Seronegatīvas spondiloartropātijas

Seronegatīvās spondiloartropātijas (SSA) ir saistītu, klīniski pārklājošu hronisku iekaisīgu reimatisko slimību grupa, kas ietver idiopātisku ankilozējošo spondilītu (visizplatītākā forma), reaktīvo artrītu (tostarp Reitera slimību), psoriātisko artrītu (PsA) un enteropātisku artrītu, kas saistīts ar iekaisīgu zarnu slimību.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloģija

Spondiloartropātijas parasti skar cilvēkus vecumā no 15 līdz 45 gadiem. Starp skartajiem dominē vīrieši. Kā izrādījās, seronegatīvo spondiloartropātiju izplatība populācijā ir tuva reimatoīdā artrīta izplatībai un ir 0,5–1,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Seronegatīvas spondiloartropātiju simptomi

Tādējādi seronegatīvām spondiloartropātijām piemīt gan pazīmes, kas tās atšķir no reimatoīdā artrīta, gan līdzīgas pazīmes, kas raksturīgas visām slimībām;

• reimatoīdā faktora trūkums;
• zemādas mezgliņu trūkums;
• asimetrisks artrīts;
• radiogrāfiski apstiprināts sakroilīts un/vai ankilozējošais spondilīts;
• klīnisko pārklāšanos klātbūtne;
• šo slimību uzkrāšanās tendence ģimenēs;
• saistība ar histokompatibilitātes antigēnu HLA-B27.

Seronegatīvo spondiloartropātiju saimes raksturīgākā klīniskā pazīme ir iekaisīgas muguras sāpes. Vēl viena atšķirīga pazīme ir entezīts – iekaisums saišu, cīpslu vai locītavas kapsulas piestiprināšanās vietās pie kaula. Entezīts tiek uzskatīts par patogēniski galveno, primāro bojājumu spondiloartropātijās, savukārt sinovīts ir galvenais bojājums reimatoīdā artrīta gadījumā.

Bieži vien entezīta izraisītājs ir entēžu trauma vai cīpslas pārslodze. Entēzīts izpaužas kā sāpes kustību laikā, iesaistot atbilstošo muskuli. Sāpes ir izteiktākas, ja skartais muskulis ir sasprindzināts. Tiek noteikts apkārtējo audu pietūkums un palpācijas sāpes skartās entēžu zonā. Visbiežākais entezopātijas iznākums ir entēžu osifikācija ar entezofītu attīstību.

Seronegatīvo spondiloartropātiju grupa ir heterogēna, tā ietver lielu skaitu nediferencētu un ierobežotu formu. Pat nozoloģiskās vienības, kas ieņem vadošo vietu grupā, raksturo būtiskas atšķirības vienas un tās pašas pazīmes attīstības biežumā. Tādējādi seronegatīvo spondiloartropātiju marķiera antigēns HLA-B27 rodas ar biežumu līdz pat 95% pacientiem ar ankilozējošo spondilītu (AS) un tikai 30% enteropātiskā artrīta gadījumu. Sakroilīta attīstība korelē ar HLA-B27 nēsāšanu un tiek novērota 100% AS gadījumu, bet tikai 20% pacientu ar Krona slimību un nespecifisku čūlaino kolītu. Entezīts, daktilīts un vienpusējs sakroilīts ir patognomoniskāki pacientiem ar reaktīvo artrītu un PsA.

Galveno spondiloartropātiju klīnisko pazīmju salīdzinošais raksturojums (Kataria R., Brent L., 2004)

