
Mutes gļotādas bojājums	Čūlas	Čūlas	Čūlas	Čūlas
Visbiežākais sirds bojājums	Aorta atgriešanās , vadīšanas traucējumi	Aortas regurgitācija. pārkāpums	Aorta atgriešanās, vadīšanas traucējumi	Aortas regurgitācija
Sakāve plaušu	Auglibu fibroze	Nē	Nē	Nē
Kuņģa-zarnu trakta bojājumi	Nē	Caureja	Nē	Krona slimība, čūlains kolīts
Sakāve nierēm	Amiloidoze, IgA-nefropātija	Amiloidoze	Amiloidoze	Nefrolitiāze
Dzimumorgānu bojājumi	Prostatīts	Urīns, cervicīts	Nē	Nē

[10], [11], [12],

Kardiāli bojājumi seronegatīvās spondiloartropātijās

Kardiālas bojājumi parasti nav kā seronegatīvās spondiloartropātiju galvenā patoloģiskā izpausme, tiek aprakstītas visās šīs grupas slimībās. Sirds iekaisumi izolētas aortas regurgitācijas un atrioventrikulārās (AV) blokādes veidā ir vispiemērotākie seronegatīvās spondiloartropātijas gadījumā. Aprakstīti arī mitrales atgrunings, miokarda (sistoliskā un diastoliskā) disfunkcija, citi ritmu traucējumi (sinusa bradikardija, priekškambaru fibrillācija), perikardīts.

Sirdsdarbības varianti pacientiem ar seronegatīvām spondiloartropātijām un to klīniskā nozīme

Sirds lūzums	Pacienti,%	Klīniskā nozīme
Miokarda disfunkcija (sistoliskā un diastoliskā)	> 10	Reti, nav klīniski nozīmīgas
Valves disfunkcija	2-10	Bieži nepieciešama ārstēšana
Uzvedības pārkāpumi	> 10	Bieži nepieciešama ārstēšana
Perikardīts	<1	Reti, nav klīniski nozīmīgas

Sirds mazspēja visbiežāk tiek novērota AS un diagnosticēta, saskaņā ar dažādiem datiem, 2-30% pacientu. Vairāki pētījumi liecina, ka palielinās sirds bojājumu biežums, palielinoties slimības ilgumam. Retāk tiek pētīta sirds bojājumu izplatība citās seronegatīvās spondiloartropātijās.

Seronegatīvo spondiloartropātiju sirds bojājumu attīstības patoģenēze nav atklāta. Tomēr, ja summārie dati par tiem klātbūtnes dēļ no HLA-B27 antigēna, marķieris šīs grupas slimību, cieši saistīta ar attīstību smagu aortas atraugas izolētu un AV bloka (67 un 88% attiecīgi). Vairākos pacientiem ar PAS tika konstatēti sirds bojājumi tikai HLA-B27 antigēna nesējiem. HLA-B27 antigēnu klātbūtne ir vērojama 15-20% vīriešu ar pastāvīgu elektrokardiostimulatoru AV blokādes dēļ, kas ir augstāks nekā tā izplatība populācijā kopumā. Aprakstīti AV blokādes attīstības gadījumi pacientiem ar HLA-B27 nesējiem, kuriem nav SSA locītavu un oftalmoloģisko simptomu. Šie novērojumi pat ļāva dažiem autoriem ierosināt jēdzienu "ar HLA-B27 saistītu sirds slimību" un izskatīt sirds bojājumus pacientiem ar seronegatīvām spondiloartropātijām kā atsevišķas slimības simptomiem.

Hipopatoloģiskas izmaiņas, kas parādījās AS sirds struktūrās, aprakstīja Buiktejs V.N. Et al (1973). Vēlāk tika iegūti līdzīgi novērojumi ar citām seronegatīvām spondiloartropātijām.

Histopatoloģiskās un patoloģiski anatomiskās sirdsdarbības pazīmes seronegatīvās spondilatropātijas gadījumā

Lauks		Izmaiņas
Aorta		Intima izplatība, elastīgo audu fokusa iznīcināšana ar iekaisuma šūnām un fibroze, adventitijas šķiedru sabiezēšana, paplašināšanās
Vasa vasorum no aortas, sinusa mezgla artērija, AV mezgla artērija		Intila, perivaskulārās infiltrācijas iekaisuma šūnu fibrozu muskuļu proliferācija, iznīcinošs endarterīts
Aorta vārsts		Gredzena pagarināšana, pamatfibroze un pakāpeniska vārstu saīsināšana, vārstu brīvas robežas izliekums
Mitrālais vārsts		Priekšējā vārsta pamatnes fibroze ("kupris"), gredzena paplašināšana, kas ir sekundāra attiecībā pret kreisā kambara paplašināšanos
Sistēmas vadīšana		Apturošo artēriju endarteritīts, fibroze
Miokarda		Intersticiāla saistaudu difūzā palielināšanās

Izolēta aortas regurgitācija ir aprakstīta visām seronegatīvām spondiloartropātijām. Atšķirībā no reimatiskās aortas regurgitācijas, nekad nav pievienota stenoze. Aortas regurgitācijas sastopamības izplatība AS ir no 2 līdz 12% gadījumu, ar Reitera slimību - apmēram 3%. Vairumā gadījumu klīniskie simptomi vairs nav. Turpmākā ķirurģiskā korekcija ir nepieciešama tikai 5-7% pacientu attieksmei. Diagnozi "aortas regurgitācija" var aizdomas, ja ir diastolisks mēms ar mīkstu putekļu tembru, un to apstiprina Doplera ehokardiogrāfijā (DEHOKG).

Lielākajai daļai pacientu ārstēšana ir konservatīva vai nav vajadzīga. Retos gadījumos ir indicēta ķirurģiska ārstēšana.

Mitrālā regurgitācija ir mitrālā vārsta priekšējā vārsta subaortālas fibrozes rezultāts ar mobilitātes ierobežojumu ("subaortāls kupris" vai "subaortāls griezums"). Tas ir daudz retāk nekā aortas bojājums. Literatūrā

Aprakstīti vairāki gadījumi. Kreisā kambara paplašināšanās rezultātā asitrila atgrūdīšana AS var attīstīties sekundāri pret aortām. Diagnosticējiet ar DEHO KG.

Atrioventrikulārā blokāde ir visizplatītākais sirdsdarbības traucējums CCA, aprakstīts AS, Reitera slimība un PsA. Tas bieži attīstās vīriešiem. Pacientiem ar AS intraventrikulāru un AV blokādi 17-30% gadījumu. No 1-9% no tiem ir bojāta trīskāršu blokāde. Reitera slimības gadījumā AV blokāde notiek 6% pacientu, un reti rodas pilnīga blokāde (aprakstīts mazāk kā 20 gadījumos). AV blokāde attiecas uz Reitera slimības agrīnajām izpausmēm. AV blokādes īpatnība seronegatīvās spondiloartropātijās ir to pārejošs raksturs. Bloka nestabilitāte ir saistīta ar to, ka tā pamatā nav fibrotiskās izmaiņas, bet gan atgriezeniskas iekaisuma reakcijas. To apstiprina arī elektrofizioloģiskas pētījumos sirds, kurās daudz biežāk, pat klātbūtnē vienlaicīgas kūlīša zara blokādi, atklāt bloku uz AV mezglu līmenī un uz kuriem neattiecas nodaļās, kur, iespējams, sagaida Fibrozo izmaiņas.

Kad pilnīgas blokādes epizode liecina par pastāvīga elektrokardiostimulatora uzstādīšanu, ar nepilnīgu - konservatīvu vadību. Pilnīgas blokādes epizodei var nebūt recidīvu vairāk nekā 25 gadus, bet elektrokardiostimulatora uzstādīšana tomēr jāturpina, jo pacienti to labvēlīgi panes un nemazina paredzamo dzīves ilgumu,

Par sinusa bradikardija izplatība ar seronegatīvi spondiloartropātijām nav zināms, tas konstatēts ar aktīvo Elektrofizioloģiski pētījumā. No sinusa mezgla disfunkciju iemesls, acīmredzot, ir samazināšana lūmenā artērijās kā rezultātā mezglu it intimālās proliferāciju. Tie paši procesi ir aprakstīti aorta saknes sabiezināšanā un AV mezgla artērijā.