Klīniskās pazīmes	Ankilozējošais spondilīts	Reaktīvs artrīts	Psoriātiskais artrīts	Enteropātiskais artrīts
Slimības sākuma vecums	Jaunieši, pusaudži	Jaunieši pusaudži	35–45 gadus vecs	Jebkurš
Dzimums (vīrietis/sieviete)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90–95%	80%	40%	30%
Sakroilīts	100%, divpusējs	40–60 %, vienpusēji	40%, vienpusējs	20%, divpusējs
Sindesmofīti	Mazs, margināls	Masīvs, nemargināls	Masīvs, nemargināls	Mazs, margināls
Perifērais artrīts	Dažreiz asimetriskas, apakšējās ekstremitātes	Parasti asimetriskas, apakšējās ekstremitātes	Parasti asimetriskas, jebkuras locītavas	Parasti asimetriskas, apakšējās ekstremitātes
Entezīts	Parasti	Ļoti bieži	Ļoti bieži	Dažreiz
Daktilīts	Nav tipisks	Bieži	Bieži	Nav tipisks
Ādas bojājums	Nē	Apļveida balanīts, keratoderma	Psoriāze	Erythema nodosum, pioderma gangrenosum
Nagu bojājumi	Nē	Oniholīze	Oniholīze	Sabiezināšana
Acu bojājumi	Akūts priekšējais uveīts	Akūts priekšējais uveīts, konjunktivīts	Hronisks uveīts	Hronisks uveīts
Mutes gļotādas bojājumi	Čūlas	Čūlas	Čūlas	Čūlas
Visbiežāk sastopamā sirds bojājuma forma	Aortas regurgitācija, vadīšanas traucējumi	Aortas regurgitācija. Vadīšanas traucējumi	Aortas regurgitācija, vadīšanas traucējumi	Aortas regurgitācija
Plaušu bojājumi	Augšējās daivas fibroze	Nē	Nē	Nē
Kuņģa-zarnu trakta bojājumi	Nē	Caureja	Nē	Krona slimība, čūlainais kolīts
Nieru bojājumi	Amiloidoze, IgA nefropātija	Amiloidoze	Amiloidoze	Nefrolitiāze
Urogenitālie bojājumi	Prostatīts	Uretrīts, cervicīts	Nē	Nē

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sirds bojājumi seronegatīvās spondiloartropātijās

Sirds bojājumi, kas parasti nav galvenā seronegatīvo spondiloartropātiju patoloģiskā izpausme, ir aprakstīti visās šīs grupas slimībās. Visspecifiskākie seronegatīvajām spondiloartropātijām ir sirds bojājumi izolētas aortas regurgitācijas un atrioventrikulāras (AV) blokādes veidā. Tiek aprakstīta arī mitrālā regurgitācija, miokarda (sistoliskā un diastoliskā) disfunkcija, citi ritma traucējumi (sinusa bradikardija, priekškambaru fibrilācija), perikardīts.

Sirds bojājumu varianti pacientiem ar seronegatīvām spondiloartropātijām un to klīniskā nozīme

Sirds bojājumi	Pacienti, %	Klīniskā nozīme
Miokarda disfunkcija (sistoliskā un diastoliskā)	>10	Reti, klīniski nenozīmīgi
Vārstu disfunkcija	2–10	Bieži vien nepieciešama ārstēšana
Vadītspējas traucējumi	>10	Bieži vien nepieciešama ārstēšana
Perikardīts	<1	Reti, klīniski nenozīmīgi

Sirds iesaistīšanās visbiežāk tiek novērota AS gadījumā, un, saskaņā ar dažādiem datiem, tā tiek diagnosticēta 2–30 % pacientu. Vairāki pētījumi liecina, ka sirds iesaistīšanās biežums palielinās līdz ar slimības ilgumu. Sirds iesaistīšanās izplatība citu seronegatīvu spondiloartropātiju gadījumā ir mazāka un mazāk pētīta.

Sirds bojājumu patogeneze seronegatīvās spondiloartropātijās nav noskaidrota. Tomēr ir uzkrāti dati par to saistību ar HLA-B27 antigēna klātbūtni, kas ir šīs slimību grupas marķieris, kas konsekventi saistīts ar smagas izolētas aortas regurgitācijas un AV blokādes attīstību (attiecīgi 67 un 88%). Vairākos pētījumos ar pacientiem ar SSA sirds bojājumi tika atklāti tikai HLA-B27 antigēna nesējiem. HLA-B27 antigēns ir sastopams 15-20% vīriešu ar pastāvīgu elektrokardiostimulatoru AV blokādes dēļ, kas ir augstāks nekā tā izplatība populācijā kopumā. Ir aprakstīti AV blokādes attīstības gadījumi pacientiem ar HLA-B27, kuriem nav SSA locītavu un oftalmoloģisku simptomu. Šie novērojumi pat ļāva dažiem autoriem ierosināt "ar HLA-B27 saistītas sirds slimības" koncepciju un uzskatīt sirds bojājumus pacientiem ar seronegatīvām spondiloartropātijām par atsevišķas slimības simptomiem.

Buiktejs V.N. et al. (1973) aprakstīja histopatoloģiskas izmaiņas sirds struktūrās AS gadījumā. Pēc tam līdzīgi novērojumi tika iegūti arī citu seronegatīvu spondiloartropātiju gadījumā.