Pacientiem ar PAS, kuriem nav citu sirds un ekstrakardu slimību, ir aprakstīti vairāki priekškambaru mirdzēšanas gadījumi. Pirmskolas fibrilāciju nevar viennozīmīgi interpretēt kā vienu no seronegatīvās spondiloartropātiju izpausmēm.

Perikardīts ir sirds bojājumu variantu visbiežākais variants ar PAS. Histopatoloģiski konstatējot, konstatēja mazāk nekā 1% pacientu.

Miokarda disfunkcija (sistoliska un diastoliska) ir aprakstīta mazā pacientu grupā ar AS un Reitera slimību. Pacientiem trūka citu PAS sirds izpausmju un jebkādu slimību, kas varētu izraisīt miokarda bojājumus. Dažiem pacientiem, histoloģiskā izmeklēšana tika miokarda, kuras laikā atrada nelielu pieaugumu summu saistaudu bez iekaisuma izmaiņām un amiloīda depozītu.

Pēdējos gados ir pētīta aterosklerozes paātrinātās attīstības problēma SSA. Tika iegūti dati par paaugstinātu koronāro artēriju aterosklerozes bojājuma risku un miokarda išēmijas attīstību pacientiem ar PsA un AS.

[13], [14], [15], [16], [17]

Seronegatīvo spondiloartropātiju klasifikācija

Slimību klīniskais spektrs bija daudz plašāks nekā sākotnēji realizēts, tāpēc dažas nedaudz noteiktas formas tika klasificētas kā nediferencētas spondiloartropātijas. Šo formu atšķirība, jo īpaši agrīnā stadijā, ne vienmēr ir iespējama klīnisko pazīmju neskaidrības pakāpes dēļ, taču tas parasti neietekmē viņu ārstēšanas taktiku.

Seronegatīvās spondiloartropātiju klasifikācija (Berlīne, 2002)

• A. Ankilozējošais spondiloartrīts.
• B. Reaktīvs artrīts, ieskaitot Reitera slimību.
• B. Psoriātiskais artrīts.
• D. Enteropātiskais artrīts, kas saistīts ar Krona slimību un čūlaino kolītu.
• D. Nediferencēts spondilīts.

Sākotnēji seronegatīvo spondiloartropātijām grupa tika iekļauti arī Whipple slimība, Behčeta sindromu un juvenīlā hronisku artrītu. Šobrīd šīs slimības ir izslēgtas no grupas dažādu iemeslu dēļ. Tādējādi, Behčeta slimības ir ne sakāve aksiālā skeleta un asociācija ar HLA-B27. Whipple slimība reti pavada sacroiliitis un spondilītu datu pārvadātāju HLA-B27 ar viņas pretrunīga (10-28%), un izrādījās infekcijas slimības raksturu atšķiras no citām spondiloartropātijām. Jāatzīst, ka nepilngadīgo hronisks artrīts ir heterogēna slimību grupa, no kuriem daudzi vēlāk attīstās reimatoīdā artrīta, un tikai daži iemiesojumi jāuzskata prekursori pieaugušo seronegatīvi spondiloartropātijām. Paliek jautājums, kas pieder pie Pas salīdzinoši nesen aprakstīto Barney sindroms izpaužas ar sinovīts, pustulozes plaukstu un pēdu, hiperostoze, bieži bojājumu sternoklavikulārā locītavās, attīstību aseptiska osteomielīta, sacroiliitis, aksiālie mugurkaula bojājumiem ar klātbūtnē HLA-B27 in 30-40% pacienti

Seronegatīvo spondiloartropātiju diagnostika

Tipiskos gadījumos, kad ir skaidri definēta klīniskā simptomatoloģija, slimības piesaistīšana SSA grupai nav sarežģīta problēma. 1991. Gadā Eiropas spondiloartrīta pētījumu grupa izstrādāja pirmās klīniskās vadlīnijas seronegatīvās spondiloartropātiju diagnostikai.