Sirds bojājumu histopatoloģiskās un patoloģiskās pazīmes seronegatīvās spondiloartropātijās

Reģions		Izmaiņas
Aorta		Intima proliferācija, elastīgo audu fokāla bojāeja ar iekaisuma šūnām un fibrozi, adventīcijas fibroza sabiezēšana, paplašināšanās
Aortas vasa vasorum, sinusa mezgla artērija, AV mezgla artērija		Intima fibromuskulāra proliferācija, iekaisuma šūnu perivaskulāra infiltrācija, obliterējošs endarterīts
Aortas vārsts		Gredzena paplašināšanās, pamatnes fibroze un progresējoša galotņu saīsināšanās, galotņu brīvās malas noapaļošana
Mitrālais vārsts		Priekšējās lapiņas pamatnes fibroze (kupris), gredzena paplašināšanās kreisā kambara paplašināšanās dēļ
Vadītspējīga sistēma		Apgādājošo artēriju obliterējošais endarterīts, fibroze
Miokards		Difūzs intersticiālā saistaudu palielināšanās

Izolēta aortas regurgitācija ir aprakstīta visās seronegatīvajās spondiloartropātijās. Atšķirībā no reimatiskās aortas regurgitācijas, tai nekad nav pievienota stenoze. Aortas regurgitācijas izplatība AS gadījumā ir no 2 līdz 12% gadījumu, Reitera slimības gadījumā - aptuveni 3%. Klīniskie simptomi vairumā gadījumu nav. Turpmāka ķirurģiska korekcija ir nepieciešama tikai 5-7% pacientu. "Aortas regurgitācijas" diagnozi var aizdomas par diastolisku troksni ar maigu pūšošu tembru un apstiprināt ar Doplera ehokardiogrāfiju (DEchoCG).

Lielākajai daļai pacientu ir nepieciešama konservatīva ārstēšana vai tā nav nepieciešama vispār. Retos gadījumos ir indicēta ķirurģiska ārstēšana.

Mitrālā regurgitācija ir mitrālā vārstuļa priekšējās lapiņas subaortiskas fibrozes rezultāts ar ierobežotu kustīgumu ("subaortiskais kupris" vai "subaortiskais izciļņš"). Tā ir daudz retāk sastopama nekā aortas bojājums. Literatūrā ir aprakstīts, ka

Ir aprakstīti vairāki gadījumi. Mitrālā regurgitācija AS gadījumā var attīstīties arī sekundāri aortas regurgitācijai kreisā kambara paplašināšanās rezultātā. Diagnosticēta, izmantojot ehokardiogrāfiju.

Atrioventrikulārā blokāde ir visbiežākais sirds bojājums SSA gadījumā, kas aprakstīts AS, Reitera slimības un PsA gadījumā. Tā biežāk attīstās vīriešiem. AS pacientiem intraventrikulāra un AV blokāde tiek konstatēta 17–30% gadījumu. 1–9% no tiem tiek pārtraukta trifascikulārā blokāde. Reitera slimības gadījumā AV blokāde rodas 6% pacientu, un pilnīga blokāde attīstās reti (aprakstīti mazāk nekā 20 gadījumi). AV blokāde tiek uzskatīta par agrīnu Reitera slimības izpausmi. AV blokāžu iezīme seronegatīvās spondiloartropātijās ir to pārejošais raksturs. Blokādes nestabilo raksturu izskaidro fakts, ka tā galvenokārt balstās nevis uz fibrotiskām izmaiņām, bet gan uz atgriezenisku iekaisuma reakciju. To apstiprina arī sirds elektrofizioloģiskās izmeklēšanas dati, kuru laikā ievērojami biežāk, pat vienlaicīgu fascikulāru blokāžu klātbūtnē, blokāde tiek konstatēta AV mezgla līmenī, nevis zemāk esošajos apgabalos, kur, visticamāk, sagaidāmas fibrozas izmaiņas.

Pilnīgas blokādes gadījumā ir indicēts pastāvīga elektrokardiostimulatora uzstādīšana, nepilnīgas blokādes gadījumā - konservatīva ārstēšana. Pilnīgas blokādes epizodei var nebūt recidīvu ilgāk par 25 gadiem, taču elektrokardiostimulatora uzstādīšana joprojām ir nepieciešama, jo pacienti to labi panes un tas neizraisa paredzamā dzīves ilguma samazināšanos.

Sinusa bradikardijas izplatība seronegatīvu spondiloartropātiju gadījumā nav zināma, bet tā ir atklāta aktīvu elektrofizioloģisko pētījumu laikā. Sinusa mezgla disfunkcijas cēlonis, iespējams, ir mezgla artērijas lūmena samazināšanās tās intimas proliferācijas rezultātā. Līdzīgi procesi ir aprakstīti aortas saknes un AV mezgla artērijas sabiezēšanā.

Ir aprakstīti vairāki priekškambaru fibrilācijas gadījumi pacientiem ar SSA, kuriem nebija citu sirds un ekstrakardiālu slimību. Priekškambaru fibrilāciju nevar viennozīmīgi interpretēt kā vienu no seronegatīvu spondiloartropātiju izpausmēm.

Perikardīts ir visretākais no sirds bojājumiem, kas konstatēts SSA gadījumā. Tas tiek konstatēts kā histopatoloģiska atradne mazāk nekā 1% pacientu.

Nelielai pacientu grupai ar AS un Reitera slimību ir aprakstīta miokarda disfunkcija (sistoliskā un diastoliskā). Pacientiem nebija citu SSA sirds izpausmju un slimību, kas varētu izraisīt miokarda bojājumus. Dažiem pacientiem tika veikta miokarda histoloģiska izmeklēšana, kas atklāja mērenu saistaudu daudzuma palielināšanos bez iekaisuma izmaiņām un amiloīda nogulsnēšanās.

Pēdējos gados ir pētīta paātrinātas aterosklerozes attīstības problēma SSA. Ir iegūti dati par paaugstinātu koronāro artēriju aterosklerotisko bojājumu un miokarda išēmijas attīstības risku pacientiem ar PsA un AS.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Seronegatīvu spondiloartropātiju klasifikācijas jautājumi

Slimības klīniskais spektrs izrādījās daudz plašāks nekā sākotnēji domāts, tāpēc dažas mazāk skaidri definētas formas tika klasificētas kā nediferencētas spondiloartropātijas. Diferenciācija starp šīm formām, īpaši agrīnās stadijās, ne vienmēr ir iespējama klīnisko pazīmju neskaidrās izpausmes dēļ, taču tas parasti neietekmē to ārstēšanas taktiku.

Seronegatīvo spondiloartropātiju klasifikācija (Berlīne, 2002)

• A. Ankilozējošais spondilīts.
• B. Reaktīvs artrīts, tostarp Reitera slimība.
• B. Psoriātiskais artrīts.
• G. Enteropātisks artrīts, kas saistīts ar Krona slimību un čūlaino kolītu.
• D. Nediferencēts spondiloartrīts.

Sākotnēji seronegatīvo spondiloartropātiju grupā ietilpa arī Vipla slimība, Behčeta sindroms un juvenīls hronisks artrīts. Pašlaik šīs slimības dažādu iemeslu dēļ no šīs grupas netiek iekļautas. Tādējādi Behčeta slimība neskar aksiālo skeletu un nav saistīta ar HLA-B27. Vipla slimība reti ir saistīta ar sakroilītu un spondilītu, dati par HLA-B27 nēsāšanu tajā ir pretrunīgi (no 10 līdz 28%), un pierādītā infekciozā daba atšķir šo slimību no citām spondiloartropātijām. Saskaņā ar vispārējo viedokli, juvenīls hronisks artrīts ir heterogēnu slimību grupa, no kurām daudzas vēlāk attīstās par reimatoīdo artrītu, un tikai atsevišķus variantus var uzskatīt par seronegatīvu spondiloartropātiju attīstības priekštečiem pieaugušajiem. Jautājums par to, vai relatīvi nesen aprakstītais BARNO sindroms, kas izpaužas kā sinovīts, plaukstu un pēdu pustuloze, hiperostoze, bieži sternoklavikula locītavu bojājumi, aseptiska osteomielīta attīstība, sakroilīts, mugurkaula aksiālie bojājumi ar HLA-B27 klātbūtni 30–40% pacientu, pieder pie SSA, joprojām nav atrisināts.