Spondiloartrīta pētījuma Eiropas grupas (ESSG, 1941) kritēriji

Noguruma sāpes, kas saistītas ar iekaisuma vai pārsvarā asimetrisko apakšstilbu locītavas sinovītu kombinācijā ar vismaz vienu no šiem simptomiem:

• pozitīva ģimenes anamnēze (pēc AS, psoriāze, akūts priekšējais uveīts, hroniska iekaisuma zarnu slimība);
• psoriāze;
• hroniska iekaisuma zarnu slimība;
• uretrīts, cervicīts, akūta caureja 1 mēnesi pirms artrīta;
• intermitējošas sāpes sēžamvietā;
• entuziasms;
• sacroiliaka divpusēja II-IV stadija vai vienpusēja III-IV stadija.

Šie kritēriji tika izveidoti kā klasifikācija, un to nevar plaši pielietot klīniskajā praksē, jo viņu jutīgums pacientiem ar slimības anamnēzi, kas ir īsāks par 1 gadu, ir līdz 70%.

Turpinājās tālāk B. Amor et al. Diagnostikas kritēriji dažādos pētījumos bija ļoti jutīgi (79-87%), zināmā mērā to īpatnību samazināšanās dēļ (87-90%). Šie kritēriji ļauj novērtēt diagnozes ticamības pakāpi ballēs un sniegt labākus rezultātus nediferencēta spondilīta diagnostikā un agrīnā slimības gadījumiem.

[18], [19], [20],

Seronegatīvo spondiloartropātiju diagnosticēšanas kritēriji (Amor V., 1995)

Klīniskās vai anamnestiskas pazīmes:

• Sāpes naktī jostas rajonā un / vai rīta stīvums apakšstilbā - 1 punkts.
• Oligoartrīts ir asimetrisks - 2 punkti.
• Periodiskas sāpes sēžamvietā - 1-2 punkti.
• Desas līdzīgi pirksti uz rokām un kājām - 2 punkti.
• Talalgija vai citas enterosopātijas - 2 punkti.
• Irīts - 2 punkti.
• Ne-gonokoku uretrīts vai cervicīts mazāk nekā 1 mēnesi pirms artrīta debijas - 1 punkts.
• Caureja mazāk nekā 1 mēnesis pirms artrīta debijas - 1 punkts.
• Klātbūtne vai iepriekšējā psoriāze, balanīts, hronisks enterokolīts - 2 punkti.

Rentgenstaru pazīmes:

• Sakroilīts (divpusējais II posms vai vienpusējs III-IV posms) - 3 punkti.

Ģenētiskās īpašības:

• 2 punktiem - HLA-B27 un / vai klātbūtni ģimenes vēsturē spondilīta, reaktīvs artrīts, psoriāze, uveīta, hroniskas enterokolīts klātbūtne.

Jutīgums pret ārstēšanu:

• 48 stundu sāpju mazināšana, ņemot vērā nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (NPL) un / vai stabilizāciju agrīnai recidīvai - 1 punkts.
• Slimību uzskata par ticamu spondiloartrītu, ja punktu skaits pēc 12 kritērijiem ir lielāks vai vienāds ar 6.

[21], [22], [23], [24], [25]

Priekšvēsture

Septiņdesmitajos gados tika izveidota seronegatīvu spondiloartropātiju grupa. Pēc detalizēta pētījuma par seronegatīvā reimatoīdā artrīta gadījumiem. Izrādījās, ka daudziem pacientiem klīniskā aina slimības atšķiras no ka seropozitīvais variantam; bieži novēro spondilīta attīstību, sakāve sacroiliac locītavas, artrīts perifēro locītavu ir asimetriska, nevis dominē sinovīts un entezīta, nav zemādas mezgliņi ir ģimenes anamnēzē slimības. Prognostiski par "veidlapa" novērtēta kā labvēlīgākas nekā citos gadījumos un ssropozitivnogo seronegatīvi reimatoīdo artrītu. Vēlāk tika konstatēts, ciešu saistību starp spondyloarthritis un pārvadāšanai audu saderības antigēna HLA-B27, prom reimatoīdā artrīta.

[26], [27], [28], [29],