Seronegatīvu spondiloartropātiju diagnostika

Tipiskos gadījumos, kad ir skaidri definēti klīniskie simptomi, slimības klasificēšana kā SSA nav sarežģīta problēma. 1991. gadā Eiropas Spondiloartrīta pētījumu grupa izstrādāja pirmās klīniskās vadlīnijas seronegatīvu spondiloartropātiju diagnostikai.

Eiropas spondiloartrīta pētījumu grupas kritēriji (ESSG, 1941)

Iekaisuma rakstura muguras sāpes vai galvenokārt asimetrisks apakšējo ekstremitāšu locītavu sinovīts kombinācijā ar vismaz vienu no šiem simptomiem:

• pozitīva ģimenes anamnēze (AS, psoriāze, akūts priekšējais uveīts, hroniska iekaisīga zarnu slimība);
• psoriāze;
• hroniska iekaisīga zarnu slimība;
• uretrīts, cervicīts, akūta caureja 1 mēnesi pirms artrīta;
• periodiskas sāpes sēžamvietā;
• entezopātijas;
• divpusējs sakroilīts II-IV stadijā vai vienpusējs III-IV stadijā.

Šie kritēriji tika izveidoti kā klasifikācijas kritēriji, un tos nevar plaši izmantot klīniskajā praksē, jo to jutīgums pacientiem ar slimības vēsturi, kas ir mazāka par 1 gadu, ir līdz 70%.

V. Amora u.c. vēlāk izstrādātie diagnostikas kritēriji dažādos pētījumos uzrādīja lielāku jutību (79–87%), zināmā mērā to specifiskuma samazināšanās dēļ (87–90%). Šie kritēriji ļauj novērtēt diagnozes ticamības pakāpi punktos un sniegt labākus rezultātus nediferencēta spondiloartrīta un slimības agrīno gadījumu diagnostikā.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Seronegatīvu spondiloartropātiju diagnostikas kritēriji (Amor B., 1995)

Klīniskās vai anamnēziskās pazīmes:

• Nakts sāpes jostasvietā un/vai rīta stīvums jostasvietā - 1 punkts.
• Asimetrisks oligoartrīts - 2 punkti.
• Periodiskas sāpes sēžamvietā - 1-2 punkti.
• Desas formas pirksti un kāju pirksti - 2 punkti.
• Talalģija vai citas enthesopātijas - 2 punkti.
• Irits - 2 punkti.
• Negonokoku uretrīts vai cervicīts mazāk nekā 1 mēnesi pirms artrīta sākuma - 1 punkts.
• Caureja mazāk nekā 1 mēnesi pirms artrīta sākuma - 1 punkts.
• Psoriāzes, balanīta, hroniska enterokolīta klātbūtne vai iepriekšēja esamība - 2 punkti.

Radioloģiskās pazīmes:

• Sakroilīts (divpusējs II stadijas vai vienpusējs III-IV stadijas) - 3 punkti.

Ģenētiskās īpašības:

• HLA-B27 klātbūtne un/vai spondiloartrīta, reaktīvā artrīta, psoriāzes, uveīta, hroniska enterokolīta anamnēze radiniekiem - 2 punkti.

Ārstēšanas jutība:

• Sāpju mazināšana 48 stundu laikā, lietojot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (NPL), un/vai stāvokļa stabilizācija agrīna recidīva gadījumā - 1 punkts.
• Slimība tiek uzskatīta par ticamu spondiloartrītu, ja punktu summa 12 kritērijiem ir lielāka vai vienāda ar 6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Problēmas vēsture

Seronegatīvo spondiloartropātiju grupa tika izveidota 20. gs. septiņdesmitajos gados pēc detalizēta seronegatīvā reimatoīdā artrīta gadījumu pētījuma. Izrādījās, ka daudziem pacientiem slimības klīniskā aina atšķiras no seropozitīvā varianta; bieži novērojama spondiloartrīta attīstība, tiek skartas sakroiliālās locītavas, perifēro locītavu artrīts ir asimetrisks, dominē entezīts, nevis sinovīts, nav zemādas mezgliņu, un pastāv ģimenes predispozīcija slimības attīstībai. Prognostiski šīs "formas" tika novērtētas kā labvēlīgākas nekā citi seronegatīvā un seropozitīvā reimatoīdā artrīta gadījumi. Vēlāk tika atklāta cieša asociatīva saistība starp spondiloartrītu un histokompatibilitātes antigēna HLA-B27 nēsāšanu, kas reimatoīdā artrīta gadījumā nav sastopams.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]